4
Multiple Herpetic Whitlow Lesions in a Patient With Chronic Lymphocytic Leukemia Edward Smith, 1 James R. Hallman, 2 Asha Pardasani, 1 and Amy McMichael 1 * 1 Department of Dermatology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina 2 Department of Pathology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina Herpetic whitlow, a herpes simplex virus infection involving the digits, most commonly presents as a vesicular eruption involving a single digit. Diagnosis of herpetic whitlow can usually be made with the history of exposure, the characteristic vesicular eruption, and a positive Tzank smear and/or viral culture. We describe a case of herpetic whitlow in a patient ®nishing 6 cycles of chemotherapy for refractory chronic lymphocytic leukemia that presented with a bilateral, multi-digit, crusted eruption of the hands. This is an illustrative case of an immunocompromised host status altering appearance and course of cutaneous disease such that the history and physical exam alone may not help in diagnosing atypical presentations of herpetic infections. This case underscores the necessity for clinico-histopathologic correlation. Am. J. Hematol. 69:285±288, 2002. ã 2002 Wiley-Liss, Inc. Key words: herpetic whitlow; multidigit; chronic lymphocytic leukemia; atypical presentation 1 INTRODUCTION Herpetic whitlow is infection of the digits by herpes simplex virus (HSV) type 1 or type 2 [1]. Most com- monly, only one digit of the hand is involved. Multiple digits on adjacent ®ngers may be aected on the same hand [2]. Rarely, herpetic whitlow lesions can involve the toe [3,4]. Delays in diagnosis and increased mor- bidity are common in unusual presentations of herp- etic whitlow in immunocompromised patients. Atypical presentations of herpetic whitlow in HIV infected patients have been described [5 7]. Although atypical herpes simplex infections have been reported of patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) [8 10], herpetic whitlow is extremely rare in this pa- tient population. It is likely that the profound immu- nosuppressive eects of ¯udarabine [11] contributed to this unusual presentation of herpetic whitlow. In addition, we believe this is the ®rst reported case of herpetic whitlow presenting as non-vesicular, crusted ulcerations on multiple digits of both hands without any other concurrent mucocutaneous HSV lesions. CASE REPORT We present a 67-year-old male with refractory stage IV chronic lymphocytic leukemia who developed a painful non-vesicular erythematous eruption overly- ing the distal joint of his left middle ®nger. He re- cently ®nished 6 cycles of ¯udarabine/mitoxantrone/ dexamethasone chemotherapy. The patient related the injury to rosebush thorns causing trauma in multiple digits. A diagnosis of bacterial cellulitis was made, and he was treated with cephalexin for 1 week. After the initial course of antibiotics, he had some improvement of symptoms, including a decrease in erythema. A second 7-day course of cephalexin was subsequently prescribed over the phone to the patient. After this second round of antibiotics (1 month after initial symptoms) his left index ®nger was minimally erythematous. Over the next 2 weeks, he developed worsening of erythema and edema overlying the distal joint to the proximal nailfold of his left and right index ®ngers and right thumb, which prompted fur- *Correspondence to: Amy McMichael, M.D., Wake Forest Uni- versity School of Medicine, Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected] Received for publication 25 May 2001; Accepted 15 November 2001 Published online in Wiley InterScience (www.interscience.wiley. com). DOI: 10.1002/ajh.10082 American Journal of Hematology 69:285±288 (2002) ã 2002 Wiley-Liss, Inc.

Multiple herpetic whitlow lesions in a patient with chronic lymphocytic leukemia

Embed Size (px)

Citation preview

�������� ������ ����� � ���� �� �� � ������� ������ �� ����� ��� ��������

����� ������� ����� �� �������� !��� ���������� ��� !�� ��������"���������� � ������� �� ���� ����� ��������� ���� � �������� ����������� ���� ���������������� � ���� �� ���� ����� ��������� ���� � �������� ����������� ���� ������

������ ����� �� � ����� ������# $��� ��%��� � ��$ �$��& ��� ��&���� � �� �� ���������� �� � $������ ����� � ��$ �$��& � ���&�� ��&��� '��&� ��� % ������ ����� ��� ������� (� ���� ���� ��� ���� � % �#� ���� ��� ��������� $������ ����� ����� � � ����$� )*��� ���� ���+ $��� ������ �� ����(� � ��� % ������ ����� � ��� ������� ,������& - ���� % ��� ������ % �%�� � � �� ����� ��� ������������ �������� ���� � (�������� �����.��&��� ����� ����� � % ��� ������ )��� �� �����������$� ��� % �� ����� �� ����� � �� ������ ������& �������� ��� ��� % ����� �� ������� ��� ���� ��� ���� � ��� ������� �#�� �� �� ��� � � ���� �����&� ���& ������� ��������� �� % ������ ��%��� ��� )��� ��� ����� �� ����������� % ���� .���� ���� � &� ����� �� !�� �� ����� �� -/0 123 11� 44 �� 44 �����.����� 5��

6�� � ��0 ������ ����� �7 �������&��7 � �� ����� ��� ��������7 ���������������� ��

58)�9':�)598

�������� ���� � ��������� �� �� ����� �� ���� ������ ���� ����� ���� � �� ���� � ���� � � ���!�����" ���� ��� ����� �� �� #�� � ��������� ������������ �� #�$#���� %���� �#� �� #&����� �� �� #��#�� ���� '#����" ������� ���� �� ��� �#� ��������� ��� �(")�� *��#� �� ��#��� � #�� �����# �� ���!������ #�� ������ �� ��� �#� ��� ���#���� �� ���!���� ���� �� �������������� �� �#����� �+�����#� ��� ���#���� �� ������� ���� �� �,��������� �#����� #�� ���� �� ������ �-�.�� +�����#�����#� ���� ������ ��������� #�� ���� ���������� �#����� �� ������ ���������� ���/���# �011��2��3�" ������� ���� � ��������� �#�� �� �� �#!����� �����#����� ,� � ��/��� �#� �� �������� ����!�� ����� ��� �&��� �� 4��#�#���� ���� ������������� �� ��� �#� ��� ���#���� �� ������� ����� ,�#�������" � ������� �� � �� %� � �������� �# � ��������� ���� ��� ������ # ���!�� ����#�" ��� ��������#���� �� �������� ����� �� ��� #�� �����#�� ���� ���������� �������#���� ��� �� ��� �

�!�� ���9�)

5� ��� ��� # 6.!��#�!��� �#�� �� ����#����� �#��,� ������ ���������� ���/���# � ��������� #

�#����� ���!�� ����#� ������#��� �������� ������!��� �� �� �#� $���� �� � ���� ������ %����� �� ��!������ %�� �� 6 ����� �� 4��#�#����7�����#������7���#���# ��� �������#��� 8� �#����� ���#����� ��$��� �� �� ��� ���� �#� ��� ��#��# ���������� ����� � + ��#��� � �� �#�����#� ��������� # �#��" #�� � # ���#��� �� ���#����� ��� � ��/�+���� �� �����#� ���� � �� #��������� " � #� �������������� �� ������ " ��������� # �����# � ��������#� + ����� .!�#� ���� � �� ���#����� # �� �9������ ��� ������ ���� �� ���� �� �� �#������+���� �� ����� ����� �� #��������� �� ���� #���������#� ������ � � ���� ����� %���� # �����#���������#��� � :��� �� ���� � ��/ " � ����������� ����� �� ������# #�� ����# ��������� �� �� �#�$���� �� �� ������#� �#������ �� � ���� #�� ��������� %���� #�� ���� ����" �� �������� ���!

;0���� �������� ��< +�� � ��#��" �*�" 5#/� =��� � >��!��� ��� ����� �� �������" 5�� ���!�#���" ?0 �.�-.� @!�#��<#�����#A���������

'������� ��� ������#���� �- #� �33�B +������� �- ?��������33�

C���� �� ������ �� 5���� ,����������� ������� ����������������� *:,< �3��33�7#$��332�

!����� � ���� % ����� � &� -/0 123 11 ; 44 <

� 44 �����.����� 5��

��� ���� � �� ��#� #��������� ���� �� ���� ( ��/ �+� # �#��� ����� �� �� ��" � # ��#��� �� ���#������#" #�� ���#� ���� �#�� �������� ��������#�� ��������� ��������� # ��� �������8� ���� #���� �����#� ��� ���#����" �� �#�������������� �#�����" ��� ��� �����#���� ��������� ������ #�� ���� ����� %���� " ���� ����" #�� �������� %���� �=��� �+�0�� �� #� � ��������� ������!��#� ������# �� ��� ������ %���� � 8� ��&������#���#��� � # ���#���� �� ������� ���� ����#� ��!������� ��� ���� ��������� � ���� � ���� �� �� �!�� ���� ��$����" �������#������ �&���" #�����/���# ���� � =���#� ������� #�� �#�����#� ������� ��� ���#����� + /�� ���� � ��� �����#����#��� ��� � ���� �� ���� ���� ���������� ,�!����� �������#� �����9�� �� �� ���� ��� ���!���� ����#��� �� ����� �#����� ��� ��� #������ #�����#���� �#����� ��� �#������# D� ��� ���� ��E�� #�!����� � 8� ������� �������#� �#�/�� ��� ���#��� �� ��&������#�� ������ ��� ���� � #�� ��+�������� #� # �� � �� �33 �� ��#��� %�� ���� �#���# �����#���" #�� #���� ( ��/ �� ��������� ���#���� /�� �� ��� �#��� ����������" ��#���� ���� ����!����#� ������# �� �� �������� ����� �#� �� ��������� �� �������� ��/� + ���������� �� ���� �� � %���� �������� ����#� ��/ �#���" �� # ��!�� ����� ���#��� �� #����� ���� � �� #���������8� ���� �#��� � ��������� #����� ���������� ������ �#� �� ����� �� ��� ������� �#��� #�������� #� #�� � �� �33 �� ��#��� ���� ���� �#��� ��� ������ ����� ����

'5��:��598

����� ���� ��������� �� �� %���� # %� ��� ������ �� �F3F ����� =���� ��#� �#���" �� # ���!����D�� �#� ������� ���� # # �������#� ����!�#����#� #D#�� #���� �#�� �#�� ��/�� ��(�� � � �# � �� �� �����#���� ������� �� �����#!����#� �#���� �� ������� ���� ����� # ����� �� .F�# � �� ���� ������ ���� ��������� �� �� #��# ����� �� �� G��� �� �F22 ��"�)�� :� �� .F �# � "���� . �2�� �#����� ��� �#�� �#�� ��/�� " ���#� ����� ��� # ���#��� ##���� �� ������� ��!�� #�� �������� ���������#���� �� ��������� ���!���� ����#����� ��"�)�� 8� �#$����� �� �# � ��� ������� #���� #��� �3�(3 ���� 8� � �# � � �#����������� ��������� �� ��� ���� �" #�� # � ���� �������#� ���� # ���#��#��� ��� ��� ���� + �������� ������ # ��� �� �������" #�� �� � ��������� ��� � �#��� #�9����� ���� ��� ���� � ������� ��!�#���� ����C���#�� ������� ��������� �� �� #�� �� ����!����������� �#����� �#� ��� ��� �� # ��������

�� �#��" ��������" �� ������� �� �� �� �#� �#�#�� ���� %���� ������� �� #� #���� �� ����#� �������� ��# �# � �� ������# #�� ����# ��-�� 8� ����� � �#��� �# � �3��) �#� ����� � ����� �#���� !�#���� ��)"�-�� '��������� #�� � �#��� # ���#����� ��� ���� � ��������� #�� #������ ��� ���#$����� �� �# � �� ��� ��������� �� �� #�� �-"�)��+���� #��� �3�)3 ��#� ����� ��� �� � �� �� �# � �� ��������� ������� ���� �� # �<� ���#�� ���#�� ��������#��� ��)�� ������" #�����#� ��� ��!�#���� �� ��� ��������� #�� ��� �������� �� ��!���� ����� �� �#����� �-"2��3�� >����#���� ����� ��� �� ������ ����� �� �#����� �� �,� ������ �� ���� ���# ��� #�� ���� �� �#� �-�� 5�#���#�� H� ��#� �������� # �# � ����#� �� ��� ���������� ������� ���� �� ��� �� # �#����� ��+,*� �#� #���#��� # ����/��#�����" ��������" % ! ���� ��� � ��6�� 8� �#����� #� � #� ������������� �� ��� �� �� ����#�#� /��" ���� ���� ��� #���# ��#��#� ����" #�� ���� ���#� ��� ��6�� ,� �����# �"��� �������� �#����� #� �� #����� �������#���� �� ��� �� ��� ���� �#� �� �� ��� �� � %���� �I��#� � ������#� ������#� ��� ��� �#/�� �� ���# � �������� �� 5�#��� #�� H� ��#�" �� � ��� ���#��� ��� �� ��� #�� ��� �������� #�� �� ����������#�� �� �� /�� �� ��� �#� �� �#�� �� ����#����� ��6��I� ��� ��������� �#� � �� ������ ����� ��� �� # �,�" �#�������� ������ ����� ��� �� # 4��#�#���� ���#�� ��� 011 # ������ �#�� #��!��� ��� ��������� ��� ��������� �� # ���� ���� "��������" ����" ����� �����" �����������" #�������#�����#� ��������� ����� :�� ���� �� �#����� �� 011 ���#��� �� 4��#�#���� ��� # ���!�����" �#��� �����# � �� #�� 8!���� �� �� �� 0*)���� ����� ����� �� �� ���� #���� ���#�� ��.�� ,�# ������#� ���� #� �*� +���� ��" ��� �� / �#���� ��� ��������� ��� ��#��#��� �������� 4��#�#�������#�� �� )3� �#����� " �#����� #���� # 0*) ��������� �� �� �#� 3�3- � �3F71 ���9������ ������������� D� ��� ��������� ����� + ���� #���� �� # 4��#�#���� #�� � �� �� �� ���#����� �� 011" ��!������ �#���� �#���� �� ������ ��������� �#������ �� # ���#��� ���9������*�#��� � �� �����#� �# � �� ������� ���� �#��� �#�� �� ������#� � ����" ���%��#���� �� # 8D#��/ ��#�" #�� ���#� ������� �� �� ������� �� ��� �-�� =�������#���� �� ��� �� ���� #�����#� ��� ���#���� " #�� ����� �� ������#� � ������ #�� /�� ���� ������ ��#���� �� �����#��� �#��� �� ���� �#��� ������� C������# � �#�� ��#����� ��� ��� � ��� /�� ���� � ������� �#� �� ��������� �� ����#��� � � � ������" ��� ��� ���%����" �� � ��!����� %����� #����� ����� ���� ��������� ���� ����� ������ �� �� ��&������#� ��#��� � �� ��������

1- ���� ��� �0 ����� �� ���

=�&� �� 5������ ��������� � % ������ ����� ����� ��� ;!< ��������� ������ ��&���� ���.��� �� � ( �� ������ ;>< �� �� $��� % ��������� ���� �� ��$ �$��& ��&��� % ��� �&������� ;�< ������ �� ������ � ���� �����( ��� ��� �����&��� ������� % ��� �&������(� ?� � ,&�� �� (� $����� �� ��� ����� ������ ���� �� �$����(�� �� �������������������� ��@

���� ��� �0 ������ ����� � �� � ������� ���� ��� 1A

�����#� �����#���� #�� ��� ��� ��#9�� �� # ����!��/� �#������,� �#�� �#�� ��/�� " ���������� �#� �� #����!��� �� �� ������ #� ��������� ������� ����#����� �G���� ���� #�#� �� ��� �� ������ �� ���!�#�� �� ���� # �� ���� /�� �� ��� � C#����� ��#����� ��� �� ��� ���� #���� #���������#���� ����#��#��D�� /��� ,� �������������� �� �#����� " � ����� ���#�� �� #�������� � ��� ������ �����#�� �� ����� ��� ������#�� #�� ���#����� ����� ��������� �-�� ��� ��������� ���� � �� #��!������ ���#����� � �����������" #�� ������#�� �#� �� � ���� �� ������ ����� �� �#����� ��� �� #�������� ��� ��������� ��������� �-�� C�����#�� ������ �#� �� ��� ������ ��� �#����� #���� �#��! �#��011 ���#��� �� ������ #�#����� �����" 4��#�#���������� ������" ���� �#�����D�� ������#� ���#� ���!�� ��#���� �J�#�� �� ����� ��� ���#�� #�� �#�/���"�#����� �����!�� #�� ���������� ��� ���������� #�����#���� #���������� ���� �� ��# ��#���� ,�����! ����� �� �#����� #�� ��/��� �� #�� �#��� ������ �� ������ ��� ��� �� �� ��� �����# ��� �� ����#�������� ���#� ���#����" � ����#��� �� ����#��� ���� � �����#����� ��� #����� �� ��� �-"6������� ��� �#����� #� # �# � � ���� �� ���� ������ ������� ���#���� #�� ���� D� ���" � ��!����#���� �� � ��/��� �������� ���� ��� # ���!���#���#��� ������ ���� � ��#� ���� # �� ������ ���� ���� �� �� ��� ���� ��$���� � 8��#�����K �� / ��� ��������� ��� ��� ��������� # �����# �� ���� #���� ����#����� 011 ���#��� ��4��#�#���� #�� � ����� ������� ������ ����� 8� �# � ���� ��#�� �� #����#���� �� #���#�#��� #������ � �� # ������ ���#���� �� �# � �� #� ����!���������� �� �#������ ��� ���� #�#� �� �� ����&������#� ��#��� � �� ���#���� �����#���� ���������������� �� �#����� � @��� �� # ����� ���� #�� �� ��#� ��#�" �� ������� ��#��� � �#� ��� �� #������ ����� �������!� ���#�������������#�����

��=���8���

�� G��� L" +������ L"� 8������ *1" I��#� H+� ����� ������ ����

��������� �� �� #��� 0�����#� ��#���� #�� �#�#������� +� L

�� �F22B 2-��+�<-(�-6��� C����� " =������ +" H�� ��� L� C#�#�� �������� # ����

������ ���� �� +�� *���#��� �������� �FFFB��6<6)6�

(� @�#� 1L" I��#���� L " +������ *0" @� �� '�� ��������

5���� �� �� ���< #� ��� �#� �#���� �#���� �� ���������

�� ���� ������ ���� ���� �� 0��� ,����� *� �FF2B�6<�F6��F.�

)� =���� � L�" G����� '5� �������� ���� �� �� ���#� ���� ?

@��� L �� �FF�B(�6<��F-���F6�-� '��#��# G" ����#�D C" '���� =+" C��# C" C��# L " G��D#��D

L" 0# #�� � *� �������� �������� 5���� �� +,*�< ������ ��

���� �# � � I� L *���#��� �FF.B �(.<2���2�-�6� E������ +'" ��#��D ,�� G#������� ������� ���� �� # �!

�#� ��������%������ ���� !�� ����� �#������ +� L 0��� C#���

�FF3BF(<2�2�2(3�.� ?���� �+" H� ��� �+" =��� H�� ������" ������ ��� �������

���� �#� �� �� #� #��������!�� � �#�� ���� �� # �#����� ��

+,*�� L ,����� *� �F22B�-.<�3F���3�2� I��� 8�" 0#���� LC� +�����#� ��� ���#���� �� ���� ������

���� �� # �#����� �� ������ ���������� ���/���#� 0��� �FFFB

6)<��(���-�F� I#����� +C� 0����� �������� ����#��#� ���� ������ ���� ��!

������� �� ������ ���/���#< # ������ �� ���� �# � � :�#� ���� :�#�

�� :�#� C#��� �F22B66<(2.�(F3��3� �# �� �" 1� �� L1 L�� ����� ������ �����/��� ���/���#

���� � L +� +�#� *���#��� �F2FB��<(6.�(.����� 8 ����# �" �#���� G" H�#���� L" �� #�� ,�������� #�� ��������

�� ������ ���������� ���/���#� #�� 0��� C��� �333B.-<

�3(F��3-)���� +�#� �� �G� ����� ������� #��#�/��� �� %���� � I� L *���#���

�F3FB��<(�(�(�)��(� ����� �" @��/ �*" ���#� * " �� #�� �������� ����< # ���� ��

��� !��������� �� � ���#� � 1#���� �F-FB�<2.��2.)��)� G��� L" +������ L" I��#� H+� ����� ������ ���� ��������� ��

�� #��� L +� +�#� *���#��� �FF3B��<������6��-� H���D '5� �������� ����< #� �����#����#� #D#��� ++?+ L

�FF3B-2<2��(��6� 5�#��� G" H� ��#� L'� ,�����#���� �� ���� ������ ����

��������� �� �#����� �� +,*�< ��� �#� #���#�#��� #�� ��!

�#���� �� �� ��� � 0��� ,����� *� �FF6B��<�)���)��.� 5�$���#� C5" G����� 5I" �##/ �1� ������ ��������%������

�� �#����� ���#��� �� 4��#�#���� ������ �#��� @�� L �#�!

�#��� �FF(B-3<�F���F6�

11 ���� ��� �0 ����� �� ���