Embed Size (px)
DESCRIPTION
mr
Citation preview
1L/O/G/O
MORNING REPORTMORNING REPORT
2
Disusun Oleh:Nora Adliyanti Basar
BAGIAN/SMF ILMU KARDIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RUMAH SAKIT UMUM DR. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Cut Raja PutehUmur : 56 TahunAlamat : Pidie JayaAgama : IslamStatus Perkawinan : MenikahSuku : AcehNomor CM : 1-01-36-93Pekerjaan : Swasta
Keluhan Utama: Nyeri dadaKeluhan Tambahan: Cepat lelah
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada disertai dengan rasa panas seperti terbakar. Keluhan ini dirasakan sejak ± 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelum keluhan nyeri dada muncul, pasien mengaku sempat batuk-batuk terlebih dahulu. Keluhan batuk dirasakan hilang timbul sejak ± 1 bulan yang lalu sampai dengan sekarang. Awalnya pasien mengeluh batuk-batuk, kemudian pasien sempat muntah dan diikuti dengan keluhan nyeri dada dan rasa panas.
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu pasien menderita DMAbang kandung pasien menderita hipertensi
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal
Riwayat Pengobatan: Pasien mengaku minum obat penghilang gejala demam seperti
Paracetamol dan minum komix jika pasien batuk-batuk.
Riwayat Sosial:Pasien suka mengonsumsi makanan tinggi lemak dan merokok sejak usia 20
tahun sebanyak 1-2 bungkus perhari.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CM (E4M6V5)Tekanan Darah : 100/80 mmHgNadi : 72 x/menitPernafasan : 20 x/menitSuhu : Afebris
Status Internus
Warna : Kuning langsatTurgor : kembali cepatCyanosis : negatifIcterus : negatif
Kulit
Status Internus
Rambut : HitamWajah : simetris, oedema (-), deformitas (-)Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor 3 mm/3mm
Telinga : Serumen (-/-)Hidung : Sekret (-/-)
Kepala
Status Internus
Bibir : Simetris, bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)Lidah : Tremor (-), hiperemis (-)Tonsil : Hiperemis (-/-)Faring : Hiperemis (-)
Mulut
Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Status Internus
InspeksiStatis : Simetris, bentuk normochestDinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi
suprasternal (-), retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)
Palpasi : NT (-), Stem fremitus kanan = stem fremitus kiri
Perkusi : Sonor/SonorAuskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Thorax
Status Internus
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas-batas jantung Atas : ICS III Kiri : Linea Mid Clavicula sin Kanan : Linea parasternal dex.
Auskultasi : BJ I > BJ II, Reguler, Bising (-)
Status Internus
Inspeksi : Simetris, distensi (-), vena kolateral (-)
Palpasi : Nyeri Tekan (+), defans muscular (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : Peristaltik normal
Abdomen
Status Internus
Genitalia : Tidak diperiksa
Anus : Tidak diperiksa
Kelenjar Limfe Pembesaran KGB : tidak ada
Status Internus
Ekstremitas
- -
- -
Udem
- -
- -
Pucat
15
• EKG
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
EKG• Irama : Sinus• Rate : 100 x/i• Axis : Extreme Axis Deviation• Gel P : 0,08 s ; 0,2 mV• PR Interval : 0,16 s• QRS duration : 0,08 s• Q patologis : V1, V2, V3, V4• ST elevasi : -• ST depresi : -• T inverted : -
Kesimpulan :Sinus Rytme, reguler, RVH, RBBB
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan 6/8/2014 Nilai rujukan
Hemoglobin 12 12-14 gr/dl
Leukosit 13.7 4.1-10.5 x 103/ul
Trombosit 303 150-400 x 103/ul
Hematokrit 43 40.0-55.0 %
Ureum darah 40 13-43 mg/dl
Creatinin darah 0,9 0.51-0.95 mg/dl
Gula darah sewaktu 120 < 200 mg/dl
Total kolesterol 178 < 200 mg/dl
HDL-Kolesterol 36 > 45 mg/dl
LDL-Kolesterol 123 < 150 mg/dl
Trigliserida 102 30 – 200 mg/dl
Natrium (Na) 152 135-145 mmol/L
Kalium (K) 4,0 3.5-4.5 mmol/L
Klorida (Cl) 119 90-110 mmol/L
Anteroseptal STEMI
DIAGNOSA
19
• Foto thorax• Echocardiography• EKG• Cek laboratorium (darah rutin,
CKMB, troponin)
Pemeriksaan Penunjang
TERAPI• Bed Rest• Diet Jantung II• O2 2-4 liter/menit• IVFD RL 10 gtt/i• Drip Cedocard 20 Meq/jam = 6 cc/jam• SC lovenox 0,6 cc/12 jam• Inj. Ranitidin amp/12 jam• Aspilet 1x4 tab, lalu 1 x 80 mg• Plavix 1 x 4 tab, lalu 1 x 75 mg• Simvastatin 1 x 40 mg tab• Codein 1 x 10 mg tab•Laxadyn Syr 3 x C1
TERIMA KASIH
