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Prévention de la maladie veineuse thromboembolique en réanimation
Marion Sallée
DESC réanimation médicale
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
Faut il instaurer une prophylaxie primaire ?
OUI
Incidence importante Clinique peu informative Impact sur la morbi-mortalité Prophylaxie efficace
Incidence
Incidence des TVP symptomatiques sans prophylaxie 10 à 40% chez tout patient hospitalisé 40 à 60% en chirurgie orthopédique lourde En réanimation : mal connue (22 à 80% ?)
Incidence TVP avec prophylaxie 33% (réa médicale) et 12% (réa chirurgicale)
Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients.Chest 1997; 111(3): 661-4
TVP asymptomatiques fréquentes Facteur de risque d’EP
Clinique
Clinique non spécifique Moyens diagnostiques sont médiocres :
confirmation du diagnostic dans 17% des TVP dans 50% des EP
dans 70 à 80% des cas : le diagnostic clinique d’EP se fait par l’autopsie
Impact sur la mortalité
¼ à 1/3 des TVP intéressent les veines proximales Les plus à risque d’embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire et mortalité Prévalence hospitalière 1% 37% des décès dus ou sont associés à une EP
Impact sur la morbidité
TVP augmentation de la durée d’hospitalisation Facteur de risque de récurrence
Morbidité à distance maladie postphlébitique
Prophylaxie évite Coût et la nécessité d’avoir un dépistage efficace Si confirmation les complications du traitement
anticoagulant
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
Tout patient ayant un facteur de risque et sans contre indication Facteurs de risque thromboemboliques de la population
générale Age > 40 ans Obésité Immobilisation prolongée Chirurgie lourde Traumatisme majeur Antécédents de thromboembolique Facteur génétique de thrombophilie Cancers Traitement oestroprogestatifs
Prophylaxie pour qui ? (1)
Prophylaxie pour qui ? (2)
Facteur de risque spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour
de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4
Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8)
Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71
Prophylaxie pour qui ? (3)
Facteur de risques spécifiques de la réanimation Cathétérisme veineux central: risque relatif de 1,04 par jour
de cathéter veineux central Ibrahim EH CritCare med 2002; 30: 771-4
Facteurs de risque retrouvés en réanimation ATCD personnel ou familial de MTE (OR: 3,9) insuffisance rénale terminale (OR: 3,7) transfusion de plaquettes (OR: 3,2) vasopresseurs (OR: 2,8)
Cook DJ CritCare Med 2005; 33: 1565-71
CONCERNE TOUS NOS PATIENTS
Éliminer les patients à risque hémorragique trop important
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
Prophylaxie : moyens
Médicamenteux HBPM HNF faible dose AVK Aspirine
Non médicamenteux Bas de contention Compression pneumatique intermittente
Moyens médicamenteux : quelle héparine ? HNF vs HBPM
Goldhaber SZ, 2000 [abstract]. J Am Coll Cardiol 2000; 35(suppl):325A
Pas de différence Mais uniquement en abstract
Héparine : contre indications (AMM) Hypersensibilité aux héparines ATCD de TIH grave de type II Manifestations ou tendances hémorragiques
graves liées à des troubles de l’hémostase (à l’exception possible de la CIVD)
lésions susceptibles de saigner enfant de moins de 3 ans
Héparine : contre-indications relatives (AMM) dans les 24 heures suivant une hémorragie
intracérébrale patient de plus de 65 ans sous traitement par:
aspirine à dose antalgique anti-inflammatoires
Pour les HBPM : l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)
Moyens médicamenteux : place des anti Xa ? Fondaparinux ??
Anti Xa Pas d’étude en
réanimation Résultats très
intéressant en chirurgie
diminue le risque de TVP
Peu d’augmentation du risque hémorragique
Turpie et al, arch intern med, 2002
Prophylaxie : efficace ?
ES : bas de contentionLDUH : HNFIPC : compression pneumatique intermittente
EFFICACE EN GENERAL : OUI
MAIS EN REA ???
Prophylaxie : efficace ?
études randomisées contre placebo en réanimation
Étude Nombre Placebo
% de TVP
Héparine
% de TVP
Cade
(Réa poly)
60 29% 13%
HNF
Kapoor
(réa med)
390 31% 11%
HNF
Fraisse
(BPCO)
223 28% 15%
HBPMCade JF. CritCare Med 1982; 10: 448-450Kapoor M. CritCare Med 1999; 27S: A69Fraisse F.Am J RespirCritCare Med 2000; 161: 1109-14
Traitements : en pratique
POUR TOUS LES PATIENTS Traitement médicamenteux
Sauf CI TP < 30% Plaquettes < 50 000
Préférer HBPM Sauf si IRC < 30ml/min
Moyens mécaniques Bas de contention Ou compression pneumatique intermittente
Recommandations des experts de la Société de réanimation de langue française, 2001
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
Surveillance et suivi
Pas de diagnostic systématique des TVP Reconsidération quotidienne de la
prophylaxie, selon l’évolution du risque hémorragique
Poursuite de la prophylaxie en sortie de réaGeerts W, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in
the ICU.
Chest 2003; 124(6 Suppl): 357S-363S
Faut-il instaurer une prophylaxie primaire ? Prophylaxie : pour qui ? Traitements
Les moyens Efficacité En pratique
Surveillance et suivi Conclusions
Conclusions
Intérêt certain de la prophylaxie Simple à mettre en place Penser aux contres indications Se reposer la question chaque jour
Conclusions : suit-on ces bonnes recommendations? Étude observationnelle multicentrique
entre juillet 02 et sept 06 52 ICU hôpitaux 12 pays 15 156 patients inclus
Résultats 60% des patients éligibles selon les critères
internationaux reçoivent une prophylaxie Méthodes très variables d’un pays à l’autre
Conclusions : comment s’améliorer ? Y penser Étude sur l’aide à la prescription
1827 patients inclus Prophylaxie
appropriée
oublie de
prophylaxie
Erreurs de
prophylaxie
RAS 38% 60.5% 1.6%
Éducation 62% 36% 1.5%
Éducation + aide
prescription informatisée
97.2% 1.2% 1.7%
Levi d, et al, abstract, chest 2008