Upload
ryo-jamun
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MORNING REPORT
Tanggal: 05/03/2014
IndentitasNama : Ny. NurcahyatiUmur : 47 TahunJenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl.Kendali,Pakis Aji-MalangNo. telpon: 085755278440Agama : IslamStatus : SwastaNo.RM: 205925
Anamnesa Keluhan Utama : benjolan di dubur Pasien datang ke UGD pukul 21.30 wib dengan keluhan terdapat benjolan di dubur sejak 2 tahun yang lalu.benjolan tidak nyeri, tidak panas dan gatal. Tekadang saat BAB keluar darah merah segar tapi tidak bercampur dengan feses,benjolan masih dapat dimasukkan dengan bantuan tangan.pasien pusing,pasien tidak ada demam,tidak ada mual muntah,flatus (+).BAK normal.
RPD : HT (-),DM (-),Asma (-)RPO : Venosmil capsul 200 mg 3x1 Asam tranexamat 500 mg 3x1R.Kebiasaan : pasien jarang mengkonsumsi sayur dan buah,konstipasi dan sering duduk lamaRPK : Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga
Pemeriksaan fisikGCS : 4/5/6Keadaan umum: Compos MentisGizi: baikTensi: 110/80 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu badan: 36,20CRR: 20 x/menit
Status GeneralisKepala:- a/i/c/d -/-/-/-
Thorax:Cor : s1 s2 tunggal, regulerPulmo : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Status GeneralisAbdomen: Inspeksi: jejas (-),flat Auskultasi: Bu (+) normalPalpasi: supel, nyeri tekan (-)Perkusi : timpani,met (-)
Ekstremitas: Akral hangat edema
Status Lokalis Regio rectal Benjolan ukuran 3x2 cmNyeri tekan (-)Dapat direposisi manualBenjolan padat kenyal dan tidak berdarah
Working DiagnosisSusp.Hemorroid Interna grade III
Pemeriksaan penunjang : Lab :Hemoglobin :9,6 g/dlLeukosit : 7000/cmmLED : 16 mm/jamTrombosit :291.000/cmm
DiagnosaHemorroid Interna grade III
PlanningDiagnosa : AnoskopiTerapiMRSIVFD RL 20 tetes/menit,Inj.cefotaxim 3x1 grInj.Ketorolac 3 x 1 ampPro op Hemorroidektomi
PlanningMonitoring: Tanda tanda vitalKondisi Generalisata Rawat Luka post op