Upload
rufus
View
99
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) and Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR). Dr.Chaoen Chuchottaworn M.D. Head, Division of Respiratory Medicine, Head, Center of Excellence for Tuberculosis, Chest Disease Institute, Department of Medical Services, Ministry of Public Health. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Multi-drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB) and Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR)
Dr.Chaoen Chuchottaworn M.D.Head, Division of Respiratory Medicine,
Head, Center of Excellence for Tuberculosis,Chest Disease Institute,
Department of Medical Services,Ministry of Public Health
Drug Resistant Tuberculosis is a “ Man Made Phenomenon ”
วณโรคดอยาเปนปรากฏการณทมนษยทำาให
เกดขน
Infectiousness and Pathogenicity of MDR-TB• Infectiousness of MDR-TB is the same as
sensitive TB, it depends on smear positivity of patients. Most of MDR-TB cases are smear positive.
• Pathogenicity or virulency of MDR-TB is lower than sensitive TB. So there is a rationale to provide INH alone to highly resistant TB patients.
Natural resistant clone
Causes of failure
Selection of resistant clone
Resistant clone multiply
Clinical resistant case
Causes of failure
Causes of failure
การปองกนวณโรคดอยา• ไมตองรกษาวณโรคเลย• ใช Directly Observed Treatment (DOT)
• ใช Fixed-dose combination (FDC)
• รกษาวณโรคอยางถกตอง – ขนาดของยา– สตรยา– ระยะเวลา– การจดการแพยา
• รกษาวณโรคใหหายตงแตการรกษาครงแรก• ในพนททมวณโรคดอยาสงจะตองมระบบเฝาระวง
วณโรคดอยา และระบบในการรกษาวณโรคดอยาทด
Why should we concern about DR-TB
TB
DR-TB
TB
DR-TBNTPDOTS
Success
Magnitude of MDR/XDR• Approximately 500,000 cases/year• Approximately 100,000 cases/year in
China• Approximately 40,000 cases/year in
Russia• Only 5% were diagnosed and treated• About 3% of all cases were treated with
good quality drugs• Estimated of 3000 cases in Thailand
each year
อปสรรคในการควบคมและรกษาวณโรคดอยาในประเทศไทย• ไมทราบระบาดวทยาและขนาดของปญหาทแทจรงใน
ประเทศไทย• ไมมยทธศาสตรทชดเจนในการจดการกบปญหาในระดบ
นโยบาย• ไมมหนวยงานทรบผดชอบในการตดตามและรบผดชอบ
ในการรกษาในหนวยบรการระดบตาง ๆ• แพทยทดแลรกษาผปวยไมมประสบการณและความ
เขาใจในการดแลรกษาผปวยวณโรคดอยา• ทศนะคตของเจาหนาททดแลผปวยไมเหมาะสม• หองปฏบตการไมสนบสนนการดแลผปวยวณโรคดอยา• ผปวยไมสามารถเขาถงการรกษาได
CLINICAL CLASSIFICATION OF
DRUG RESISTANT TBEpidemiology - Primary (initial)
- Secondary (acquired)Clinician - Drug resistance
* Mono-resistance* Poly-drug resistance
- Multidrug resistance( MDR)- Extensively resistance (XDR)- Totally resistance (TDR)
WHO - Drug resistance among new cases- Drug resistance among previously
Treated cases
Definition of XDR and TDR• XDR : strain of MDR-TB which also
resisted to any one member of fluoroquinolones and one of injected anti-TB drugs : kanamycin, amikacin, capreomycin
• TDR : strain of MDR-TB which is also resisted to six classes of second line drug (not international definition)
First Line Drugs
• Isoniazid ( H )
• Rifampicin ( R )
• Pyrazinamide ( Z )
• Ethambutol ( E )
• Streptomycin ( S )
Second Line Drugs (6 classes)
* Aminoglycosides : Kanamycin, Amikacin
* Fluoroquinolones : Levofloxacin, Moxifloxacin
* Cyclic polypeptides : Capreomycin
* Serine analog : Cycloserine,Terazidine
* Thioamide : Ethionamide, Prothionamide
* Salicylic acid derivatives : PAS
Estimates of new tuberculosis cases and initial MDR-TB in 2006 by epidemiological region
TB cases (n) Proportion of MDR-TB cases(%)
Central Europe 42464 1.0Eastern Europe 336842 13.0Latin America 315216 2.3Eastern Mediterranean Region 569446 2.9Africa, low HIV incidence 350671 1.5Africa, high HIV incidence 2440270 1.8South East Asia 3100354 2.8Western Pacific Region 1882930 4.4
DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND. (PRIMARY RESISTANCE)
1997 - 1998 2002 2006Number 1015 1505Any resistance (%) - 15.0Mono resistance (%)
INH 6.2 5.3RMP 2.0 0.3EMB 3.0 0.1SM 5.6 4.8
MDR - TB 2.0 1.0 1.6
DRUG RESISTANCE SURVEILLANCE IN THAILAND.( SECONDARY RESISTANCE)
1997 – 1998 2002 2006 Number - 170Any resistance(%) - 39.4Mono resistance (%) -
INH - 4.1 RMP - 1.8EMB - 0.6SM - 5.3
MDR - TB (%) - 20.6 34.0
สถานการณวณโรคดอยาในสถานบรการเขตตรวจการสาธารณสขท 13 ตงแตป พ.ศ. 2548 - 2550
ผปวยรายใหมป จำานวน sensitive Any resistant MDR-
TB2546 543 85.6 14.4 0.72547 435 93.3 6.7 0.52548 500 90.4 9.6 1.42549 334 92.5 7.5 1.22550 501 77.0 23.0 6.0
สถานการณวณโรคดอยาในสถานบรการเขตตรวจการสาธารณสขท 13
ตงแตป พ.ศ. 2548 - 2550 ผปวยรายเกา ป จำานวน sensitive Any resistant MDR-
TB2546 55 3.2 96.4 38.22547 58 1.7 98.3 22.42548 93 18.3 81.7 21,5 2549 78 16.7 83.3 17.92550 16 37.5 62.5 37.5
Drug resistant tuberculosis in upper northern 8 provinces of ZTB Center 10 in 2007-2008 Drug resistant rate (%) 2007 2008 Test INH MDR XDR Test INH MDR XDR• Chiangmai 606 13.4 4.1 1 760 11.4 3.8 -• Lumphun 82 11.0 4.9 - 180 12.2 3.3 -• Lampang 251 12.0 2.0 - 290 7.2 1.3 -• Prae 98 11.2 6.1 1 13 30.8 15.4 -• Nan 91 11 6.6 1 138 10,1 2.9 2• Payao 151 16.6 4.0 - 189 12.7 2.6 -• Chiangrai 75 9.3 2.6 - 66 10.6 3.0 -• MHS 78 7.6 1.3 - 87 10.3 2.3 -• Total 1384 12.8 3.9 2 1723 11.8 3.1 2
XDR-TB in Chest Disease Institute
Year Number of Cases1997 61998 61999 92000 42001 32002 52003 42004 52005 32006 8
Frequency of PZA Resistance in Previously Treated Tuberculosis ( IJTLD July 2006 )
• 127 M.tuberculosis strains of drug resistance and 47 sensitive strains were tested for PZA by BACTEC.
• 68 of 127 were resisted to PZA and 46 of 47 were sensitive to PZA
• PZA resistance related to MDR-TB
PRIMARY DRUG RESISTANCE OF FLUOROQUINOLONES IN THAILAND
Resistance rate (%)
Ciprofloxacin ofloxacin
Chierakul (1995) 7.0 -
Poonyasopan (1997) 8.3 -
Chuchotta worn (1998) - 4.3
Process of Management of MDR-TB • Searching of MDR-TB in high risk groups• Diagnosis of MDR-TB• Correct cause of resistance• Appropriated anti-TB drug regimen• Appropriated adjustment of regimen in
patient with adverse drug reactions• Monitoring of clinical response and
outcome of treatment • Follow up completed treatment patient to
detect early relapse
Searching of MDR-TB in high risk groups
• Drug susceptibility testing in patients with risk to carry drug resistant strain
• Drug susceptibility testing in every new patients in area with high MDR-TB rate over 3%
• Drug susceptibility testing in patients who have smear positive after 2 months of treatment
Risk Factors to Carry Drug Resistant TB
* Previous history of treatment* Failure* Relapse* HIV co-infection* Addictions* Contact with drug resistant patient* Born in high prevalence country
MANAGEMENT OF DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS
NEW TB PATIENT
No risk
2HRZE / 4HR
Risk factor
Culture , susceptibility
2HRZES / HRZE / 5HRE
Failure SCC Known MDR
Reserved Drugs
Relapse Irregular
แนวทางการปฏบตเมอเสมหะตรวจพบเชอ (smear positive) หลง
การรกษา 2 เดอน• สงเสมหะเพาะเชอ และทดสอบความไว
ของของยา (DST)
• ตรวจสอบวาผปวยทานยาสมำาเสมอหรอไม• ใหลดยาลงเปน HR
• ตดตามการรกษาอยางใกลชด เพอตดตามการรกษาลมเหลว
การใช fluoroquinolones ในการรกษาวณโรค
• ยากลม Fluoroquinolones มฤทธ เพยง bacteriocidal เทานน
• ยากลม Fluoroquinolones ม EBA เพยง -0.3 log ของเชอ ชงตำากวายาวณโรคตวอนๆ
• การศกษาใน clinical trial พบวาการเตม ofloxacin ลงใน short course ไมเพมประสทธภาพ
• ใน Cochrane review พบวาผปวยกลมทไดรบยา ciprofloxacin ม sputum conversion ชากวา และม relapse rate สงกวา
• ยา ofloxacin และ ciprofloxacin ไมม sterilizing activity
ขอหามปฏบตในการรกษาวณโรค
• อยาเปลยนสตรยาภายในระยะเวลา 3 เดอน ของการรกษา
• อยาเปลยนสตรยา เมอไมแนใจผลการรกษา• อยาเตมยา หนง หรอ สองตวในสตรยาท
ลมเหลว หรอไมแนใจวาไดผลหรอไม• ไมมการสงเสมหะเพาะเชอและทดสอบความ
ไว กอนเปลยนสตรยา
สาเหตของการรกษาลมเหลว•การรกษาไมสมำาเสมอ 70-80 %
•เกยวกบยา - คณภาพของยา- ขนาดของยาสงหรอตำาเกนไป- สตรยาไมถกตอง
•เกยวกบเภสชจลนศาสตร - ยาไมดดซม- ยาดดซมแตไมไปทตำาแหนงตดเชอ- เกดปฏกรยาระหวาง ยา - ยา
•เกยวกบผปวย - ผปวยมสภาพรางกายทรดโทรม - ผปวยแพยา
•เกยวกบเชอ - ผปวยมเชอดอยา
ทำาไมการรกษาทไมสำาเสมอทำาใหวณโรคดยา• เชอวณโรคทดอยาตายชากวาเชอ
วณโรคทไวตอยา• เชอวณโรคทอยในเซลลฆาไดดวยยา
เพยงตวเดยวหรอสองตว• ระดบยาทตำาๆเชอทดอยาจะโตเรวกวา
การวนจฉยวณโรคดอยา• วนจฉยจากผลการทดสอบการดอยา (DST) และผล
การรกษาไมประสพความสำาเรจ เสมหะยง positive
• ในกรณ การรกษาลมเหลวและเชอดอยา จะตองประกอบดวยองคประกอบดงน– ผปวยรกษาสมำาเสมอ– เสมหะตรวจพบเชอวณโรคโดยการยอม– ระยะเวลาการรกษาตองนานกวา 5 เดอนของ
การรกษา
Drug susceptibility test (DST) for TB• Conventional technique in egg-based or
agar-based media, 6-8 weeks• Rapid technique in liquid media (MGIT), 2-
4 weeks• Rapid technique in liquid media with redox
dye or biochemical reaction, 2-4 weeks• Genotype of rpoB gene (SNP) for
Rifampicin resistance, 1-2 days
ขอผดพลาดในการวนจฉยวณโรคดอยา1 .ใชอาการและอาการขางเคยงในการ
วนจฉย2. ใชภาพรงสทรวงอกในการวนจฉย3. ไมมผลการตรวจเสมหะในการวนจฉย4. ไมมผลการทดสอบ DST5. ผล DST ทเชอไวตอยา เมอรกษาลม
เหลว6. ไมใชขอมลทางคลนกมาชวยในการ
วนจฉย
การทดสอบ DST เชอถอไดหรอไม• ผลการทดสอบ DST จะเปน guide ทสำาคญ
• การแปลผล DST หรอการนำาไปใชตองพจารณาประกอบกบลกษณะทางคลนก
• ผลการทดสอบ DST ทแสดงวา “resistance” จะเชอถอไดมากกวา “sensitive”
• ปจจยใดทางเทคนคททำาใหเชอไมเจรญเตบโตบนอาหารเลยงเชอจะทำาใหแปลผลวาเชอไวตอยาโดยไมเกยวของกบการดอยาหรอไวตอยาของเชอททดสอบ
• การรกษาวณโรคใช multiple drugs regimen การดอยาตวใดตวหนงอาจจะไมมผลกระทบตอการรกษาโดยรวม
• เชอไวตอยาแตยาอาจจะเขาไมถงรอยโรค
Recommendations for MDR-TBChemotherapy (3) WHO (2003)
* Regimen should consist of at least 4 drugs with either certain, or almost certain, effectiveness.
* Treatment is for a minimum duration of 18 months becond conversion (extension to 24 months in “chronic cases” with extensive pulmonary damage).
RESERVED DRUGS FOR TREATMENTOfloxacin 400-600 mg/dayLevofloxacin 400-600 mg/dayStreptomycin 15 mg/kg/dayKanamycin 15 mg/kg/dayAmikacin 15 mg/kg/dayPAS 200 mg/kg/dayPyrazinamide 1.0-1.5 gm/dayEthambutol 0.8-1.2 gm/dayEthionamide 500-750 mg/day Cycloserine 500-750 my/day Capreomycin 15 mg/kg/day
National MDR-TB Treatment Guideline 2008 (Thai), Category 4(1)
* Failure of Category I, likely to be MDR
* Recommended regimen
- 6 Months : kanamycin (streptomycin), ofloxacin, PAS, ethambutol and pyrazinamide
- 12 months : ofloxacin, PAS, ethambutol and pyrazinamide
National MDR-TB Treatment Guideline 2008 (Thai), Category 4(2)
* Failure of Category II, likely to be MDR-TB plus EMB resistance* Recommended regimen
- 6 Months : kanamycin (streptomycin),
Ofloxacin, PAS, cycloserine ethionamide
- 12 months : ofloxacin, PAS, cycloserine, ethionamide
EVALUATION OF TREATMENT
* Clinical signs and symptoms are not useful* Sputum examination is the most reliable tool
so smear must be done in every visit* CxR is not useful, should be done every 6 months* Laboratory monitoring must be done at base line and again when side effect is suspected, except with aminoglycoside treatment, renal function should be done every month
Surgical Invention for MDR-TB* Consider in every MDR-TB patients* Better outcome if adjunct to medication* Criteria for surgery
- Unilateral or single lesion that can be done in one operation
- Still have 2 or more drugs which are sensitive- If it is possible smear should be negative at
surgical time or 2-3 months after treatment* Unfavorable outcome in patient with preoperative
comorbidity, aspergillosis, operation time, transfusion and male
(Ann Thorac Surg 2005;79:959-963)
• Fuoroquinolones : gatifloxacin, moxifloxacin• Oxazolidinones : linezolid• Imidazole derivatives : PA 824• Diarylquinoline : TMC 207 • Clofazimine• OPC 67683• LL 3858 • SQ 109• Rifalazil• Thioridazine
NEW DRUGS FOR TUBERCULOSIS TREATMENT
ผปวยหญงไทย อาย 49 ป • ก.พ. 52 มอาการไอ เหนอย ไปตรวจโรงพยาบาล
จงหวดแหงหนง ตรวจเสมหะ พบ AFB positive ผ.ป. ไปรกษาคลนก ไดยา INH 3x1, RMP 1x1, PZA 1x1 EMB 1x1 อาการดขนเรอยๆ
• ธ.ค. 52 - ยงมอาการบาง CxR ม cavitary lesion อย ไดเตม SM 0.75 gm OD. ประมาณ 1 เดอน แลวหยด
• เม.ย. 53 ยงมอาการบาง CxR ไมดขน ตรวจเสมหะ AFB positive สงสยดอยา สง โรงพยาบาลจงหวด
ผปวยชายไทย อาย 60• Refer มาจาก รพจ. แหงหนง ดวยปญหาของ MDR – TB • ม.ค. 50 มประวตรกษา TB มา 4 เดอน จากโรงพยาบาลอน
AFB +• สงสย MDR – TB เรม CAT II : HRZES• พ.ค. 50 ผปวยได 2HRZES / HRZE / 2HRE ตรวจเสมหะ AFB +
สงสย MDR – TB สง DST รกษาดวย HRZEOS• ส.ค. 50 ผปวยได 3HRZEOS ไดหยด s ผลตรวจ AFB+• ก.ย. 50 ผปวยม Homptysis ไดรบการรกษา HRZE ไมมผล
AFB • ต.ค. 50 CxR ดขน ไดปรบการรกษา HZOP• ก.พ. 51 ผปวยไดรบ 5HZOP เพม kanamycin + HZOP ไมมผล
AFB• ก.ย. 51 AFB + ได HZOP หยด kanamycin ผปวย loss follow up• ธ.ค. 51 ผปวย กลบมารกษาใหม เรม AFB 3+ เรม HZOP• ก.พ. 52 ผปวย ได 2HZOP เปลยนการรกษาเปน SHPOE• ม.ค. 52 ผปวย ได SHPOE มา 1 ป AFB + DST Resist ตอ
HRSE
ผปวยชายไทย อาย 43 ป • ก.พ. 2553 : ไอ เหนอย มเสมหะ เสยงแหบ ไป
ตรวจทขอนแกน เสมหะ AFB positive CxR : Miliary TB ไดเรมรกษา HRZE.
• เม.ย. 2553 ไดยา HRZE 2 เดอน ยงไอ มเสมหะ มมาตรวจ รพ. เอกชนกรงเทพ ไดตรวจเสมหะ AFB positive ไดเปลยนการรกษา HRZE + SM + ofoxacin แจงผปวยรบเปน MDR-TB refer มาสถาบนโรคทรวงอก
• เม.ย. 2553 สถาบนโรคทรวงอก ตรวจเสมหะ AFB negative
ผปวยหญงไทย อาย 42 ป • พ.ย. 2552 ผ.ป. ไดรบการวนจฉยวาเปน
pulmonary TB และ TB empyema ขางขวา ม DM รวมดวย เรมการรกษา HRZE และไมไดใส ICD.
• ม.ค. 2553 ได 2HRZE แลว ตรวจเสมหะ AFB positive ไดใส ICD และให HRZEO ตอมา ICD หลด ไมไดใสตอ ตอมาเปลยนเปน HRZES
• ม.ค. 2553 ตรวจเสมหะ AFB positive refer มารบการผาตดทสถาบนโรคทรวงอก
สงทจะใหนำากลบไปปฏบตในการดแลผปวย• มองหาปจจยเสยงในผปวยวณโรครายใหมทจะเปนวณโรค
ดอยา• พยายามรกษาผปวยใหหายภายในการรกษาครงแรก โดย
การใหความชวยเหลอผปวยในทกๆมต รวมทงการประสานความรวมมอระหวางหนวยงานและการสรางเครอขาย
• ผปวยทเสมหะตรวจพบเชอหลงการรกษา 2 เดอนตองไดไดรบการตดตามอยางใกลชด และทดสอบความไวของยา
• อยาพยายามปรบเปลยนสตรยา หรอเพมยา 1-2 ตวในการรกษา โดยไมทราบผลการรกษาของสตรยาทใชอย
• สงตอผปวยหรอขอคำาปรกษากบแมขายหรอผรเมอมปญหาในการรกษา เพราะการปรบเปลยนการรกษาอาจจะทำาใหดอยามากขนและผปวยไมมโอกาสหายไดอก