MR 05-03-2014

MR 05-03-2014*

IdentitasNama : Tn. MoerachmanNomor RM : 688315Umur : 49 tahunAlamat : Dupak Jaya 11/2 SurabayaPekerjaan : TentaraPendidikan terakhir : Agama : IslamSuku : Jawa

Jam kejadian : 00.00Jam Datang : 00.54Jam tindakan : 00.54*

Anamnesis KU : Nyeri pada selruh badanRPS : Nyeri pada seluruh badan didapatkan karena pasien mengalami kecelakaan tunggal lalu lintas. Awalnya pasien menghindari lubang, tapi didepan ada lubang lain yang lebih besar pasien tidak sempat menghndar lagi lalu terjatuh. Saat kejadian pasien tidak sadar, kesadaran pulih saat sudah ditolong oleh warga sekitar. Paisen muntah ditempat kejadian 2x, dan pasien juga mngeluh sangat pusing. Pasien diantar ke ugd RS. Haji naik becakRPD : -RPK : -RPSos : -*

Primary SurveyA : BebasB : Spontan RR : 20x/mntC : Akral Hangat, Kering, Merah T: 110/80 N: 80x/mnt CRT:

Secondary SurveyAlergi : (-)Medication : (-)Past Ilness: (-)Last Meal: 20.00Event Preceding Injury : accident

*

Status GeneralisT:110/80 mmHg, N: 90x/mnt, RR : 24, Tax: 36,0 CKepala: multipel vulnus laseratum, anemis (-), dyspnea (-) Cervical Spine : jejas (-), nyeri (-), gerak leher bebas, retraksi trachea (-)Thorax :I : Normochest, gerak nafas simetrisP: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)P: sonor/sonorA: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)*

Abdomen :I: flat simetris, jejas (-)P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri (-)P: timpaniA: BU (+) N 8x/menitEkstremitas :Eks superior :Multiel vulnus laceratum, Akral hangat kering merah , nyeri (+), jejas (+) CRT

Status NeurologisKesadaran/GCS: Composmentis/456Meningeal Sign (-)N.Cranialis II, III, IV, VI: Pupil bulat isokor 3mm/3mmReflek cahaya langsung dan tak langsung: +/+Gerak bola mata bebas (+) N. Cranialis lain: dalam batas normalMotorik: 555 555Sensorik: dalam batas normal 555 555Reflek fisiologis: TPR +2/+2KPR +2/+2 BPR +2/+2APR +2/+2Reflek Patologis : Hoffman (-), Trommer (-) Babinski (-), Chaddock (-)ANS: dalam batas normal*

Status LokalisR: Frontal D L: vulnus laceratum 3x1cm, Hiperemi (+)R: Peri Orbita Inferior D L: vulnus laceratum 2x0,5cm, hiperemi (+)R:Nasal L: vulnus laceratum 2x1cm, hiperemi (+)

R: Dorso Manus D L: vulnus Laceratum 2x1cm, Hiperemi (+)R: Dorso Manus S L: vulnus laceratum 2x1cm, hiperemi (+)R: Dorso Pedis D L: eskoriasi 4x4cm*

AssassmentDx Kerja: Nyeri pada seluruh badanDx Primer: Cedera otak ringan + multipel vulnus laceratumDx Sekunder: -Dx Komplikasi -*

Planing Diagnosa

Foto X-ray Skull AP/Lateral*

Planing terapiRawat lukaInjeksi RanitidinMRS

*

IdentitasNama : Ny. Mei Retno WatiNomor RM : 648998Umur : 21 tahunAlamat : Jl. Amir Mahmud No.6 , SurabayaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir : SMAAgama : IslamSuku : Jawa

Jam Kejadian : 06.30Jam Datang : 07.00Jam Tindakan : 07.00*

Primary SurveyA : BebasB : Spontan RR : 28x/mntC : Akral Hangat, Kering, Merah T: 130/90mmHg N: 88x/mnt CRT:

Secondary SurveyAlergi : (-)Medication : (-)Past Ilness: (-)Last Meal: 19.00Event Preceding Injury : Accident

*

Anamnesis KU : luka pada daerah daguRPS : Pasien datang mengeluh luka pada dagu. Luka didapatkan karena pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien menabrak mobil dari belakang dengan kecepatan tinggi. Pasien tidak ingat kejadian, sadarnya saat sudah banyak orang berkerumun ditempat kejadian. Pasien juga mengeluh sakit kepala, dan kepala bagian belakang terasa senut-senut. Pasien juga muntah < dari 5x, berwarna kemerahan, cair, makanan (-)RPD : -RPK : -RPSos : -*

Status GeneralisT: 140/90 mmHg, N: 88x/mnt, RR : 28x/menit, Tax: 36 CK/L : Vulnus laeratum di regio labium oris inferior, anemis (-), dyspnea (-) Cervical Spine : jejas (-), nyeri (-), gerak leher bebas, retraksi trachea (-)Thorax :I : Normochest, gerak nafas simetrisP: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)P: sonor/sonorA: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/- Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)*

Abdomen :I: flat simetris, jejas (-)P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)P: timpaniA: Bising usus (+) NormalEkstremitas :Eks superior : Akral hangat kering merah , nyeri (-), jejas (-) CRT

Status NeurologisKeadaan Umum/GCS: Composmentis/456Meningeal Sign (-)N.Cranialis III, IV, VI: Pupil bulat isokor 3mm/3mmReflek cahaya langsung dan tak langsung: +/+Gerak bola mata bebas (+) N. Cranialis lain: dalam batas normalMotorik: 555 555Sensorik: dalam batas normal 555 555Reflek fisiologis: TPR +2/+2KPR +2/+2 BPR +2/+2APR +2/+2Reflek Patologis : Hoffman (-), Trommar (-) Babinski (-), Chaddock (-)ANS: dalam batas normal*

Status LokalisR: Labium Oris Inferior Look: Edema (+), hiperemi (+), Feel: hangat pada perabaan (+), nyeri tekan (+) R: Mandibularis Look: Vulnus Laceratum 4x1 cm, bleeding (+), edema (-) Feel: hangat pada perabaan (+), nyeri tekan (+)*

AssassmentDx Kerja: luka pada daerah daguDx primer: cedera otak ringan + vulnus laceratum et regio mandibularisDx Sekunder: -Dx Komplikasi: -*

Planing DiagnosaCT-Scan KepalaDL

*

Planing terapiRawat Luka hectingMefinal 3x250 mg poCefat 2x250 mg poMRS*

MR 03-03-2014*

IdentitasNama : Ny. Sukartini Nomor RM : 688376Umur : 68 tahunAlamat : jl. Semolowaru aa 1 SbyPekerjaan : SwastaPendidikan terakhir : SMAAgama : IslamSuku : Jawa


Primary SurveyA : Tidak bebasB : Spontan RR : 28x/mntC : Akral Hangat, Kering, Merah T: - N: 229/135x/mnt CRT:

Secondary SurveyAlergi : (-)Medication : (-)Past Ilness: (-)Last Meal: 07.00Event Preceding Injury : terpeleset

*

Anamnesis KU : pasien tidak sadarRPS : Pasien dijemput ambulance di rumah dalam keadaan tidak sadar. Kemarin sempat terjatuh di kamar namun pasien masih dalam keadaan sadar, kemudian hari ini pusing dan tiba-tiba terjatuh di kamar mandi dengan posisi terjatuh ke arah kanan dengan kepala membentur lantai dan pasien langsung tidak sadar.RPD : CVARPK : -RPSos : -*

Status GeneralisT: 229/135 mmHg, N: 100, RR : 28, Tax: 36,0 CK/L : anemis -, anisokorCervical Spine : Pembesaran KGB (-)Thorax :I : Normochest, gerak nafas simetrisP: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)P: sonor/sonorA: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rh -/-, whz -/- Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)*

Abdomen :I: flat simetris, jejas (-)P: supel, Hepar lien tidak terabaP: timpaniA: BU (+) normalEkstremitas :Eks superior : Akral hangat kering merah, CRT

Status LokalisStatus neurologisKU : tampak sakit beratKes : komaGCS : 111Meningeal sign : -N.cranialis : III : pupil miosis 3mm D, pupil S sulit dievaluasi karenal IOL, reflek cahaya +/-Motorik *

IIIIIIIIIIII

Sensorik TOEReflek fisiologis : BPR +1/+1TPR +1/+1Reflek patologis : babinski (-) chaddock (-)*

AssassmentDx Kerja: pasien tidak sadarDx primer: Cedera Otak BeratDx Sekunder: HT grade2Dx Komplikasi: -*

Planing Diagnosa

DL, GDA, SE, BGA, RFT, lftCT- Scan kepalaFoto thoraks AP*

Planing terapiO2 10 lpm jackson RInfus RL 14tpm

*

IdentitasNama : Tn. Tri TeguhNomor RM : 038553Umur : 44 tahunAlamat : jl. Dupak timur 77 SbyPekerjaan : SwastaPendidikan terakhir : SMAAgama : IslamSuku : Jawa


Primary SurveyA : BebasB : Spontan RR : 24x/mntC : Akral Hangat, Kering, Merah T:130/90 mmHg,N:96 x/mnt CRT:

Secondary SurveyAlergi : (-)Medication : (-)Past Ilness: (-)Last Meal: 07.00Event Preceding Injury : ceroboh

*

Anamnesis KU : Nyeri pada bahu kananRPS : Pasien mengeluh nyeri pada bahu. Keluhan dirasakan saat membenarkan atap rumah dan pasien terjatuh dari ketinggian 5 meter dengan tangan kanan tersangkut menahan badan. Pasien datang ke UGD sendirian sudah dalam keadaan terbebat oleh elastic bandage pada bahunya. Riwayat muntah -, pusing-, mual -, muntah -, pingsan-.RPD : -RPK : -RPSos : -*

Status GeneralisT: 130/90 mmHg, N: 96, RR : 24, Tax: 36,5 CK/L : anemis -, jejas -, pupil bulat isokor 3mm/3mm, Cervical Spine : stabil, gerak bebas (+), nyeri (-)Thorax :I : Normochest, gerak nafas simetrisP: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)P: sonor/sonorA: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rh -/-, whz -/- Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)*

Abdomen :I: flat simetris, jejas (-)P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (+)P: timpaniA: BU (+) normalEkstremitas :Eks superior : Akral hangat kering merah , nyeri (+), jejas regio brachialis (+) CRT

Status LokalisRegio brachii L: deformitas +, ekskoriasi + ukuran 15x0,5cmF: nyeri tekan +M: ROM terbatas karena nyeri

*

AssassmentDx Kerja: Nyeri bahu kananDx primer: susp. Dislokasi humerus DDx Sekunder: pre hipertensiDx Komplikasi: -*

Planing Diagnosa

Foto shoulder AP/ lat*

Planing terapiMRSRL 14 tpmInj antrain 1 amp 3x1

*

IdentitasNama : Ny. Achmah Nomor RM : 688435Umur : 58 tahunAlamat : nginden 11 c/4,SBYPekerjaan : IRTPendidikan terakhir : SMAAgama : IslamSuku : Jawa


Primary SurveyA : BebasB : Spontan RR : 18x/mntC : Akral Hangat, Kering, Merah T: 150/90 N: 80x/mnt CRT:

Secondary SurveyAlergi : (-)Medication : (-)Past Ilness: (-)Last Meal: 18.00Event Preceding Injury : -

*

Anamnesis KU : Nyeri pada pinggang kanan RPS : pasien mengeluh nyeri pada pinggang kanan dan tembus hingga ke punggung setelah aktivitas, keluhan dirasakan sejak 2bln yg lalu, mual setiap pagi sudah dirasakan memberat 1 bln ini. Riwayat batu -, BAK lancar, nyeri BAK -, pancaran dbn, warna kuning jernih. Riwayat kencing darah-,RPD : DM sejak 7th yg laluRPK : -RPSos : minum kalau setelah makan*

Status GeneralisT:150/90 mmHg, N: 80, RR : 20, Tax: 36,0 CK/L : anemis -Cervical Spine : Pembesaran KGB (-)Thorax :I : Normochest, gerak nafas simetrisP: fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)P: sonor/sonorA: Pulmo : vesikuler/vesikuler, rh -/-, whz -/- Cor : s1&s2 tunggal, murmur (-), gallop (-)*

Abdomen :I: flat simetris, jejas (-)P: supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri (+)P: timpaniA: BU (+) N Ekstremitas :Eks superior : Akral hangat kering merah , nyeri (-), jejas (-) CRT

Status LokalisStatus urologisFlank pain : +/+Flank mass : -/-Nyeri tekan suprapubik : -/-Nyeri ketok CVA : +/-VU : teraba kosongGE : dbn*

AssassmentDx Kerja: Nyeri pinggang kanan menjalar ke punggungDx Primer: Susp. Batu saluran kemihDx Sekunder: DM dan HT grade 1Dx Komplikasi -*

Planing Diagnosa

DLULBOF

*

Planing terapiRL 10 tpmAntrain amp IV 2x1Acran 2x1 amp ivTerfacef 2x1 amp iv*

TERIMAKASIH ATAS PERHATIANNYA*

*

Documents

MR 05-03-2014