Embed Size (px)
Citation preview
Tim Jaga :DM VYTA, DM RELANG, DM GALIH
1
LAPORAN JAGA(SELASA, 18 MARET 2015)
Keluhan Utama : kejangRPS :
H6 SMRS: Pasien dikeluhkan bengkak pada wajah , kelopak mata dan tungkainya. Sesak saat beraktifitas-, perut membesar -, Demam -, pasien juga mengeluhkan pusing +,Penurunan kesadaran-, muntah- batuk-, pilek-, nyeri tenggorokan -, BAK + normal warna kuning, pasien tidak dikeluhkan kuning baik pada mata dan tubuh
H4 SMRS: pasien dikeluhkan kencing berwarna merah, nyeri saat kencing-, frekuensi dan jumlah BAK dalam batas normal, wajah, kelopak mata dan tungkai masih bengkak, badan dirasa sumer sumer namun tidak demam, Nyeri kepala+
H1 SMRS : pasien mengalami kejang , sebelumnya pasien tidak pernah kejang, kejang terjadi 1x saat dirumah, kejang di seluruh tubuh, saat kejang pasien tidak sadar,mata pasien melihat keatas, setelah kejang pasien sadar kembali, kejangsekitar 3 menit, kemudian pasien di bawa ke PKM Sumedak. Saat di PKM pasien kembali kejang 1x, seluruh tubuh, demam +, batuk pilek-, nyeri tenggorokan -, BAK warna kemerahan, wajah, kelopak ata dan tungkai masih bengkak. keesokan harinya pasien di rujuk ke RSD dr soebandi
HMRS: Pasien sudah tidak kejang, BAK masih berwarna kemerahan, nyeri kepala +, bengkak + di wajah , kelopak mata dan tungkai
2
Anak Af, laki-laki, 11tahun, sumberjambe
RPD: Hipertensi – kejang – sindrom nefrotik – Infeksi pada kulit + (3 minggu yang lalu dan pasien sempat berobat ke PKM sumedak untuk infeksi
kulitnya)RPK : tidak ada keluarga pasien yang mempunyai penyakit serupaRPO: di puskesmas pasien mendapat terapi:
O2 masker 10 lpm ( saat kejang)Inf PZ 10 tpm inj. Cefotaxim 3x1 grinj furosemid 2x20 mginj Ondansetron 3x4 mgInj diazepam 10 mg iv (saat kejang)
04/18/23 3
1.Keadaan umum : cukup2.Kesadaran : kompos
mentis , GCS 4-5-63.TTV: N :110x/menit, RR : 30x/menit, Tax : 37,7 0C Tekanan darah: 140/100 mmHG4.Kepala /leher:anemia (-), icterus (-),
cyanosis (-) dispneu (-), edema wajah dan palpebra +
5.Thorax:Simetris, KG (-)Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-S1 S2 tunggal
04/18/23 4
Pemeriksaan fisik
6. Abdomen:Flat, BU (+), timpani ,soepel, hepatomegali (-), splenomegali (-), asites -
7. Ekstremitas: Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/- Bawah: Akral hangat: +/+, oedema:
+/+8. Kulit : turgor kulit baik, kembali <2
detik
Status GiziBBS: 31 kgTB: 140BBI :33 kgSG :93 % (Gizi baik)
04/18/23 5
HASIL LABORATORIUM
Hematologi
Hb 11,4
Leukosit 14,4
Hct 33,4
Trombosit 415
Hitung jenis 1/-/-/86/10/3
LED 52/83
Elektrolit
Natrium 137,8
Kalium 3,60
Klorida 103,9
Kalsium 2,05
Magnesium 0,64
fosfor 1,73
Seroimunologi
ASLO Semikuantitatif positif
ASLO semikuantitatif 1:2 negatif
04/18/23 6
Faal hati
pRotein total 7,0
albumin 2,7
Lemak
Kolesterol total 188
Faal ginjal
Kreatinin serum 0,49
BUN 1,1
Urea 24
Asam Urat 7,4
Urine Lengkap
Warna Kuning keruh
PH 6.0
BJ 1.015
Protein +++ 150 mg/dl
Glukosa normal
Urobilin normal
Bilirubin -
Nitrit -
Keton -
Leukosit makro -
Blood makros +++
Eritrosit 25-5004/18/23 7
Urine Lengkap
Leukosit 2-5
Epitel squamos 2-5
Epitel renal -
Kristal -
Silinder -
Bakteri -
Yeast -
tricomonas -
04/18/23 8
Kumpulan Data Diagnosis/Etiologis
Diagnosis
Banding
Rencana Diagnosis
Rencana Terapi
bengkak pada wajah , kelopak mata dan tungkainya , pusing +, nyeri kepala +BAK warna merah,kejang +, Penurunan kesadaran -,TD: 140/100ASLO +Hipoalbumin+Proteinuria+Blood makros+Eritorit +
GNAPS+ Ensefalopati hipertensi
- Komplemen C3
Inj. Ampisilin 4X750 mgInj Furosemid 2x20 mgInj diazepam 10 mg iv bila kejang lagiTirah baringMonitoring tensi
DIAGNOSIS KERJA :
GNAPS + Ensefalopati hipertensi
04/18/23 10
Rencana TerapiInj. Ampisilin 4X750 mg
Inj Furosemid 2x20 mg
Inj diazepam 10 mg iv bila kejang lagi
Tirah baring
Monitoring TTV (terutama tensi), kejang
04/18/23 11
RENCANA TATALAKSANA
Kebutuhan Cairan: 2170 cc/hariKebutuhan kalori: 1705 kkal/hariKebutuhan protein: 31 gr/hari
04/18/23 12
KEBUTUHAN
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, dan rencana terapi yg akan di berikan
04/18/23 13
EDUKASI
04/18/23 14
TERIMA KASIH
