1. 1. Multipl sklerozeMetodisks rekomendcijas un vadlnijas Izstrdjusi darba grupaGrupas vadtja Maija Mtra (MS centra vadtja) Inta Jaunalksne,asoc. prof. Andrejs Millers, Liene Elsone,asoc. prof. Ardis Platkjis, Sarmte Dzelzte, Anita Paegle, Mra Zute, Gita Brzia, Jolanta Kalnia, Maira Murzia, Laura Meistare Zintnisk vadtja prof. Gertrde Enia Latvijas Jras Medicnas centrs Multipls sklerozes centrs2008. gads 1
2. 2. 2
3. 3. Saturs Ievads . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71. Multipls sklerozes epidemioloija (M. Mtra, L. Elsone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81.1. Prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81.2. Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81.3. Citi epidemioloiskie dati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82. Multipls sklerozes patoenze (I. Jaunalksne, A. Millers) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93. Multipls sklerozes patofizioloija (M. Mtra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134. Multipls sklerozes klnisks izpausmes un formas (M. Mtra, L. Elsone, M. Zute, J. Kalnia, L. Meistare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144.1. Formas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144.2. Norise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144.3. Klniskie simptomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154.3.1. Klniski izolti sindromi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154.3.2. Biekie simptomi slimbas manifestcijas fz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164.3.2.1. Redzes nerva neirts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174.3.2.2. Juanas traucjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194.3.2.3. Kustbu funkcijas traucjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194.3.2.4. Smadzeu stumbra funkciju traucjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194.3.2.5. Autonoms nervu sistmas funkciju traucjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204.3.2.6. Augstks nervu darbbas traucjumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205. Multipls sklerozes diagnostika (M. Mtra, I. Jaunalksne, A. Platkjis, L. Elsone, M. Zute, J. Kalnia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215.1. Subjektvs sdzbas un anamnze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215.2. Neiroloisk stvoka izvrtjums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215.3. Paraklniskie izmekljumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225.3.1. Laboratorisk diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225.3.1.1. Asins seruma izmekljumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225.3.1.2. Cerebrospinl idruma izmekljumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235.1.3.1. Diferencildiagnostiskie testi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.3.2. Funkcionl diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255.3.3. Radioloisk diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265.3.4. Specilistu konsultcijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285.3.5. MS diagnostiskie kritriji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286. Multipls sklerozes diferencildiagnostika (A. Paegle, S. Dzelzte) . . . . . . . . . . . . . . . . 296.1. Akts disemints encefalomielts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296.2. Redzes nerva neirts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316.3. Devika optikomielts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316.4. Multipls sklerozes varianti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326.4.1. Marburgas variants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326.4.2. Balo koncentrisk skleroze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326.4.3. ildera difz skleroze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326.4.4. Pseidotumoroz MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326.5. entiskas slimbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336.6. Infekciju slimbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346.7. Iekaisgas un autoimnas slimbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356.7.1. Vaskulti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356.7.2. Neirosarkoidoze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366.7.3. Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3
4. 4. 6.8. Metabols slimbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366.9. Neoplzijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366.10.Vaskulras slimbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376.11.Toksiski faktori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386.12.Dadas citas slimbas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397. Multipls sklerozes rstana (M. Mtra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417.1. Multipls sklerozes klniski izolta sindroma un recidvu rstana . . . . . . . . . . . . . . . . 427.2. Imnmoduljoa terapija (IMT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437.3. Pirms lnijas imnmoduljoa terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437.3.1. Iekauanas kritriji imnmoduljoas terapijas skanai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437.3.2. Izslganas kritriji imnmoduljoas terapijas skanai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447.3.3. Dau INF-beta prepartu lietoanas indikcijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447.3.4. INF-beta terapijas iespjams blaknes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447.3.5. Glatirameri acetatum (Copaxone) lietoanas indikcijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457.3.6. Kritriji, kas norda nepiecieambu korit IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457.3.8. Kritriji, kas norda nepiecieambu prtraukt rstanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457.4. Natalizumab (Tysabri) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457.5. Otrs lnijas medikamenti imnsupresva terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467.6. Imnglobulna i/v infzijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477.7. Cilmes nu terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477.8. Kombinta terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477.9. Bzes (fona) terapija (L. Elsone, M. Murzia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487.10.Simptomtiska terapija (L. Elsone, M. Murzia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497.11.Psihoterapija (L. Meistare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528. Multipls sklerozes pacientu rehabilitcija (G. Brzia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538.1. Rehabilitcijas pamatprincipi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538.2. Multidisciplinrs pieejas izmantoana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548.3. Specifisko simptomu rehabilitcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548.4. Dzvesveida korekcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558.5. Socil adaptcija un integrcija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558.6. Aprpe pacientiem ratikrslos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558.7. MS pacientu rehabilitcijas iespjas atkarb no slimbas stadijas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568.8. Pacientiem domtie tehniskie palgldzeki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569. Multipls sklerozes pacientu aprpes principi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569.1. imenes rsta praks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569.2. Neirologa praks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579.3. K nostt pacientu uz MS centru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579.4. Latvijas Multipls sklerozes asocicija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574
5. 5. SasinjumiADEM akts disemints encefalomieltsACE angiotenznu konvertjoais enzms Ag antignsANA antinuklers antivielasANCA antivielas pret neitrofilu citoplazmu AP antignprezentjos nas Av antivielasBAB IFN antivielu lmenis (binding antibody level) B ly B limfoctiCADASIL autosomli dominanta cerebrla arterioptija ar subkortikliem infarktiem unleikoencefaloptijuCCR komplementa komponenta receptors C C hemoknu receptorsCXCR hemoknu receptors CD limfoctu diferencicija (cluster of differentiation) CD4 helperu nas (ldztjnas) CD8 citotoksisks nas CD16 galtjnas CIK cirkuljoie imnkompleksi CMV citomegalovrussCNS centrl nervu sistmaCSF, CS cerebrospinlais idrums CT datortomogrfija DRB1 cilvka leikocitrais antigns, alle DRB1 DRW cilvka leikocitrais antigns, alle DRW DQ cilvka leikocitrais antigns, alle DQDW difzijas sekvenceEBV EpteinaBarra vruss EDSS Expanded Disability Status Scale (invalidittes skala) EFNS Eiropas Neirologu federcijas savienbaEEG elektroencefalogramma Fas FasL FLAIR idruma signla novjinans (fluid attenuated inversion conversy) FO fundus oculiGABA gamma aminosviestskbe Gd Gadolinium, gadolnijs GK glikokortikodi GRT2 gradienta programma (sekvence) H2R H2 receptoru antagonistsHEB hematoencefls barjeras bojjumsHHV human herpes vrussHLA cilvka leikocitrie antigniHSV herpes simplex vruss HTLV anti-human Tly vrussICAM intracelulrs adhzijas molekulasIFN interferons Ig imnglobulnsIL interleikniIK imnkompleksi IMT imnmoduljoa terapijaIQ intelektulais koeficientsIRP izsauktie redzes potencili 5
6. 6. KIS klniski izolts sindroms KST kortikosterodi LFA limfoctu funkciju asocits antignsLy limfoctiMAC membrnu bojjos komplekssM makrofgiMHC liel audu saderbas kompleksa antigniMMP matricas metaloproteinzes Mo monocti MP metilprednizolonsMR magntisk rezonanse MS multipl sklerozeMSFC Multiple Sclerosis Functional CompositeNAB neitralizjos antivielasNMO neuromyelitis optica NK galtjnas (naturlie killeri) NS nervu sistma NSPL nesterodie pretiekaisuma ldzekiNUD neirogna urnpa disfunkcija olb olbaltums OD PGE prostaglandns E PML progresjoa multifokla leikoencefaloptija PP primri progresjoa PR progresjoi recidivjoaRNN redzes nerva neirts RR recidivjoi remitjos SED sifilisa ekspresdiagnostika SE T1 parasts protonu atbildes (spin echo) T1 uzsvrtie attliSLE sistmas sarkan vilkde SP sekundri progresjoaSSAI serotonna atpakasaistoie inhibitoriSTIR tauku signla novjinanas (short time inversion recovery) programma (sekvence)sy sindromi TBC tuberkulozeTGFb transformjoais auganas faktors TH transversls mieltsTh1 nu imnatbildes reakcijaTh2 humorl imnatbildes reakcija TNF tumora nekrozes faktors TTH tireotropo hormonuVCAM vaskulrs nu adhzijas molekula ICAM intracelulrs adhzijas molekulas VLA 4 alfa 4 integrns VZV varicella zoster vruss6
7. 7. IEVADSMultipl skleroze (MS) ir hroniska, iekaisga, autoimna demielinizjoa centrls nervu sistmas(CNS) slimba, kuras klniskie simptomi sk izpausties prsvar gados jauniem cilvkiem. T skarpacientu ne tikai fiziski un psiholoiski, bet ar ietekm via socilo integrciju darba tirg, socilajsfr, imen un prasa papildus lielus izdevumus medicniskaj un socilaj aprp.Pdjos gadu desmitos, attstoties medicniskajm tehnoloijm un veicot zintniskus ptjumus,ir iespjams precizt multipls sklerozes diagnozi jau slimbas agrns stadijs, kas auj savlaicgi lietotaktvu imnmoduljou rstanu slimbas skuma fzs. Tdjdi var novrst atkrtotu slimbasrecidvu raanos, aizturt MS progresanu un invalidittes attstbu, tas savukrt uzlabo pacientadzves kvalitti un ilgtermi ievrojami samazina rstanas un rehabilitcijas izdevumus.Slimbas diagnostican iesaists daudzu specialitu rsti, pai imenes rsti, neirologi,oftalmologi, radiologi, urologi, imunologi, psihiatri un psihoterapeiti, kuru uzdevums ir laikus atpaztMS simptomus.emot vr jaunks zintnisks un klnisks atzias pasaul un Latvijas Multipls sklerozescentra 10 gadu pieredzi, Latvijas specilistu grupa ir izstrdjusi jaunas msdienu metodisksrekomendcijas un vadlnijas. To mris ir labk izprast MS izplatbu, patoenzi, patofizioloiju,agrnos un vlnos MS simptomus, diagnostiskos kritrijus, diferencildiagnostikas patnbas ar citmslimbm, radioloisko diagnostiku un diferencildiagnostiku, k ar jaunkos atzinumus par MSimnmoduljou un citu patoentisku un sindromoloisku terapiju, pacienta rehabilitcijas unpaliatvs aprpes aspektus. 7
8. 8. 1. MULTIPLS SKLEROZES EPIDEMIOLOIJA Multipls sklerozes (MS) izplatba un saslimstba, reionls patnbas dads valsts joprojmtiek plai pttas, apkopotas un analiztas. Pdjo 30 gadu laik publicti vairk nek 200 ziojumi, kasdemonstr plau, samr nevienmrgu multipls sklerozes eogrfisko izplatbu gan vis pasaul, ganvienas valsts dados reionos.1.1. PREVALENCE obrd pasaul reistrti vairk nek 2,5 miljoni MS slimnieku, no tiem augstk kopjprevalence (> 30 uz 100 000 atsevios reionos, k Dienvidskotija, Ziemerija u. c.). Vairk nek 200MS gadjumu uz 100 000 iedzvotju diagnosticti Ziemeeiropas valsts, ASV ziemeos, Kand,Austrlijas dienvidos un Jaunzland. Savukrt zema (< 5 uz 100 000) MS prevalence konstatta zijun Dienvidamerik [44]. os rdtjus zinm mr ietekm teritorijas etniskais sastvs, k ar iedzvotju migrcija. Ar MSprsvar slimo balts rases prstvji, mazk dzeltens rases, afriki. Latvijas Multipls sklerozes slimnieku reistra dati rda, ka MS prevalence ir 62,7 uz 100 000iedzvotju. Vrtjot pc dzimuma sadaljuma, biek ar multiplo sklerozi slimo sievietes, vidji sievieu unvrieu attiecba ir 3,4:1,1. Vismazk attiecba novrota Malt, ehij, Beij, Rumnij[42]. Latvij t ir 2,0:1,5.1.2. INCIDENCE Atirga ir ar MS incidence dads valsts Eirop, vidjie incidences rdtji ir 4 jaunisaslimanas gadjumi gad uz 100 000 iedzvotju. Augstkie rdtji fiksti Somij (11,6/100 000gad), Skotijas dienvidaustrumos (9,3/100 000 gad), Norvijas austrumos (8,7/100 000 gad) [42].Latvij 2006. gad Multipls sklerozes centr MS diagnoze apstiprinta 69 slimniekiem, savukrt2007. gad jau 115 slimniekiem.1.3. CITI EPIDEMIOLOISKIE DATI Grtbas sagd noteikt preczu saslimanas ar MS skumu, jo daudzi slimbas skotnjiesimptomi (piemram, parestzijas) ir nespecifiski, tie biei netiek pietiekami novrtti. Pc literatrasdatiem, vidjais saslimanas laiks, kad pards pirms slimbas klnisks izpausmes, ir 2432 gaduvecum [8]. Tikai 25 % MS sk izpausties ldz 16 gadu vecumam, bet aptuveni 5% gadjumu vecumpc 50 gadiem. Protams, ldz diagnozes apstiprinanai biei vien paiet vl vairki gadi. Novrots, kavrieiem MS pirms pazmes pards vlnk nek sievietm. Visbiek slimba skum noris arrecidviem un remisijm (recidivjoi remitjoa forma), bet turpmkajos gados t var progrest(sekundri progresjoa forma). Brniem recidivjoi remitjou slimbas norisi novro pat vairk nek90% gadjumu [9], pieauguajiem 34% (Nderlande), 88% gadjumu (Grieija), savukrtprogresjoa norise jau no saslimanas skuma (primri progresjoa) lielkaj da valstu izpauastikai 4% (Austrija), 18% (Nderlande) multipls sklerozes slimnieku [42]. Latvij MS, kam skotnjiir recidivjoi remitjoa norise, ir 95% pacientu.8
9. 9. 2. MULTIPLS SKLEROZES PATOENZE MS attstb svarga nozme ir daudzu faktoru iesaistei, pai T, B limfoctiem, monoctiem (Mo),makrofgiem (M), komplementam, citokniem, antivielm un liel audu saderbas kompleksaantigniem (MHC). T limfocti atpazst specifisko antignu ar antignprezentjoo nu (AP) starpniecbu. Antignsaktiv T limfoctus, un antigna ietekm limfocti prolifer, diferencjas. T limfoctus iedala helperos/ldztjns vai CD4+ ns un citotoksiskajos/supresoros vai CD8+limfoctos. T helperus (ldztjnas) iedala pc to efektors funkcijas Th1 un Th2 limfoctos. Th1limfocti aktiv Mo/M, pastiprina T limfoctu atbildi. Th2 nas sekm B limfoctu proliferciju unsekm antivielu sintzi. Citotoksiskie limfocti spj izncint antignu nesos nas. Supresorielimfocti kontrol imno atbildi (sk. 1. attlu).1. attlsMS T nu medita autoimna slimbaAGAP CD4 (Mo / M)Th1 Th2CD8IL2IL 4CD16 IFNIL 6Mo IgG TNFIL 10B ly IgAIL 13IgEIgG1TGFbIgG2 IgM B limfocti atpazst specifisko antignu ar virsmas antivielu paldzbu. Antigns stimulB limfoctus un tie transformjas plazmactos, kuri sintez noteiktu klau antivielas. Antivielas saistsar mra antignu, paldzot M tos vieglk atpazt, k ar antivielas spj aktivt komplementa sistmu. Mo/M. Monocti cirkul asinsrit, nonk audos, transformjas makrofgos. Tiem ir nozme fagocitozes proces un antigna prezentcij. Makrofgi fagocit antignu, tad ar fermentu paldzbusadala to peptdos vai ldz gala produktiem, tas ir, CO2 un denim. Antivielas un komplements atviegloantigna fagocitanu. Fagocitto materilu makrofgi var prezentt kop ar MHC antigniemlimfoctiem. Komplements ir seruma protenu komplekss. Komplements saists uz nu virsmas, piesaistamakrofgus, veido poras nu virsm, ataujot n ienkt Ca joniem, un rada prieknoteikumus nasnvei (membrnu bojjos komplekss). Komplementu var aktivt klasisk ce (Ag + Av komplekssjeb cirkuljoie imnkompleksi) un alternatv ce. Komplements piesaista makrofgus, veicinaiekaisuma procesu un izsauc vazodilatciju. Citokni ir stoi mediatori, kurus sintez imns nas. Tie ietekm imns nas, modificjotdadu molekulu aktivitti, un var bojt mra nas. MS proces nozmgi citokni irIFN , TNF /. ie citokni rada iekaisumu reakciju un izraisa nu bojjumu. MHC. AP prezent antignu T limfoctiem ar MHC antignu paldzbu. MHC gni kodprotenus, kas piedals paa organisma antignu atpazanas proces. T limfocti atpazst antignu (Ag)tikai tad, ja T limfoctiem to prezent AP. AP fagocit Ag un sadala to fragmentos, kop ar MHC Agtos prezent uz savas virsmas. Ag fragmentus atpazst T limfocti. Demielinizcijas laik AP skprezentt T limfoctiem mielnu, veidojot autoreaktvu atbildi. T limfoctus, emot vr receptoru,9
10. 10. iedala un T limfoctos. Eksperimentos pierdts, ka inicili iekaisuma procesa skum domin limfocti, vlk T limfocti, kuri spj medit imno atbildi pret oligodendroctiem. MS proces iesaisttie komponenti ir atspoguoti 1. tabul. 1. tabula CNS imn atbilde MS pacientiemImns atbildes nu iesaiste MS procesTh1 CD4+ Aktivti M un B limfocti,aktivcijaCD8+ T namikroglijas nasplazmas nasCiti faktori stoie T nu produkti: perforns, Mielna un TNF, IFN,AutoantivieluFas FasL, amino- Citoknu sintze:brvo radiku,pret mielnu ODIL 2, IFN oligodendroctuNO sintzes komplementaskbes glutamtabojjumsaspartta un proteu,pieaugums sistmas aktivcija lipu sintzespieaugumsGlia gliaOD priekteuAstroctu prolife- Aksonu zudums Mielna uzbrieana, savienojumu aktivcija,rcija, aktivcija,demielinizcijaprolifercija unhipertropija,prrvumsOD zudumsgliozes veidoansIFN piemt antiproliferatva, antivirla un imnmoduljoa aktivitte. IFN sintze pastiprins relapsa laik. Ievadot IFN , klnisk aina pasliktins, IFN potenc T limfoctu aktivciju, nonkanu CNS bojjuma viets, stimul to migrciju cauri smadzeu asinsvadu barjerai, aktiv M, potenc MHC II klases antignu ekspresiju, stimul makrofgu spju sintezt TNF pastiprinot demielinizciju.TNF sekret aktivti M, ar CNS bojjuma viets, TNF var bojt tiei oligodendroctus, darbojoties caur jonu kanliem. TNF ietekm smadzeu asinsvadu barjeru, bojjot vaskulrs endotlija nas. TNF pastiprina MHC II klases antignu ekspresiju un stimul antignu prezentciju, ldzgi darbojas TNF .MS gadjum bojjuma tuvum esos mikroglijas nas var kt par fagocitjom nm. CNS neliel daudzum atrodas ar monocti. Iekaisuma gadjum Av un komplements piesaista Mo no asinm, palielinot smadzeu asinsvadu barjeras caurlaidbu. Makrofgi MS gadjum fagocit mielnu no aksoniem, to pierda mielna piesaiste M virsmas receptoriem un mielna inkorporcija M vezikuls. Valda uzskats, ka M var inicit demielinizciju. Aktivtie Mo/M sintez IL-1, IL-6, TNF , IFN , leikotrinus, proteoltiskos enzmus.MS uzskata par T nu meditu autoimnu slimbu (sk. 1., 2. attlu). s slimbas izcelsm nozme ir MHC antigniem (HLA DRB1 1501, DRB5 0101, DQ 10 602, HLA A3, HLA B27, DW2, DRW2). Slimbas patoenze saistta ar atkrtotm infekcijm, pai herpes vrusa 6. tipu HHV-6, EBV, stafilokoku un streptokoku, Clamydia Pneumonia, masalu, masaliu, cciu, gripas A, B, C, herpes simplex 1/2, herpes zoster, EBV, CMV, poliovrusu, cilvka HTLV-1 infekcijm.MS biek attsts entiski jutgiem indivdiem, kuriem ir noteikti MHC antigni. Pdjos gados MS pacientiem k provocjoas vairk tiek uzsvrtas EBV un herpes vrusa infekcijas (HHV6), kas izraisa IFN un TNF aktivciju. Uzskata, ka vruss pats par sevi neizraisa MS, bet uzmgiem indivdiem maina imnsistmas atbildi, un tas var veicint MS attstbu. Atkrtotas infekcijas izraisa autoreaktvu T limfoctu klonu veidoanos. Aktivtie limfocti spj iziet cauri hematoencefliskajai barjerai (HEB). T limfocti aktivcijas rezultt sintez IFN , TNF , kuri uztur iekaisuma reakciju. Shematiski MS patoenzi sk. 2. tabul.10
11. 11. 2. tabulaDemielinizcijas procesa patoenze [2]Organisma tolerances zudums pret CNS, Vruss, toksns vainespecifiska imn aktivcijaentiski jutgi indivdiMielna specifisku T nuMolekulr mimikrijaklonu veidoans Aktivtu CD4+ limfoctu klonu veidoans (specifiski pret vrusu komponentiem un rea ar mielna komponentiem)Aktivti T limfocti cirkulcijT nu adhzija CNS asinsvadu endotlijAktivto T nu membrnu proteinzes (metaloproteinzes MMP) ietekm T nu spju iziet cauri smadzeu asinsvadu barjerai (HEB)CD4+ nu migrcija CNST nas atpazst CNS antignus, citoknu u. c. mediatorus Smadzeu asinsvadu barjeras prrvums: nu un citu molekulu transporta caurlaidbas palielinans caur HEB; HEB cieo savienojumu prrvumsPlazmas protenu un dens transudcija smadzeu parenhm 11
12. 12. Adhzijas molekulas. Intakts HEB auj rsot o barjeru tikai limittam T limfoctu daudzumam, tie nav antignspecifiski. Barjeras caurlaidbu maina adhzijas molekulu ekspresija uz limfoctu virsmas un komplementro integrnu molekulu ekspresija uz endotlija nm, kas izraisa T limfoctos kustbu (roling), adhziju un diapedzi caur HEB. aj proces iesaisttas vaskulrs adhzijas molekulas (VCAM) un intracelulrs adhzijas molekulas (ICAM), kas eksprestas uz endotlija nm, oti vlais antigns-4 (VLA-4 to sauc par alfa 4 integrnu) un limfoctu funkciju asocito antigns-1 (LFA-1), kas ir eksprests uz T limfoctiem.IFN , TNF induc VCAM un MHC II klases molekulu ekspresiju uz endotlija nm, du citoknu sintzi induc ar vrusu infekcijas. Cilvkiem MS bojjumu viets integrnu ekspresija uz endotlija nm, T limfoctiem, neirlm nm (mikroglija, oligodendrocti, astrocti) nosaka bojjumu veidoanos. Adhzijas molekulas, integrni var no nu virsmas nonkt cirkulcij, piemram, asins. Cirkuljoo c ICAM-1, VCAM-1 lmenis ir paaugstints pacientiem, kam ir RR MS.TNF var induct VCAM-1 ekspresiju, tai seko sto VCAM-1 sintze, kas savukrt var ierobeot nu infiltrciju CNS. o molekulu ekspresijas kontroles iespjas vl vis pilnb nav skaidras, bet adhzijas molekulu mijiedarbbas modulcija ir viens no MS terapijas nkotnes stratijas veidiem.Autoreaktvs T nas CNS invad ekstracelulro vielu ar matricas metaloproteinu (MMP), tiei MMP-9 (gelatinze B) paldzbu. ie enzmi degrad IV tipa kolagnu un ir iesaistti mielna komponentu proteolz. MMP potenc dadu promolekulu prveidoanos aktvs forms (piemram, pro TNF , , IL-6 R), adhziju molekulu VCAM prveidoanos, k ar regul fibroblastu auganas faktoru spju. MMP piedals nu nves proces, ietekmjot nu un matricas kontaktu, prtraucot integrna signlu. MMP-9 lmenis paaugstins MS pacientiem relapsa laik, t lmenis korel ar MR ainu, savukrt interferonu terapija inhib MMP-9, pazeminot t lmeni.Hemokni. T ir hemoatraktantu citoknu grupa, kurus sekret leikocti. Ir atklti vairk nek 40 hemokni un 10 hemoknu receptori. Pastv CXC ( imene) un C-C ( imene). hemokni piesaista neitrofilos leikoctus un aktivtas T nas. imene piesaista monoctus, T nas. Th1 nu atbilde asocijas ar CCR5 un CXCR3 ( imene). Th2 atbilde ir saistta ar CCR3, CCR4, CCR8 hemokniem. ie hemokni ir iesaistti ar MS proces.Savukrt ie citokni izraisa oligodendroctu aktivciju. Ar MHC II klases antignu paldzbu oligodendrocti var prezentt savus peptdus CD4+ T limfoctiem, izraisot autoimnu T nu proliferciju un INF sekrciju. INF piesaista makrofgus, granuloctus, bazofilos leikoctus, ar CD8+ nas, NK (CD16+) limfoctus. Makrofgi spj fagocitt mielnu, fagocitozes proces, makrofgu aktivcijas laik makrofgi turpina sintezt INF . Mielna, oligodendroctu paliekas kst par autoantigniem, izraisot T limfoctu uzturou aktivciju. INF atbildes reakcij iesaista B limfoctus (CD19+), kas rao vl vairk autoantivielu. Autoantivielas saists ar autoantigniem un veido IK imnos kompleksus, tas, savukrt, aktiv komplementa sistmu.Komplements spj destrut mielnu un trauc impulsu prvadi aksonos, veidojas balts vielas demielinizcija. Tdjdi MS patoenze ir saistta ar TH1 imnatbildi CD8+, CD16+, monoctu, makrofgu aktivciju (sk. 2. attlu).12
13. 13. 2. attlsTh1 un Th2 disbalanss Aizsarg pret vrusiem,Av sintzeintracelulriem patogniem. Aizsarg pret paraztiem Pretaudzju imunitteTh1Th2RA (reimatodais artrts) Diabetes mellitus Alerija, astma MS3. MULTIPLS SKLEROZES PATOFIZIOLOIJA MS slimnieku galvas un muguras smadzeu baltaj viel atrod tipiskas izmaias, ko sauc parperkiem vai pangm. Skuma stadij ie perki var bt mikroskopiski mazi, tdjdi magntisksrezonanses izmekljumos tos var neredzt. Vairku gadu garum, progresjot demielinizcijai unperkiem saplstot kop, veidojas jau MR saredzamas pangas. Atkarb no morfoloisks ainas ts varbt aktas un hroniskas nu pangas, astroglilas rtas [19]. Akto pangu viets smadzeu parenhm makrofgu skaits prsniedz T limfoctu skaitu.Vienlaikus novro oligodendroctu zudumu un astroctu proliferciju. Smadzeu parenhmas aktopangu viets un perivaskulraj telp atrodas B limfocti, kuri sintez antignspecifisks antivielas, kaspiedals citotoksiskajs reakcijs, ko realiz makrofgi, T limfocti. Aktajs pangs autoreaktvsantignspecifisks Th1 nas vrstas pret mielna bziskajiem proteniem un oligodendroctu virsmaskomponentiem. Th1 antignspecifisks nas ar makrofgiem rada aksona mielna apvalka destrukciju,regul nespecifisko limfoctu recirkulciju CNS. Akts pangas k aktv procesa rezultts uzkrjkontrastvielu (gadolniju), tas ir saskatms MR attlos. Hronisks pangas novrojamas ilgsto MS proces, prsvar periventrikulri. Tm raksturgsmazs infiltrjoo nu skaits un pilnga oligodendroctu izzuana. Ts ir labi norobeotas no apkrtjsbalts vielas. Pangs ir daudz fibrozu astroctu un gliofibrillru tklojumu. Ar aksons var btfragmentts, tas rada atbilstos neiroloisks funkcijas vjumu. CD8 T limfocti destruoligodendroctus, nepieaujot remielinizciju. Slimbai progresjot, rodas ne tikai fragmentrs, bet ardifzs balts vielas aksonu un pelks vielas neatgriezenisks bojjums. Ar laiku autoimn reakcija, sasniegusi zinmu maksimumu, apstjas, ierobeojot demielinizciju,un rodas klnisks ainas stabilizcija, remisija. procesa apstans nodrointjs nav zinms.Rezultt izveidojas nu pangas vai astroglilas rtas. Ldzgi k jebkura CNS iekaisuma gadjum mikroglijas, t.i., rezidento makrofgu uzdevums irnovkt nu sabrukuma produktu, tas ir detrtu. Attran piedals ar astrocti, kuru uzdevums iruzturt smadzeu strukturlo veselumu, pabeigt dzanas procesu, veidojot rtaudus. 13
14. 14. Dakrt provocjou faktoru ietekm, visbiek vrusu, bakterilu infekciju, traumas, stresa, misko faktoru, farmakoterapijas (nesterodo pretiekaisuma ldzeku lietoana) rodas lokls metabolisma stress un hormonl ldzsvara traucjumi, iekaisuma process, kur palielins fagocitr aktivitte un veidojas skbeka brvie radiki, kas aktiviz MS procesu, un slimba progres [48].Kad nervu iedras ir bojtas, t.i., demieliniztas, ts var izraist nepilnga vai prtraukta impulsa prvadi pa nervu iedrm, radot MS pacientam nereversiblu klnisku defektu (sk. 3. attlu). 3. attls Demielinizcijas un neironu bojejas shematisks attls [7]14
15. 15. 4. MULTIPLS SKLEROZESKLNISKS IZPAUSMES UN FORMASLai gan MS klniski izpauas ar oti lielu variabilitti un nav divu viendu gadjumu, tomr tai irraksturgas ar daudzas kopgas iezmes un patnbas.Defint preczu slimbas skumu ir oti grti, jo biei t skotnji noris subklniski bez jebkdiemsubjektviem traucjumiem, k ar atsevii skuma simptomi pacientam var ist prk nebtiski, laipar tiem sdztos. MS klniski visbiek sk izpausties 20-40 gadu vecum 70%, ldz 20 gaduvecumam tikai 10%, savukrt pc 40 gadiem vidji 20% gadjumu. Novrots ar, ka sievietes slimobiek nek vriei un pirms klnisks izpausmes ts atzm saldzinoi agrk. Lai gan daai MSpacientu pirmais slimbas recidvs novrots jau brnb, tas nebt neliecina par turpmko slimbasraksturu un norisi, jo nereti laiks starp pirmo un nkamo eksacerbciju var bt pat vairki gadi vai gadudesmiti [9].4.1. FORMAS MS norise dados periodos mains un tai ir vairki simptomu kompleksi, td radies apzmjums laik izkaista un viet vai telp izkaista slimba. Simptomu varicijas ir atkargas no CNSanatomisk bojjuma vietas. Pierdts, ka demielinizjoais process biek skar redzes nervus,smadzeu stumbru un t.s. vadu sistmas (motors, sensors, cerebellrs). emot vr MS perkulokalizciju CNS, izir 3 slimbas formas: cerebrl; spinl; cerebrospinl (sastopama visbiek).4.2. NORISE MS klnisk gaita nav vienveidga. Pc norises tipiem izdala vairkus MS apaktipus(sk. 3. tabulu un 4. attlu). 3. tabulaMS klniskie subtipi [20] Recidivjoi remitjoa MS (RRMS) Raksturgi paasinjumi, pc kuriem novro pilngu vai daju simptomu regresu (remisiju) Sekundri progresjoa MS (SPMS)Skotnji raksturga recidivjoi remitjoa norise ar recidviem Novro pakpenisku subjektv un objektv bez recidviemstvoka pasliktinanos ar / bez recidviem Neiroloisko funkciju traucjumu atjaunoans pc recidva nav pilnga Primri progresjoa MS (PPMS)Progresjoa slimbas norise no paa skuma Pierdts, ka slimbas norise ilgstoi var bt subklniska un to var atklt tikai, veicot radioloiskusizmekljumus. Pirmo akto klnisko epizodi, kuras laik novro kdu no CNS simptomiem, ar nosacjumu, kaiepriek nav bijis nekdu sdzbu, sauc par klniski izoltu sindromu (KIS). Tas var bt monofokls(viens perklis) vai multifokls (klniski atbilst vairku perku lokalizcijai). 15
16. 16. Par MS recidvu (lkme, eksacerbcija, relapss, paasinjums) tiek uzskatta neiroloisko traucjumu epizode, kas ilgst vismaz 24 stundas, laika intervls no 1. epizodes skuma ldz 2. epizodes skumam ir ilgks par 30 dienm [26]. To apstiprina pacienta subjektvs sdzbas, objektv klnisk atradne, kas atbilst MS, izsldzot pseidolkmi ar neiroloisko simptomu intensittes svrstbm. Vienkra paroksismla lkme nav vrtjama k MS uzliesmojums, tomr, ja paroksismi atkrtojas 24 stundu laik, tas ir uzskatms par paasinjumu.Ptnieki ir vienisprtis, ka aptuveni 85% gadjumu inicili MS noris recidivjoi remitjoi (RR), t.i., ar skaidriem, klniski apstiprintiem paasinjumiem, starp kuriem vro miera, stabilizcijas periodu jeb remisiju, kam ir raksturga funkciju pilnga vai daja atjaunoans, subjektvo sdzbu izzuana.Vismaz 50% pacientu, kam ir RR, slimba progres, tai ir sekundri progresjoa norise. Ar gadiem paasinjumu skaits mazins, tie vairs nav tik izteikti, retk rodas jauni simptomi, bet biek izpauas traucjumu palielinans. aj period iesldzas un preval citi patoentiskie mehnismi, td klniski vro pakpenisku subjektv un objektv stvoka pasliktinanos, pc recidva neiroloisko funkciju traucjumu atjaunoans nav pilnga. Progres esoais defekts un ldz ar to invaliditte starp paasinjumiem. Svargi ir atcerties, ka nepilnga remisija nebt nenorda uz slimbas progresjou norisi. Dads valsts o slimnieku procentulais daljums ir oti atirgs, tas ir atkargs no savlaicgas diagnostikas un rstanas iespjm.Retk sastopama primri progresjoa (PP) MS norise, kam ir raksturga lna, pakpeniska subjektvo sdzbu attstba, pievienojas jauni neiroloiskie simptomi un process progres jau no slimbas skuma. Zintnieki ir atkljui, ka MS forma patoentiski atiras no iepriek mintajm MS norism un biek to novro vrieiem. 4. attls Dadu MS formu simptomu norises patnbas 16
17. 17. 4.3. KLNISKIE SIMPTOMIMS klnisks izpausmes ir oti dadas, jo ir pakrtotas daudziem faktoriem, k: perkulokalizcijai, lielumam, aktivittei, recidvu bieumam (ar vai bez atlieku simptomiem) un izteiktbaspakpei, procesa progresijai starp paasinjumiem, paroksismlo simptomu kltbtnei.4.3.1. KLNISKI IZOLTI SINDROMI Vairum gadjumu MS skas ar klniski izoltu sindromu. Ldz 20-30 gadu vecumam visbiekpirm slimbas izpausme ir redzes nerva neirts, dubultoans vai reibonis. Slimbai skot izpaustiespc 40-50 gadu vecuma, preval progresjoi motorie vai sensorie traucjumi, retk redzes nervaneirts, koordincijas traucjumi. Atirgs ir ar inicilo sdzbu komplekss RR un PP, pdjs gadjum oti reti skotnji irsmadzeu stumbra simptomtika, vizuli traucjumi, biek ir kju vjums, juanas traucjumi. Neretiviena recidva laik var novrot polisimptomu kompleksu, visbiek kombinjas juanas un motorietraucjumi. KIS gadjum biek novrotie simptomi ir: vjums vien vai vairkos locekos 35%,redzes nerva neirts 20%, parestzijas locekos 20%, diplopija 10%, vertigo 5%, urincijastraucjumi 5%, citi < 5% gadjumu [25]. Bieks KIS izpausmes apkopotas 4. tabul. 4. tabulaBieks MS klniski izolta sindroma izpausmesSindroms (sy) Klnisks izpausmesRedzes nerva neirts Biek vienpusjs, retk abpusjs redzes zudums Redzes migloans Spes aiz acs bolaMuguras smadzeu sy Sensori traucjumi Savdabgas parestzijas, strvas izjtas gar mugurkaulju un locekos Lermita (Lhermitte) sindroms Jostveidga spiediena sajta ap vidukli vai krkurvi Notirpuma sajta kd locekl Motori traucjumi Monoparze, paraparze (prsvar kjs) Biei urnpa un zarnu funkciju traucjumi Acu bolu kustbu traucjumi, nistagms, dubultoansSmadzeu stumbra sy Alternjoi juanas traucjumi Hemifacilas spazmas Fatigue nemotivts hronisks nogurumsSmadzenu sy Dinamiska vai statiska ataksija Cerebellrs tremors ReibonisParoksismls sy Toniskas spazmas Paroksismla dizartrija, ataksija N. trigeminus neiralija Epilkmes thofa (Uhthoff) fenomens (epizodiska redzes migloans) Fotopsijas Radikulras spes Galvasspes Hiperkinzes 17
18. 18. 4.3.2. BIEKIE SIMPTOMI SLIMBAS MANIFESTCIJAS FZMS klnisko simptomu izpausme ir atkarga no demielinizjo procesa izplatbas CNS un slimbas norises tipa [26].MS manifestcijas fz, recidvu gadjum ar daju simptomu regresu vai, slimbai progresjot, biei novro neatgriezeniskus neiroloisko funkciju traucjumu simptomus, kas izpauas ar spastisku kju parzi/paralzi vai tetraparzi, ataktisku gaitu, kustbu koordincijas traucjumiem, iegura orgnu funkcijas traucjumiem, redzes funkcijas zudumu, kognitvo funkciju pazeminjumu u. c., kas invalidiz MS pacientu.MS simptomi ir svrstgi, var bt maingi diennakts laik, pastiprins pc fiziskas un gargas pieples, karstum, no stresa, alkohola lietoanas u.c. nelabvlgiem faktoriem. MS pacienti jtas sliktk karstajs vasars, pc karstm vannm, pirts vai, paaugstinoties ermea temperatrai. 5. tabula Bieks klnisks izpausmes MS manifestcijas fz [46] Funkciju traucjumsIzpausmes Redzes nerva Redzes traucjumi Juanas Savdabgas parestzijas, dizestzijas Lermita (Lhermitte) sindroms Virspusjs juanas traucjumi Dzis juanas traucjumi Spes paroksismlas, neiroptiskas, miofascilas Kustbu Monoparze, paraparze (prsvar kju), hemiparze Spasticitte locekos Kustbu koordincijas un ldzsvara traucjumi Gaitas traucjumi Smalks motorikas traucjumi, trce Smadzeu stumbra Reibonis Nistagms Dubultoans Runas, ranas traucjumi Spes sej Mmikas muskulatras parze Pataloiska noguruma (Fatigue) sindroms Autonoms MS Veetatva disfunkcija Urnpa darbbas traucjumi Zarnu darbbas traucjumi Seksulie traucjumi Augstks nervu darbbas Garastvoka maias, koncentrans un uzmanbas traucjumi,depresija, eiforija Lna domana, atmias traucjumi, grtbas lmumu pieeman18
19. 19. 4.3.2.1. REDZES NERVA NEIRTSRedzes nerva neirts (RNN) ir iekaisuma process redzes nerv, kas var lokalizties dads t das: redzes nerva orbitlaj da; redzes nerva intrakranilaj da aiz acs bola, ldz pat hiasmai.Parasti process ir vienpusjs, retk (1-26%) abpusjs, attsts vienlaicgi vai (biek) secgi daunedu laik. Redzes nerva neirts klniski izpauas ar spm ac un atbilsto galvas pus. Ts var bt jau pirmsredzes asuma pazeminans (16%), sasniedz maksimlo intensitti 2436 stundu laik un var spontnipriet. Apmram 13% gadjumu ir visprjas galvasspes. Redzes asums (visus) pavjins strauji, dau stundu vai 1-2 dienu laik (20-29%), vai ar lni, 3-7dienu laik (23%). Visus var bt mazks par 0,3 (20/60), 0,1 (20/200) un ldz pat 0. Retk novro lniprogresjou redzes asuma pazeminanos, kura laik vrojami atsevii straujki pasliktinjumi. Tiemseko redzes asuma uzlaboans dads pakps. Visus var saglabties ar 1,0 ar subjektvu neskaidruredzi, migloanos, aizsvdua stikla sajtu. is simptoms jdiferenc no aktiem asinsritestraucjumiem redzes nerv (pai pacientiem pc 50 gadu vecuma), no redzes nerva kompresijas vaitoksiskas neiroptijas. Dishromatopsija (krsu redzes pasliktinans), kas izpauas k mazks krsu koums. Sarkankrsa izskats tumka, ldz dzintara krsai, vai ar gaia, izbalojusi, tuvojas oranai. Jdiferenc nobojjuma tklen makulas rajon. Prmaias redzes laukos ir atkargas no iekaisga procesa lokalizcijas redzes nerv. Ja bojjumsskar papilomakulro klti, novro plaa vai ska apjoma centrlas vai paracentrlas skotomas. Japrocess ir hiasm, skotomas ir abs acs. thofa (Uhthoff) sindroms (epizodiska redzes migloans), ko izraisa fiziska pieple, stress,paaugstinta temperatra (karsta dua, vanna, karsts laiks). Vienlaicgi var zust redzes asums, krsaskst blas. Redzes traucjumi normalizjas 5-60 minu ldz 24 stundu laik pc atptas. Sindromunovro apmram 50% RNN gadjumu, un ts ir prognostiski sliktas pazmes, jo norda uz MS recidvaiespju un paaugstintu jaunu MS perku veidoans risku. thofa sindroms var saglabties ilgstoi,35% gadjumu tas izzd 1 gada laik, 20% gadjumu uzlaboans nav. Jdiferenc no asinsritestraucjumiem vertebrobazilraj basein. Fotopsijas ir oti si gaismas uzplaiksnjumi, kas ilgst 1-2 sekundes. Ts novro horizontlu acsbolu kustbu laik un vislabk uztveramas tums vai vji apgaismot telp. Atkrtojot acu kustbas,ts izzd un var atkrtoties pc vairku minu prtraukuma. Ts var provoct pks troksnis. Fundus oculi (FO) atrade ir atkarga no iekaisuma procesa lokalizcijas redzes nerv un tintensittes. Ja process noris papill vai orbitlajda, FO novro akta iekaisuma ainu, redzes nervadisks ir hiperemts, robeas izzuduas, saplst ar 5. attlsapkrtjo acs dibena fonu. Diska audi promin stikla Redzes nerva dekolorcijaermen. Tklenes artrijas un vnas ir paplaintas un(Decoloratio n. optici)pilnasingas. Uz diska un peripapillri var veidotiesplazmorijas un hemorijas. Ja iekaisuma process irtlu no acs bola, FO prmaias var nebt.Jdiferenc no pseidoneirta, sastrguma papillas,izteiktas hipermetropijas. Decoloratio pc iekaisuma procesa dadlaik veidojas dadas pakpes redzes nervanobljums. Nordjums uz MS ir periflebta aina un mainjiesredzes nerva potencils klniski neskartaj ac. Daudzbiek nek uzskatja ldz im ir redzes ceusubklniski bojjumi, kurus diagnostic MR attlos unizsaukto redzes potencilu izmekljumos. RNNatveseoans fze skas vairkas nedas pc aktperioda un ilgst 3-6 mneus, 2-7% gadjumu redzesasums neuzlabojas.19
20. 20. 4.3.2.2. JUANAS TRAUCJUMIJuanas traucjumi ir vieni no biekajiem MS simptomiem, tie vrojami gandrz visiem MS slimniekiem, izpauas parestziju, dizestziju, hipestzijas, spju veid.Simptomi rodas smadzeu stumbra, lielo smadzeu puslou, muguras smadzeu bojjuma d. Klnisks izpausmes oti variablas, var bt k izolts notirpums (plankumveida), taustes, spju, temperatras juanas traucjumi. Biei traucta dzi juana (vibrcijas sajta, diskrimincija, propriocepcija, pieskriena lokalizcija). os traucjumus biek novro kjs nek roks.Spes novro 50-60% MS pacientu, biek sievietm slimbas vlnks stadijs, reti slimbas skum. Var bt triju veidu spju izpausmes: paroksismlas spes (piemram, trigeminla neiralija, reti radikulras spes,spes acs bolu kustbu laik); hroniskas neiroptiskas (biek ekstremitts, persistjoas, dedzinoas, durstoas, trulas,reti radikulras, fantoma loceka) spes; muskuloskeletlas (sprandas, jostas daas, loctavu) spes.Parestzijas visbiek izpauas k dedzinana, spiedoa sajta plauksts, pds, stpveida, jostveidga sajta ap krtm, vderu, karstuma, salanas sajta locekos.oti biei novro ar t saukto Lermita (Lhermitte) simptomu, t izpausmes ir strvas sajta locekos, ermen, gar mugurkaulju galvas vai kakla daas kustbu laik. Simptoms ir saistts ar muguras smadzeu mugurjo stabu bojjumu cervikl lmen. 4.3.2.3. KUSTBU FUNKCIJAS TRAUCJUMIIzpauas k vjums, stvums, krampji. Ir viena no galvenajm MS slimnieku problmm, jo rada nespju (invaliditti).Vjums biek izpauas kjs, asimetriski, izteiktks, pieaugot aktivittei, dienas otraj pus, kombinjas ar paaugstintu tonusu, hiperrefleksiju, Babinska simptomu, iztrkstoiem vdera das refleksiem. Reti vro ipsilaterlu rokas vjumu bez kju vjuma vai hemiparzes.Spasticitte ir oti svrstga, mainga diennakts laik, to var ietekmt dadi apstki, progres ldz ar slimbas progresanu. Izteikta spasticittes pazme var bt krampju sajta kju muskulatr. Spasticitti pacienti nereti izmanto k kompensjou mehnismu, lai vieglk vartu prvietoties paru d.Cerebellri simptomi var pardties jebkur slimbas stadij gan recidvu veid, gan, attstoties pakpeniski, lnm progrest. Biek manifestjas k ataksija vai tremors (intencijas trce, nekoordintas kustbas locekos), dizartrija.Ekstrapiramidlus traucjumus novro saldzinoi reti, k hemiballismu, horeju, horeoatetozi, nemiergo kju sindromu, parkinsonismu. 4.3.2.4. SMADZEU STUMBRA FUNKCIJU TRAUCJUMISmadzeu stumbra un cerebellro ceu demielinizcija visbiek izpauas ar vestibulriem traucjumiem, kam ir raksturgs reibonis, nestabilitte, ldzsvara traucjumi, dezorientcija telp. Reiboa pavadoie simptomi var bt ar pastiprinta svana, sirdsklauves, ortostatiska hipotensija, slikta da, vemana.Nereti stumbra bojjums izpauas ar acs bolu kustbu traucjumiem, dubultoanos, nistagmu, kas, emot vr perku lokalizciju, var bt dada veida.Spes sej nav bies MS simptoms, tomr, ja ir bojjums smadzeu stumbr, ts var atgdint trigeminlas neiralijas paroksismus.MS pacientiem bies simptoms ir fatigue pastiprinta nogurdinmba, kas ietekm pacienta dzves kvalitti un ierobeo dienas aktivittes. Izteiktki traucjumi parasti ir, slimbai recidivjot, progresjot, ja ir citas pavadoas slimbas, sevii ar paaugstintu ermea temperatru, fiziskas un psihiskas prslodzes. Tas korel ar imnsistmas aktivciju un MR perku attstbu smadzeu stumbr, vidussmadzens (retikulrs formcijas sistm).20
21. 21. 4.3.2.5. AUTONOMS NERVU SISTMAS FUNKCIJU TRAUCJUMI Veetatvi traucjumi var tikt novroti gan k vestibulra sindroma izpausmes, gan ar izolti, bezcitiem neiroloiskiem simptomiem. MS pacientiem raksturga veetatva labilitte, astnija,veetatvas krzes, boi. Bies MS simptoms ir urnpa darbbas traucjumi, kas vieglkos gadjumos izpauas ar bieuun neatliekamu vajadzbu urint, periodisku vai pastvgu urna nesaturanu vai aizturi. Urnpadarbbas traucjumi var bt KIS izpausme, bet visbiek novro, slimbai progresjot, un kombincijar apakjo spastisko paraparzi. Zarnu darbbas traucjumi novrojami retk, izpauas gan ar fu nesaturanu, gan aizcietjumiem. Seksulo funkciju traucjumi ir saistti gan ar psiholoiskiem faktoriem, endokrinoloiskiemfaktoriem, neiroloisko defictu, sevii muguras smadzeu bojjuma gadjum, gan k medikamentuiedarbbas blakne. Vrieiem seksula disfunkcija prsvar izpauas ar erektilo un ejakulatoro funkciju traucjumiem,sievietm ar orgasma trkumu, sauss vagnas sindromu un libido pazeminjumu.4.3.2.6. AUGSTKS NERVU DARBBAS TRAUCJUMI MS pacientiem novro ar mentlus traucjumus. Saska ar dadu autoru datiem 8-15% MSpacientu pirmais slimbas simptoms ir depresija, vai ar slimba skas ar izteiktiem atmias unkoncentrans traucjumiem [4]. Depresijas un kognitvo funkciju traucjumi ne vienmr korel arslimbas smagumu. Depresija var izpausties k nomktba, aptija, nevlans un nespja aktvi darboties, pesimisms,skumjas, aizkaitinmba, dusmas, miega traucjumi, svara izmaias. Depresija pards paralli citiemMS simptomiem, nogurdinmbai un atmias traucjumiem (45-62% MS pacientu). Depresijas etioloija ir kombinta, gan k primra MS izpausme, saistta ar demielinizcijasprocesu CNS, gan k reaktva psiholoiska reakcija uz nepatkamm, nekontroljamm unneparedzamm situcijm, piemram, kustbu spjas vai orgnu funkciju zaudjumu. Reizm kognitvofunkciju traucjumi var bt par iemeslu depresvai reakcijai, piemram, ja atmias traucjumu dpacients ir spiests prtraukt mcbas vai aiziet no darba. Biei pievienojas ar trauksme. Kognitvie traucjumi var bt pirm MS izpausme [17], tiem ir raksturgi atmias traucjumi,koncentrans grtbas, informcijas apstrdes truma mazinans (pacients lni dom), grtbasveidot spriedumu un pieemt lmumus, reizm novro vieglu valodas defektu. Atmias traucjumi ir biek MS pacientu sdzba. Konstat dadas smaguma pakpesmomentls atmias (ldz 1 mintei) traucjumus. Btiski samazinta ir stermia atmia (1 minte,vairkas mintes, stundas, dienas). Abi atmias traucjumi izpauas galvenokrt darba un mcbuproces. Klniski MS pacientiem novro grtbas preczi iegaumt jaunu informciju. Iztle un izpratnepar notiekoo parasti nav traucta. Minto atmias defektu d smagkos gadjumos pacienti nespjturpint mcbas, studijas vai ir spiesti maint darbu. Mdz bt pavjinta attl atmia. Daiempacientiem novro vieglus (ldz mreni izteiktus) autobiogrfisks atmias defektus. Daa pacientu irkritiski attiecb uz atmias traucjumiem un savu spju iegaumt jaunu informciju. aj gadjumpacienti pielgo efektvas stratijas, lai btiski mazintu atmias traucjumu radts grtbas ikdienasdzv. Tomr daa pacientu nav kritiski attiecb uz atmias traucjumiem vai ar noliedz to esambu,ldz ar to nespj pai o defektu korit. Ptjumi liecina, ka 25% MS pacientu atmias traucjumu nav,savukrt vl 25% ir smagi atmias traucjumi (amnzija). Intelience MS pacientiem pazemins, saldzinot ar kontroles grupu, viegli reducti IQ rdtji,izteiktk tas novrojams, veicot uzdevumus, darbus, kam ir laika limits. Valoda parasti ir labi saglabta. Var mazinties pacienta spja tekoi runt, galvenokrt tas saistmsar atmias defektu. MS pacientiem biei novrojami koncentrans un informcijas apstrdes traucjumi. Novrogrtbas koncentrties, orientties un tri reat, pai jaun situcij. Grtbas fokusties uz diviem vaivairk stimuliem (uzdevumiem) vienlaikus. Btiski samazins uzdevuma izpildes trums. 21
22. 22. Lmumu pieemanas, problmu risinanas grtbas izpauas k grtbas abstraht, veidot spriedumu, atteikties no kdainas koncepcijas un ldz ar to risint problmas. Reizm bez kognitvo funkciju traucjumiem pards ar personbas traucjumi.Domjams, ka visprjais MS radtais distress, diskomforts provoc personbas traucjumu attstbu. Var bt novrojama somatoforma veetatva disfunkcija, bipolri afektvi traucjumi.Vairums pacientu pc diagnozes noteikanas prdzvo psiholoiski nestabilu stvokli. 5. MULTIPLS SKLEROZES DIAGNOSTIKA MS diagnostika joprojm ir balstta galvenokrt uz slimbas klniskm izpausmm. Svargi ir rpgi izvrtt anamnzes datus, no kuriem izzinmi slimbas pirmie simptomi, norise, provocjoie faktori, prmantotba, blakus slimbas. 5.1. SUBJEKTVS SDZBAS UN ANAMNZE Skotnji slimba visbiek izpauas k klniski izolts sindroms, kuram visraksturgkie ir: redzes traucjumi (visbiek migloans, mirgoana, redzes asuma zudums vien vai abs acs,dubultoans, redzes lauka ierobeojums); juanas traucjumi, k notirpums, nejutgums, salanas sajta u.c. locekos, savdabgastirpoas vai strvas sajta gar mugurkaulju, neparastas spes locekos vai ermen; kustbu traucjumi, kas izpauas ar paaugstintu nogurdinmbu, vjumu un stvuma,smaguma sajtu locekos, visbiek kjs, kas pastiprins pc ilgstoas fiziskas slodzes vaikarstum; kustbu koordincijas traucjumi ar nestabilu gaitu, nekoordintm loceku kustbm, galvasreiboni, grtbm orientties plas telps, cilvku pl, braucot transport; neparasta noguruma sajta, grtbas koncentrties, atmias pavjinans; retk skotnji sdzas par tru nepiecieambu iztukot urnpsli vai zarnu traktu,retk periodisku urna vai fu nesaturanu vai aizturi, seksulo funkciju traucjumu. MS pacienti vairum gadjumu neizvrt pirmos slimbas simptomus. T k subjektvs sdzbas skotnji ir niecgas, prejoas, pacienti ts uzskata par nebtiskm, rodot tm citu izskaidrojumu. rstam ir mrtiecgi juzdod pacientam izzinoi jautjumi par iespjamm iepriek apraksttajm slimbas pirmajm izpausmm, k ar dzves un imenes anamnzi, pai par iepriek prslimotm infekcijm, vakcinciju, autoimnm slimbm, dzemdbm, iespjamiem prmantotbas faktoriem (prmantotas nervu slimbas (NS) imen, taj skait MS). Slimba var skties ar ar dadu subjektvu traucjumu kombinciju, kas pc pirms epizodes var izzust pilngi vai saglabties. Svargi ir uzzint par slimbas recidvu bieumu, to subjektvm izpausmm, izteiktbas pakpi un funkciju traucjumu turpmko attstbu, kas liecina par slimbas manifestciju. 5.2. NEIROLOISK STVOKA IZVRTJUMSNeirologam ir rpgi jveic detalizts pacienta neiroloisk stvoka klniskais izvrtjums par katru funkcionlo sistmu atsevii. Iegtos rezulttus apkopo, emot vr starptautiski pieemtas vrtjuma skalas. Visplak lietots skalas ir EDSS (Expanded Disability Status Scale) jeb Kurckes (Kurtzke) skala [18] un MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite).Kurckes skala ir paplaint nespjas jeb invalidittes izvrtanas skala, kas auj izvrtt neiroloisko defictu 7 funkcionls sistms, t.s. kopvrtjum iekaujot ar ambulatoro indeksu, kas rda pacienta spju veikt noteiktu attlumu ar vai bez paldzbas. Izvrtjums ai skalai ir no 0, kas atbilst normlai neiroloiskai atradnei, ldz 10, kas atbilst MS izraistam letlam iznkumam (sk. 6. tabulu).22
23. 23. 6. tabulaKurckes shma [18] BezpaldzgsNvegulos pacients Ierobeojums sdkrsl NepiecieamsatbalstsPieaugoi gaitas traucjumi Viegli funkcijutraucjumi Normla neiroloiskatradne Kurtzke J.F. Neurology. 1983; 33:1444-1452. MSFC ir trsdaga standartizta, kvantitatva funkcionl izvrtjuma skala, kur ir 25 sou tests,9 tapiu roku veiklbas tests, PASSAT dzirdes uztveres tests [11].5.3. PARAKLNISKIE IZMEKLJUMI5.3.1. LABORATORISK DIAGNOSTIKA Lai kontroltu imnatbildi MS pacientiem, ikdienas praks nosaka limfoctu subpopulciju CD3+,CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD95+, CD38+ absolto skaitu. Limfoctu subpopulciju absoltaisskaits auj izvrtt Th1 imnatbildi, ts aktivitti vai glui otrdi terapijas rezultt sasniegtosupresiju, k ar izvrtt optimlo medikamentu devu. Humorls imnatbildes spju nosaka, izvrtjotimnglobulnu lmeni IgG, IgA, IgM un CIK (cirkuljoo imnkompleksu lmeni). Imnglobulnulmenis auj papildus izvrtt procesa aktivitti, iekaisuma raksturu un antigna kairinjumu.Humorls un nu imnatbildes rdtjus izmanto, lai dinamik novrttu MS procesu, t aktivitti.Optimli imnatbildes aktivciju vlams izvrtt, nosakot ar proinflammatoros citoknu, k INF, TNF,IL-10, lmeni. MS pacientu diagnostik un slimbas monitoranai klniskaj praks izmanto dus testus [5]: limfoctu subpopulcijas: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD38, CD 95% un absolto lmeni, humorls imnatbildes rdtjus: IgA, IgG, IgM, CIK; citoknus IFN, IL-6, IL-10, TNF; CS (CSF) elektroforz nosaka IgG oligoklonls joslas.5.3.1.1. ASINS SERUMA IZMEKLJUMI MS pacientiem nav specifisku laboratorisko klniski diagnostisko testu, bet iespjams noteiktvairkus parametrus. Klnisk asins aina, kas raksturo visprjo pacienta stvokli, paldz izvrtt iekaisuma procesu unmrtiecgk izvlties terapiju. 23
24. 24. Asins biomiskie marieri (ASAT, ALAT) auj izvrtt aknu stvokli un savlaicgi konstatt terapijas toksisko ietekmi uz transaminu lmeni.Laboratorij izmantojamos imunoloiskos testus var vrtt pc MS patoenzes tipa.nu medita demielinizcija, kuras izvrtan izmanto CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ nu absolto lmeni. Tas auj izvrtt T limfoctu nu imnatbildes reakciju. Savukrt Th1 citokni (IL-2, IFN, TNF) funkcionli raksturo nu imnatbildi. da tipa gadjum atrod perivenulru mielna bojjumu ar T limfoctu un makrofgu infiltrciju. Nozme ir citokniem un brvajiem radikiem.Antivielu medita demielinizcija, kuras gadjum nepiecieams izvrtt imnglobulnu lmeni serum (IgA, IgM, IgG) un imnglobulnu sintzi cerebrospinlaj idrum. Antivielas tiei boj mielnu vai realiz to ar komplementa pastarpintu aktivciju. CIK noteikana dod papildinformciju par antigno kairinjumu pacientiem. CD19+, IL-4, IL-10 lmenis papildus raksturo Th2 jeb humorlo/antivielu medito atbildes reakciju.Aktva mielna destrukcija. Procesa raksturoanai var izmantot S-100 protena lmeni, noteikt NSE, CD95+ nu lmeni k apoptozes procesa raksturotju.Oligodendroptija vai oligodendroctu distrofija. aj gadjum preval primra oligodendroctu bojeja. Rezultt veidojas mielna bojjums, remielinizcija ir maz izteikta vai pat nenotiek nemaz. da forma ir raksturga PP MS. Oligodendroctu distrofijas tipam nav specifisku laboratorisku marieru. Laboratoriskie rdtji, kas raksturo imno aktivitti: citokni: Th1/Th2 profila citokni; hemokni; stos membrnu struktras, piemram, sIL-2R receptors; perifro imno nu absoltais skaits: CD38+, CD25+, CD95+ papildina informciju par nu aktivciju. Marieri, kas raksturo neironu bojjumu: S-100, stoie mielna proteni. Indikatori, kas raksturo HEB barjeras caurlaidbu: stos adhzijas molekulas (sVCAM, sICAM), IgG cerebrospinlaj idrum un oligoklonls imnglobulna joslas, CSFseruma albumna indekss. Ja indekss ir mazks par 9, HEB barjera ir intakta. 5.3.1.2. CEREBROSPINL IDRUMA (CS) IZMEKLJUMI CS nosaka pleocitozi, protenu (albumnu), IgG lmeni, oligoklonls IgG joslas un diferenc nu citoloiju. Vienlaikus izmekl asins serum albumna daudzumu, IgG lmeni, nosaka oligoklonls IgG joslas (sk. 6. attlu). 6. attls Oligoklonls antivielas cerebrospinlaj idrum [30]Normls MS NavoligoklonloOligoklonlsantivielu antivielasCSCS24
25. 25. IgG oligoklonl sintze nav specifiska MS, 810 -3 un to konstat ar aseptiska meningta,limfomas, subakta sklerozjoa panencefalta, sarkoidozes, neirosifilisa, Gijna-Bar (Guillain-Barre)sindroma un cerebrlas sarkans vilkdes pacientiem. Izmekljot cerebrospinlaj idrum vienuatseviu parametru, tam trkst specifittes, tpc vienlaikus jnosaka vairki parametri un parallijizvrt to lmenis serum, lai spriestu par intrateklu IgG sintzi (sk. 7. attlu).7. attlsCS un seruma izmeklanas algoritms [30] CSFParalli em paraugusAsinis5 10 ml polipropilnamen10 mlserumamen ProtenaCitoloija analzeKopjaisKopjaisnuprotens,daudzumslakttsCSFsediments CSF SerumssupernatantsDiferencnu skaituB nas Albumns AlbumnsIgG IgG paa krsoanas tehnika IgA Q IgA (Grama, Ziehl Neelsen) IgMIgMOligoklonlas OligoklonlasIgG joslasIgG joslasQ CNS specifiskiePatogna specifisksPatogna specifisks proteni (NSE, S100, tau)antivielasantivielas25
26. 26. MS pacientiem cerebrospinlaj idrum biei novro nelielu pleocitozi, ldz 50 nm/mm3, prsvar limfoctus, B nas un plazmatisks nas. Protena lmenis var bt normas robes ldz 900 mg/l vai nedaudz virs 900 mg/l. Albumna rdtjs CS/serum prsvar ir palielints > 810 -3, retk 820-3. MS pacientiem raksturga intratekla IgG sintze, bet var bt ar IgA un IgM profila, bet MS pacientiem IgA, IgM procentuli ir zem lmen. Ja preval IgA un IgM sintze, tad jprskata diagnoze, jo da tipa sintze nav raksturga MS gadjum. 98% MS pacientu konstat oligoklonls IgG joslas, ts var bt pat ldz 15. s izmaias CS ir tipiskas MS, bet ne specifiskas. Apmram 94% MS pacientu konstat intrateklu antivielu sintzi pret masalm, masalim, varicella zoster. da intratekla IgG klases antivielu sintze var saglabties CS ar pc attiecgas infekcijas, bet MS pacientiem reaktivcijas vai paasinjuma laik s antivielas var bt augstk titr.MS gadjumos ir svargi izvrtt imunoloisko rdtju korelciju serum un cerebrospinlaj idrum (sk. 7. tabulu). 7. tabula Imunoloisks izmaias CS un asins serum Parametrs CSAsins serums IFN IgG joslas++ TNF CD4+ IL 2 IL 2R CD8+ PGE2 5.3.1.3. DIFERENCILDIAGNOSTISKIE TESTILai izslgtu citas slimbas, kuras var izraist MS ldzgu klnisko ainu, neskaidrbu gadjum ieteicams veikt dus testus: IgM, IgG antivielas pret borliju; HIV antivielu lmea noteikana; B12 lmenis; citoplazmatisko antivielu izvrtana; ANA (antinuklero antivielu) titru un spektru, ENA (ekstrato nuklero antivielu) tipu,ds DNS lmenis jnosaka, lai izslgtu sistmas slimbas; antifosfolipdu antivielas var paldzt diferenct antifosfolipdu sindromu, it pai jauniemcilvkiem; ANCA (antivielas pret neitrofilu citoplazmu) auj diferenct vaskultus; ACE (angiotenzna konvertjoais enzms) testu izmanto sarkoidozes diagnostik; virusoloiskie izmekljumi (herpes simplex (HSV), citomegalovruss (CMV), herpes zostervruss (HZV), Ebteina-Barra vruss (EBV), IgM un IgG pret ru encefaltu un HIVizmekljumi, Anti-human T-ly vrusa (HTLV1) antivielas; vairogdziedzera hormonlo rdtju testi.26
27. 27. 5.3.2. FUNKCIONL DIAGNOSTIKANo funkcionls diagnostikas metodm izmanto izsauktos potencilus, visbiek izsauktos redzespotencilus (IRP), kas ir oti jutga elektrofizioloiska metode, ja ir aizdomas par redzes nerva neirtu.Metode norda agrnu demielinizjou procesu redzes ceos, ko nevar apstiprint, izmantojot citasizmeklanas metodes. Elektroencefalogramma (EEG) paldz izslgt epileptisku aktivitti daduparoksismlu simptomu gadjum.5.3.3. RADIOLOISK DIAGNOSTIKA Magntisk rezonanse (MR) ir visinformatvk izvles diagnostisk metode MS diagnostik. MS raksturga multiplu dadas formas un lieluma demielinizjou perku veidoans CNS(sk. 8.-13. att.). MR attlos perki var bt lokalizti jebkur galvas smadzeu daas baltaj viel, bieklokalizjas periventrikulrs galvas smadzeu das. Perki parasti ir ovodi, ieapai, retk sastopamilnijveida formas vai lieli, tumorozi perki. Muguras smadzens perki saldzinoi biek ir lokalizti kakla da.MR priekrocbas, saldzinot ar citm radioloisks diagnostikas metodm: izmekljums vairks plakns; izmekljums vairks programms (sekvencs); netiek lietots jonizjoais starojums (radicija) attla ieganai; augsta informativitte mksto audu izmeklan.MS pacientiem ar MR ir jizmekl galvas, muguras smadzenes pirms un pc intravenozaskontrastvielas ievadanas, k ar redzes nervi.Izmekljot MS pacientus, tiek lietotas das izmeklanas programmas: FSE T2, Pd trs protonu spin atbildes (fast spin echo) T2 un protona densittes uzsvrtieattli; FLAIR idruma signla novjinanas (fluid attenuated inversion recovery) programma(sekvence); SE T1 parasts protonu atbildes (spin echo) T1 uzsvrtie attli; STIR tauku signla novjinanas (short time inversion recovery) programma (sekvence); GR T2* gradienta programma (sekvence); DW difzijas attlu programma (sekvence). Starptautiskas profesionlas organizcijas ir izstrdjuas MS klniskos un MR diagnostiskoskritrijus. Par MR diagnostisko kritriju pamatu MS noteikan emti Barkhofa un ldzautoruizstrdtie kritriji, kuros defints, ka MS diagnosticanai MR atradn jkonstat trs no iempunktiem: viens kontrastvielu krjos perklis vai devii paaugstintas signla intensittes perki T2uzsvrtos attlos, ja nav kontrastvielu krjou perku; vismaz viens infratentorili lokalizts perklis; vismaz viens jukstakortikli lokalizts perklis; vismaz trs periventrikulri lokalizti perki.Viens muguras smadzeu perklis atbilst vienam galvas smadzeu perklim.Lai pierdtu slimbas diseminciju laik, saska ar starptautisks MS diagnostikas specilistugrupas rekomendcijm MR izmekljumos nepiecieams: viens kontrastvielu krjos perklis, ja pirmais MR izmekljums veikts 3 mneus un vairkpc klnisko simptomu pardans; vai/un jauna kontrastvielu krjoa perka pardans, vai/un jaunu paaugstintas signlaintensittes perku pardans T2 uzsvrtajos attlos nkamaj izmekljum pc trs mneiem. 27
28. 28. Datortomogrfijai (CT) MS diagnostik ir maza nozme. CT iziranas spja ir ievrojami mazka nek MR, tpc ar o metodi var diagnostict perkus, kuri ir oti lieli vai kuros ir dzi smadzeu vielas bojjums. CT di perki bs ar zemu densitti, saldzinot ar normlo smadzeu parenhmu. 8. attls9. attls Galvas smadzeu MR FSE T2 attls Galvas smadzeu MR FLAIR attls aksil plakn. koronr plakn. Multipli paaugstintas signlaMultipli paaugstintas signla intensittes intensittes periventrikulri lokalizti perki periventrikulri, subkortikli lokalizti perki pieres prsvar paura, pakaua daivs un paura daivs 12. attls 11. attls Galvas smadzeu MR SE T1 attls aksil plakn.Galvas smadzeu MR SE T1 attls aksil plakn. Samazintas intensittes perklis smadzeu Perklis smadzeu stumbr kreisaj pus pc stumbr kreisaj pus pirms intravenozas intravenozas kontrastvielas ievadanas paaugstina kontrastvielas ievadanas signla intensitti28
29. 29. 10. attls 13. attlsMR STIR attls koronr plakn Muguras smadzeu MR FSE T2 attls sagitlredzes nerviem. Paaugstintas signla intensittes plakn. Multipli paaugstintas signla intensittesperklis labaj redzes nerv perki muguras smadzeu kakla da5.3.4. SPECILISTU KONSULTCIJAS Neirookulista izvrtjums ir nepiecieams gan visiem pirmreizjiem MS pacientiem, gan arnovrtjot visus pacientus ar prciestu RNN dinamik. Neirookulists izvrt redzes asumu, redzeslaukus, acs bolu kustbas, acs dibenu, redzes ceu bojjuma lmeni, diferencjot RNN no citmslimbm, kam ir raksturgs redzes ceu bojjums. Imunologs izvrt laboratorisko analu rezulttus, lai diferenctu no citm slimbm, k arizvrttu MS procesa aktivitti un specifisko medikamentu ietekmi. Neiroradiologs izvrt MR izmekljumus dinamik, veic MR diferencildiagnostiku, MSdiagnostiku atbilstoi starptautiskiem diagnostiskiem kritrijiem, nosaka demielinizjo procesaraksturu un aktivitti. Funkcionls diagnostikas specilists izvrt IRP un EEG. Psihoterapeits paldz izzint MS raksturgos kognitvo funkciju traucjumus, pai agrnslimbas fz un izvrtt tos dinamik, procesam progresjot. Urologs paldz diferenct maz iegura orgnu funkciju traucjumus, ko nosaka MS, no citmuroloiskm slimbm. Neirootolaringologs galvenokrt paldz diferenct centrla tipa vestibulrus un dzirdestraucjumus no perifriem. Konsilijs lemj par pirmreizju diagnostiku atbilstoi starptautiskiem MS diagnostiskiemkritrijiem, veic diferencildiagnostiku neskaidros slimbas gadjumos un lemj par imnmoduljoasterapijas izvli individuli katram pacientam. 29
30. 30. 5.3.5. MS DIAGNOSTISKIE KRITRIJI2001.gad Makdonalds (McDonald) ar ldzautoriem [26] izstrdja MS diagnostiskas kritrijus (koriti 2005.gad). Kop t laika gan klniskaj praks, gan zintniskos ptjumos MS diagnozes apstiprinanai tiek lietoti ie kritriji (sk. 8. tabulu). 8. tabula Koritie Makdonalda MS diagnostiskie kritriji [41] Klniskie Objektvs Nepiecieamie papildu kritriji, paasinjumi bojjums, lai nosauktu diagnozi perklis 2 vai vairk2 vai vairk Nav Klniks izpausmes ir pietiekams pierdjums (papildu pierdjumi vlami, bet tiem jatbilst MS) 2 vai vairk1 MR perku disemincija telp vai 2 un vairk perki, kas lokalizcijas zi atbilst MS, plus pozitva likvora atrade, vai jauns klniskais recidvs, kas norda uz citas lokalizcijas perkli 1 2 vai vairk MR perku disemincija laik vai otrs klniskais recidvs 1 1 MR perku disemincija telp vai 2 un vairk perki, kas lokalizcijas zi atbilst MS, plus pozitva likvora atrade un MR perku disemincija laik vai otrs klniskais recidvs 0 1 Slimba progres ilgk nek vienu gadu (PPMS)un ir 2 no 3 pazmm: pozitvs galvas smadzeu MR (9 perki T2 attlos vai 4 vai vairk perki T2 attlos un pozitvi redzes izsauktie potencili), pozitvs muguras smadzeu MR (2 vai vairk fokli perki T2 attlos), pozitva likvora atrade30
31. 31. 6. MULTIPLS SKLEROZES DIFERENCILDIAGNOSTIKA MS nereti gan klniski, gan radioloiski atgdina citas neiroloiskas slimbas, k ar dadassistmas slimbas, kas izpauas ar neiroloisko funkciju traucjumiem.6.1. AKTS DISEMINTS ENCEFALOMIELTS (ADEM) ADEM ir visbiek CNS patoloija, kas klniski un MR attlos atgdina MS, td nepiecieamsrpgs anamnzes un paraklnisko izmekljumu izvrtjums. Izraisoie faktori var bt dadi: infekcija (A un B hepatts, citomegalovruss (CMV), Epteina-Barra vruss (EBV), herpes vruss (HHV6), herpes simplex vruss (HSV), varicella zoster vruss, masalas, masalias, A un B gripa, respiratori sincitilais vruss, listrija, mycoplasma pneumoniae, salmonella typhi, streptokoki); vakcincija (difterija, tetanuss, garais klepus, gripas, masalas, ccias, tfs, trakumsrga); seruma terapija, medikamenti (zelts, streptomicns); idioptiski. Raksturgas pazmes: akts skums, biei ir visprjas infekcijas aina; monofziska, reti recidivjoa vai hroniska norise; biek brniem un jaunieiem; klniski izpauas ar smagu encefaloptiju un multifoklu NS bojjumu. Var bt klniski izolts sindroms ar redzes nerva neirtu (reti), transverslu mieltu, izoltu smadzeustumbra, smadzenu bojjuma sindromu. RNN gan klniski, gan oftalmoskopiski neatiras no cituslimbu izraista RNN;MR abpusji, asimetriski, dada lieluma T2 hiperintensi perki ar MS tipisku lokalizcijuperiventrikulri, infratentorili, muguras smadzens, un kontrastvielas uzkranos, 50% gadjumupilngi atgriezeniski, dinamik mazins, jauni neattsts. Radioloiski nav diferencjama no MS(sk. 14. un 15.. attlus).14. attlsGalvas smadzeu MR FLAIR attls aksilaj 15. attlsplakn. Multipli paaugstintas signla intensittes Galvas smadzeu MR FSE T2 attls aksil plakn.perki galvas smadzens periventrikulri.Periventrikulri perki galvas smadzens ar tsku31
32. 32. LP pleocitoze (limfocitra), vairkos simtos, paaugstints olbaltuma saturs, nav raksturgas oligoklonls antivielas, letalitte 20%.Pc prslimota ADEM biei paliek reziduli neiroloisko funkciju traucjumi un MR atrade, kam dinamik nav negatvu izmaiu. Tpc dus pacientus iesaka izmeklt gan klniski, gan radioloiski vairku gadu garum, lai izslgtu turpmku autoimna procesa attstbu. 6.2. REDZES NERVA NEIRTSRNN iemesli var bt oti dadi, biek neiroinfekcijas un iekaisgas CNS slimbas ar smadzeu vielas un smadzeu apvalku iekaisumu. Par iemeslu var bt visprjas infekcijas (gripa, tuberkuloze, bruceloze u.c.), iekaisuma procesi orbt un acs bol, deguna blakusdobumos, asinsrades orgnu slimbas, vielmaias slimbas, nieru slimbas, galvaskausa un sejas kaulu lzumi, intrakranili traumatiski bojjumi. RNN minto slimbu gadjumos klniski un radioloiski neatiras no RNN MS pacientiem, to atirt paldz klniskie, paraklniskie un MR izmekljumi. 6.3. DEVIKA OPTIKOMIELTS Devika optikomielts jeb neuromyelitis optica (NMO) ir smaga, iekaisga demielinizjoa CNS slimba, kurai raksturgi: norise ir prsvar recidivjoa, bet var bt ar sekundri vai primri progresjoa ar pakpenisku neiroloisk defekta padziinanos; klniski izpauas k transversls mielts ar vadu tipa bojjumu vairku segmentu lmen, RNN (parasti abpusjs), retk novro galvas smadzeu balts vielas bojjumu; MR izmekljumos ir raksturgas izmaias muguras smadzens ar 3 un vairk muguras smadzeu segmentu iesaisti un akt period difzu tsku (sk. 17.a un 17.b attlus), k ar redzes nervos vis to garum, hiasm (sk. 16. attlu). Retk atrod izmaias galvas smadzeu baltaj viel; LP var bt normla vai ar mreni paaugstintu olbaltumu un pleocitozi vairk par 50 nm 1 mm3 (prsvar limfocitra), nav raksturgas oligoklonls antivielas, bet ir pozitvas NMO IgG antivielas. 16. attls TSE T2 SPIR koronr plakn redzes nerviem. Hiperintenss perklis redzes nervu krustojum32
33. 33. 17.a attls17.b attlsMugurkaula kakla un kru daasMugurkaula kakla un kru daasMR FSE T2 attls sagitl plakn.MR FSE T1 attls sagitl plakn.Muguras smadzeu kakla un kru da Muguras smadzeu kakla un krupaaugstintas signla intensittes perklisdaas perklis krj kontrastvielu6.4. MULTIPLS SKLEROZES VARIANTI Ir svargi diferenct klasisko MS norisi no citiem MS variantiem, kas atiras gan klniski, gan radioloiski.6.4.1. MS MARBURGAS VARIANTSReti sastopama forma. Galvenokrt jauniem cilvkiem bez neiroloiskm slimbm anamnz.Norise akta, strauji progresjoa, bez remisijm. Nve gada laik (stumbra bojjums). emot vrslimbas norises trumu un strauji progresjos izmaias MR izmekljumos galvas un mugurassmadzens, jdiferenc no ADEM un CNS vaskulta.6.4.2. BALO KONCENTRISK SKLEROZE Reta forma. Skas 20-50 gadu vecum. Norise akta, smaga, progres dau nedu ldz mneulaik. Klniski neatiras no PPMS, atir, emot vr MR izmekljumus. MR lielas koncentriskasdemielinizcijas joslas, kas atdaltas ar atsevim intakta mielna joslm.33
34. 34. 6.4.3. ILDERA DIFZ SKLEROZE Reti sastopama. Galvenokrt brniem, jaunieiem. Norise akta, tri progresjoi neiroloisko funkciju traucjumi. Galven atirba ir MR izmekljumos. MR difza balts vielas demielinizcija ar multipliem vai izoltiem lieliem simetriski vai asimetriski lokaliztiem perkiem. 6.4.4. PSEIDOTUMOROZ MSReta slimbas forma. Biek brniem, 19. attls jaunieiem. Klniski izpauas vienpusjs galvas Galvas smadzeu MR FLAIR attls aksil plakn. smadzeu lielo puslou bojjuma sindroms, kas Kreis pieres daiv liels paaugstintas signla intensittes perklis. MS pseidotumoroz forma atkarb no masas efekta biei izpauas ar galvasspm, krampjiem, afziju, encefaloptiju, fokliem motoro vai sensoro funkciju traucjumiem, intrakranilas hipertensijas sindromu.MR galvenokrt perki lielki par 2 cm diametr, varbt riveida k/v krans, tska, masas efekts, atgdina tumoru vai abscesu (sk. 19., 20.a un 20.b attlus). 20.a attls Galvas smadzeu MR SE T1 attls sagitl plakn20.b attls pirms intravenozas kontrastvielas ievadanas. Liels Galvas smadzeu MR SE T1 attls sagitl plakn samazintas signla intensittes veidojums kreispc intravenozas kontrastvielas ievadanas. pieres paura daiv.Veidojums perifr da krj kontrastvielu. MS pseidotumoroz formaMS pseidotumoroz forma34