MoU UKS puskesmas kauman. 2.doc

7/26/2019 MoU UKS puskesmas kauman. 2.doc

1/5

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA UKS (USAHA KESEHATAN

SEKOLAH)

PUSKESMAS KAUMAN DENGAN SEKOLAH SE-WILAYAH

PUSKESMAS KAUMAN

NOMOR: 442/............/PKM KAUMAN/2016

Pada hari ini Senin 17 Mei 2016, yang bertanda tangan dibaah ini:

1. Na!a : drg. RAHAYU KSUDARINI, M.Kes

N"P : 1#610$10 1#%#01 2 001

&abatan : Ke'a(a P)*+e*!a*Ka)!an

A(a!at "n*tit)*i : &(. i'-neg-r- 04. Ke. Ka)!an, +ab. P-n-r-g-

a(a! ha( ini bertinda+ ata* na!a Penyedia Pe(ayanan Ke*ehatan,

*e(an)tnya di*eb)t PIHAK KESATU,

2. Na!a :

N"P :

&abatan : Ke'a(a SN 1 Ka)!an

A(a!at "n*tit)*i :

a(a! ha( ini bertinda+ ata* na!a Peneri!a Pe(ayanan Ke*ehatan,

*e(an)tnya di*eb)t PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA*e'a+at )nt)+ !engada+an

'eranian +era*a!a 'e(ayanan +e*ehatan bagi *i*a *i*i di SN 1

Ka)!an dengan +etent)an *ebagai beri+)t:

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasa !

1 P"#a$ Ked%a!en)n)+ P"#a$ Kesa&%dan P"#a$ Kesa&%!eneri!a

'en)n)+an P"#a$ Ked%a)nt)+ !e(a+*ana+an 'e(ayanan +e*ehatan bagi

*i*a *i*i yang ada di SN 1 Ka)!an.

2 Sa*aran Pe(ayanan +e*ehatan yang di!a+*)d da(a! 'eranian +era*a!a

ini ada(ah *i*a *i*i +e(a* " *a!'ai dengan +e(a* " SN 1 Ka)!an,dan

terdatardi P)*+e*!a* Ka)!an.


2/5

3 &eni* Pe(ayanan +e*ehatan yang diberi+an P"#a$ Kesa&%+e'ada P"#a$

Ked%aada(ah 'e(ayanan +e*ehatan Preenti 5Penegahan dan Pr-!-ti

5Pendidi+an +e*ehatan .

4 Pe(ayanan +e*ehatan di!a+*)d ayat 53 !e(i')ti:

a. Preenti1. Penaringan +e*ehatan )nt)+ *i*a *i*i +e(a* "

2. Pe!eri+*aan ber+a(a )nt)+ *i*a *i*i +e(a* "" */d "

3.

Pe!eri+*aan +e*ehatan !ata dengan !engg)na+an Sne((en

b. Pr-!-ti

1. Peny)()han U*aha Ke*ehatan Se+-(ah 5UKS,

2. Peny)()han +e*ehatan re!aa,

3. Peny)()han Peri(a+) id)' er*ih dan Sehat 5PS,

4. Peny)()han Ke*ehatan gigi dan !)()t,

$. Peny)()han gi8i,6. K-n*)(ta*i !a*a(ah +e*ehatan re!aa,

7. K-n*)(ta*i gi8i,

%. K-n*)(ta*i 'enyehatan (ing+)ngan,

#. K-n*)(ta*i PS,

10. K-n*)(ta*i !a*a(ah 'enya+it (ainnya,

11.Pe!bent)+an +ader +e*ehatan *e+-(ah 5d-+ter +ei( dan Kader

+e*ehan re!aa

12. Pe!binaan g)r) UKS

$ Pe(ayanan +e*ehatan yang diberi+an *e'erti ter*eb)t da(a! Ayat 54 Pa*a(

ini diberi+an *e*)ai *tandar, *ehingga *i*a *i*i SN 1 Ka)!an

!enda'at 'e(ayanan +e*ehatan yang !e!adai *e*)ai +eb)t)han

'e(ayanan +e*ehatan.

6 Pening+at+an !)t) 'e(ayanan +e*ehatan di(a+)+an dengan !e!bent)+

-r)! +-!)ni+a*i P)*+e*!a*9Se+-(ah

MAKSUD DAN TUJUANPasa '

1 Ma+*)d Kera*a!a

Agar tera(in h)b)ngan +era*a!a yang ber+e*ina!b)ngan antara

P)*+e*!a* Ka)!an*e(a+) P"#a$ Kesa&%dengan SN 1 Ka)!an

*e(a+) P"#a$ Ked%a, da(a! 'ening+atan 'e(ayanan +e*ehatan dan

'enge!bangan *)!ber daya !an)*ia di *e+-(ah *eara 'r-e*i-na(.

2 ))an Kera*a!a


3/5

Mening+at+an dan !enge!bang+an 'e(ayanan +e*ehatan *erta

'e(a+*anaan )ng*i +ed)a be(ah 'iha+ )nt)+ !enda'at+an !anaat

*eara ti!ba( ba(i+, !ening+at+an *erta !e!bina h)b)ngan +era*a!a

antara +ed)a be(ah 'iha+.

ORGANISASI DAN TATA KERJA

Pasa

1 P"#a$ Ked%a!en)n)+ P"#a$ Kesa&%dan P"#a$ Kesa&%!eneri!a

'en)n)+an P"#a$ Ked%a)nt)+ !e(a+*ana+an 'e(ayanan +e*ehatan bagi

*i*a *i*i yang ada di SN 1 Ka)!an.

2 P"#a$ Kesa&%bertangg)ng aab terhada' 'e(ayanan +e*ehatan yang

diberi+an +e'ada *i*a *i*i SN 1 Ka)!an.

TATA LAKSANA PELAYANAN

Pasa

1 ;a+t) 'e(ayanan +e*ehatan 'e(ayanan 'eng-batan dan +-n*)(ta*i

di(a+*ana+an di P)*+e*!a* *etia' a! 'e(ayanan P)*+e*!a*

2 Unt)+ 'e(ayanan 'eng-batan dan +-n*)(ta*i P"#a$ Kesa&% !enyia'+an

*arana a(at9a(at !edi* dan P"#a$ Ked%a !enyia'+an *arana r)ang'e(ayanan 'eng-batan/+-n*)(ta*i, te!'at tid)r, te!'at )i tangan,

ti!bangan berat badan dan a(at 'eng)+)r tinggi badan, *ne((en hart.

3 Pe(ayanan 'reenti eni* 'enaringan +e*ehatan *e'erti yang ter*eb)t

da(a! Pa*a( 1 Ayat 54.a.1 di(a+*ana+an )nt)+ *i*a *i*i +e(a* "

*ebanya+ *at) +a(i da(a! *at) tah)n diaa( tah)n aaran.

4 Pe(ayanan 'reenti eni* 'e!eri+*aan ber+a(a yang ter*eb)t da(a! Pa*a(

1 Ayat 54.a.2 di(a+*ana+an )nt)+ *i*a *i*i +e(a* "" dan " *ebanya+ *at)+a(i da(a! *at) tah)n diaa( tah)n aaran.

$ Kegiatan 'e!eri+*aan ber+a(a yang ter*eb)t 'ada Ayat 56 diata*

di(a+*ana+an dengan atatan *ete(ah +egiatan 'enaringan *e(e*ai

di(a+*ana+an )nt)+ *e()r)h *i*a *i*i +e(a* ".

6 Pe!eri+*aan +e*ehatan !ata dengan !engg)na+an Sne((en *e'erti yang

ter*eb)t 'ada Pa*a( 1 Ayat 54.a.3 bi*a di(a+*ana+an )nt)+ *i*a *i*i

+e(a* " *a!'ai dengan +e(a* " dengan atatan +arena adanya +e()han


4/5

gangg)an 'eng(ihatan dan ata) +egiatan 'enaringan +e*ehatan dan

'e!eri+*aan ber+a(a tida+ di(a+*ana+an.

7 Kegiatan 'r-!-ti eni* 'eny)()han *e'erti yang ter*eb)t 'ada Pa*a( 1

Ayat 54.b di(a+*ana+an *at) +a(i da(a! *etia' tah)n ata) *e*)ai +-ndi*iyang dib)t)h+an, )nt)+ +e(-!'-+ *a*aran *i*a *i*i berda*ar+an

re+-!enda*i P"#a$ Ked%a

PEN*ATATAN DAN PELAPORAN

Pasa +

1 Unt)+ +e'er()an ea()a*i, P"#a$ Kesa&% ber+eaiban !e(a+)+an

'enatatan +egiatan 'e(ayanan +e*ehatan dan ha*i(nya di in-r!a*i+an+e P"#a$ Ked%a.

JANGKA WAKTU KERJASAMA

Pasa

1 Kera*a!a ini ber(a+) )nt)+ ang+a a+t) 1 ah)n Aaran, terhit)ng !)(ai

tangga( 1 )ni 2016 *a!'ai dengan tangga( 1 &)ni 2017.

2 Kera*a!a ini da'at di'er'anang dengan +etent)an P"#a$ Ked%a

!enga)+an 'er!-h-nan *eara tert)(i* 2 5d)a b)(an *ebe()!bera+hirnya +era*a!a ini +e'ada P"#a$ Kesa&%.

3 Sa!bi( !en)ngg) terbitnya na*+ah 'eranian +era*a!a yang bar),

*ebagai!ana di!a+*)d 'ada ayat 2 !a+a na*+ah yang (a!a !a*ih teta'

ber(a+).

PENUTUP

Pasa

1 a(9ha( yang be()! diat)r da(a! na*+ah 'eranian +era*a!a ini a+andir)!)*+an +e!ba(i -(eh +ed)a be(ah 'iha+ dan a+an dib)at addendum

yang !er)'a+an bagian yang tida+ ter'i*ah+an dari Peranian Kera*a!a

ini.

2 Peranian Kera*a!a ini diangga' *ah dan ber(a+) *ete(ah ditandatangani

-(eh +ed)a be(ah 'iha+ dan dib)at rang+a' 2 5d)a ber!aterai )+)'

yang !a*ing9!a*ing !e!')nyai +e+)atan h)+)! yang *a!a.

3 Rang+a' 'erta!a di*i!'an di P"#a$ Kesa&%dan rang+a' +ed)a di*i!'an

di P"#a$ Ked%a.


5/5

iteta'+an di : P-n-r-g-

angga( : 17 Mei 2016

PIHAK KEDUA

Ke'a(a SN 1 Ka)!an

...............................

N"P :

PIHAK KESATU

Ke'a(a P)*+e*!a* Ka)!an

drg. RAHAYU KUSDARINI, MKes

N"P. 1#610$10 1#%#01 2 001

Documents

MoU UKS puskesmas kauman. 2.doc