CASE BASED DISCUSSIONMitral Regurgitation in Elderly

dr. Annis Rakhmawati

Pembimbing : dr. I Dewa Putu Pramantara, Sp.PD, KGer

Ny. Suwarni, 77 thn

No CM : 00.55.30.84Alamat : Yogyakarta Pendidikan : SMUPekerjaan : Swasta Suku : JawaAgama : IslamDirawat di : IMC 2 Indikasi rawat inap :Diagnosis dan Terapi

Keluhan utama :Sesak 10 hari sebelum masuk rumah sakit

RPS :± 10 HSMRS OS mengeluhkan sesak nafas apabila beraktivitas (+) membaik

dengan istirahat. DD (+) OP (-) PND (-). Nyeri dada (-).

OS tidak mau makan, makan hanya sedikit 1-2 sendok, OS mengeluhkan mual (+) muntah (-), nyeri perut (+), terasa tidak nyaman , buang air besar dikatakan sedikit (+) karena makan sedikit, buang air kecil juga sedikit, OS minum juga sedikit, demam (-), batuk (-).

OS mengeluhkan keluhan seperti ini karena memikirkan anak kandung yang 1 rumah mondok di RS.

HMRS OS mengeluhkan lemas memberat (+), mual (+), tidak mau makan (+) muntah (-), buang air besar (-), buang air kecil mulai berkurang (+),

OS adalah penderita sakit jantung, kontrol rutin di senior jantung, mendapat terapi rutin furosemid, spironolacton, candesartan

OS adalah penderita gastritis erosiva sudah pernah endoskopi 6/10/14 diberi obat rutin lansoprazole, OS pernah Hemodialisa 2x karena kreatinin yang tinggi, Hemodialisa rutin (-).

RPD :• Riwayat alergi (-) • Riwayat hipertensi (-) • Riwayat diabetes mellitus (-)

RPK :• Herediter (-) • Familial (-) • Infeksi (-)

Anamnesis Sistem Keadaan umum

Kelemahan umum (+) Kulit

Tidak ada perubahan warna kulit, gatal (-), ruam (-), kelainan kuku (-), infeksi kulit (-)

Kepala Sefalgia (-), vertigo (-), nyeri (-), sinus (-), trauma kapitis (-)

Mata Tidak ada riwayat mata berwarna kuning

Telinga Tidak ada keluhan pendengaran, tinnitus (-), secret tidak ada kelainan, nyeri (-)

HidungPilek (-), obstruksi (-), epistaksis (-), bersin (-)

Mulut dan tenggorokantidak ada keluhan sukar atau nyeri menelan atau mengunyah, tonsilitis (-), stomatitis (-), saliva tidak ada kelainan, suara serak (-)

Anamnesis Sistem (lanjutan) Leher

pembesaran gondok (-), pembengkakan kelenjar getah bening (-) Dada

Tidak pernah mengalami gejala asma, Batuk (-),dahak (-),sesak nafas (-), hemoptisis (-)

Jantung sesak jika aktivitas (+)

VaskulerTidak ada keluhan ataupun riwayat penyakit vaskuler

Gastrointestinalmual (+) nafsu makan ↓

Genitourinariabuang air kecil mulai berkurang (+)

Anamnesis Sistem (lanjutan) Muskuloskeletal

lemas (+) Payudara

perdarahan (-), discharge (-), benjolan (-) Neurologik

Tidak ada penurunan kesadaran & kejang, gangguan saraf otak (-), paralysis (-), anastesi (-), parestesi (-), ataksia (-), gangguan fungsi luhur(-)

EndokrinTidak ada keluhan pembesaran kelenjar gondok, gangguan pengaturan suhu, maupun perubahan rambut, tremor (-), diabetes (-), akromegali (-)

Psikiatrikmudah panik

Pemeriksaan Fisik

KU : sedang, CM, gizi TB 150 cm, BB 40 kg, IMT kg/m²

VS : TD 70/50 mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large adult cuff N 78 x/menit, irama teratur, isi dan tekanan cukup R 20 x/menit, irama teratur, tipe pernapasan thorakoabdominal T° 36 °C, suhu aksila

Kepala : Insp. : konj. pucat (-), sklera ikterik (-)Palp. : tidak ada nyeri tekan, tak teraba massa

Leher : Insp. : JVP 5+3 cmH2OPalp. : lnn ttb

Thorax : Pulmo : Insp. : simetris, KG (-), retraksi (-)

Palp. : stem fremitus kanan = kiri Perk. : sonor (+)Ausk. : vesikuler (+) RBK (-) RBB (-)

Cor : Insp. : IC tampak di SIC V LMCS 1 jari lateral Palp. : IC teraba di SIC V LMCS 1 jari lateralPerk. : kardiomegali (+)Ausk. : bising jantung (+) PSM 3/6 PM di apex

Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Insp. : schapoidAusk. : peristaltik (+) NPerk. : timpani di seluruh regioPalp. : NT (-), H/L ttb

Extremitas : Insp. : edema − − − −

Palp. : akral hangat, tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Penunjang (26/11/2015)Darah rutinHb 9,2AL 4,83AT 163AE 3,22Hmt 29,1

S 67,6L 22,4M 4,9E 2,6B 0,2

MCV 90,4MCH 28,7

HatiHbsAgGOTGPTAlb

GlukosaGDS 113

ElektrolitNa 136,2K 7,54Cl 107

GinjalBUN 129,10Crea 5,93Urat

g/dl.103/μL.103/μL.106/μL%

%%%%%

fLpg

U/LU/Lg/dL

mg/dl

mmol/Lmmol/Lmmol/L

mg/dlmg/dlmg/dl

EKG 26/11/2015 : Sinus Rythm, heart rate 80 kali/menit, RAD, RVH

Ro thorax :

Endoskopi 16/10/2014 :• Gastritis erosive antrum

Biopsi PA JRS 14-3605:• Gaster : mild chronic, gastritis withput H pilori without

intestinal metaplasia without displasia

Echocardiography 21/5/15:• Dilatasi semua ruang jantung, LV, Dd 56

mm• EF 64% normokinetik• TAPSE 19 mm• MR severe • TR moderate, PH severe, PR mild

Permasalahan :

• Chronic Heart Failure Class Functional II et causa DA: MR severe, dilated heart DE: IHD

• Pengkajian • Anamnesa : OS adalah penderita gagal jantung (+) berobat rutin

disenior kardio, terapi rutin furosemid, spironolacton, candesartan• Pemeriksaan Fisik : Cor : bising jantung (+) PSM 3/6 PM apex

cardiomegali (+) • Pemeriksaan penunjang : Echocardiography 21/5/15: Dilatasi semua

ruang jantung, LVIDd 56 mm, EF 64% normokinetik, TAPSE 19 mm, MR severe , TR moderate, PH severe, PR mild

• Chronic Kidney Disease stage V• Pengkajian

• Anamnesa : OS mengeluh BAK berkurang (+) riwayat Hemodialisa 2x, dikatakan karena fungsi ginjal turun, mual (+) muntah (-) makan minum ↓

• Pemeriksaan penunjang : BUN 129,1 Creatinin 5,94 CCT Kalium 7,54

• USG abdomen : diffuse parenkimal renal disease bilateral ren Dextra et Sinistra, batas cortex dan medulla mengabur

Permasalahan :

• Gastritis Erosiva• Pengkajian

• Anamnesa : mual (+) nyeri ulu hati (+) nafsu makan ↓ • Pemeriksaan fisik :nyeri tekan epigastrium (+) • Pemeriksaan penunjang : endoskopi 6/10/14 gastritis erosiva

anthrum

Diagnosis Klinis :

• Chronic Heart Failure Class Functional II et causa Diagnosis Anatomi MR severe, dilated heart Diagnosis Etiologi IHD

• Chronic Kidney Disease stage V• Gastritis Erosiva

Terapi :

• Diet RPRGRK (protein 0.8 g/kgBB/hari), Jantung

• Iv. Plug• Furosemid 20 mg 1-0-0• Candesartan 8 mg 1-0-0• CaCO3 3x1• Asam folat 3x1• Inj. PPI 1A/24 jam iv

Plan :

• Monitoring KU/VS • Balance cairan • Cukupi kebutuhan

cairan ± 1000 cc/24 jam• Monitor UOP 0.5 -1 cc/

kG BB/ jam • Echocardiography

evaluasi• Motivasi Hemodialisa