-
Laporan Jaga(Senin, 5 Januari 2014)TIM JAGA :SENIOR: DM CHITA,
DM INTAN, DM BULANJUNIOR: DM PUSPITA, DM BINTORO, DM KUNTUM, DM
NILAM*
-
Keluhan Utama: Sesak nafasRiwayat penyakit sekarangPasien
dikeluhkan sesak nafas sejak 8 hari yang lalu, sesak nafas hingga
membuat pasien tidak mau menetek dan membuat pasien berusaha keras
untuk bernafas, tampak dada cekung ke dalam dan hidungnya
kembang-kempis. Hari ini sesak nafas dirasakan semakin parah dan
membuat pasien dirujuk kr RSD dr.Soebandi karena di puskesmas tidak
bisa menangani. Selain itu pasien juga batuk grok-grok, demam , dan
lemas. Kaki pasien dirasakan lebih dingin daripada biasanya, mata
cowong, bila menangis tidak keluar air mata. BAK banyak dan
berwarna kuning jernih, BAB (-), muntah (-).*Anak AM, Laki-laki,
1,5 bulan, Jambuan-Antirogo-Sumbersari
-
H10 SMRSPasien dikeluhkan batuk, pilek, batuk ada dahak (+)
berwarna putih kekuningan, darah (-), batuk dirasakan tidak ngekel,
batuk hanya kadang-kadang. Pasien juga mengeluhkan demam
sumer-sumer, sesak (-), mual (-), muntah (-), pasien masih mau
minum ASI, dan bergerak aktif. H8 SMRSPasien masih Batuk,Pilek,
batuk Dahak (+) warna kekuningan, Darah (-) ,Demam sumer-sumer ,
Pasien mulai Sesak nafas cepat dan Malas minum, banyak dan lamanya
minum ASI menurun. Mual (-), Muntah (-) BAK banyak dan berwarna
kuning jernih, BAB normal dan tidak mencret.
*Anak AM, Laki-laki, 1,5 bulan, Jambuan-Antirogo-Sumbersari
-
H1 SMRSPasien masih saja Batuk, Pilek, Demam. Sesak nafas dirasa
semakin parah, disertai penarikan dada, dan hidung juga
kembang-kempis. Pasien Tidak mau minum, Mual (-), Muntah (-) BAK
banyak dan berwarna kuning jernih, BAB 1x dan tidak mencret.
*Anak AM, Laki-laki, 1,5 bulan, Jambuan-Antirogo-Sumbersari
-
RPD :riwayat batuk: -RPK:disangkalRPO:obat sirup dari
bidanRiwayat tumbuh kembang :Imunisasi (-), kuantitas minum ASI
cukup, namun pasien sudah mulai diberi pisang lumat**
-
*
H10 SMRSH8 SMRSH1SMRSHMRSBatuk (+)Pilek (+)Dahak (+) warna
kekuninganDemam sumer-sumer (+)Darah (-)Sesak (-)Gerak aktif
(+)Batuk (+)Pilek (+)Dahak (+) warna kekuninganDemam sumer-sumer
(+)Darah (-)Sesak nafas cepat (+)Malas minum
Batuk (+)Pilek (+)Dahak (+) warna kekuninganDemam sumer-sumer
(+)Darah (-)Sesak retraksi dada(+)Tidak mau minum
Sesak retraksi dada (+), nafas cepat (+)Lemah (+)Kesadaran
somnolenMata cowong(+)UUB cekung (+)Air mata saat menangis
(-)Turgor kulit kembali lambatAkral dingin
-
Keadaan umum: lemahKesadaran: somnolenTTV:N :150x/menit, RR :
78x/menit, Tax : 38,3 0C, Kepala /leher:anemia (-), icterus (-),
cyanosis (-) dispneu (+), mata cowong (+), UUB cekung,air mata (-)
Thorax:Simetris, KG (-)Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki +/+S1 S2
tunggal
**Pemeriksaan fisik
Abdomen:Flat, BU (+), soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-) timpani, turgor kulit kembali lambat.Ekstremitas:
Atas: Akral hangat: -/-, oedema: -/- Bawah: Akral hangat: -/-,
oedema: -/-
Status GiziBBS: 4,2 kgSG: 0>Z>-2 (Gizi baik)
-
Kumpulan GejalaDiagnosis/EtiologisDiagnosis BandingRencana
DiagnosisRencana TerapiMata cowong, tidak bisa minum, UUB cekung
(+)Air mata saat menangis (-)Turgor kulit kembali lambatAkral
dinginDehidrasi beratDehidrasi ringan-sedang-Rehidrasi RL 120 ml
selama 1 jam, dilanjutkan dengan 280 ml selama 5 jamSesak nafas,
retraksi dinding dada, pernafasan cuping hidung, demam, disertai
batuk yang awalnya batuk kering, kemudian menjadi batuk berdahak.
Malas minum serta tampak lemah.Pneumonia beratBronkiolitisAsma
BronkialTuberkulosisFoto thoraksDLKultur virus-Inj.Ampisilin
4x200mg selama 5 hari-O2 nasal 2lpm-Nebulisasi Salbutamol 2,5mg/x
setiap 4 jam
-
DIAGNOSIS KERJA :ISPA PNEUMONIA BeratDehidrasi berat **
-
Rencana TatalaksanaRencana Diagnosis : Foto ThoraxLaboratorium:
DLKultur virus
**
-
Rencana Terapetik :02 nasal 2 lpmRehidrasi cepat: berikan 100 cc
ringer laktat/kg BB/6 jam1 jam pertama: 30 cc/kg bb= 120 cc5 jam:
70 cc/kg bb = 280 ccevaluasi tiap 15 menit tanda
dehidrasi,Antibiotik: Inj. Ampisilin (25-50mg/kgbb/kali iv setiap 6
jam)=4x200 mg pantau 72 jam pertama.Klinis membaik: diberikan 5
hariKlinis memburuk dalam 48 jam post terapi: ditambahkan
kloramfenikol 25 mg/kgbb/kali IM setiap 8 jamNebulisasi salbutamol
2,5 mg/x setiap 4 jam**
-
KebutuhanKebutuhan Cairan: 504 cc/hariKebutuhan kalori: 420
kkal/hariKebutuhan protein: 10,5 gr/hari
**
-
Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi
pasien saat ini, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang
diberikan kepada pasien. menjelaskan jika makanan untuk bayi untuk
saat ini hingga usia 6 bulan sebaiknya ASI eksklusif dan tidak
boleh diberikan makanan tambahan. Makanan tambahan seperti pisang
lumat boleh diberikan saat usia lebih dari 6 bulan.
**
-
Terima Kasih**
