LAPORAN KASUSSEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGANMUNTAH DARAH
Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan
Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr. Adhyatma, MPH
Tugurejo Semarang
Dokter Pembimbing :dr. Primawati Kartini, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS
KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2014
DAFTAR MASALAHNO.MASALAH AKTIFTANGGALKETERANGAN
1hematemesis
NO.MASALAH PASIFTANGGALKETERANGAN
KASUS
1. Identitas PasienNama: Ny. WasiniUmur: 31 tahunAlamat: Agama:
Islam Pekerjaan: Status: Pendidikan: No.RM: Tanggal masuk: 26 Mei
2014Tanggal periksa:
2. AnamnesisAnamnesa dilakukan di bangsal Anggrek tanggal
26/05/2014 Keluhan utama : muntah daraha) Riwayat Penyakit Sekarang
:Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan muntah darah pada malam
harinya. Ketika masuk IGD pasien pingsan. Muntah disertai darah
warna merah prongkolan dan kental. Sebelumnya pasien mengatakan 1
minggu yang lalu tonsilektomi di RS tugurejo Semarang dan sering
kontrol 3 hari setelah operasi. Sejak operasi tersebut telinga
merasakan seperti penuh dan sudah diberikan obat tetes telinga
tetapi tidak mengalami perbaikan. Ketika muntah darah telinga yang
tadinya penuh menjadi hilang. Keluhan lain berupa pusing dan tidak
ada sakit tenggorokan. Makanan yang dimakan setelah operasi adalah
bubur. BAB biasa.
b) Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat sakit DM : Disangkal Riwayatalergi obat: Disangkal Riwayat
mondok: post op tonsilitis Riwayat hepatitis: Disangkal Riwayat
merokok: Disangkal Riwayat alkohol: Disangkalc) Riwayat Penyakit
Keluarga Riwayat sakit serupa : Disangkal Riwayat hipertensi :
Disangkal Riwayat sakit jantung : Disangkal Riwayat sakit DM :
Disangkald) Riwayat Pribadi: Riwayat makan makanan pedas: -
Kebiasaan makan makanan asam: - Kebiasaan konsumsi jamu: -
e) Riwayat Sosial Ekonomi :
ANAMNESIS SISTEMKeluhan utamaBAB warna merah kehitaman
Kepalapusing (+), nggliyer (-), jejas (-),leher kaku (-)
Matapenglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),pandangan
berputar (-), berkunang-kunang (+), konjunctiva anemis (+), sklera
ikterik (-)
Hidungpilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telingapendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan
(-), darah (-).
Mulutsariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah- pecah
(-), gusi berdarah (-), mulut kering (+).
Tenggorokansakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
Sistem respirasisesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah(-), mengi (-)
Sistem kardiovaskulersesak nafas saat beraktivitas (-),
nyeridada(-),berdebar-debar(-),keringat dingin (-)
Sistem gastrointestinalmual (+), muntah (-), BABdarah (+),nyeri
ulu hati (+),diare (-),nafsu makan menurun(-), BB turun (-).
Sistem muskuloskeletalnyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot
(-)
Sistem genitourinariawarna seperti teh (-),sering kencing (-),
nyeri saat kencing (-), keluar darah (-) berpasir (-), kencing
nanah(-),sulit memulai kencing (-), anyang-anyangan (-).
Ekstremitas atasluka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-),
bengkak (-),sakit sendi (-), panas (-)
Ekstremitas bawahluka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-),
bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-)
Sistem neuropsikiatrikejang (-), gelisah (-), kesemutan
(-)mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentumpucat (+), kulit kuning (-),gatal (-), bercak
merahkehitaman di dada, punggung, tangan dan kaki (-)
3. Pemeriksaan
FisikPemeriksaanfisikdilakukanpadatanggal14/03/2014.a)
Keadaanumum:Tampak lemahb) Kesadaran: komposmentisc) Status gizi:
cukupd) Vital sign TD : 120/80 mmHg Nadi: 96x/menit (regular,
isidantegangancukup) RR: 24x/menit Suhu: 36,70 C (axiller)e) Status
Internusa) Kepala: kesan mesocephalb) Mata: konjungtiva anemis
(+/+) sklera ikterik (-/-) pupil isokor 3mm reflek pupil (+/+)c)
Hidung: napas cuping hidung (-) nyeri tekan (-) krepitasi (-)
sekret (-) septum deviasi (-) konka: hiperemis (-) dan deformitas
(-)d) Mulut: 9
sianosis (-) pursed lips-breathing (-) lidah kotor (-) uvula
simetris tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kriptemelebar (-) gigi
karies (-)e)
f) Telinga: Sekret (-/-) Serumen (-/-) Laserasi (-/-).g) Leher:
nyeri tekan trakea (-) pembesaran limfonodi (-/-) Pembesaran tiroid
(-/-) Pergerakan otot bantu pernafasan (-).h) i) Thoraks Cor
:Inspeksi: ictuscordistidaktampak, ICS melebar (-)Palpasi: ictus
cordis tidak teraba, kuatangkat (-), ICS melebar (-)Perkusi: batas
atas : ICS II linea parasternal sinistra.pinggang jantung: ICS III
linea parasternal sinistrabatas kanan bawah : ICS V linea sternalis
dextrakiri bawah: ICS V 2 cm medial linea midclavicula
sinistraKesan : konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi:
Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler.Suara jantung
tambahan gallop (-), murmur (-)Pulmo SinistraDextra
Depan1. InspeksiBentuk dada HemitorakWarna
2. PalpasiNyeri tekanStem fremitus3. Perkusi
4. AuskultasiSuara dasarSuara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH
Stridor
datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, Kanan = kiriSonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+)
(-)
(-)(-)(-)
datarSimetris statis dinamisSama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, kanan = kiriSonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+)
(-)
(-)(-)(-)
Belakang1. InspeksiWarna
2. PalpasiNyeri tekanStem Fremitus3. Perkusi
4. AuskultasiSuara dasar
Suara tambahan Wheezing Ronki kasar RBH Stridor
Sama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, kanan = kiriSonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+)
(-)
(-)(-)(-)
Sama dengan kulit sekitar
(-)(+) normal, kanan = kiriSonor di seluruh lapang paru
Vesikuler (+)
(-)
(-)(-)(-)
j) Abdomen Inspeksi : Bentuk : datar Warna : seperti kulit
sekitar Venektasi : (-)Auskultasi: Bisingusus (+) normal 8
x/menitPalpasi: Supel (+), Nyeritekan (+) Defance muscular : (-)
Hepar dan lien tidakteraba GinjaltidakterabaPerkusi: Timphani di
seluruh kuadran. Pekaksisi (-) Pekak alih (-)k) EkstremitasSuperior
Inferior
Akral dinginOedemSianosisGerak-/--/--/-dalam batas
normal-/--/--/-dalam batas normal
4. Pemeriksaan Penunjanga. DarahTanggal 14Maret
2014NOPEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL
A. Darah Rutin (WB EDTA)
1Leukosit7.613.8- 10.6
2Eritrosit1,814.4-5.9
3Hemoglobin4,8 g/dL13.2-17.3
4Hematokrit16,6 %40-52
5MCV77.70 fL80-100
6MCH26.60 pg26-34
7MCHC28.90 g/dL32-36
8Trombosit393150-440
9RDW13.90%11.5-14.5
15Eosinofil1.10%2-4%
16Basofil0.500-1
17Neutrofil65.1050-70
18Limfosit28.0025-40
19Monosit5.62-8
5. Daftar AbnormalitasAnamnesis1. BAB darah warna merah
kehitaman2. Frekuesi BAB dalam sehari >3 kali3. Tiap BAB
banyaknya 1 sampai 2 gelas belimbing 4. Mual setiap kali makan dan
minum5. Nyeri perut ulu hati6. Pusing7. Badan terasa lemas8. Mata
berkunang kunang9. Konjungtiva Anemis10. Wajah dan bibir
pucatPemeriksaan Fisik11. nyeri tekan epigastrium hingga
hipokondrium kiriPemeneriksaan penunjang12. Eritrosit 1,81
juta/mm313. Hemoglobin 4,8 g/dL14. Hematokrit 16,6 %15. MCV
77,7fl16. MCHC 28,9 %6. Analisis masalah 1. Melena: 1,2,32. Sindrom
Dispepsia: 4,5,113. Anemia Mikrositik Hipokromik:
6,7,8,9,12,13,14,15,167. Daftar Problem1. Melena 2. Anemia
Mikrositik Hipokromik8. Rencana Pemecahan MasalahProblem I :
Hematemesis Ass. EtiologiJika perdarahan berasal dari SCBA, maka
kemungkinan etiologinya:Non varisesvarises
Penggunaan obat NSAID dalam jangka waktu yang lama Infeksi
helicobacter pylory Stres, konsumsi alhokol, konsumsi kafein
Kelainan pada esofagus : esofagitis, ulkus esofagus, sindroma
Mallory-Weiss, kista esofagus, keganasan. Kelainan pada
lambung-duodenum : Ulkus peptikum, ulkus duodenum, Gastritis
erosif, Tumor gaster Kelainan darah : DIC (disseminated
intravascular coagulation), leukemia, trombositopenia, anemia
Varises esofagus akibat hipertensi portal dan sirosis hepatis.
Ass. Faktor risiko Kebiasaan mengkonsumsi alkohol Kebiasaan
mengkonsumsi obat-obatan yang dapat mengiritasi lambung seperti
NSAID, antibiotik,iron,biphosponate Stres Ass. Komplikasi anemia
posthemoragik syok hipovolemik aspirasi pneumoni IpDx lab. Darah
rutin liver function test (SGOT/SGPT,ALP) USG abdomen EGD
IpTxnon-medikamentosa Diit lunak Hindari merokok, konsumsi alhokol,
obat-obatan NSAID Istirahat yang cukup Hindari stres dan
kecemasanmedikamentosa inf. RL 20 tpm Omeprazole 3x1 tab sukralfat
syr. 3x1 IpMx Keadaan umum Vital sign Monitoring lab darah rutin
Perdarahan IpEx Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien
Hindari obat-obatan NSAID, jamu Istirahat yang cukup hindari faktor
agresive Problem II : Sindrom dispepsi Ass. Etiologi Asam lambung
Dismolitas dan hipersensitivitas viseral Psikis infeksi
Helicobacter pylori Ass. Faktor risiko Kebiasaan mengkonsumsi
alkohol kebiasaan konsumsi kafein Kebiasaan mengkonsumsi
obat-obatan yang dapat mengiritasi lambung seperti NSAID,
antibiotik,steroid tinggal di tempat dengan prevalensi helicobacter
pylori tinggi Stres Ass. Komplikasi Perdarahan kanker lambung
muntah darah ulkus peptikum transformasi/keganasan IpDx lab. darah
foto polos abdomen USG abdomen EGD IpTxnon-medikamentosa Diit lunak
Hindari merokok, konsumsi alhokol, obat-obatan NSAID Istirahat yang
cukup Hindari stres dan kecemasanmedikamentosa inf. RL 20 tpm
omeprazole 3x40 mg sukralfat syr. 3x1 IpMx Keadaan umum Vital sign
Monitoring lab darah rutin Perdarahan IpEx Edukasi mengenai
penyakit yang diderita pasien Hindari obat-obatan NSAID dan minum
jamu Istirahat yang cukup Mengurangi makan makanan yang pedas dan
bersifat mengiritasi lambung Makan dengan jam teratur
Problem II : Anemia Mikrositik Hipokrom Ass. Etiologi Perdarahan
(anemia pasca perdarahan akut, anemia akibat perdarahan kronik)
Penurunan produksi Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
(anemia defisiensi besi, anemia defisiensi asam folat, anemia
defisiensi vitamin B12) Gangguan utilitas besi (anemia akibat
penyakit kronik) Kerusakan sumsum tulang (anemia aplastik, anemia
mieplastik) Anemia akibat kekurangan eritropoeitin (anemia pada
GGK) Peningkatan destruksi Anemia hemolitik intrakorpuskular
(gangguan membran eritrosit, enzim eritrosit, hemoglobin) Anemia
hemolitik ekstrakorpuskular (anemia hemolitik autoimun, anemia
hemolitik mikroangiopati) Ass. Faktor risiko Hemolisis Defisiensi
nutrient Penekanan sumsum tulang Ass. Komplikasi Gagal Jantung
Kejang Syok hipovolemik IpDx lab. Darah Rutin dan khusus Tes TIBC,
transferin Tes Serum Besi Pemeriksaan bone marrow punction
IpTxnon-medikamentosa Diit tinggi besi, folat dan vitamin B12
Hindari merokok, konsumsi alhokol, obat-obatan NSAID Istirahat yang
cukup Hindari stres dan kecemasanmedikamentosa inf. RL 20 tpm
Transfusi PRC Preparat besi oral Vitamin C 3x100mg IpMx Keadaan
umum Vital sign Monitoring lab darah rutin Perdarahan
IpEx Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien Istirahat
yang cukup Makan makanan kaya besi dan vitamin C Menghindari minum
preparat besi oral dengan air teh
