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MTEV Bizerte 28/5/2005
MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSEMTEV
Physiopathologie Facteurs de risque
Pr Z.JERBI I.Zaghdoudi N Borsali-Falfoul
Service Urgences Hôpital H. Thameur Tunis
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV INCIDENCE
- Fréquente• N’est pas connue• Estimée 1,6* à 1,8** 1%0
*J Intern Med1992 232-155-160 **Arch Intern Med 1997 157-1665-1670
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Iceberg Model
1 FPE
10 SPE
50 APE
100 SDVT
300-1000 DVT
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Physiopathologie
Triade de Virchow
-Ralentissement de l’écoulement sanguin
-Altération de la paroi du vaisseau
-Altération de l’équilibre de l’hémostase
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Physiopathologie
Triade de Virchow Ralentissement de l’écoulement sanguin:STASE -Les substances thrombogènes ne sont pas diluées dans la circulation générale et
sont concentrées localement -Les inhibiteurs circulants de la coagulation n’atteignent pas le site de la thrombose en
quantités suffisantes.
-Compression des veines proximales: *chirurgie abdominale ou pelvienne *Grossesse -Diminution de la contraction musculaire: *Immobilisation * Paralysie *Anesthésie -Hypovolémie hypo perfusion : *Chirurgie *Traumatisme *IDM
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Physiopathologie
Triade de Virchow Altération de la paroi des vaisseaux
-Flux sanguin turbulent
-Perturbation du système fibrinolytique
-Réduction production de prostacycline
-Chirurgie
-Effort violent et Traumatisme
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Physiopathologie
Triade de Virchow Altération de l’équilibre de l’hémostase:Hypercoagulabilité
- Activation des facteurs de l’hémostase
-Activation des plaquettes
-Chirurgie
-Traumatisme
-Cancer
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MTEV Physiopathologie
Mécanismes protecteurs de la thrombose
-Inactivation des facteurs activés par les inhibiteurs physiologiques: ATIII,PS,PC,TFPI
-Elimination des facteurs activés par le SRE et le foie
-Dissolution de la fibrine par les enzymes du système fibrinolytique
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Facteurs de risque
Plusieurs études
Association de plusieurs facteurs Différents niveaux de risque
- FAIBLE
-MODERE
-ELEVE
Identification des facteurs de risque
-PREVENTION APPROPRIEE
-PROBABILITE DIAGNOSTIC
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS INTRINSEQUES
FACTEURS DECLENCHANTS
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Facteurs de risque
FACTEURS INTRINSEQUES
AGE * 50 ans puis augmente Chirurgie
SEXE La Femme<46 Grossesses
OBESITE ** ô Facteurs
ATCD PERSONNELS MTEV OR 15.6 ou VARICES OR 4.45***
Histoire >3 grossesses OR 1.74 ***
Contraception orale oestrogènes 1/20000 1/3600 ****
*Drug Aging 1994;5:20-33**Am J Med 1983; 74:1023-8***Arch Intern Med; 2000;160:3415-3420**** Am J Obstet Gynecol 1995;173: 210-3
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Facteurs de Risques
FACTEURS INTRINSEQUES
Pathologies Chroniques
Insuffisance Cardiaque* OR 2.93
Insuffisances Respiratoires Chroniques** incidence 8 à 25%
*Arch Intern Med. 2000;160: 3415-3420
**Thorax 38;605-608
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS INTRINSEQUES
Thrombophilie Constitutionelle
Déficit en inhibiteurs de la coagulation
ATIII,PC,PS,Résistance à la PC activée, Mutation G20210A de la prothrombine
Les Dysfibrinogénimies
Les Anomalies de la fibronolyse :déficits en facteurs du système contact (FXII)
L’Hyperhomocystéinémie
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS INTRINSEQUES
Thrombophilie Acquise
Anticoagulants circulants de type lupique:
Syndrome des anti-phospholipides
Maladie de Behcet
MTEV Bizerte 28/5/2005
MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS DECLENCHANTS
LA CHIRURGIE
La chirurgie générale: TVP 25% EPF 0.7%*
La neurochirurgie : TVP 24% EPF 1.5-3%**
La chirurgie thoracique : TVP 45%**
La chirurgie cardiaque : TVP 30% EP 4%**
La chirurgie orthopédique : TVP 45 à 70%**
*Br Med J 1992; 305: 567-74
** Semin Thromb Hemostat 1997;23:55-67
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MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS DECLENCHANTS
LES TRAUMATISMES
Siège et sévérité ……….Risque
Bassin 33%
Hanche opérée 53%
Rachis 59%
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MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS DECLENCHANTS
LE CANCER
Trousseau 1865
MTEV complication fréquente au cours des cancers et cause fréquente de décès*
Etudes Autopsiques :Incidence MTEV 35-50%**
MTEV 2 fois plus fréquente chez les patients opérés d’un cancer que chez des patients opérés en dehors d’un contexte cancereux
Incidence particulièrement élèvée: Polyglobulie, les tumeurs de l’Ovaire,du pancréas,du cerveau ,du tractus digestif.
*Haemostasis ;24 :128-31
** Clin Oncol 1997; 9:294-301
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MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS DECLENCHANTS LA GROSSESSE ET LE PERI-PARTUM Incidence MTEV 0.05-1.8% * Accouchement Voie basse: 0.08-1.2% Césarienne 2.2- 3% Troisième trimestre :RR =6.7 TVP et RR=2.7 EP J-2 à J+1 RR= 115.1 TVP et RR=80.7 EP SIX semaines du PP Incidence TVP 92/ 1000000 NV et EP 17/100000 NV** Tunisie EP 4.4% des causes directes de décès maternel***
• Haemostasis 1998;28:22-34** Am J Obstet Gynecol 2002;186: 198-203*** Enquête nationale 1993-94 MSP DSSB
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MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS DECLENCHANTS
LES AVC 35 à70% TVP et 2% EPF*
L’IDM
LES MALADIES INFECTIEUSES
LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN**
*Haemostasis 1998;28(suppl):71-82
** Gastroenterol Clin North Am 1995; 24:633-46
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MTEV Facteurs de Risque
FACTEURS DECLENCHANTS
L’IMMOBILISATION PROLONGEE >4j
La Station Debout >6 H/J
LE VOYAGE PAR AVION 6à9 H évident 12H
Pic 1ere semaine après le voyage
Semin Thromb Hemost 2005 ;31(1): 90-6
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MTEV Facteurs de Risque
Risque Elevé
TVP 40-80%
EPF 1-10%
-Frac-Chirurgie orthopédique ( pelvis,hanche ou MI)
-Chirurgie néoplasique ( pelvis abdomen)
-Chirurgie à risque majoré ,trauma ou pathologie chez des patients présentant des ATCD TVP EP ou thrombophilie
-Pralysie , amputation majeure ou Ischémie Critique d’un MI
Risque Modéré
TVP 10-40%
EPF 0.1-1%
-Chirurgie à risque majoré:
Viscérale,urologique, gynécologique,cardiothoracique, vasculaire ou neurologique ;avec âge>40 ans ou un autre facteur de risque-Pathologie médicale majeure:IDM, cancer,ICC, Maladie infl. INT.--Traumatisme majeur , brûlure ou plâtre--Chirurgie à risque mineur,traumatisme ou pathologie avec ATCD MTEV ou thrombophilie
Risque Faible
TVP < 10%
EPF 0.01%
-Chirurgie >30 min âge<40 ans
-Cirurgie <30 min sans autre facteur en dehors de l’âge
- Traumatisme mineur ou pathologie medicale sans autre facteur
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MTEV
IDIOPATHIQUE 15-25% MTEV Idiopathique et cancer 10% dans l’année -Examen clinique complet - RX thorax - Homme>50 ans PSA
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MTEV Facteurs de risque
Indications des dosages biologiques - Recherche déficit : anti III, P C, PS, RPCA….
. Âge<40 avec ATCD de MTEV
. TVP récidivante et histoire familiale de TVP
.TVP de siège insolite- Recherche d’un anticoagulant circulant ou des APL
. Accidents thrombotiques veineux + Artériels
.Avortements spontanés répétés
. Thrombopénie Périphérique
. TCA allongé en dehors d’un ttt héparinique