MULTIPLA SKLEROZA.pdf

8/20/2019 MULTIPLA SKLEROZA.pdf

1/30

MULTIPLA SKLEROZA

Demijelinizacijske bolesti nastaju zbog oštećenja mijelinske ovojnice. Mijelinskae ovojnica, kao što joj samo ime kazuje, omotač koji obavija živčana vlakna i

ima vrlo važnu ulogu u živčanom sustavu.

Živčano vlakno i mijelinska ovojnicaGrađena je od bjelančevina (20%) i masti (80%), koji su poznati pod nazivomlipoproteini. Mijelinska ovojnica, osim toga što ima ulogu zaštite živčanogatkiva, ima još jednu vrlo važnu ulogu – omogućuje vrlo brzo širenje električnogimpulsa živčanim vlaknom. Živčani (električni) impuls živčanim se vlaknomkoje ima neoštećenu mijelinsku ovojnicu širi vrlo velikom brzinom, štoomogućuje normalno funkcioniranje čovjeka. Kada je ovojnica oštećena, brzinaširenja živčanog imulsa vrlo je usporena ili se širenje živčanih impulsa, osobitoimpulsa visoke frekvencije, prekida, te tada nastaju različiti neurološki ispadi.

Mijelinska ovojnica obavija živčano vlakno u perifernom i središnjem živčanom

sustavu.Demijelinizacijske su bolesti ona patološka stanja pri kojima dolazi


2/30

do oštećenja mijelinske ovojnice koja obavija živčana vlakna umozgu i leđnoj moždini ili na perifernim živcima.

Uzroci većine primarnih demijelinizacijskih bolesti nisu poznati.

Smatra se da je pojava multiple skleroze rezultat međudjelovanja genetskih ičimbenika okoline.

Smatra se da bolest nastaje u osoba s nasljednjom sklonosti za bolest, ali idjelovanjem nekog vanjskog čimbenika. Na genetsku dispoziciju za razvojmultiple skleroze upućuje češća pojava bolesti u pojedinim obiteljima. Pojedini

geni kao što je gen za HLADR2 antigen tkivne podudarnosti, također je često prisutan u bolesnika s multiplom sklerozom. Od čimbenika okoline najčešće seodgovornim smatraju virusne infekcije koje u pojedinca s genetskom

predispozicijom dovode do aktivacije imunološkog sustava protiv vlastitemijelinske ovojnice, zbog čega se multipla skleroza svrstava u skupinuautoimunih bolesti. Glavnu ulogu pri tome imaju bijele krvne stanice koje

prepoznaju neki virus s kojim čovjek dolazi u dodir i unište ga.

Čimbenici koji utječu na razvoj multiple skleroze

Opsežna dosadašnja istraživanja nisu utvrdila neki specifičan virus ili bakteriju koji biuzrokovali bolest.


3/30

Demijelinizacijske se bolesti dijele na one koje zahvaćaju središnji živčani sustav (mozak ikralježnična moždina) i na demijelinizacijske bolesti koje zahvaćaju periferni živčani sustav.Aksoni središnjega živčanog sustava sa svojim mijelinskim ovojnicama čine bijelu tvarsredišnjega živčanog sustava i povezuju različite dijelove mozga ili mozak i leđnu moždinu.Oni su ciljno mjesto oštećenja u demijelinizacijskim bolestima središnjega živčanog sustava.

Dolaskom u doticaj s nekim vanjskim čimbenikom, dakle virusom ili bakterijom,limfociti se senzibiliziraju na njihovu građu. Velik broj različitih virusa imasličnu građu kao mijelinska ovojnica središnjega živčanog sustava, pasenzibilizirani limfociti ulaze u središnji živčani sustav i uzrokuju niz procesakoji uzrokuju oštećenje mijelinske ovojnice zamjenom ovojnice za djelovevirusa.

Limfocit aktiviran na periferiji ulazi kroz krvno-moždanu zaprjeku usredišnji živčani sustav. Zbog molekularne mimikrije prikazuju mu se

proteini mijelinske ovojnice na čije je proteine aktiviran na periferiji.To dovodi do kloniranja limfocita koji unutar živčanog sustavastvaraju upalne tvari, a one aktiviraju makrofage koji napadajumijelinsku ovojnicu. Osim toga, upalni citokini otvaraju ikrvnomoždanu zaprjeku koja omogućuje ulazak drugim sastojcima

periferne krvi kao što su stanice B koje stvaraju protutijela namijelinsku ovojnicu i dodatno je oštećuju.Takav je mehanizam tzv. molekularne mimikrije ili molekularne zamjeneopćeprihvaćeni mehanizam razvoja multiple skleroze. U osoba s multiplomsklerozom i ostalim primarnim demijelinizacijskim bolestima imunološki sustavdakle grješkom uništava mijelinsku ovojnicu aksona, što ima kao posljedicuupalu i odvajanje mijelina od aksona, demijelinizaciju. Prva je faza upalna fazabolesti karakterizirana ulaskom senzibiliziranih limfocita u SŽS i izlučivanjeupalnih čimbenika. Njihovim utjecajem dolazi do poticanja makrofaga kojiuništavaju mijelinsku ovojnicu, te nastaje demijelinizacijska faza bolesti, s

pojavom neuroloških simptoma.


4/30

Makrofag uništava mijelinsku ovojnicu

Motorička slabost, smetnje vida i ostali simptomi koji se pojavljuju u bolesnika smultiplom sklerozom upravo su posljedica poremećenog provođenja električnihimpulsa kroz demijelinizirana živčana vlakna.

Provedba električnog impulsa kroz normalno živčano vlakno

Provedba električnog impulsa kroz oštećeno živčano vlakno

Komunikacija između pojedinih dijelova živčanog sustava te živčanog sustava iciljnih organa uspostavlja se posredovanjem električnih impulsa koji putujuaksonom brzinom i do 120 metara u sekundi.

Upravo je mijelin taj koji je zaslužan za brzu i skokovitu provedbu električnogimpulsa kroz akson, a ujedno služi i kao izolator od električnih potencijalaokolnih struktura koji bi mogli ometati električno provođenje kroz akson. Zbogoštećena mijelina živčani se impulsi ne provode ili se provode samo impulsiniskih frekvencija, a to se klinički očituje zamagljenjem vida, trnjenjem uudovima ili u trupu, osjećajem manje snage u ekstremitetu ili ekstremitetima i dr.

Određeno vrijeme stanice koje stvaraju mijelin (oligodendrociti) imajusposobnost obnavljanja oštećene ovojnice, zbog čega su neurološki simptomi u


5/30

početnoj fazi bolesti najčešće prolazni.

Oporavak demijelinizacijom oštećenoga živčanoga vlakna. Gore:aktivacija stanica – progenitorne stanice koje označuju predstadijoligodendrocita – stanica koje stvaraju mijelin. Dolje: remijeliniziranovlakno. Ono normalno provodi živčane impulse, no u stanjima

povišene tjelesne temperature, povišene temperature okoliša ili umoraipak je prijenos impulsa insuficijentan i prolaze samo živčana vlaknamanje frekvencije, što se očituje pogoršanjem simptoma ili pojavomsimptoma koji su prethodili remijelinizaciji. Takva se stanja zovu

pseudorelapsi.Demijelinizirana su vlakana, uz to, pojačano osjetljiva na mehaničke podražaje,

što je uzrok Lhermittova znaka pri kojem prigodom sagibanja glave premanaprijed bolesnik osjeća prolaženje struje niz leđa ili udove. Povišena tjelesnatemperatura ili povišena temperatura okoliša, primjerice u sauni ili u toploj kupkimogu dovesti do pogoršanja simptoma jer pogoršavaju provođenje krozdemijelinizirano vlakno.

Česte upalne reakcije na kraju uzrokuju nepopravljivo oštećenje aksona srazvojem trajnih neuroloških simptoma, koji postupno napreduju. Takav razvoj

bolesti upućuje na degenerativnu fazu bolesti u kojoj više nema regresije ilioporavka kliničkih ispada.


6/30

Multipla je skleroza bolest koja se u 70% oboljelih pojavljuje između 20. i 40. godine života, ito najčešće između 20. i 30., a rijetko se pojavljuje prije 10. i nakon 60. godine. Bolest jedvaput učestalija u žena nego u muškaraca, no u muškaraca češće ima teži klinički tijek.

Multipla je skleroza bolest bijelaca, pa se prevalencija bolesti (broj oboljelih na 100 000

stanovnika) povećava s udaljenošću od ekvatora.

Područja s visokom prevalencijom bolesti jesu ona koja imaju 30–60 oboljelih na 100 000stanovnika, sa srednjom prevalencijom 5–15 na 100 000 stanovnika i s niskom prevalencijom


7/30

Obiteljski rizik za razvoj multiple skleroze.

Geni za HLA A3, B7 i DR2 sustava tkivne podudarnosti učestaliji su u osoba s multiplomsklerozom nego u zdravoj populaciji, no prisutnost tih gena ne znači razvoj bolesti jer i zdravi

pojedinci mogu imati te gene.

Okolinski čimbenici koji imaju utjecaj na razvoj multiple skleroze poglavito su virusi.Objavljeni su radovi koji dovode u vezu postojanje protutijela protiv Ebstein-Barrova virusa(uzročnik infektivne mononukleoze), varičela zoster virusa (uzročnik vodenih kozica),humanog herpes virus 6, ospica, zaušnjaka i rubeole te rizika od razvoja multiple skleroze.Pokazalo se da je rizik od razvoja multiple skleroze velik ako se u osobe s dispozicijomrazviju infektivna mononukleoza, rubeola i sl., osobito ako te bolesti poslije u životu,

primjerice u doba puberta ili adolescencije.

Multipla skleroza (MS) dijagnosticira se na temelju tipičnih kliničkih simptoma, a potvrđujese dijagnostičkim pokazateljima:

magnetna rezonancija (MR mozga i vratne kralježnice), nalaz likvora (moždane tekućine) i vidni evocirani potencijali (VEP).

Ovi se dijagnostički pokazatelji nazivaju parakliničkim kriterijima.

Multipla skleroza se dijagnosticira na temelju kliničkih i parakliničkihkriterija.

Najvažniji za dijagnozu multiple skleroze jesu klinički simptomi koji su karakteristični za tu bolest. U početnoj fazi bolesti najčešće su to smanjenje vida na jednom oku s popratnim bolom pri pokretanju oka i promjenom osjeta boje koje se naziva optičkim ili retrobulbarnim

neuritisom.


8/30

Nerijetko se kao prvi simptomi multiple skleroze pojavljuju poremećaji osjeta kao što sutrnjenje ili gubitak osjeta u pojedinim dijelovima tijela, potom poremećaji ravnoteže

primjerice nestabilnost u hodu i stajanju (simptomi od strane malog mozga), nespretnost pri pokušaju pisanja ili uzimanja nekih stvari i sl. Vrlo je čest rani simptom multiple sklerozemotorička slabost u jednom ili više udova. Nazivamo ih parezama. Pareza može zahvatiti

jedan ekstremitet npr. ruku ili nogu, ako zahvaća oba ekstremiteta na jednoj strani tijelanaziva se hemiparezom, parapareza je naziv za slabost u donjim udovima, a tetrapareza akomotorička slabost zahvaća sva četiri ekstremiteta. Budući da je multipla skleroza bolestsredišnjega živčanog sustava, motorička je slabost praćena povišenim mišićnim tonusom. Tose očituje smanjenom elastičnošću, ukočenošću oslabljenog jednog ili više udova, kojinazivamo spastičnošću. Zbog toga nazivu pareza pridajemo i oznaku spastičnost, tj. govorimoo spastičnoj parezi ili, ako su zahvaćeni slabošću donji udovi, govorimo o spastičnoj

paraparezi. Takav bolesnik obično ima vrlo živahne reflekse na mišićima oslabljenogekstremiteta. Takvi simptomi upućuju na poremećaj u središnjemu živčanom sustavu koji sene pojavljuje samo u multiploj sklerozi nego i u različitim drugim neurološkim bolestima, nospecijalist neurolog će po načinu pojavljivanja i popratnim znakovima posumnjati da je riječ o

multiploj sklerozi.

U nekih bolesnika prvi simptomi bolesti karakterizirani su znakovima oštećenja moždanogadebla.

Moždano deblo

Moždano je deblo poseban dio mozga u kojemu se nalaze jegre moždanih živaca (živci koji pokreću oči, s pomoću kojih doživljavamo osjet na licu, jezgre odgovorne za mišiće na licu, jezgre slušnog živca i živca odgovornog za ravnotežu). U takvih bolesnika simptomi mogu biti vrtoglavica, pojava dvoslike ili ritmičnih trzaja očnih jagodica (nistagmus).

Rjeđe su prvi simptomi multiple skleroze poremećaji mokrenja, primjerice nemogućnostduljeg zadržavanja mokraće (urgentna inkontinencija) ili retencija, tj. nemogućnostzapočinjanja mokrenja ili izmokravanja, naravno, ako nisu vezani uz aktualnu upalumokraćnoga mjehura.

Pojava opisanih simptoma koji se nazivaju i simptomima neurološkog ispada mora trajati barem 24 sata da bi se mogli svrstati u kategoriju simptoma koji mogu upućivati na multiplusklerozu i između pojedinih simptoma mora proći najmanje mjesec dana da bi mogli upućivatina simptome vezane uz multiplu sklerozu.

Poneki bolesnici zajedno s prije navedenim simptomima ili neovisno o njima mogu imati vrlokarakteristične, kratkotrajne, naglo nastale simptome (nazivaju se i iritativnim


9/30

simptomima). Takvi su simptomi primjerice Lhermitov znak koji označuje osjećaj strujanjaniz tijelo pri sagibanju glave. Taj simptom nastaje zbog pojačane osjetljivostimehanoreceptora u području vratne kralježnične moždine i upućuje na prisutnostdemijelinizacijskog oštećenja u vratnom dijelu kralježnične moždine. Utthofov fenomenoznačuje pojavu zamagljenosti vida pri zagrijavanju tijela, npr. športskom aktivnošću. Ta je

pojava karakteristična za oštećenje mijelinske ovojnice vidnog živca. Pojava kratkotrajnihspazama mišića, ili pojava paroksizmalnog bola kao npr. neuralgija živca trigeminusa umlađe osobe, pojava kratkotrajnih grčeva u mišićima lica (hemifacijalni spazam, miokimije),ako se pojavljuju u osobe mlađe životne dobi, mogu upućivati na multiplu sklerozu.

U kasnijemu stadiju bolesti kliničkom slikom prevladava motorička slabost u donjimudovima, nestabilnost u hodu, tremor u rukama, smetnje mokrenja karakterizirane urgentnominkontinencijom ili retencijom.

Karakteristični klinički simptomi na početku i u kroničnoj fazimultiple

Relapsno remitirajući oblik multiple skleroze RR

Simptomi se u multiploj sklerozi obično pojavljuju jednim ili više manjih simptoma kojise mogu spontano povući nakon 24 sata ili nakon duljega vremena, najčešće nakon dvado tri tjedna. Zbog takvoga sponatnog povlačenja simptoma bolesnici se često i ne

javljaju liječniku u početku bolesti. No katkad su simptomi intenzivnijeg karaktera imogu se povući tek nakon primjene liječenja. Obično se simptomi, najčešće drugelokalizacije, pojavljuju nakon dvaju ili više mjeseci, a kadšto i nakon više godina. Takav

je klinički tijek multiple skleroze najčešći i naziva se relapsno remitirajućim tijekom

bolesti (R-R MS), upravo zbog takvog, karakterističnog pojavljivanja i povlačenjasimptoma bolesti.


10/30

Moždano deblo

Relaps (šub, pogoršanje) jest razdoblje u kojem dolazi do pojave neuroloških simptoma.Takav relapsno remitirajući tijek bolesti, u kojem se simptomi pojavljuju, trajuodređeno vrijeme i zatim se, barem u početku, najčešće u potpunosti povlače, pojavljujese u 80 do 90% bolesnika s multiplom sklerozom. Težina simptoma tijekom relapsavarira od blagih do vrlo teških. Učestalost je relapsa također individualna, no prosjekomse smatra jedan do dva relapsa u jednu do dvije godine.

Remisija je razdoblje u kojem bolesnik nema ozbiljnijih neuroloških simptoma, premdaumor ili trnci mogu biti prisutni. Iako nakon svakog relapsa može doći do potpunaoporavka neuroloških ispada, u dijela bolesnika nakon relapsa zaostaju manjaneurološka oštećenja, ispadi koji se s vremenom, pojavom novih relapsa, povećavaju iuzrokuju manja ili veća oštećenja pojedinih funkcija organizma, najčešće funkcije

kretanja, vida, kontrole sfinktera i dr.Budući da ni jedan od kliničkih ili parakliničkih pokazatelja zasebno nije dovoljan da bise postavila dijagnoza multiple skleroze, često se nakon prvog relapsa ne može reći je liu bolesnika riječ o multiploj sklerozi, nego je potrebno praćenje. Najpoznatiji kriterijikoji se upotrebljavaju u dijagnosticiranju multiple skleroze jesu McDonaldovi kriteriji.Kriteriji se temelje na kliničkim simptomima koji moraju zadovoljavati pojavu bolesti urazličim periodima, a oni nastaju kao posljedica oštećenja različitih živčanih sustava(pravilo diseminacije oštećenja u vremenu i prostoru).

Diseminacija u prostoru znači zahvaćanje različitih struktura središnjega živčanog

sustava, primjerice vidnog živca i kortikospinalnog puta, eventualno i malog mozga,osjeta i sl.

Diseminacija u vremenu znači pojavljivanje kliničkih simptoma ili novih oštećenjavidljivih magnetnom rezonancijom u različitim periodima s najmanjim razmakom,prema najnovijim pokazateljima, od mjesec dana i trajanjem simptoma najmanje 24sata.

Klinički simptomi koji se pojavljuju u multiploj sklerozi mogu uzrokovati oštećenjevida, motorike, osjetnog sustava, ravnoteže i koordinacije, kontrole mokrenja i stolice,seksualnih funkcija, intelektulnih funkcija i dr. Važno je zapamtiti da nikada jedna

osoba nema sve simptome, a također se neki simptomi pojavljuju češće u ranoj fazibolesti, dok simptomi otežanog kretanja, povećanog tonusa mišića u nogama, smetnje


11/30

mokrenja i nestabilnost u hodu i stajanju češće nastaju u kasnijoj fazi bolesti. Pojediniklinički simptomi koji se pojavljuju u multiploj sklerozi objašnjeni su u tablici.

Simptom ObjašnjenjeVidni simptomi

optički neuritis zamagljen vid, bol u oku, gubitak vidaza boje, sljepoća

Diplopije dvoslikeNistagmus nevoljni trzaji očnih jabučicainternuklearnaoftalmoplegija

nekoordinirani očni pokreti – kljenutpokreta očne jabučice u pojedinimpravcima, zbog čega nastaju dvoslike inistagmus

Motorički simptomiPareza mišićna slabost; monopareza (slabost

ednog od udova), parapareza (slabostnogu), hemipareza (slabost jedne odstrana tijela), tetrapareza (slabost svihčetiriju udova)

Plegija potpuni gubitak mišićne snage;oduzetost

Spastičnost ukočenost, bol i ograničenost pokreta uzahvaćenoj ruci ili nozi zbog ukočenosti

Disartrija nerazgovijetan govorspazmi, krampi nevoljna, bolna grčenja mišićaOsjetni simptomi

Parestezije trnci, mravinjanjaLhermittov znak osjećaj prolaska struje niz kralježnicupri sagibanju glave

neuralgija, neuropatskabol

bol u obliku probadanja, pečenja beznekoga drugog poznatog uzroka; čestaneuralgija trigeminusa – kratkotrajniprobadajući bol u području lica

Anestezija gubitak osjeta – pojavljuje se rjeđeSimptomi zbog poremećaja koordinacije i ravnotežeAtaksija nemogućnost održavanja ravnoteže,

rušenje i zanošenje pri hodu

intencijski tremor pojava drhtanja ruku pri izvođenjupokreta, najjači što je pokret bliže ciljuDismetrija poremećaj koordinacije udova, pri čemu

dolazi do promašivanja cilja pokretaVrtoglavica osjećaj rotacije u prostoru, praćena

mučninom katkada i povraćanjemPoremećaj mokrenja, stolice i seksualnih funkcijaurgentna inkontinencija ak i neodgodiv nagon za mokrenjem ili

stolicomretencija mokrenja nemogućnost spontanog mokrenjaKonstipacija neredovita stolica

inkontinencija alvi nemogućnost zadržavanja stoliceoštećenje seksualnihimpotencija, nemogućnost ejakulacije,


12/30

Sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS)

U 70% bolesnika, a prema nekim istraživanjima, u 90% neliječenih bolesnika bolest nakonkraćeg ili duljeg vremena prelazi u sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS). Dokrelapsno remitirajući oblik bolesti odgovara upalnoj, demijelinizacijskoj i potencijalnoreverzibilnoj fazi bolesti, sekundarno progresivni oblik bolesti odgovara prijelazu udegenerativnu fazu bolesti, kada je veći opravak simptoma nerealno očekivati. SPMS oblik

bolesti karakterizira postupno progresivno kliničko pogoršanje bolesti u kojem se više nemogu prepoznati šubovi (relapsi) bolesti, nego se uočava postupno pogoršanje kliničkihsimptoma. Posljedica ovakvog nezaustavljivog napredovanja neuroloških simptoma jestoštećenje živčanih vlakana.

Prikaz početnoga relapsno remitirajućeg tijeka bolesti i prelazak usekundarno progresivni oblik bolesti. Više nema oporavka kliničkihsimptoma, nego se neurološki ispadi povećavaju.

funkcija frigidnostKognitivni simptomiDepresija bezvoljnost, gubitak želje za životom,

poremećaji spavanja i teka, pojačanoumaranje, slaba koncentracija

intelektualni poremećaji smetnje kratkoročne i dugoročnememorije, zaboravljivostpromjene raspoloženjaEuforija neobjašnjivo i neočekivano dobro

raspoloženjeOstali simptomiUmor vrlo čest rani simptom bolestiBolUthoffov znak pogoršanje vida u bolesnika s optičkim

neuritisom pri izlaganju povišenojtemperaturi, npr. sauna, tople kupke


13/30

Njihovo oštećenje nastupa zbog dugotrajnog oštećenja mijelinske ovojnice koja prehranjuježivčano vlakno, a moguće je i izravnim utjecajem patološkoga procesa na živčana vlakna.

Dobroćudna benigna MS

U manjeg dijela bolesnika (oko 10%) bolest ostaje na relapsno remitirajućem obliku i nikadane prelazi u sekundarno progresivni oblik. U takvih je bolesnika riječ o dobroćudnoj ilibenignoj multiploj sklerozi. No dijagnoza benigne MS može se postaviti tek nakonvišegodišnjega trajanja bolesti i na početku bolesti nije moguće sa sigurnošću utvrditi kada će

bolest pokazivati progresivni, a kada blaži klinički tijek. Tek nakon trajanja bolesti od 15 do20 godina možemo zaključiti da je vjerojatno riječ o benignom obliku bolesti.

Primarno progresivan oblik multiple skleroze

Primarno progresivni oblik multiple skleroze znatno je rijeđi i pojavljuje se u oko 10% bolesnika. Taj je oblik bolesti karakteriziran stalnom progresijom neuroloških simptoma odsamog početka bolesti bez relapsa. Češće se pojavljuje u muškaraca i pri pojavi bolesti nakončetrdesete godine života.

Primarno progresivni oblik multiple skleroze

Podvrsta tog oblika primarno progresivnog oblika bolesti jest relapsno progresivan oblik

bolesti koji se pojavljuje u oko 5% bolesnika. Bolest je karakterizirana kontinuiranom progresijom neurološkog oštećenja od početka bolesti s povremenim pogoršanjima, relapsimauz djelomični oporavak neurološkog ispada.


14/30

Relapsno progresivni oblik multiple skleroze

Multipla skleroza može se očitovati u nekoliko kliničkih oblika. Najčešći je relapsno remitirajući oblik (RRMS) koji se pojavljuje u 80do 90% bolesnika.

Oko 80–90% neliječenih bolesnika prelazi nakon kraćeg ili duljegvremena u sekundarno progresivni oblik bolesti (SPMS).Samo manji broj bolesnika zadržava relapsni oblik bolesti i tada jeriječ o benignoj ili dobroćudnoj multiploj sklerozi. Oko 10–15%oboljelih pokazuje primarno progresivni oblik bolesti (PPMS), a oko5% bolesnika pokazuje relapsno progresivni karakter bolesti (PRMS).Posljednja dva oblika ne pokazuju odgovor na liječenje. Pojavljuju sečešće u osoba u kojih se MS razvija nakon 40. godine života.

Pojava kliničkih simptoma karakterističnih za MS koja se temelji na detaljno uzetoj anamnezii neurološkom pregledu zahtijeva potvrdu kliničkih sumnji primjenom parakliničkihdijagnostičkih postupaka.

Paraklinički dijagnostički postupci jesu:

magnetna rezonancija (MR) mozga i vratne kralježnice, ispitivanje vidnih evociranih potencijala (VEP) i

ispitivanje likvora s osobitim osvrtom na prisutnost oligoklonalnih trakaimunoglobulina (IgG) u likvoru.

Kako se procjenjuju stupanj oštećenja i progresija oštećenja u bolesnika s multiplomsklerozom?

Stupanj invalidnosti u bolesnika s multiplom sklerozom procjenjuje se uz upotrebustandardiziranih oštećenja od kojih je najpoznatija Kurtzke Expanded disability status scale (EDSS ljestvica). S pomoću te ljestvice procjenjuje se stupanj oštećenja u 8 funkcionalnihsustava, a to su:

sustav voljne motorike (piramidni sustav)


15/30

strukture malog mozga strukture moždanog debla osjetni sustav funkcije sfinktera vidne funkcije

intelektualne funkcije

ostalo

EDSS 1,0 do 4,5 odgovara bolesnicima s MS-om koji su samostalno pokretni. EDSS od 5,0do 9,5 upućuje na teže poremećaje kretanja.

Kurtzkeova Expanded Disability Status Scale – EDSS 0,0Normalan neurološki status1,0Nema neuroloških ispada, no postoje minimalni znakovi u jednom

funkcionalnom sustavu (FS)1,5Nema neurološkog ispada, ali postoje minimalni znakovi

poremećaja u više FS-a2,0Vrlo mali ispad jednog FS-a2,5Blagi ispad u jednom FS-u ili minimalan u 2 FS-a3,0Umjereni ispad u 1 FS-u, ili znakovi u 3 – 4 FS-a, potpuno

pokretan3,5Potpuno pokretan, ali s umjerenim ispadom u 1 FS-u i više od

minimalnih znakova u ostalim4,0Potpuno pokretan bez pomoći, samostalan oko 12 sati na dan

usprkos relativno teškom ispadu može hodati bez pomoći iliodmora oko 500 metara

4,5Potpuno pokretan uz pomoć, veći dio dana pokretan, ali uzograničenje potpune samostalnosti koje zahtijeva manju pomoć,može hodati bez odmora 300 metara

5,0Pokretan uz pomoć ili uz odmor nakon hoda od 200 metara;oštećena je potpuna svakodnevna aktivnost

Otprilike 50 posto ljudi koji boluju od multiple skleroze u nekoj mjeri imaju i smetnjespoznajnih funkcija koje utječu na njihovu sposobnost razmišljanja, zaključivanja,

koncentraciju ili pamćenje, ali te su smetnje kod samo 5-10 posto pacijenata toliko teške daim značajno ometaju svakodnevne aktivnosti. Ne postoji neposredna veza između stupnjafizičkih i spoznajnih smetnji: osoba s gotovo nikakvim fizičkim smetnjama može imatiznačajna spoznajna oštećenja, dok osoba s težim fizičkim smetnjama može biti spoznajnonetaknuta. MS može utjecati na spoznajne funkcije iz nekoliko razloga, bilo direktno, zbogoštećenja živčanih stanica u mozgu, bilo indirektno, zbog povezanosti s depresijom,tjeskobom, stresom i zamorom.

Kao što se fizički simptomi MS-a razlikuju od osobe do osobe, tako se značajno razlikuju ispoznajne promjene. Izgleda da MS najčešće utječe na pamćenje, a jedna od najneugodnijihsmetnji je teško pronalaženje prave riječi: imamo osjećaj da je riječ na vrhu jezika, ali je se ne

možemo sjetiti. Prvi znakovi spoznajnih smetnji mogu biti suptilni i često ih prva primijetiobitelj. Važno je potražiti medicinsku pomoć da bi se precizno procijenio uzrok promjena te


16/30

pronašle strategije za što bolje nošenje sa smetnjama. U rijetkim slučajevima spoznajnesmetnje mogu postati toliko ozbiljne da osoba više ne može biti na kućnoj njezi. Tijekomzadnjih godina provode se brojna istraživanja o tome kako stabilizirati ili poboljšati spoznajnefunkcije, s različitim uspjehom i rezultatima, a u nadi da će u budućnosti ljudi koji boluju odMS-a imati pristup kombinaciji terapije, liječenja simptoma i spoznajne rehabilitacije. Ta

kombinacija trebala bi značajno promijeniti tijek i utjecaj spoznajnih promjena.

Uz fizičke simptome, MS može imati i duboke emocionalne posljedice. Na početku teško je prilagoditi se dijagnozi poremećaja koji je nepredvidiv, a manjak znanja i informacija o bolesti intenziviraju tjeskobu koju i inače proživljavaju osobe kojima je MS tekdijagnosticirana. Uz to javljaju se i emocionalne reakcije na fizičke promjene i na lijekove.

Neke od emocionalnih promjena koje prate MS su depresija, tugovanje, stres, tjeskoba,emocionalna nestabilnost i promjene raspoloženja, affective release poznat i kao"pseudobulbar affect", te neprikladno ponašanje poput seksualne agresivnosti.

Depresija

Depresija je termin koji označava širok spektar emocionalnih stanja, od osjećaja potištenostikoji traje nekoliko sati nekog određenog dana do teške kliničke depresije koja može trajatimjesecima. Ljudi s MS-om i oni bliski njima moraju biti svjesni da je depresija u različitimoblicima uobičajena tijekom bolesti i da je češća nego kod ostatka populacije. Depresija nijeznak slabog karaktera i ne treba je se sramiti niti je kriti, ne možemo ju kontrolirati ilispriječiti snagom volje. U težim oblicima radi se i o kemijskoj neravnoteži. Najučinkovitijeliječenje depresija postiže se kombinaciom psihoterapije i antidepresiva.

Tugovanje

Osobe koje boluju od MS-a doživljavaju i različite vrste gubitaka – smanjuju im sesposobnosti za rad, kretanje ili bavljenje nekim hobijem. Proces tugovanja koji ih prati možesličiti depresiji. No, tuga je najčešće vremenski ograničena i prolazi sama od sebe. Tugovanjetakođer može dovesti do poremećene slike samog sebe i u tom procesu podrška irazumijevanje okoline mogu pomoći u zacjeljivanju. S druge strane, osoba koja tuguje, zarazliku od depresivne osobe, može uživati u nekim životnim aktivnostima.

Stres

Život je sam po sebi stresan, a MS mu pridodaje veliku količinu stresa koji neminovno pratisvaku bolest. MS je nepredvidiva bolest i samo iščekivanje potvrde dijagnoze može bitiznačajan izvor stresa. MS može biti uzrok i velikih životnih promjena, kao što su gubitaksposobnosti kretanja ili smetnje na poslu, te se osoba koja boluje suočava sa značajnimizazovima u nošenju s potencijalno stresnim životom. Važno je ne pokušavati izbjeći stres jer

je to gotovo nemoguće, a obitelj i prijatelji ne smiju se osjećati krivima zbog toga štoeventualno uzrokuju stres u bolesnikovom životu. Stres je dio stvarnog života i najbolji

pristup, umjesto izbjegavanja, je naučiti kako se nositi s time. Postoje brojni programiupravljanja stresom, kao i profesionalno savjetovanje i grupe za podršku.


17/30

Tjeskoba

MS je bolest koja bolesnika općenito onemogućava u obavljanju uobičajenih životnihaktivnosti, njen je tijek nepredvidljiv, te može uzrokovati veliku tjeskobu, žalost, ljutnju ifrustraciju u najranijim simptomima. Velika nesigurnost koja prati MS jedan je od najtežih

aspekata bolesti – bolesnik nikad ne zna kad će doći do idućeg ispada niti koliko će ga teško bolest pogoditi u budućnosti, čak ni onoj najbližoj. Gubitak funkcija i poremećene životneokolnosti također su uzrok tjeskobe i boli. Velika su pomoć profesionalno savjetovanje igrupe za podršku.

Emocionalna nestabilnost

Emocionalna nestabilnost ili "ćudljivost" može pogoditi ljude koji boluju od MS-a, amanifestira se u obliku brzih i općenito nepredvidljivih promjena raspoloženja. Članoviobitelji mogu se žaliti na čestu ljutnju ili iritiranost. Nije jasno da li je uzrok emocionalnojnestabilnosti u nevoljama povezanima s bolešću ili je uzrok u nekakvim promjenama u

mozgu, ali bez obzira na uzrok, radi se o jednom od najvećih izazova sa stajališta obiteljskogživota. Kako većina promjena raspoloženja utječe na sve članove obitelji, važno je obiteljskosavjetovanje, a ukoliko se radi o vrlo teškim promjenama pomoći će i lijekovi.

PSEUDOBULBAR AFFECT (Nekontrolirani smijeh i/ili plač)

Mali postotak osoba koje boluju od MS-a proživljava teži oblik emocionalne nestabilnostikoji podrazumijeva nekontrolirane epizode smijeha i/ili plača koje su nepredvidive i izgledada imaju malo ili uopće nemaju veze sa stvarnim događajima ili osjećajima osobe. Smatra seda su te promjene rezultat ozljeda ili oštećenih područja u emocionalnim putevima u mozgu.Važno je da to znaju članovi obitelji i njegovatelji te da shvaćaju da osobe s MS-om ne moguuvijek kontrolirati svoje osjećaje.

Neprikladno ponašanje

Vrlo mali broj osoba s MS-om iskazuje neprikladno ponašanje kao što je seksualnanesputanost. Smatra se da je ovaj vid ponašanja uzrokovan oštećenjima normalnihinhibitornih funkcija u mozgu, a mogu se manifestirati i slabom prosudbom povezanom saspoznajnim smetnjama uzrokovanima MS-om. Takvo ponašanje je općenito van kontroleosobe i nije znak moralne slabosti ili sociopatskih tendencija.

Liječenje ovih problema je složeno te može podrazumijevati psihijatrijsko liječenje ili psihoterapiju. Članovi obitelji će vjerojatno trebali savjetovanje jer su takva ponašanja čestošokantna. Ponekad bolesnika treba nadzirati kako bi se spriječilo manifestiranje određenih

ponašanja.

Pomoć je dostupna

MS se povezuje sa širokim spektrom emocionalnih iskustava i promjena. Profesionalnosavjetovanje i sudjelovanje u grupama podrške može biti od pomoći u nošenju semocionalnim aspektima MS-a. U mnogim slučajevima pravi lijekovi čine razliku, a pomaže iaktivan život koji bi trebao uključivati aktivnosti u kojima je osoba uživala prije dijagnoze,

koliko god je to moguće, ali i nove interese prilagođene fizičkim promjenama koje osoba


18/30

proživljava. Medicinska sestra, socijalni radnik, psiholog ili neki drugi terapeut, mogu datikorisne smjernice.

Za mnoge ljude koji imaju MS, intimnost je mješavina ljubavi, seksa, prihvaćanja, ali iranjivosti, straha od odbijanja, seksualnih poteškoća i srama. Suočavanje s izazovima MS-a

približit će mnoge parove. Razgovor o problemima i traženje rješenja mogu produbiti osjećaj bliskosti kod oba partnera, ali MS može stvoriti i barijere – ljudi ne govore lako o svojojseksualnosti, neovisno o MS-u. Iako se rezultati istraživanja donekle međusobno razlikuju,

jasno je da se ljudi koji boluju od MS-a suočavaju s više seksualnih problema od ostatka populacije. MS utječe na seksualnost direktno i indirektno. Liječnik opće prakse obično može barem započeti proces prepoznavanja problema i ponuditi medicinsko ili drugačije rješenje,ali često je osoba koja boluje od MS-a ta koja mora započeti razgovor na tu temu.

Najjednostavniji način za to je traženjem redovnih pregleda povezanih sa seksualnimzdravljem čiji rezultati ne samo da štite zdravlje, nego ujedno i podsjećaju liječnika da je

bolesnik seksualno biće, unatoč dijagnozi. To će olakšati i razgovor o osobnim simptomima i postavljanje pitanja. Ključna točka jest da su intimnost i seksualnost važne komponentezdravog i zadovoljnog života. Seksualnost ne mora nestati iz života parova ukoliko jedan od

partnera ima MS. Umjesto toga, partneri mogu pronaći zadovoljavajuće pristupe seksualnojintimnosti koji nadilaze barijere.

Multipla je skleroza bolest nepoznata uzroka, pa zbog toga pravo uzročno liječenje nije poznato. Iako još nema lijeka za multiplu sklerozu, postoje razni lijekovi koji utječu na tijek

bolesti, oporavak od relapsa i simptome multiple skleroze. U kombinaciji takvi lijekovi poboljšavaju kvalitetu života osoba s multiplom sklerozom. Kako je multipla skleroza bolestkoja se razlikuje od osobe do osobe pa čak i u pojedine osobe u različitim razdobljima bolesti,tako i liječenje nije isto u svakog bolesnika. Vrlo je važno imati dobar kontakt s liječnikom imedicinskim osobljem u ustanovi u kojoj se provodi liječenje. Također je važno pažljivo

praćenje bolesnika da bi se izbjegao razvoj degenerativne faze bolesti, kada su mogućnostiliječenja dosta ograničene.

Lijekove koji se primjenjuju u bolesnika s multiplom sklerozom dijelimo na lijekove koji sedaju u akutnoj fazi bolesti, dakle kada je nastao relaps ili šub bolesti. Nakon što se svladajuakutni simptomi, odnosno relaps, u bolesnika se nastavlja liječenje imunomodulacijskim

lijekovima koji imaju preventivno djelovanje, tj. sprječavaju razvoj degenerativne faze bolesti.

Multipla je skleroza praćena različitim kliničkim simptomima koji smanjuju kvalitetan inormalan način života bolesnika, kao što su to ukočenost, trnci, problemi s mokraćnimmjehurom i stolicom te se za smanjenje tih simptoma primjenjuju lijekovi koje ubrajamo utzv. simptomatsko liječenje.

Liječenje neurološkog pogoršanja (relapsa)Kortikosteroidi


19/30

Standardni lijekovi koji se daju za vrijeme relapsa jesu kortikosteroidi. Kortikosteroidismanjuju oteklinu te se smatra da »isplahnjuju tekućinu« koja je ušla na mjesta oštećeneovojnice i onemogućila prolaženje živčanog impulsa. Oni, uz to, i stabiliziraju oštećenukrvno-moždanu branu i tako sprječavaju prodor novih aktivnih limfocita iz periferne krvi usredišnji živčani sustav. Također smanjuju aktivnost imunološkog sustava te smiruju

aktivnost limfocita.

Nekada su se primjenjivale male doze kortikosteroida tijekom više godina, no pokazalo se da je takva primjena kortikosteroidne terapije loša i ne može se usporedititi s takozvanom pulsnom terapijom, u kojoj se velike doze kortikosteroida primjenjuju tijekom kraćegvremena od 3 do 7 dana ovisno o dozi koja se primjenjuje.

U pulsnoj kortikosteroidnoj terapiji kortikosteroidi se najčešće daju intravenski u infuziji udozi od 500 mg/tijekom 7 dana ili 1 000 mg/3–4 dana. Nakon toga se obično nastavlja smalim dozama steroida tijekom nekoliko dana, koji se uzimaju na usta, da bi se spriječilo brzo

ponavljanje simptoma zbog razvoja tzv. steroidne ovisnosti.

Budući da je jedna od nuspojava kod kratkotrajne primjene velikih doza kortikosteroidaoštećenje želučane sluznice, uz kortikosteroidnu terapiju daju se lijekovi koji štite želučanusluznicu kao što su Peptoran ili Ranital. Kortikosteroidi mogu izazvati crvenilo u licu,

prolazno povišenje krvnoga tlaka i razine šećera u krvi, pojačano nakupljanje tekućine, nemiri nesanicu, no te su nuspojave obično blage i prolazne. Dugotrajnu upotrebu kortikosteroidatrebalo bi izbjegavati koliko je to moguće jer može uzrokovati ozbiljnije nuspojave kao što su

porast tjelesne težine, šećerna bolest, akne, osteoporoza (stanjivanje i pojačana lomljivostkostiju). Prema nekim preporukama, terapiju velikim dozama kortikosteroida ne bi trebalo

provoditi više od 3 puta godišnje, no u nekih bolesnika s čestim relapsima moraju se primjenjivati češće. Važno je da bolesnik tada usporedno uzima vitamin D 5 000 jednica nadan i tablete kalcija radi sprječavanja nastanka osteoporoze.

Osim za liječenje relapsa kod multiple skleroze, kortikosteroidi se upotrebljavaju u liječenjudrugih oblika primarnih demijelinizacija kao što je CIS i ADEM u jednako velikoj dozi.Primjena kortikosteroida, kako su pokazala neka istraživanja u bolesnika s optičkimneuritisom, može imati preventivno djelovanje, sprječavati pojavu kliničkih simptoma čak ido dvije godine, no tada njihova učinkovitost prestaje. U malobrojnih se bolesnika razvijaalergijska manifestacija na kortikosteroidnu terapiju ili ne dolazi do povlačenja relapsa.

Što ako bolesnik ne reagira na kortikosteroide?

Ako bolesnik ne reagira na liječenje kortikosteroidima u akutnoj fazi bolesti, primjenjuju sedrugi postupci kao što su plazmafereza, primjena imunoglobulina ili imunosupresivnaterapija.

Imunomodulacijski lijekovi

Do godine 1993., do otkrića betainterferona (Betaferon) nije se moglo utjecati na prirodantijek bolesti i u to vrijeme u velikog su se broja bolesnika vrlo brzo razvili teški neurološkiispadi, najčešće motorička slabost u donjim udovima, karakterizirana otežanim kretanjem inestabilnošću u hodu. Otkrićem interferona 1b (Betaferon) ubrzo su pronađeni i interferon

beta 1a pod nazivom Rebif i interferon beta 1a Avonex, čime je za bolesnike s multiplomsklerozom nastao značajan pomak u usporavanju razvoja bolesti i u promjeni njezina


20/30

prirodnog tijeka. U to vrijeme visoka cijena betainterferona onemogućivala je njihovu primjenu u siromašnijim zemljama. U našoj je zemlji redovita primjena interferonaomogućena na teret HZZO-a godine 2005. i to je bilo veliko olakšanje za bolesnike i liječnikekoji se bave tom bolešću. Beta interferoni su zbog svojeg utjecaja na prirodni tijek multipleskleroze nazvani imunomodulacijskim lijekovima. U liječenju se rabe sljedeći betainterferoni:

Avonex (interferon beta 1a) za intramuskularnu primjenu, 1 × tjedno Rebif (interferon beta 1a) za supkutanu primjenu, 3 × tjedno

Betaferon (interferon beta 1b), za supkutanu primjenu, svaki drugi dan.

Ostali imunomodulacijski lijekovi, koji ne pripadaju skupini betainterferona, jesu:

Copaxone (glatiramer acetat) Mitoxantron (novantron), a u nekim im je europskim zemljama pridružen

Tysabri (natalizumab)

Od interferona, a u našem se organizmu stvaraju i interferon alfa i gama, u liječenju multipleskleroze može se upotrebljavati i djelotvoran je samo interferon beta.Djelotvornost betainterferona pozitivna je u oko 37% bolesnika. Danas je općeprihvaćenostajalište da je betainterferon učinkovitiji ako se što ranije primijeni, dakle odmah nakon

postavljanja dijagnoze bolesti u što većoj dozi i češćoj primjeni lijeka .Osim interferona beta, u multiploj se sklerozi rabi i glatiramer acetat poznat pod nazivomCopaxon. Copaxom se primjenjuje potkožnim injekcijama svakodnevno, no vrlo se dobro

podnosi. Mehanizam je djelovanja Copaxona drukčiji od interferona beta. Prema dosadašnjimistraživanjima, u oko 29% bolesnika nešto je manje učinkovit od betainterferona.Imunomodulacijsko liječenje pokazuje sljedeće pozitivne učinke u bolesnika s multiplomsklerozom:

smanjenje učestalosti i težine neurološkog pogoršanja (relapsa)

smanjenje broja oštećenja bijele tvari (lezija) vidljivih magnetnom rezonancijom usporenje napredovanja bolesti i razvoja trajnoga neurološkog oštećenja.

Dok su betainterferon i Copaxon standardni oblici liječenja relapsno remitirajućeg oblika bolesti, za liječenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze u većini zemljamaEurope, SAD-a i Kanade, ali ne i u Hrvatskoj, odobren je blaži citostatik Mitoxantron, lijekkoji se inače upotrebljava u kemoterapiji.U bolesnika koji zahtjevaju intenzivije imunosupresivno liječenje u europskim se zemljama

rabi monoklonalno protutijelo Tysabri. To je lijek koji se može primjenjivati samo u pojedinih bolesnika koji u početnoj fazi bolesti imaju učestale relapse, pokazuju slabiji oporavak inedostatno zaustavljanje bolesti na konvencionalni način liječenja. Tysabri se primjenjuje

prema određenom protokolu i kriterijima zbog mogućih ozbiljnih nuspojava koje se moguizbjeći samo pažljivim odabirom bolesnika.Osim nabrojenih lijekova, za utjecaj na tijek bolesti upotrebljavaju se intravenskiimunoglobulini, posebice nakon porođaja. Neka su istraživanja pokazala da učestalostrecidiva simptoma multiple skleroze nakon porođaja mogu spriječiti imunoglobulini.Primjenjuju se u dozi od 0,4 mg/kg tjelesne težine raspodjeljenoj u nekoliko dana i premanekim protokolima u manjoj dozi (10 g) jednom svaki mjesec tijekom šest mjeseci. No nekanovija istraživanja ne potvrđuju njihovu veću učinkovitost u sprječavanju relapsa.

U bolesnika koji ne primaju interferon ili Copaxon ili u bolesnika u kojih je interferon


21/30

nedjelotvoran primjenjuje se imunosupresivno liječenje azatioprinom (Imuran), a katkad se primjenjuje u kombinaciji s Copaxonom pa i s interferonom.

Primarno progresivan oblik bolesti rjeđi je i do sada nije nađen lijek koji bi mogao utjecatina razvoj tog oblika bolesti.

Rano započinjanje liječenja je bitno jer su brojna istraživanja pokazala da se nepopravljivaoštećenja aksona mogu dogoditi već na samom početku bolesti. Bolesnike kojima je postavljena dijagnoza multiple skleroze u liječenje treba uključiti što je ranije moguće, a uobzir treba uzeti i bolesnike s CIS-om koji imaju visok rizik od razvoja multiple skleroze.Važno je naglasiti da utjecaj ni jednog od ovih lijekova na plod u trudnoći nije poznat, pa sestoga svim bolesnicama koje planiraju trudnoću ne savjetuje započinjanje liječenja ili sesavjetuje prestanak uzimanja lijeka.

Kako djeluju interferoni beta?

Interferoni su bjelančevine koje se normalno proizvode u čovjekovu imunosnom sustavu. U

liječenju se primjenjuju industrijski proizvedeni interferoni, koji su istog sastava ili pokazujuminimalnu razliku u usporedbi s onima iz ljudskog tijela. Mehanizam djelovanja interferona

beta temelji se na smanjivanju intenziteta upale i štetnoga djelovanja na mijelinsku ovojnicu,kao i na snažnom protuvirusnom djelovanju. Oni dokazano smanjuju učestalost relapsa,smanjuju broj demijelinizacijski lezija u magnetnoj rezonanciji, dok utjecaj na napredovanje

bolesti postoji, ali u manjoj mjeri nego na učestalost relapsa i broj demijelinizacijskih lezijavidljivih u magnetnoj rezonanciji.

Mehanizam djelovanja interferona beta.

Betainterferon ostvaruje takvo djelovanje smanjujući produkciju aktiviranih limfocita,sprječavajući ulazak aktiviranih limfocita u središnji živčani sustav kroz krvno-moždanu

branu i smanjujući stvaranje upalnih tvari koje aktiviraju razaranje mijelinske ovojnice.Lijek se uzima u obliku potkožnih ili muskularnih injekcija. Na početku uzimanja lijekamedicinske sestre educiraju bolesnike o pravilnoj tehnici priprave lijeka i uboda te nakon

nekoliko tjedana bolesnici bivaju osposobljeni za samostalno uzimanje lijeka. Nuspojave koje se češće pojavljuju prigodom primjene betainterferona jesu: reakcije na


22/30

mjestu uboda, poput crvenila ili infekcije koje se učenjem pravilne tehnike primjene injekcijeuspješno otklanjaju, zatim simptomi slični gripi kao što su povišena tjelesna temperatura,

bolovi u kostima i mišićima koji mogu slijediti nakon injekcije bilo kojeg od spomenutih triju betainterferona. Oni se uspješno otklanjaju lijekovima koji se inače upotrebljavaju u liječenju povišene tjelesne temperature (paracetamol, acetilsalicilna kiselina). Ostale, rjeđe nuspojave

jesu: povišenje jetrenih enzima, alergijske reakcije, depresija, anemija ili nizak broj leukocita.Interferon beta prikladan je za liječenje bolesnika s relapsno remitirajućim oblikom bolestikoji zadovoljavaju sljedeće kriterije:

sposobni su samostalno hodati 500 metara, imali su najmanje dva klinički značajna relapsa u posljednje dvije godine,

imaju više od 18 godina, nemaju kontraindikacije (nema medicinskog razloga zbog kojeg bolesnik ne bi trebao

dobivati lijek) kao što su trudnoća, depresija ili alergija na lijek.

S liječenjem treba prestati ako se pojave ozbiljne nuspojave ili ako se planira trudnoća.

Pokaže li se da lijek nije učinkovit, također treba prestati s liječenjem. Neučinkovitim se lijek proglašava ako:

bolesnik doživi 2 teška relapsa u 12 mjeseci koja je potvrdio neurolog. Teški relaps jesvaki onaj koji zahtijeva liječenje kortikosteroidima;

se u bolesnika postupno razvijaju sve teža neurološka oštećenja unutar 6 mjeseci; bolesnik izgubi sposobnost samostalnog hoda s pomagalom ili bez njega u trajanju od

najmanje 6 mjeseci.

U pravilu, bolesnici teško prihvaćaju i često odbijaju prestanak liječenja betainterferonom akonemaju mogućnost drugog načina liječenja. No nedjelotvoran lijek svojim popratnimdjelovanjem može pogoršati bolesnikovo stanje.

Nedjelotvornost lijeka može biti posljedica stvaranja protutijela na interferon i potrebno ga je prekinuti barem na određeno vrijeme. Pojava izraženije malaksalost i slabosti i dugotrajno pojavljivanje povišene temperature znakovi su da liječenje betainterferonom treba prekinuti.Zbog navedenog svakog bolesnika koji prima betainterferon potrebno je pomno pratititi kako

bi se uočila njegova smanjena djelotvornost ili nedjelotvornost. U početku primjene lijekaneurološka je kontrola potrebna svaka tri mjeseca, a potom svakih šest mjeseci. Specijalist ćena temelju kliničkog nalaza prosuditi o potrebi da se kontrolira magnetna rezonancija. Svrhatakvog praćenja bolesnika nije prekid liječenja inerferonom, kako to bolesnici čestodoživljavaju, nego potreba da se prema potrebi lijek zamijeni, i to primjenom druge vrsta

interferona ili drugog načina imunomodulacijskog liječenja da bi se u bolesnika spriječiorazvoj degenerativne faze bolesti.

Copaxon

Glatiramer acetat (Copaxon) sintetski je lijek koji se sastoji od četiriju aminokiselina koje susastavni dio mijelina u čovjeka. Smatra se da lijek djeluje na imunosni sustav tako dasmanjuje upalni proces na mjestu oštećenja mijelinske ovojnice. Lijek, poput interferona,smanjuje učestalost relapsa i broj oštećenja vidljivih magnetnom rezonancijom. Upotrebljavase u liječenju bolesnika s relapsno remitirajućim oblikom bolesti. Primjenjuje sesvakodnevnim potkožnim injekcijama i bolesnici su nakon edukacije sposobni sami davati

lijek. Češće nuspojave koje se pojavljuju prigodom primjene Copaxona jesu reakcije namjestu uboda poput crvenila, otekline ili infekcije, umor, slabost, tremor (drhtanje ruku) i


23/30

povećanje limfnih čvorova. Djelovanje Co paxona temelji se na principu tzv.desenzibilizacije. Lijek se, naime, sastoji od bjelančevina koje odgovaraju sastavu mijelinskeovojnice, te limfocite aktivirane na ovojnicu deaktivira. Također potiče stvaranje tzv. dobrihlimfocita koji smiruju upalni proces.

Što s bolesnicima koji ne reagiraju na Betaferon ili Copaxon?

U bolesnika koji pokazuju relapse i progresiju bolesti usprkos terapiji Betaferonom iliCopaxonom, može se pokušati kratkotrajna primjena imunosupresivne terapije uzkortikosteroide, a potom opet pokušati liječenje interferonom.

Simptomi su u multiploj sklerozi nepredvidljivi i različiti su u različitih bolesnika kao i u

istog bolesnika u različitim razdobljima. Primjerice, neka osoba može biti samo umorna, adruga može imati teške probleme s vidom. Dok pojedini simptomi dolaze i prolaze, drugi

Umor

Umor (fatigue) česta je pojava u bolesnika s multiplom sklerozom. Može se pojaviti kaostalni osjećaj umora koji otežava i najjednostavnije bolesnikove aktivnosti. Druga vrsta umora

pojavljuje se nakon kraće tjelesne aktivnosti i obično zahvaća donje udove, te nestaje nakonkraćeg odmora. Tipično je zamaranje nakon kraćeg hoda, zbog čega se bolesnik motrazaustaviti i odmoriti da bi mogao ponovno krenuti dalje.

Umor se pogoršava nakon tople kupelji ili izloženosti povišenoj temperaturi bilo u okolini bilo vlastitog tijela.

Umor znatno smanjuje kvalitetu života bolesnika s multiplom sklerozom. Umor se možeizravno povezati s multiplom sklerozom, no poznato je da ga mogu uzrokovati i pojačati idruge situacije kao primjerice poremećaj sna, depresija, smanjena kondicija zbog smanjeneaktivnosti. Zbog navedenog je nužno pomno ispitati sve moguće razloge pojačanog umora iukloniti one čimbenike na koje se može utjecati kao što su poremećaj sna i depresija.

Ako je umor uzrokovan osnovnom bolesti, primjenjuju se neki lijekovi kao amantadin

(Symmetrel), modafinil (Provigil) ili pemoline (Cylert). Posljednja dva lijeka nisu registriranau našoj zemlji.

Od ostalih postupaka u smanjenju umora važno je redovito spavanje i redovito umjerenokondicijsko vježbanje, izbjegavanje stresnih situacija. Tuširanje hladnim tušem ili plivanje u

bazenu s hladnom vodom može biti od pomoći pri vrućini. Joga ili meditacija uz umjerenovježbanje također može pomoći.


24/30

Vježbe za odmaranje i opuštanje (preuzeto iz knjige Multiplaskleroza samostalno vježbanje, Ursula Kunzle)

mogu biti dugotrajniji pa čak i stalni.

Spastičnost

Spastičnost označuje povećan tonus mišića ili pojačanu ukočenost donjih udova, koja može biti povezana i s osjećajem bola, kada se simptomima pridružuju bolni grčevi mišića. Uliječenju spastičnosti pomažu vježbe relaksacije mišića.

Vježbe relaksacije (preuzeto iz knjige Multipla skleroza samostalnovježbanje, Ursula Kunzle)

Također se provode vježbe istezanja bedrenih, leđnih i nožnih mišića, a provodi ih bolesniksam ili uz pomoć druge osobe. Vježbe istezanja kukova mogu se izvoditi u sjedećem položajuna stolici s naslonom, podizanjem savijene noge na natkoljenicu druge noge, uz pridržavanjenoge rukom, a pri tome je važno sjediti ravno.

Istezanje unutarnjih natkoljeničnih mišića može se izvesti sjedenjem u fotelji u turskom sjedu.

Slično se može istezati i svaka noga zasebno.


25/30

Vježbe za istezanje unutarnjih natkoljeničnih mišića (preuzeto iz

knjige Multipla skleroza samostalno vježbanje, Ursula Kunzle)

Mišići kukova i slabina mogu se istegnuti u položaju kunića, tako da prsni koš i trbuh leže nanatkoljenicama, laktovi su položeni sa strane, a čelo se naslanja na ruke.

Istezanje mišića slabina i kukova (preuzeto iz knjige Multiplaskleroza samostalno vježbanje, Ursula Kunzle)

Također su važne vježbe razgibavanja – pri kojima se leži ravno na podlozi, koljena susavijena te se naizmjenično sastavljaju i razmiču.

Za razgibavanje ukočenih nogu valja sjesti na podlogu na kojoj noge slobodno vise savijenihkoljena.


26/30

Vježbe razgibavanja (preuzeto iz knjige Multipla sklerozasamostalno vježbanje, Ursula Kunzle)

Osim vježbi za smanjenje tonusa mišića, upotrebljavaju se i lijekovi. Tu je najpoznatiji baklofen koji se primjenjuje pod zaštićenim imenom Lioresal. Rabi se u dozi od 10 ili 25 mg

nekoliko tableta na dan. U slučaju nepodnošenja ili neučinkovitosti može se pokušati saSirdaludom (tizanidin) ili dantrolenom (Dantamacrine). U nas je vrlo dobar pripravakDetrunorm koji se upotrebljava 1–3 puta na dan.

Trnci i bolne senzacije

Iako je multipla skleroza dugo smatrana bezbolnom bolešću, poznato je da sve više bolesnikaima povremeno neugodne i bolne senzacije. Najizraženiji je kronični neuropatski bol koji jeuzrokovan krivim živčanim signalima koji se stvaraju na mjestima demijelinizacijskogoštećenja u mozgu i u kralježničnoj moždini. Često se takve senzacije opisuju kao „pikanje itrnjenje”. U takvim su stanjima katkad od pomoći meditacija i mišićna relaksacija. Ako ovi

postupci nisu dovoljni, primjenjuju se fizioterapija i hidroterapija, masaža, elektrostimulacija ikadšto akupunktura. U liječenju neugodnih trnaca i mravinjanja koji su osobito neugodni u

bolesnika s lezijama u području kralježnične moždine najučinkovitiji je Neurontin(gabapentin) koji se upotrebljava u dozi od 300 mg nekoliko puta na dan. Najučinkovitije jedjelovanje u dozi većoj od 1 600 mg/dan. U bolesnika s intenzivnim smetnjama i bolovimadobra je kombinacija Neurontina i tricikličkog antidepresiva, amitriptilina (Amyzol).

Poremećaji ravnoteže i koordinacije

Poremećaj ravnoteže i koordinacije nastaje kada mali mozak ili dio donjegdijela mozga, tzv. moždano deblo, budu zahvaćeni s bolešću. Može se pojavititremor na udovima ili gubitak ravnoteže pri hodanju. Također mogu postojati

poteškoće u finijim pokretima prstima, pri pisanju, hvatanju sitnih predmeta i sl.U takvim se stanjima primjenjuju vježbe koje poboljšavaju koordinaciju iravnotežu. Katkad su vrlo dobre vježbe u vodi jer su zbog potpore vode ustajanju vježbe lakše, a također je smanjeno preveliko zagrijavanje tijela zbogvježbanja, koje može pogoršati simptome.

Poremećaji sfinktera

Poteškoće sa sfinkterima, kontrolom mokrenja i stolice, česti su problem u bolesnika smultiplom sklerozom. Što se tiče kontrole stolice, najčešće je posrijedi opstipacija, običnovezana uz bolesnikovu smanjenu aktivnost. Mnogo su intenzivniji poremećaji kontrolemokraćnoga mjehura. Mišić mokraćnog mjehura, koji se zove detruzor, u bolesnika smultiplom sklerozom može imati nekontrolirane spazme (grčenje). To je znak hiperaktivnogamokraćnog mjehura, što često uzrokuje nekontroliranu hitnost mokrenja, tzv. urgentnuinkontinenciju ili nekontrolirano mokrenje (inkontinencija). Pojavljuje se i nemogućnostzapočinjanja mokrenja ili potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura, tzv. retencija. U takvim jesmetnjama potrebno isključiti infekciju mokraćnoga mjehura. Vježbe stezanja i opuštanja

zdjeličnih mišića mogu pomoći u kontroli mokrenja, no nerijetko je potrebno uzimanjelijekova. Bolesnici s urgentnom inkontinencijom dobro reagiraju na tolterodin tartarat


27/30

(Detrol), oxybutynin (Ditropan), ili na propantheline bromid (Pro-Ban thine). Često se rabiDetrunorm čije je sastojak propiverine hydrochlorid, a posjeduje antikolinergičko (iliantimuskarinisko djelovanje), što uzrokuje relaksaciju mišića mokraćnoga mjehura.

Retencija mokraće često je veći problem i kadšto se mogu rabiti blokatori alfa-adrenergičkih

receptora kao što je tamsulosin (Omnic). Katkad se primjenjuje kateterizacija mokraćnogamjehura koju bolesnik može sam učiniti. Vrlo je važno na vrijeme ustanoviti urinarnuinfekciju i odmah reagirati primjenom antibiotika uz uzimanje veće količine tekućine.

Fizikalna je terapija vrlo važan dio liječenja bolesnika s multiplom sklerozom. Osim za vježberelaksacije i istezanja koje su prikazane u prethodnim odlomcima, postoje vježbe za

poboljšanje kontrole pokreta, vježbe ravnoteže te vježbe snage.

Vježba za poboljšanje kontrole pokreta nogu (preuzeto iz knjigeMultipla skleroza samostalno vježbanje, Ursula Kunzle)


28/30

Vježbe koordinacije (preuzeto iz knjige Multipla skleroza

samostalno vježbanje, Ursula Kunzle)

Vježbe snage mišića ruku i nogu (preuzeto iz knjige Multiplaskleroza samostalno vježbanje, Ursula Kunzle)

Što su to monoklonalna protutijela ili tzv. čarobni metak?

Da bismo mogli razumjeti djelovanje monoklonalnih protutijela, potrebno je objasniti što su

to uopće protutijela. Protutijela su proteini koji se nalaze u krvi i u drugim tjelesnimtekućinama. Iako su sva protutijela slična, na vršku protutijela nalazi se neznatno drukčija


29/30

struktura, koja omogućuje raznolikovanje velikog, milijunskog broja protutijela. Svako se protutijelo veže za specifični antigen i baš ta velika različitost protutijela omogućuje prepoznavanje različitih antigena koji dolaze u naš organizam. Mjesto gdje se protutijelo iantigen prepoznaju zove se epitop. Identičan epitop na protutijelu i antigenu omogućujenjihovo savršeno spajanje poput ključa i ključanice. Protutijelo zapravo tako prepozna svoj

antigen među milijunima različitih molekula nekog organizma. Takva osobitost protutijelaomogućuje njihovo ciljano vezanje na antigene virusa, bakterija i drugih uzročnika koji dolazeu naš organizam te ih imunosni sustav na takav način uništava i štiti nas. No u autoimunim

bolestima kao što je MS prirodan imunološki sustav napada svoje vlastite stanice.

Zbog navedene specifičnosti protutijela, znanstvenici su uspjeli bioinžinjerstvom proizvesti protutijela za uništavanje specifičnih stanica našeg tijela. Takva se protutijela nazivajumonoklonalnim protutijelima, jer nastaju od istovjetne osnovne stanice. Ona su specifična za

pojedini antigen koji nakon spajanja uništavaju.

U liječenju multiple skleroze primjenjuju se dvije vrste monoklonalnih protutijela i to:

Natalizumab (Tysabri) - monoklonalno protutijelo koje napada antigene adhezijskihmolekula na krvno-moždanoj brani te tako onemogućuju prolazak bijelim krvnim stanicama usredišnji živčani sustav i uništenje mijelinske ovojnice. Primjena Natalizumaba dopuštena je uSAD-u i Kanadi, kao i u većem dijelu Europe.

Alemtuzumab (Campath) - monoklonalno protutijelo na CD52 limfocite – još je u faziispitivanja, iako su dosadašnji rezultati primjene ovog preparata izuzetno dobri.

Tysabri (Natalizumab)

Tysabri je laboratorijski proizvedeno monoklonalno protutijelo koje utječe na molekule(adhezijske molekule) krvno-moždane brane koje omogućuju ulazak limfocita u središnjiživčani sustav. Natalizumab tako sprječava ulazak limfocita, koji su senzibilizirani na mijelin,iz krvi u središnji živčani sustav. Njegova je učinkovitost u relapsno remitirajućem obliku

bolesti velika – smanjuju učestalost relapsa u 70% bolesnika i sprječavaju progresiju bolesti uoko 65% bolesnika s multiplom sklerozom. Lijek je prvi put bio odobren za liječenje multipleskleroze u studenome 2004., ali je tri mjeseca nakon toga povučen iz upotrebe jer se u triju

bolesnika koja su uzimala lijek zajedno s interferonom beta ili s mitoksantronom razvilafatalna virusna (polyoma virus – JC virus) infekcija mozga, tzv. progresivna multifokalnaleukoencefalopatija (PML).

Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) ponovno je odobrila Tysabri za liječenjerelapsno remitirajućeg oblika multiple skleroze u lipnju 2006. Lijek je ponovno stavljen uupotrebu nakon revizije rezultata kliničkih istraživanja, velikim dijelom i zbog pritiska

bolesnika koji su ga dobivali i osjećali su se bez relapsa tijekom uzimanja lijeka.

Tysabri se primjenjuje u samo određenih bolesnika u kojih prethodno imunomodulacijskoliječenje nije imao učinka ili ga nisu dobro podnosili. Ne smije se upotrebljavati u kombinacijis drugim imunomodulacijskim ili imunosupresivnim lijekovima jer mogući štetni učincikombinirane terapije nisu još sasvim istraženi. Prije početka liječenja Tysabrijem bolesnicimoraju razgovarati s liječnikom o koristi i rizicima od ovakve terapije, a liječnik koji ga

primjenjuje mora poznavati protokol, odnosno točno indikacijsko područje kada se možerabiti Tysabri. Lijek se primjenjuje u infuzijama jednom mjesečno. Danas se primjenjuje u


30/30

osoba s multiplom sklerozom koji pokazuju potrebnu snažnijega imunosupresivnog liječenja.Primjenjuje se prema strogom protokolu, samo u specijaliziranim centrima. U 4 % bolesnikamože se pojaviti hiperesenzibilna reakcija što ne odudara od postotka hipersenzibilnostividljivih prigodom primjene drugih lijekova.

Campath (alemtuzumab)

Campath je monoklonalno protutijelo koje razara CD52 antigene na limfocitima imonocitima, pa se i naziva anti CD-52 monoklonalnim protutijelom. CD 52 je vrsta

bjelančevine poznate i pod nazivom leukocitni antigen. Prikazuje se na nekoliko vrsta bijelihkrvnih stanica kao što su leukociti i limfociti (stanice T), makrofagi (stanice koje proždirumijelin), monociti i timociti (nezreli limfociti). Campath je vrlo učinkovit u razaranju stanicaT, koje su odgovorne za demijelinizacijska oštećenja koja nastaju u multiploj sklerozi.

Lijek se primjenjuje u infuziji i učinkovito uništava limfocite T i zaustavlja bolest.

Nuspojave lijeka jesu razvoj autoimune, idiopatske trombocitopenične purpure karakteriziranemogućnošću vrlo opasnog krvarenja. Trećina je ispitanika razvila protutijela na tireotropnireceptor uz razvoj autoimune bolesti štitnjače.

S obzirom na to da se CD52 protein prikazuje i na stanicama muškoga reproduktivnogsustava, upitan je utjecaj Capatha na reproduktivnu sposobnost u muškaraca.

Documents

MULTIPLA SKLEROZA.pdf