Mudanças dos Padrões de Morbi-Mortalidade: Uma Revisão Crítica

Mudanccedilas dos Padrotildees de Morbi-Mortalidade Uma Revisatildeo

Criacutetica das Abordagens Epidemioloacutegicas

MAURICIO LIMA BARRETO EDUARDO HAGE CARMO

CECI VILAR NORONHA ROSANA BEZERRA BATISTA NEVES

PAULO CESAR ALVES

Tendo seu objeto de estudo centrado nas relaccedilotildees do processo sauacutede-doenshyccedila em populaccedilotildees humanas e sendo chamada para contribuir na reorganishyzaccedilatildeo das praacuteticas sanitaacuterias a epidemiologia enfrenta questotildees teoacutericoshymetodoloacutegicas cruciais Um exemplo significativo desse tipo de questatildeo eacute a utilizaccedilatildeo da anaacutelise epidemioloacutegica para o entendimento das transformaccedilotildees ocorridas no processo sauacutede-doenccedila dos paiacuteses subdesenshyvolvidos A existecircncia de um poderoso arsenal metodoloacutegico e teacutecnico no acircmbito da epidemiologia claacutessica nem sempre atende agraves necessidades de novos olhares que possam desvendar outras dimensotildees do fenocircmeno epidemioloacutegico em sociedades que apresentam intensos processos de mudanccedilas

ML Barreto - Professor Departamento de Medicina Preventiva e Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva UFBA EH Carmo - Mestrando Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva UFBA CV Noronha - Socioacuteloga Dept Medicina Preventiva e Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva UFBA RBB Neves _ Mestratido Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva UFBA Pc Alves -Professor Dept de Sociologia e Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em SauacutedeColetiva UFBA

128 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 1 1993

Neste trabalho nos concentraremos na discussatildeo de um aspecto controshyverso e relevante para o fenocircmeno sauacutede-doenccedila as tendecircncias histoacuterishycas de mudanccedilas nos padrotildees de morbi-mortalidade A bibliografia exjs~ tente o assunto mostra claramente que transformaccedilatildeo tem ocorrido de forma intensa e natildeo necessariamente homogecircnea em diferenshytes sociedades e mesmo no interior de uma dada sociedade Eacute possiacutevel dentro literatura destacar dois grupos estudos O primei~ ro tem huscado construir um modelo macroleoacuterico decirc conta da globa~ lidade do processo em diferentes paiacuteses eacute a teoria da transiccedilatildeo epidemioshyloacutegica O segundo em uma perspectiva mais restrita utiliza dados Jispon com etivo expliacutecito determinar os possiacuteveis fatores responsaacuteveis pelas transformaccedilocirces da morbi-mortalidade lima dada sociedade

Estas duas vertentes com diferentes origens e objetivos contribuem de maneira diferenciada para a construccedilatildeo pensamento epidemioloacutegico Apesar importacircncia ambas perspectivas satildeo abordashydas dentro da epidemiologia Nosso objetivo eacute analisar estes dois grandes grupos tendo em vista uma ampliaccedilatildeo do debate teoacuterico tatildeo essencial para

definiccedilaacuteo do escopo e dos limites dessa disciplina cientiacutefica

Mudanccedilas nos padrotildees epidemioloacutegicos

Todos autores tecircm trabalhado com tendecircncias histoacutericas dos indi~ cadores de mortalidade desde que os mesmos estatildeo disponiacuteveis nos paiacuteses ocidentais satildeo unacircnimes em mostrar que haacute mais de um seacuteculo iniciou-se um processo de constante e intenso decliacutenio destas taxas somente intershyrompido curtos periacuteodos como por exemplo durante as guer~

ras No tocante agraves tendecircncias de morbidade natildeo tem sido possiacutevel desenshyvolver tal tipo de anaacutelise por falta de registras que permitam construir de indicadores da ocorrecircncia de doenccedilas em longos periacuteodos de tempo Entretanto escassos dados existentes periacuteodos menores sugerem que a incidecircncia e a prevalecircncia de doenccedilas tambeacutem se modificam no tempo sofrendo mudagravenccedilas que nem sempre seguem em paralelo com as tendecircncias de mortalidade2

1 McKEOYN T The role ofmedicine dream mirageor nemesis Oxford Basil Blakwell 1979 JOSE M Historia universal de la mortalidad Salud Pub Mex n31 1989 p3-17

2 RILEY JC Long-Ierm morbidity and mortality trend~ inversehealth Iransitions1990 pp 165-1 RR in we know health trutlsition ed Jonhn Caldwell Findley Cddwell Santow Wendy Cosford Jennifer and Daphne Btoers-Freen3JL Canberra1 Transilioll Center lhe Australian National University

Mudanccedilas dos Padrotildees de Morbi-Mortalidade 129

A anaacutelise dos indicadores de mortalidade eacute fundamental para a comshypreensatildeo da dinacircmica populacional Uma reduccedilatildeo intensa e raacutepida deste indicador influencia fortemente a estrutura demograacutefica com aumento na esperanccedila de vida e envelhecimento populacional Estas mudanccedilas aleacutem do mais conduzem a transformaccedilotildees teacutecnicas financeiras e organizacioshynais nos serviccedilos de sauacutede Assim cabe apresentar algumas evidecircncias empiacutericas das mudanccedilas nos padrotildees epidemioloacutegicos em diferentes paiacuteses para em seguida analisar as respostas propostas pelos teoacutericos

Nos paiacuteses europeus os registros de mortalidade iniciam-se no seacuteculo XVI com os Estados se esforccedilando por controlar as pessoas disponiacuteveis tendo em vista a cobranccedila de impostos a formaccedilatildeo de exeacutercitos etc Na Inglaterra os oacutebitos com especificaccedilatildeo das causas satildeo registrados desde 1839 3 As estatiacutesticas deixam claro que nos paiacuteses desenvolvidos a mortalidade comeccedilou a cair a partir da segunda metade do seacuteculo XIX Esta tendecircncia foi acompanhada por um aumento progressivo da esperanccedila de vida ao nascer que passa de aproximadamente trinta anos no iniacutecio do presente seacuteculo para algo em torno de oitenta anos em eacutepocas recentes Nos Estados Unidos a esperanccedila de vida apresentou um incremento anual de 02 anos entre 1880 e 1890 passando para 04 ano entre 1910 e 1920 As dificuldades econocircmicas e a guerra interromperam esta tendecircncia com uma queda para 032ano na deacutecada de 1930 atingindo um pico anual meacutedio de 053ano na deacutecada seguinte 4 No Japatildeo que hoje tem niacuteveis de sauacutede comparaacuteveis aos outros paiacuteses desenvolvidos a mudanccedila ocorreu de forma bastante intensa pois a mortalidade soacute caiu acentuadamente a partir da segunda deacutecada deste seacuteculo 5

As mudanccedilas registradas nas taxas gerais de mortalidade satildeo mais bem entendidas quando decompostas por grupos de causas Nesses paiacuteses verifica-se uma substituiccedilatildeo das doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias (DIP) pelas doenccedilas crocircnico-degenerativas (DCD) e por causas externas como principais componentes da mortalidade em termos proporcionais Na Inglaterra no periacuteodo de 1848 a 1971 74 de reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade foram atribuiacutedos ao decliacutenio das DIPs6

A partir de 1968 foram observadas nos Estados Unidos taxas declinanshytes no grupo das DCD agraves custas principalmente das doenccedilas cardiovascushy

3 ALDERSON M An introduction to epidemigy 2aed London The Macmillan Press Ltd 1983 4 GWATKIN DR Indications of change in deveio ping country mortality trends the end of aD era

Pop Dev Rev D6 1980 p 615-44 5 OMRAN AR The epidemiologic transition a theory of lhe epidemiology of population change

MibankMemFundQ n49 1971 p 509-83 6 McKEOWN T op cito

130 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero 11993

lares (DCV) Pouco tempo depois o mesmo fenoacutemeno teve iniacutecio em outros paiacuteses desenvolvidos como Holanda Japatildeo Canadaacute e Beacutelgica Para se ter uma ideacuteia do significado desta reduccedilatildeo as taxas de mortalidade por DCV ajustadas por idade caiacuteram nos Estados Unidos no periacuteodo de 1968 a 1987 em aproximadamente 40 Entretanto mesmo em alguns paiacuteses desenvolvidos como Alemanha Aacuteustria Franccedila e Dinamarca estas taxas continuaram aumentando7

Ora se a mortalidade passa a decorrer principalmente de patologias croacutenicas o prolongamento da vida coloca novos problemas com relaccedilatildeo agrave morbidade Esta para muitos grupos de causa tem apresentado tendecircncia crescente assumindo portanto um sentido inverso ao padratildeo de mortalishydade Isso traz consequumlecircncias sobre a qualidade da vida por aumentar o tempo meacutedio das incapacidades 8 A melhorIacutea das condiccedilotildees de vida passa assim por aquilo que Fries9 denominou de coIl)pressatildeo da morbidade caracterizada por um encurtamento do periacuteodo compreendido entre a ocorrecircncia de doenccedilasincapacidades e a idade correspondente agrave expectashytiva de vida

Nos paiacuteses ditos subdesenvolvidos - um grupo bastante heterogecircneo sob diversos aspectos - a tendecircncia declinante da mortalidade soacute eacute observada de forma mais consistente e generalizada a partir da deacutecada de 1940 Entretanto decliacutenios significativos em periacuteodos mais remotos tecircm sido observados como por exemplo na Ameacuterica Latina no iniacutecio do seacuteculo lO Deve-se observar que nestes paiacuteses em geral os registros de mortalidade satildeo deficientes o que dificulta a construccedilatildeo de seacuteries histoacuterishycas das taxas de mortalidade para periacuteodos longos Este problema eacute mais grave nos diversos paiacuteses do continente africano

Com raras exceccedilotildees o ponto em comum entre os paiacuteses subdesenvolshyvi~os eacute que independentemente das tendecircncias observadas apresentam diferenccedilas acentuadas quando comparados aos desenvolvidos Naqueles

7 PISA Z e UEMURA K Trends of mortality from ischaemic heart disease and other cardivascular diseases in 27 countries 1986-1977 Wd Hlth Stat Quart n35 1982 p11-48 UEMURA K e PISA Z Recent trends in cardiovascular disease mortality in 27 industrialized countries Wd Hth Stat Quart n38 1985 p142-9

8 VERBRUGGE LM Longer life but worsening healthTrends in health and mortality ofmiddle-aged and older persons Heath and Society v62n31984 p475-519 RILEY lC opcit COLVEZ A amp BLANCHET M Disability trends in the United States population 1966-76 analysis ofreported causesAlPH v71 oS 1981 p464-70

9 FRIES JF Aging natural death and compression of compression of morbidity NEngJMedv303n3 1980 p130-135 Thecompression ofmorbidity Heath and Society v61 n31983 p397-419

10 ARRIAGA EE e DAVIS K The pattern of mortality change in Latin America Demography v6 n3 1969 p223-242


paiacuteses as taxas de mortalidade apresentam-se altas com alto peso relativo das DIPs e a expectativa de vida ao nascer apresenta diferenccedila meacutedia da ordem de vinte anos com a dos paiacuteses desenvolvidos l1 Entretanto em muitos paiacuteses particularmente na Europa Oriental Aacutesia e Ameacuterica Latina as doenccedilas crocircnico-degenerativas jaacute satildeo responsaacuteveis pela maior proporshyccedilatildeo dos oacutebitos

Merece especial atenccedilatildeo nesse grupo de paiacuteses os integrantes do antigo bloco socialista Em paiacuteses como China Cuba e Hungria observashyram-se apoacutes suas respectivas revoluccedilotildees raacutepida queda nas taxas de mortalidade e na preponderacircncia das DIPs bem como aumentos substanshyciais na expectativa de vida Poreacutem este avanccedilo apresenta percalccedilos Na Hungria seguindo-se a estas tendecircncias observadas a partir do a poacutes-guershyra ateacute meados da deacutecada de 1960 verificaram-se ateacute o final da deacutecada de 1980 elevaccedilotildees das taxas de mortalidade e queda ainda que discreta na expectativa de vida ao nascer 12

Observando-se em maiores detalhes esse processo na Ameacuterica Latina verifica-se que as modificaccedilotildees das tendecircncias de mortalidade tecircm-se caracterizado natildeo soacute por seu iniacutecio tardio mas tambeacutem pela grande heterogeneidade entre os diversos paiacuteses da regiatildeo

De uma maneira geral houve um ganho na expectativa de vida ao nascer para toda a regiatildeo elevando-se de quarenta anos em 1930 para 64 anos em 1980 Entretanto esse processo se daacute de forma desigual Assim no que diz respeito ao coeficiente de mortalidade infantil (CMl) obsershyvou-se que na deacutecada de 1980 Cuba e Costa Rica apresentaram CMl de 20 por 1000 nascidos vivos enquanto Haiti e Boliacutevia apresentaram um CMl seis vezes superior Na composiccedilatildeo da mortalidade por grupo de causas no mesmo periacuteodo observou-se que as DCVs eram responsaacuteveis por 5 dos oacutebitos na Guatemala El Salvador e Equador enquanto em CUba Costa Rica Chile e Argentina este grupo de causas representava em meacutedia 30 dos oacutebitos3

No Brasil a partir da deacutecada de 1960 seguindo-se a um intenso processo de crescimento populacional observado desde o iniacutecio do seacuteculo configurashyse uma desaceleraccedilatildeo dessa tendecircncia em funccedilatildeo de uma queda da taxa de

11 GWATKIN DR opcit 12 RUZICKA L e KANE P Health transition the course of morbidity and mortality 1990pl-26 in

What we mow about health transition op cit JOacuteZAN P Some features of mortality in postwar Hungary lhe third epidemiological transition Cah Socio Demo Med XIXeme annee n1 1989 p21-42

13 FRENK J FREJKA T BOBADILLA JL STERN C LOZANO R e JOSE M La transicioacuten epidemiologica en America Latina BoI ofSanit PanamvU1 n6 1991 p 485-96

132 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva Vol 3 Nuacutemero I 1993

natalidade mais acentuada do que a verificada nas taxas de mortalidade 14

A reduccedilatildeo nas taxas de natalidade persistiu nas deacutecadas subsequumlentes e tem ocorrido paralelamente a uma queda da mortalidade infantil que no periacuteodo de 1941 a 1984 apresentou uma reduccedilatildeo de 634 em que pese as flutuaccedilotildees anuais observadas15 Como consequumlecircncia verifica-se um aumento significashytivo na expectativa de vida ao nascer que passa de 337 anos no iniacutecio do seacuteculo para 655 anos em 198016 iniciando-se assim o processo de envelheshycimento da populaccedilatildeo brasileira Ainda que o percentual de idosos no Brasil (6) fosse inferior em 1980 agrave meacutedia verificada nos paiacuteses europeus (17) projeccedilotildees para o iniacutecio do proacuteximo milecircnio indicam que este grupo represhysentaraacute segmento importante o que infl uenciaraacute o padratildeo epidemioloacutegico e as demandas dos serviccedilos de sauacutede

As modificaccedilotildees na composiccedilatildeo da mortalidade por grupo de causa se tornam mais niacutetidas no Brasil a partir de 1930 Naquele ano as DIPs representavam 457 do total de oacutebitos caindo para 8 em 1986 Os oacutebitos por DCV representavam em 1986335 do total seguido do grupo de causas externas responsaacuteveis por 149 dos oacutebitosY Este uacuteltimo grupo de causa vem apresentando tendecircncia crescente destacando-se os homicIacuteshydios com taxas muito elevadas superiores agraves dos Estados Unidos Canadaacute e alguns paiacuteses europeus As neoplasias tambeacutem vecircm aumentando sua participaccedilatildeo na composiccedilatildeo da mortalidade sendo que o maior incremento deve-se aos cacircnceres de pulmatildeo e de mama enquanto outras neoplasias tais como cacircncer de cervix uterino tecircm diminuiacutedo sua participaccedilatildeo IS

As tendecircncias de mortalidade para o paiacutes apresentam grandes diversishydades regionais tendo-se como exemplo as DIPs que em 1986 constituiacuteam a terceira causa de oacutebito na Regiatildeo Nordeste e a sexta causa nas regiotildees Sul e Sudeste19 Em 1980 a Regiatildeo Nordeste apresentava uma esperanccedila de vida ao nascer de 51 anos enquanto a Regiatildeo Sul atingia 672 anos 20

14 BAYER GF ROTBERG Lc TAVARES R e PAULA SG Populaccedilatildeo brasileira no seacuteculo XX alguns dados RADISFIOCRUZ Dados n2 1982 pJ-8

15 YUNES J e RONCHEZEL VSc Evoluccedilatildeo na mortalidade geral infantil e proporcional no Brasil Rev Saude Publ n8 (suppl) 1974 p3-48 RAMOS RR VERAS RP e KALACHE A Envelheshycimento populacional uma realidade brasileira Rev Saude Publ v21 n3 1987 p211-24

16 KALACHE A VERAS RP e RAMOS LR O envelhecimento da populaccedilatildeo mundial Um desafio novo Rev Saude Publ v21 n3 1987 p200-1O

17 BA YER GF e PAULA SG Mortalidade nas capitais brasileiras 1930-1980 RADISFIOCRUZ Dados n7 1984 pI-8 MINISTEacuteRIO DA SAUacuteDE Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Subsistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidade Estatiacutesticas de mortalidade - Brasil 1986 Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1991

18 WORLD BANI( Brazil lhe new challenge ofadult heallh Washington De World Bank1990 19 MINISTEacuteRIO DA SAuacuteDE Fundaccedilatildeo Nacional de Sauacutede Subsistema de Informaccedilotildees sobre Mortashy

lidadeopcit


Percalccedilos na construccedilatildeo de uma teoria a transiccedilatildeo epidemioloacutegica

Uma das mais importantes perspectivas para a interpretaccedilatildeo das mudanccedilas nos padrotildees de morbi-mortalidade tem sido a teoria da transiccedilatildeo epidemioshytoacutegica Ela foi originalmente desenvolvida para dar suporte agrave teoria da transiccedilatildeo demograacutefica21 na medida em que os eventos moacuterbidos tecircm fortes implicaccedilotildees na dinacircmica populacional As teorias demograacuteficas de base neo-malthusiana explicam as experiecircncias exitosas de desenvolvimento econocircmico como consequumlecircncia da reduccedilatildeo da mortalidade e da fertilidade A reduccedilatildeo da mortalidade seria resultante da assimilaccedilatildeo de novas tecnoshylogias que aumentam a efetividade e a eficiecircncia dos serviccedilos de sauacutede independentemen te dos n iacuteveis de produccedilatildeo e consumo 22 Os mais radicais defensores daquela teoria acreditam qu e medidas de sauacutede puacuteblica com alto impacto na mortalidade natildeo devem ser utilizadas em aacutereas subdesenshyvolvidas nas quais satildeo altas as taxas de crescimento populacional

Frederiksen 23 propotildee um modelo alternativo que se fundamenta na evidecircncia de que as diminuiccedilotildees da mortalidade e da fertilidade ocorrem como consequumlecircncia da elevaccedilatildeo do niacutevel de vida A queda nas taxas de mortalidade eacute vista por este autor como parte da soluccedilatildeo dos problemas populacionais conjuntamente com a reduccedilatildeo da fertilidade e natildeo como determinante do desenvolvimento econocircmico A reduccedilatildeo da mortalidade passa a ser vista como um dos fatores contributoacuterios para a reduccedilatildeo da fertilidade Este autor eacute o primeiro a estabelecer a ideacuteia de que os padrotildees de doenccedila e reproduccedilatildeo ocorreriam em estaacutegios (tradicional transicional precoce transicional tardio e moderno) refletindo o grau de modernizaccedilatildeo da sociedade Para cada um desses estaacutegios corresponderiam padrotildees definidos de problemas ambientais doenccedilas predominantes mortalidade fertilidade estado nutricional e organizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede

Posteriormente Omramuacute-sem fazer referecircncia ao trabalho de Frederikshysen tomou como base a teoria da transiccedilatildeo demograacutefica para estabelecer o conceito de transiccedilatildeo epidemioloacutegica Este constitui um processo unishyversal fundamentado nas seguintes proposiccedilotildees a) a mortalidade eacute um

20 IBGE Indicadores sociais tabelas selecionadas v2 1984 21 AN NORTII L amp KARON BP Demographic transition re-examined AmSociolRev n20 1955

p523-7 22 CIPOLLA CM The economic history of world population Penguim Baltimore 1964 23 FREDERIKSEN H Feedbacks in economic and demographic transition Science n166 1969

p837-47 24 OMRAN AR opcit

Vol 3 Nuacutemero 1 1993134 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva

importante fator na dinacircmica populacional b) as pandemias satildeo gradualshymente substituiacutedas por doenccedilas degenerativas e outras doenccedilas consequumlenshytes agrave accedilatildeo do homem c) durante a transiccedilatildeo epidemioloacutegica as mudanccedilas mais profundas ocorrem entre crianccedilas e mulheres jovens d) as mudanccedilas que ocorrem nos padrotildees de sauacutede e doenccedila acompanham a transiccedilatildeo demograacutefica e socioeconocircmica fazendo parte do complexo de modershynizaccedilatildeo Para o autor o processo transicional ocorreria em trecircs estaacutegios a idade das pestilecircncias e da fome a idade do decliacutenio das pandemias e a idade das doenccedilas degenerativas aliadas a outras doenccedilas criadas pelo homem Olshansky amp Ault25 a partir da observaccedilatildeo da queda da mortalishydade por algumas doenccedilas crocircnicas definiram posteriormente um quarto estaacutegio a idade do prolongamento das doenccedilas degenerativas Com base em observaccedilotildees de situaccedilotildees concretas Omran26 define que os estaacutegios poderiam ocorrer em trecircs padrotildees a) o modelo claacutessico ou ocidental representado pela experiecircncia dos paiacuteses da Europa Ocidental e da Ameacuteshyrica do Norte b) o modelo acelerado cujo exemplo mais expressivo eacute o do Japatildeo caracterizado por uma queda acentuada das suas taxas de mortalidade a partir da segunda deacutecada deste seacuteculo e c) o modelo tardio ou contemporacircneo que descreve mudanccedilas recentes ainda em processo nos paiacuteses subdesenvolvidos

A ideacuteia de transiccedilatildeo epidemioloacutegica como visto estaacute associada com a busca de uma estrutura macroteoacuterica capaz de ordenar a ampla variedade de observaccedilotildees comparativas sobre as mudanccedilas nos padrotildees de mortalishydade e morbidade entre as naccedilotildees Seus fundamentos satildeo decorrentes do enfoque neo-evolucionaacuterio da modernizaccedilatildeo Trata-se nesse aspecto de um conceito baseado na suposiccedilatildeo de que as sociedades tradicionais (em grande parte rurais) se transformam em sociedades adiantadas ou moshydernas mediante uma sequumlecircncia determinada de etapas especiacuteficasY Assim o modo de viver tradicionalprimitivo seria gradualmente substishytuiacutedo por um modo de viver modernodinacircmico O subdesenvolvimento e o desenvolvimento seriam os extremos opostos de um processo contiacutenuo A modernizaccedilatildeo eacute apresentada como uma transformaccedilatildeo total da sociedade tradicional (preacute-moderna) nos tipos de tecnologia urbanizaccedilatildeo e organishyzaccedilatildeo social que caracterizam as naccedilotildees adiantadas e economicamente proacutesperas 28 Consequumlentemente o conceito de transiccedilatildeo epidemioloacutegica assu~e uma dimensatildeo teleoloacutegica

25 OLSHANSKYSJ amp AULT AB The fourth stageoftheepidemiologic traositioo theageofdelayed degeoerative diseases Milbank Mem Fund Q v64 03 1986 p355-91

26 OMRAN AR opcit 27 ROSTOW WW Etapas do desenvolvimento econocircmico 5aed Rio de Janeiro Zahar Editores 1974


Existem vaacuterios modelos teoacutericos que procuram explicar esses processhysos de transformaccedilatildeo_ A influecircncia da teoria do desenvolvimento social proposta por Parsons contudo eacute dominante em todos esses modelos29 O elemento baacutesico de explicaccedilatildeo estaacute no pressuposto de que existem diferenciaccedilotildees estruturais marcantes entre as sociedades modernas e as laquotradicionais Essas diferenccedilas descritas em termos de uma ordem de complexidade morfoloacutegica tendem a ser mutuamente exclusivas e conflishytantes A coexistecircncia das duas estruturas em uma dada naccedilatildeo conforme esse raciociacutenio evidencia um estado de transiccedilatildeo de uma sociedade tradicional para uma sociedade moderna

Os modelos explicativos da transiccedilatildeo epidemioloacutegica propostos por Omran30 Frederiksen31 e Olshansky e Ault32 tendem a adotar uma visatildeo simples evolucionista e etnocecircntrica da mudanccedila a ideacuteia de um padratildeo de desenvolvimento linear e unidirecional calcada naquilo que parece ter acontecido em paiacuteses capitalistas da Europa Ocidental e nos Estados Unidos Esse pressuposto parece insustentaacutevel Em priacutemeiro lugar esse modelo explicativo postula a existecircncia de processos estruturais semelhanshytes e extrapola (universaliza) um ponto de vista sobre as sequumlecircncias histoacutericas ocorridas naqueles paiacuteses Ao retratar as regularidades estrutushyrais gerais no processo de mudanccedila tais anaacutelises concentram atenccedilatildeo em duas ou trecircs variaacuteveis e isolam muitas outras Esse tipo de enfoque eacute metodologicamente problemaacutetico porque ao enfatizar essas variaacuteveis o analista tende a subestimar ou tomar como constante a complexidade estrutural dos fatores sociais Por natildeo levar em sua devida consideraccedilatildeo a heterogeneidade do conjunto de paiacuteses esse modelo fica restrito a uma concepccedilatildeo a) embrionaacuteria e excessivamente abstrata da mudanccedila social e b) de cadeias lineares de determinaccedilatildeo (causaccedilatildeo unidirecional) Dessa forma a procura de uma homogeneizaccedilatildeo natildeo provoca maior esforccedilo de teorizaccedilatildeo

A abordagem da modernizaccedilatildeo em segundo lugar natildeo leva em devida consideraccedilatildeo que o modelo ocidental de desenvolvimento foi resultante de uma revoluccedilatildeo industrial vinda de dentro enquanto os paiacuteses contemposhyracircneos subdesenvolvidos experimentam uma laquorevoluccedilatildeo vinda de fora trazida pelo impacto da tecnologia ocidental Em uma visatildeo etnocecircntrica e teleoloacutegica do desenvolvimento os teoacutericos da modernizaccedilatildeo esperam

28 GERMANI G Sociologia da modernizaccedilatildeo Satildeo Paulo Ed Mestre Jou 1974 29 WEBSTER A ntroduction to the sociology ofdevelopment Hampshire Macmillan 1984 30 OMRAN AR opcit 31 FREDERIKSEN H opcit 32 OLSHANSKY SJ amp AULT AB opcit


encontrar nos paiacuteses subdesenvolvidos exemplos semelhantes aos dos paiacuteses europeus

Coerente com a visatildeo idealizada do desenvolvimento europeu o moshydelo permite supor uma coexistecircncia do sistema tradicional e moderno em uma mesma naccedilatildeo Essa visatildeo dual ou dualista retrata a estrutura subdeshysenvolvida como dividida em dois setores contrastantes e em grande parte independentes o ruraltradicional e economicamente atrasado e o setor urbanomoderno industrializado que proporciona a dinacircmica para a mudanccedila 33

Em terceiro lugar boa parte dos modelos explicativos da transiccedilatildeo epidemioloacutegica repousa em uma perspectiva eminentemente estrutural para explicar a mudanccedila nos padrotildees de morbi-mortalidade Trata-se de uma perspectiva que procura formular proposiccedilotildees altamente generalizashydas e deterministas sobre os tipos de mudanccedila estrutural que devem ocorrer sob o impacto de determinados fatores Natildeo pode poreacutem tratar de forma adequada a variabilidade e flexibilidade dos sistemas sociais a questatildeo das reaccedilotildees diferenciais agrave mudanccedila evidenciada pelos diferentes grupos e categorias sociais de uma dada populaccedilatildeo Ao focalizar sua anaacutelise no aspecto macroteoacuterico da sociedade a perspectiva estrutural perde de vista o processo pelo qual os indiviacuteduos e os grupos respondem agraves mudanccedilas de seu ambiente Aleacutem disso os estudos da transiccedilatildeo epideshymioloacutegica natildeo tecircm dado a devida ecircnfase no exame da intervenccedilatildeo de poliacuteticas estatais intimamente relacionadas com a promoccedilatildeo de certos tipos de mudanccedila estrutural e orgacircnica As mudanccedilas na poliacutetica do governo podem levar ao desenvolvimento de novos padrotildees de organizashyccedilatildeo ou alternativamente ao fortalecimento de estruturas tradicionais

O enfoque neo-evolucionaacuterio da modernizaccedilatildeo tem sido amplamente contestado por diversos teoacutericos do desenvolvimento social 34 Nos estudos mais recentes da transiccedilatildeo epidemioloacutegica os modelos desenvolvidos por Lerner35 e posteriormente por Frenk el al 36 contestam em alguns aspecshy

33 REDFIELD R The folk society AmJSociol n52 1947 p292-308 34 WIARDA MJ Por uma teoria natildeo-etnocecircntrica do desenvolvimento as concepccedilotildees alternativas do

3deg mundo Dados vo125 n2 1982 p 229-51 SOUZA GAA deA A hipoacutetese da convergecircncia uma ilusatildeo de oacutetica Caderno CRASS n15 1991 pA7-69 CARDOSO FH As ideacuteias e seu lugar ensaios sobre as teorias do desenvolvimento Petroacutepolis Vozes 1980

35 LERNER M Modernization and health a model of the health transition Trabalho apresentado na Reuniatildeo Anual da American Public Health Association San Francisco California 1973

36 FRENKJ FREJKA T BOBADILLAJL STERN c LOZANO R e JOSE M opcit FRENKJ BOBADILLA JL SEPULVEDA 1 e CERVANTES ML Health transition in middle-income countries new challenges for health care Health Policy Planning vA n1 1989 p29-39


tos as premissas baacutesicas de um sistema global unificado de mudanccedila tal como proposto por Omran Frederiksen Olshansky e Ault

Ao examinar as condiccedilotildees de sauacutede na Ameacuterica Latina Frenk etalY distingue o estudo das mudanccedilas nos processos de sauacutede e enfermidade que definem o perfil epidemioloacutegico de uma populaccedilatildeo (o conceito de transiccedilatildeo epidemioloacutegica em sentido restrito) e a resposta socialmente organizada a tais mudanccedilas (transiccedilatildeo da atenccedilatildeo sanitaacuteria) A premissa baacutesica desses autores eacute de que os paiacuteses latino-americanos satildeo qualitatishyvamente diferentes das naccedilotildees desenvolvidas e reproduzem formas soshycioestruturais diferenciadas Observam que a perspectiva linear e unidireshycional subjacente agrave noccedilatildeo de transiccedilatildeo epidemioloacutegica natildeo se aplica a esses paiacuteses As diversidades nos padrotildees de mortalidade e enfermidade nesse continente nos conduzem conforme esses autores a um novo modelo de transiccedilatildeo epidemioloacutegica Pela anaacutelise dos seus padrotildees de transiccedilatildeo os paiacuteses latino-americanos podem ser classificados em trecircs grupos baacutesicos a) aqueles que se encontram em uma etapa avanccedilada de transiccedilatildeo dentro de uma modalidade um tanto semelhante agrave dos paiacuteses desenvolvidos (Cuba Costa Rica e Chile por exemplo) b) os paiacuteses que se encontram em uma etapa inicial de transiccedilatildeo (Haiti Boliacutevia e Peru) c) e os paiacuteses como Meacutexico e Brasil que chegaram a uma etapa avanccedilada mas que apresentam um modelo diferente de transiccedilatildeo Para esse terceiro grupo eacute proposto o nome de modelo polarizado prolongado Esse modelo tem como caracteriacutesticas a) superposiccedilatildeo de etapas as doenccedilas infecciosas superpotildeem-se agraves natildeo infecciosas e ambas satildeo causas importantes de morbi-mortalidade tanto absoluta como relativa b) contratransiccedilatildeo doenshyccedilas erradicadas ou em estaacutegios avanccedilados de controle ressurgem e se transformam em importantes problemas de sauacutede como a malaacuteria e o coacutelera c) transiccedilatildeo prolongada permanece uma situaccedilatildeo de morbi-mortashylidade mista em que se manteacutem uma grande incidecircncia de doenccedilas infecshyciosas sem que se chegue ao predomiacutenio absoluto dos processos crocircnicos d) polarizaccedilatildeo epidemioloacutegica as trecircs caracteriacutesticas antes descritas afeshytam desigualmente diferentes grupos sociais fazendo com que a heteroshygeneidade seja um fator marcante tanto entre paiacuteses como dentro deles proacuteprios o que explicaria inclusive a natureza prolongada da transiccedilatildeo

O modelo explicativo de Frenk estaacute ateacute certo ponto associado com a teoria da articulaccedilatildeo Essa teoria corresponde a uma resposta aos desashyfios provocados pela teoria da modernizaccedilatildeo O conceito de articulaccedilatildeo formulado inicialmente por Claude Meillassoux e Pierre Philippe Rey

37 FRENK l FRElKA T BOBADILLA lL STERN c LOZANO R e JOSE M opcit


significa a manifestaccedilatildeo concreta da coexistecircncia hieraacuterquica de diferentes modos produccedilatildeo dentro uma dada social Parte-se portan~ to de uma diferenccedila entre o conceito abstrato de modo de produccedilatildeo (por exemplo feudalismo capitalismo) de social (que pode conter diferentes modos de produccedilatildeo pois a transiccedilatildeo de um modo de produccedilatildeo para outro nunca eacute suacutehita ou completa) Assim o conceito de articulaccedilatildeo refere-se a uma coexistecircncia de diferentes estruturas socioeconocircmicas em uma mesma sociedade

Cabe observar que anaacutelise de Frenk ai sobre epidemio~ loacutegica na Ameacuterica Latina38 eacute menos passiacutevel de sofrer as acusaccedilotildees feitas aos modelos construiacutedos sob o enfoque neo~evolucionaacuterio da modershynizaccedilatildeo Esses autores apresentam uma visatildeo mais flexiacutevel Trata-se de um estudo que leva conta as variaccedilotildees nas caracteriacutesticas estruturais de diferentes tipos de sociedades Mas a tentativa de identificar os vaacuterios modelos de transiccedilatildeo ainda daacute a impressatildeo de que tambeacutem esses autores estatildeo argumentando ponto de vista de um modelo ocidental de desenshyvolvimento Assim por maiores que sejam as diferenccedilas entre a abordashygem de Frenk a teoacutericos modernizaccedilatildeo ambos formulam um modelo linear generalizado ou centralizado do desenvolvimento ao atribuir cm suas anaacutelises prioridade ao papel dos fatores exoacutegenos na promoccedilatildeo da mudanccedila e na determinaccedilatildeo das estruturas locais e regionais Natildeo datildeo suficiente atenccedilatildeo agraves maneiras pelas quais os grupos e processos locais podem contribuir para modificar os padrotildees desenvolvimento regional e nacional

Os estudos empiacutericos e a interpretaccedilatildeo das mudanccedilas taxas de mortalidade

Enquanto a teoria da transiccedilatildeo epidemioloacutegica caracteriza-se pela busca de estruturas macroteoacutericas que possam sistematizar as mudanccedilas nos padrotildees morhi-mortalidadc entre diferentes naccedilotildees os estudos empiacuterishycos - inadequadamente denominados de ecoloacutegicos na epidemiologia - procuram para sociedades isoladas possiacuteveis determinantes dessas mudanccedilas Um dos marcos significativos neste campo eacute trabalho de McKeown39 que analisou as tendecircncias das taxas gerais e especiacuteficas de mortalidade na Inglaterra desde ~48 e concluiu que as mudanccedilas regisshytradas deveram-se em grande parte agrave reduccedilatildeo das taxas de mortalidade

38 FRENK l FREJKA T BOBADIUA lL STERN C LOZANO R eJOSE M opcit 39 McKEOWN T op cito


por doenccedilas infecciosas Tal fato decorreu em primeiro lugar da melhoria do estado nutricional da populaccedilatildeo seguida da diminuiccedilatildeo da exposiccedilatildeo aos agentes infecciosos como consequumlecircncia das medidas de saneamento ambiental - implementadas sobretudo em meados do seacuteculo XIX - e da reduccedilatildeo do crescimento populacional determinada pela mudanccedila no padratildeo reprodutivo Nesse aspecto Mckeown minimiza o papel das tecshynologias meacutedicas curativas (principalmente antibioacuteticos) ou preventivas (principalmente vacinas e quimioprofilaacuteticos) introduzidas com maior intensidade a partir da deacutecada de 1940 quando grande parte do decliacutenio jaacute teria ocorrido Considera a Revoluccedilatildeo Industrial e as reformas sociais do seacuteculo XIX fatores que geraram as condiccedilotildees para uma maior produccedilatildeo de alimentos uma melhoria nas condiccedilotildees de saneamento mudanccedilas culturais e o desenvolvimento da tecnologia meacutedica

Seus achados foram corroborados por McKinlay amp McKinlay40 Analishysando as tendecircncias de mortalidade nos Estados Unidos desde 1900 eles concluem que o impacto das tecl ologias sobre as doenccedilas infecciosas explicam no maacuteximo 35 da re1uccedilatildeo da mortalidade no paiacutes

Ainda para a Inglaterra Joseacute~r~sin~l~ queA a ~educcedilatilde~ d~ mo~talidade

por tuberculose geralmente atno)nda a terapeuttca anttmlcroblana era uma tendecircncia que se evidenciavIacutedesde 1860 quase um seacuteculo antes da introduccedilatildeo desta medida Da m~sma forma a metade da reduccedilatildeo na mortalidade por difteria foi obti~a antes do aparecimento de qualquer medida tecnoloacutegica especiacutefica O autor atribui tais tendecircncias nos padrotildees de mortalidade agrave melhoria das co~diccedilotildees de vida e do meio ambiente bem como do padratildeo alimentar ~

Da mesma forma tem sido relativizado o papel das tecnologias meacutedicas no atual decliacutenio da mortalidade devida a doenccedilas crocircnicas em paiacuteses desenvolvidos enfatizando-se o papel da prevenccedilatildeo que decorre de mushydanccedilas nas condiccedilotildees de vida e nos haacutebitos da populaccedilatildeo42

Estes posicionamentos satildeo extremamente importantes na medida em que se contrapotildeem aos defensores da denominada hipoacutetese meacutedica defendida arduamente pelo establishment meacutedico com o beneplaacutecito e o

40 McKINLA Y JB e McKINLA Y SM The questionablecontribution ofmedical measures to decline of mortality in the United States in the twentieth century Milbank Mem Fund Q 055 lfJ77

p405-28 41 JOSEacute M opcit 42 McKINLA Y JB McKINLA Y SM e BEAGLEHOLE R review ofthe evidence concerning the

impact ofmedical measures on receot mortality and morbidit ccedilin the United States [ntJH ealthServ v19 021989 p181-208

Vol 3 Nuacutemero 993PIIYSIS - Revista Sauacutede Coletiva

interesse das grandes corporaccedilotildees industriais farmacecircuticas e de equipashymentos para o setor sauacutede 43

Ainda que alguns trabalhos se alinhem aos questionamentos do papel tecnologia meacutedica nas modificaccedilotildees dos padrotildees mortalidade outros

conclusotildees algumas vezes opostas Nesta 001144 verificanshydo a reduccedilatildeo da mortalidade por neoplasias e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo na Inglaterra e no Paiacutes de Gales atribui esta tendecircncia agrave melhoria nos meacutetodos diagnoacutesticos terapecircuticos e em menor escala agraves modificaccedilotildees de haacutehitos em grupos populacionais de risco

controveacutersia assinalada estaacute centrada numa atitude subjetiva frente interpretaccedilatildeo mesmo processo podendo reflexo de falsa

dicotomia entre utiacutelizaccedilatildeo de tecnologia e desenvolvimento econocircmico O efeito da utilizaccedilatildeo de determinadas tecnologias meacutedicas (ou de procedishymentos meacutedicos) sobre a mortalidade de uma populaccedilatildeo tem sido obsershy

na melhoriacutea alguns relativos condiccedilotildees vida foi verificado para a da mortalidade infantil na Ameacuterica no periacuteodo 900 a 19H5 Nesse estudo observado essa

reduccedilatildeo estava associada agraves intervenccedilotildees governamentais em uma escala social mais ampla (abastecimento de aacutegua saneamento) bem como agraves melhorias no estado nutricional dos receacutem-nascidos e nos cuidados preacute e

poacutes-guerra

Questiona-se nesse o papel terapecircutica icroshyna reduccedilatildeo mortalidade durante utilizaccedilatildeo tecnologias deu em meados deste

seacuteculo quando para muitos paiacuteses a reduccedilatildeo jaacute vinha sendo observada

Estudos empiacutericos tecircm demonstrado que o efeito das accedilotildees meacutedicas e teacutecnicas de sauacutede puacuteblica sobre a mortalidade infantil eacute limitado quando

mantidas as condiccedilotildees vida da Corroborando firmaccedilatildeo 47 investigando as possiacuteveis causas da do

coeficiente de mortalidade infantil em Salvador (Bahia) que ocorreu no periacuteodo de 1968 a 1973 observou que nesse periacuteodo houve um aumento do nuacutemero de consultas pediaacutetricas pela rede previdenciaacuteria Isto o levou

WING S The of hypertension-relited mortality InUHealth Serv nA1984

DOLL R Demographiacutec and epidemiologic trends today Arzmim -~F(JrschDrug Res v39 nlI 1989 p943-6

45 PALLONI A Health leveIs and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 1990 pl89-212 in What we know about health transition op cil

46 BEHM H MARCHANT L MARIN M MUSSIET D ORTIZ S amp TAUCHER E Mortalidad infantil en Chile recientes CuadMed-Soc vU pS-l3 PAlM JS Variaacuteveis ambientais e mortalidade infantil no municiacutepio Salvador Tese apresentada

Faculdade de da Universidade da Bahia 1975

Mud1nccedilas dos Padrotildees de Morbi-Mortalidade 141

a concluir que a reduccedilatildeo real do salaacuterio miacutenimo observada pelo autor foi um fator limitante para a persistecircncia do decliacutenio daquele coeficiente que v iacutenha se dando a partir de 1962 natildeo tendo a assistecircncia meacutedica conseguido evitar a sua posterior

Outro ponto importante eacute que as medidas meacutedicas demostram efetivishydade com diferentes intensidades sobre grupos populacionais especiacutefishycos Em estudo realizado na Inglaterra Mackenbach et al 48 acentuam que entre 1931 e 1961 - e menos consistentemente no periacuteodo subsequumlente ateacute 1981 - a reduccediliiacuteo da mortalidade por doenccedilas vulneraacuteveis agraves medidas meacutedicas foi verificada em maior proporccedilatildeo para classes ocupashycionais superiores fenocircmeno que pode ser parcialmente atribuiacutedo agraves desigualdades no acesso utilizaccedilatildeo e qualidade da assistecircncia meacutedica

Apesar da importacircncia desses estudos empiacutericos no debate contemposhyracircneo sobre os determinantes do processo sauacutede-doenccedila eles tecircm merecishydo pouco respaldo no corpo da epidemiologia claacutessica ficando classifishycados no grupo pouco expressivo dos estudos ecoloacutegicos ou de agregados Tais estudos tecircm sido usualmente definidos como empirical investigation involving the group as unit analysis 4) Diferenciam~se

dos demais desenhos de pesquisas epidemioloacutegicas por utilizar o grupo (dados agregados) em lugar do dado individual como unidade de anaacutelise Apesar do caraacuteter coletivo ou populacional do objeto da epidemiologia os estudos que utilizam a unidade individual prevalecem sobre aqueles bashyseados em dados agregados pois estes satildeo considerados de importacircncia menor em termos da capacidade de demonstrar associaccedilotildees de causa-efeishyto Vejamos as razotildees apresentadas pela epidemiologia claacutessica

Os estudos ecoloacutegicos satildeo classificados em quatro subgrupos a) exshyploratoacuterios de caraacutetcr descritivo b) comparaccedilatildeo de muacuteltiplos grupos quando ocorre anaacutelise utilizando-se diversos grupos (p ex unidades geograacuteficas) para verificar associaccedilotildees entre o niacutevel meacutedio da exposishyccedilatildeo(X) e a taxa de ocorrecircncia da doenccedila(Y) c) de tendecircncia temporal( ou de seacuteries temporais) que eacute o nosso interesse no momen lo quando o objetivo eacute observar o relacionamento entre mudanccedilas no niacutevel meacutedio de exposiccedilatildeo (ou intervenccedilatildeo) e mudanccedilas nas taxas de ocorrecircncia da doenccedila em uma uacutenica populaccedilatildeo em unidades de tempo sucessivas d) mistos quando se observa o relacionamento entre as mudanccedilas no niacutevel meacutedio de

48 MACKENBACH JP STRONKS K Kt iNSTAE Thecontribulion ofmedical care inequaliacutelies in health differences between socio-economics groups in decline of mortality from conditions amenable 10 medical intervention Soe Sei Med v29 113 1989 p369-76

49 MORGESTERlI H Uses of ccologic allalysis in cpid(miologic research MPll vn n12 1982 p1336


exposiccedilatildeo e as mudanccedilas nas taxas de doenccedilas entre vaacuterios grupos em periacuteodos sucessivos de tempo ou seja uma associaccedilatildeo de b) e c)

O uso de estudos ecoloacutegicos na anaacutelise social eacute antigo Eles estatildeo diretamente vinculados aos censos e agraves formas sistemaacuteticas de coletas de dados que objetivam em uacuteltima instacircncia desenvolver a capacidade administrativa do Estado contemporacircneo50 Os cientistas sociais tecircm utilishyzado amplamente dados coletados para agregados sejam eles estados municiacutepios proviacutencias ou mesmo naccedilotildees Esses estudos tecircm demonstrado uma capacidade de apreender e retratar em sua especificidade quadros sanitaacuterios diferentes e complexos

O uso de dados agregados contudo tem provocado um tipo particular de erro metodoloacutegico denominado falaacutecia ecoloacutegica A popularizaccedilatildeo deste termo deve-se ao claacutessico artigo de Robinson Ecological Correlashytions and the Behavior of Individuals5 Nesse artigo Robinson colocou seriamente em duacutevida a produccedilatildeo de inferecircncias causais sobre comportashymentos individuais a partir de dados agregados ou grupais Ele procurou demonstrar que interpretar variaacuteveis individuais a partir da anaacutelise de unidades agregadas eacute pressupor que as medidas estatiacutesticas computadas para estas unidades devam ter os mesmos valores encontrados no niacutevel individual

Como exemplo paradigmaacutetico desse erro temos o claacutessico trabalho de Durkheim O suiciacutedio52 em que o autor faz uma detalhada anaacutelise deste fenocircmeno na Europa utilizando em seu componente empiacuterico dados coletados sobre a frequecircncia de suiciacutedios e as crenccedilas religiosas das populaccedilotildees de diversas proviacutencias contiacuteguas da Europa Ocidental O autor observou que em meacutedia proviacutencias com maior proporccedilatildeo de protestantes tinham maiores taxas de suiciacutedio e o inverso ocorria com as proviacutencias com maior proporccedilatildeo de catoacutelicos Tais achados levaram Durkheim a teorizar sobre o papel da praacutetica religiosa protestante como fator estimushylante ao suiciacutedio Deacutecadas mais tarde novas anaacutelises dos mesmos dados permitiram verificar que a maior taxa de suiciacutedio em realidade ocorria entre catoacutelicos que habitavam em aacutereas com predomiacutenio de protestantes53 A associaccedilatildeo encontrada resultante da comparaccedilatildeo entre os grupos mosshy

50 SHAW M amp MILES 1 The social rootsof statistical knowledge in IRVINE l MILES I e EVANS J (ed) Demystifying social statistics 2aed London Pluto Press 1981 p27-38

51 ROBINSON WS Ecological correlations and lhe behavior of individuais AmSociolRev n15 1950 p351-7

52 DURKHEIM E Suicide a study in sociology New York The Free Press 1951 53 SELVIN HC Durkheims Suicide and problemsofempirical research AmJSociol n63 1958

p607-19

Mudallccedilas dos Padrotildees de Morbi-Mortalidade 143

trou-se falsa ao se tentar explicar o que ocorria no interior dos grupos No entanto tem~se observado que nem sempre ocorre tal grau de discrepacircnshycia 54 Investigaccedilotildees epidemioloacutegicas tecircm mostrado que em muitos casos eacute possiacutevel obter estimativas de risco relativo em estudos com dados agregados que se assemelham agravequeles ohtidos a partir de estudos longishytudinais ou de caso-controle portanto de base individual 55

A falaacutecia ecoloacutegica tem sido a criacutetica mais contumaz para achados envolvendo associaccedilotildees causais em qualquer trabalho que utilize dados agregados Isso explica em grande parte a razatildeo pela qual a epidemiologia tem dado pouco respaldo a tais estudos

A preocupaccedilatildeo de Robinson sobre o uso de dados agregados tornou-se para muitos cientistas sociais principalmente os epidemiologistas um vershydadeiro tabu Eacute importante observar contudo que tambeacutem eacute possiacutevel conshycluir a partir do estudo de Robinson que a) a anaacutelise de dados agregados pode ter interesse em si mesmo b) a comparaccedilatildeo de diferentes niacuteveis de agregaccedilatildeo e de dados individuais pode trazer resultados interessantes 56

Conclusotildees

A delimitaccedilatildeo do objeto de estudo de qualquer ciecircncia eacute processual O objeto cientiacutefico se modifica no decorrer do tempo de acordo com os desafios enfrentados em diferentes contextos

Os estudos sobre as mudanccedilas nos padrotildees de morbi-mortalidade tecircm passado de forma tangencial pelo nuacutecleo central de iacutenteresses da epideshymiologia claacutessiea O desenvolvimento da teoria da transiccedilatildeo epidemioshyloacutegica foi motivado por demoacutegrafos interessados nas implicaccedilotildees que os padrotildees de transformaccedilatildeo do fenocircmeno sauacutede-doenccedila tiveram sobre a dinacircmica populacional em diversas naccedilotildees Por outro lado os estudos empiacutericos voltados para o entendimento das determinaccedilotildees das mudanccedilas nos padrotildees de morbi-mortalidade em uma sociedade por causa de proshyblemas de ordem supostamente metodoloacutegicas satildeo relegados a segundo plano Pode-se dizer que epidemiologia claacutessica tem uma forte tcndecircn

54 MOORMAN jE Aggregation bias empirieal demonstration in BORGATTA EF amp JACKshySON DJ (ed) Aggregate data analysis and interpretation London Sage 1980 p131-56_

55 RICHARDSON S STUCKER L amp HEMON D_ Coparison of relative risks obtained in ecological and individual sludilt_s some methodological consideratiol1s lnt_ l_Epidemiolo_ vJ6 aJ 1987 p11l-20 BERAL V CHILVERS C ampFRASERP_ On theestimationofrelativeriskfrom statistical data JEpidemioICommJllth n33 1979 p159-62

56 BORGATTA EF_ amp JACKSON DJ Aggregate data analysis An overview in BORGATIA E_F amp JACKSON DJ (ed) Aggregate data analysis and interpretation op cit p7-J2

144 PHYSIS - Revista de Sauacutede Coletiva VoL 3 Nuacutemero 1 1993

cia a minimizar sua contribuiccedilatildeo pot~ncial para o esclarecimento dessas mudanccedilas

Eacute importante observar que as transformaccedilotildees populacionais geram diferentes pressotildees sobre os serviccedilos de sauacutede Para que a epidemiologia possa contribuir mais efetivamente para o esclarecimento desse fato eacute necessaacuterio que ela desenvolva procedimentos diagnoacutesticos e terapecircuticos de base populacional - social- mais ampla Os estudos epidemioloacutegicos podem lanccedilar nova luz no entendimento dos determinantes da morbidade e da mortalidade de uma dada populaccedilatildeo A apreensatildeo dessa realidade social pela epidemiologia contudo exige um contiacutenuo questionamento das bases teoacutericas desta disciplina

Uma questatildeo que tem sido insuficientemente trabalhada na epidemioshylogia - as relaccedilotildees entre o individual e o coletivo - eacute um desafio a enfrentarY Rose58 de forma contundente expotildee os limites da epidemioshylogia ao entender que a disciplina tem se concentrado nas determinaccedilotildees dos casos individuais e natildeo na determinaccedilatildeo das taxas de ocorrecircncia dos eventos moacuterbidos na populaccedilatildeo Os fatores que determinam a ocorrecircncia de uma doenccedila natildeo satildeo similares agravequeles relacionados com as taxas da mesma doenccedila Haacute uma tendecircncia como diz Possas de localizar os estudos epidemioloacutegicos em patologias especiacuteficas que embora da maior relevacircncia para o avanccedilo do conhecimento dos mecanismos de propagaccedilatildeo de doenccedilas tomadas isoladamente tem dificultado o desenvolshyvimento de instrumentos de anaacutelise adequados agrave apreensatildeo global da realidade epidemioloacutegica de populaccedilotildees concretas 59

As estrateacutegias de investigaccedilatildeo epidemioloacutegica nos estudos dos detershyminantes da doenccedila satildeo insuficientes para o entendimento de como ocorshyrem ou se alteram os fenocircmenos coletivos Os problemas metodoloacutegicos existentes gerados pelos bias de agregaccedilatildeo natildeo existiratildeo quando o objeshytivo for obter inferecircncias sobre os fenocircmenos grupais como as taxas de mortalidade e natildeo sobre os casos que compotildeem o grupo60 Isto natildeo implica a inexistecircncia de problemas e limitaccedilotildees metodoloacutegicas de outras ordens inclusive aqueles especiacuteficos da anaacutelise de seacuterie temporais 61 Poreacutem a

57 BARRETO ML amp ALVES Pc o coletivo versus o individual na epidemiologia contradiccedilatildeo ou siacutenteseTrabalho apresentado no II Congresso Brasileiro de Epidemiologia Belo HorizonteI992

58 ROSE G Sick individuais and sick populations Int J Epidemiol vl4 nl 198532-8 59 POSSAS c Epidemiologia e sociedade heterogeneidade estrutural e sauacutede no Brasil Satildeo Paulo

HUCITEC 1989p213 60 LANGBEIN L1 amp LICHTMAN AJ Ecological inference London Sage 1978 61 OSTROM CW Time series analysis regression techniques Londoosage 1978 GREENLAND S

amp MORGENSTERN H Ecological bias coofoundiog aod effect modification lnt J Epidemiol vl8 01 1989 p269-73


rejeiccedilatildeo pura e simples dessa forma de enfocar o olhar epidemioloacutegico implica invalidar toda a riqueza dos argumentos que tecircm ajudado a entenshyder as consequumlecircncias das transformaccedilotildees histoacutericas da sociedade humana no processo sauacutede-doenccedila

RESUMO

Mudanccedilas dos padrotildees de morbi-mortalidade uma revisatildeo criacutetica das abordagens epidemioloacutegicas

o artigo analisa duas abordagens sobre as modificaccedilotildees dos padrotildees epidemioloacutegicos ocorridas em paiacuteses desenvolvidos e subdesenvolvidos a teoria da transiccedilatildeo epidemioloacutegica e os estudos empiacutericos sobre os possiacuteveis determinantes dessas tendecircncias Apesar da importacircncia destas diferentes abordagens a epidemiologia claacutessica tem minimizado a sua capacidade de contribuir para o esclarecimento das modificaccedilotildees dos padrotildees de morbi-mortalidade

ABSTRACT

Changes in the patterns of morbidity and mortality a criticai review of epidemiological approaches

The paper aims at analysing two approaches to the changes on epidemioshylogical patterns in developed and underdeveloped countries the theory of epidemiological transition and the empirical studies about the possible determinants of these changes Despite the importance of these approashyches the contribution of classical epidemiology to the explanation of the changes in patterns of morbidity and mortality has been of small significance


RESUME

Les changements des modecircles de morbi-mortaliteacute une reacutevision critique des abordages epideacutemiologiques

Larticle analyse deux abordages sur les modifications des modeles eacutepishydeacutemiologiques survenus dans les pays deacuteveloppeacutes et sous-deacuteveloppeacutes la theacuteorie de transition eacutepideacutemiologique et les eacutetudes empiriques sur les facteurs probables de ces tendances En deacutepit de limportance de ces diffeacuterents abordages leacutepidemiologie classiquea minimiseacute ses capacishyteacutes de contribution pour I explication des modifications des modeles de morbi-mortaliteacute


Neste trabalho nos concentraremos na discussatildeo de um aspecto controshyverso e relevante para o fenocircmeno sauacutede-doenccedila as tendecircncias histoacuterishycas de mudanccedilas nos padrotildees de morbi-mortalidade A bibliografia exjs~ tente o assunto mostra claramente que transformaccedilatildeo tem ocorrido de forma intensa e natildeo necessariamente homogecircnea em diferenshytes sociedades e mesmo no interior de uma dada sociedade Eacute possiacutevel dentro literatura destacar dois grupos estudos O primei~ ro tem huscado construir um modelo macroleoacuterico decirc conta da globa~ lidade do processo em diferentes paiacuteses eacute a teoria da transiccedilatildeo epidemioshyloacutegica O segundo em uma perspectiva mais restrita utiliza dados Jispon com etivo expliacutecito determinar os possiacuteveis fatores responsaacuteveis pelas transformaccedilocirces da morbi-mortalidade lima dada sociedade

Estas duas vertentes com diferentes origens e objetivos contribuem de maneira diferenciada para a construccedilatildeo pensamento epidemioloacutegico Apesar importacircncia ambas perspectivas satildeo abordashydas dentro da epidemiologia Nosso objetivo eacute analisar estes dois grandes grupos tendo em vista uma ampliaccedilatildeo do debate teoacuterico tatildeo essencial para

definiccedilaacuteo do escopo e dos limites dessa disciplina cientiacutefica

Mudanccedilas nos padrotildees epidemioloacutegicos

Todos autores tecircm trabalhado com tendecircncias histoacutericas dos indi~ cadores de mortalidade desde que os mesmos estatildeo disponiacuteveis nos paiacuteses ocidentais satildeo unacircnimes em mostrar que haacute mais de um seacuteculo iniciou-se um processo de constante e intenso decliacutenio destas taxas somente intershyrompido curtos periacuteodos como por exemplo durante as guer~

ras No tocante agraves tendecircncias de morbidade natildeo tem sido possiacutevel desenshyvolver tal tipo de anaacutelise por falta de registras que permitam construir de indicadores da ocorrecircncia de doenccedilas em longos periacuteodos de tempo Entretanto escassos dados existentes periacuteodos menores sugerem que a incidecircncia e a prevalecircncia de doenccedilas tambeacutem se modificam no tempo sofrendo mudagravenccedilas que nem sempre seguem em paralelo com as tendecircncias de mortalidade2

1 McKEOYN T The role ofmedicine dream mirageor nemesis Oxford Basil Blakwell 1979 JOSE M Historia universal de la mortalidad Salud Pub Mex n31 1989 p3-17

2 RILEY JC Long-Ierm morbidity and mortality trend~ inversehealth Iransitions1990 pp 165-1 RR in we know health trutlsition ed Jonhn Caldwell Findley Cddwell Santow Wendy Cosford Jennifer and Daphne Btoers-Freen3JL Canberra1 Transilioll Center lhe Australian National University





































lidadeopcit

























































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME







































lidadeopcit

























































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME































lidadeopcit

























































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME






















lidadeopcit

























































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME













lidadeopcit

























































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME



























































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME



















































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME














































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME









































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME
































poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME



























poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME





















poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME











poacutes-guerra



























p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME



















p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME











p607-19





Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME







Conclusotildees

















RESUMO



ABSTRACT




RESUME














RESUMO



ABSTRACT




RESUME





RESUMO



ABSTRACT




RESUME




RESUME



Documents

Mudanças dos Padrões de Morbi-Mortalidade: Uma Revisão Crítica