MUSHROOM / HERB / PLANT

ต้�น ER2

2/2/55

MUSHROOM

• mushroom toxins are not heat labile • vary in toxic response for individuals• Identification is the key to treatment

techniques delivery specimen in paper bag take picture => e-mail vomitus specimen clinical

•

Thailand scenario

1,200-1,500 cases with ~ 15 deaths annually

peak incidence during May-July (rainy season)

rural, north, northeast lack of scientific identification

Mushroom’s Hot News

กรมวิ�ทย์�ฯ ย์นย์�นผลตรวิจเห็�ดพิ�ษจ�งห็วิ�ดน�าน กรมวิ�ทย์าศาสตร�การแพิทย์� ย์นย์�นผลตรวิจวิ�เคราะห็�เห็�ดพิบ

สารพิ�ษ alpha และ beta-amanitin (amatoxins) ซึ่!"ง เป็$น toxin ท%"พิบในเห็�ดพิ�ษห็ลาย์ชน�ดในสก(ล Amanita, สก(ล Gelerina และสก(ล Lepiota ป็)จจ(บ�นในป็ระเทศไทย์พิบ

2 ชน�ด คอ Amanita verna (Bull.ex.Fr) Vitt. และAmanita virosa Secr ซึ่!"งทางภาคเห็นอ เร%ย์กเห็�ดไข่�

ตาย์ซึ่าก (ฮาก) ทางภาคตะวิ�นออกเฉี%ย์งเห็นอ เร%ย์ก เห็�ดระโงก ห็�น ห็รอ เห็�ดไข่�เป็$ด โดย์สารพิ�ษ amatoxins เพิ%ย์ง 0.1 ม�ลล�

กร�มต�อน1าห็น�กต�วิ1 ก�โลกร�ม ก�ท1า ให็2ผ32ท%"ร�บป็ระทานถึ!งแก�ช%วิ�ต ได2 เตอนป็ระชาชนควิรห็ล%กเล%"ย์งการร�บป็ระทานเห็�ดท%"ไม�ทราบ

ชน�ดห็รอเห็�ดป็5าท%"ไม�ค(2นเคย์ห็รอไม�แน�ใจวิ�าจะม%พิ�ษเพิ"อควิาม ป็ลอดภ�ย์

เห็�ดพิ�ษแผลงฤทธิ์�8อ%กแล2วิชาวิบ2านเมอง น�าน เส%ย์ช%วิ�ตรวิมแล2วิเป็$น 5 คน ย์�งเฝ้:าด3

อาการอ%ก 4 ราย์ จากผ32ป็5วิย์ท�;งห็มด 42 ราย์ เผย์ก�นเห็�ดไข่�ห็�าน ร3ป็ร�างกลมเห็มอนไข่�ส%ข่าวิ

เก�บมาจากชาย์แดนไทย์- ลาวิ ต. บ�อเกลอใต2 โดย์ส�วินให็ญ่�ผ32ป็5วิย์จะเส%ย์ช%วิ�ตจากอาการ ต�บ

วิาย์ ห็รอต�บไม�ท1างาน และเส%ย์ช%วิ�ต ห็ล�งร�บ ป็ระทาน 6-8 วิ�น ด2าน สสจ. น�าน ส�"งการให็2

ท(กอ1าเภอแจ2งเตอนป็ระชาชนระวิ�งการก�น เห็�ดป็5าในช�วิงฤด3ฝ้นอย์�างเร�งด�วินแล2วิ

เกาะต�ดสถึานการณ์�เห็�ดพิ�ษ จ.น�าน

ท%"มา : http://www.khowtai.com/show_newsDetail.php?newsid=281

Update : 20 พิ.ค.

2550

ภาพิข่�าวิ : 8 พิ.ค. 2550

Amanita virosa

น�าน

26

Mushroom’s Hot Newsเลย์สสจ.เลย์ช%;พิบผ32ป็5วิย์เพิราะก�นเห็�ดพิ�ษ

แล2วิ 27 ราย์15 กรกฎาคม 2550

นาย์วิ�วิรรธิ์น� ก�อวิ�ร�ย์กมล นาย์แพิทย์�สาธิ์ารณ์ส(ข่จ�งห็วิ�ดเลย์ กล�าวิวิ�า เน"องจากข่ณ์ะน%;เป็$นช�วิงฤด3ฝ้น ฝ้นตกช(กในท(กพิ;นท%"จ�งห็วิ�ดเลย์ ท1าให็2ม%เห็�ดป็5า

ออกมาวิางข่าย์มากมาย์ในตลาดต�างๆ ป็ระชาชนชอบซึ่;อมาร�บป็ระทาน บาง คร�;งข่าดควิามระม�ดระวิ�งอาจเก�บเห็�ดและซึ่;อเห็�ดท%"ม%พิ�ษป็ะป็นเข่2ามาด2วิย์ เม"อ

บร�โภคเข่2าไป็แล2วิพิ�ษจากเห็�ดก�อให็2เก�ดอ�นตราย์ต�อร�างกาย์จน        ถึ!งแก�เส%ย์ช%วิ�ตได2จากราย์งานระบาดวิ�ทย์า ส1าน�กงานสาธิ์ารณ์ส(ข่จ�งห็วิ�ด

เลย์ ต�;งแต� 1 – มกราคม 2 กรกฎาคม 2550 พิบผ32ป็5วิย์จากการร�บป็ระทาน เห็�ดพิ�ษแล2วิ จ1านวิน 27 ราย์ อ1าเภอท%"พิบมากท%"ส(ดคอ อ1าเภอด�านซึ่2าย์ 11

ราย์ รองลงมา คอ อ1าเภอภ3เรอ และอ1าเภอท�าล%" อ1าเภอละ 7 ราย์ จ!งข่อเตอน มาย์�งป็ระชาชนอย์�าน1าเห็�ดท%"ไม�ร32จ�กด% ห็รอเห็�ดท%"ร32จ�กแต�ม%ล�กษณ์ะผ�ดไป็จาก

ป็กต� เห็�ดท%"เก�บตามป็5ามาร�บป็ระทานโดย์เด�ดข่าด เห็�ดพิ�ษท%"ท1าให็2ผ32ป็5วิย์เส%ย์ช%วิ�ตได2ส�วินให็ญ่� เป็$นเห็�ดกล(�มเห็�ด

ระโงก เห็�ดระโงกม%ห็ลาย์ส% ห็ลาย์ชน�ด เช�น เห็�ดระโงกห็�นห็รอเห็�ดไข่�ตาย์ซึ่าก ห็มวิกเห็�ดเป็$นร3ป็วิงกลม ข่อบไม�ม%ร�;วิ ผ�วิ

ด2านในข่อง เย์"อห็(2มร3ป็ถึ2วิย์แนบก�บโคนก2าน เม"อบานออกมา เป็$นร3ป็กระทะควิ1"า เห็�ดระโงกห็�นห็รอเห็�ดไข่�เป็$ด ห็มวิกเห็�ด

เป็$นร3ป็กระทะควิ1"าส%ข่าวิ ล�กษณ์ะคล2าย์เห็�ดตาย์ซึ่าก แตกต�าง ก�นท%"ม%ข่นร(งร�งก2านดอก เห็�ดระโงกต%นเป็าพิ�ษร2าย์แรงมาก

เม"อดอกย์�งต3มจะแย์กไม�ออกวิ�าเป็$นเห็�ดระโงกม%พิ�ษห็รอไม�……… เพิราะเห็มอนก�บเห็�ดระโงกท%"ร�บป็ระทานได2ท%"มา : http://www.manager.co.th/Local/ViewNews.aspx?NewsID=9500000082395 27

Mushroom’s Hot News

อุ�ดรธาน� -สสจ.อุ�ดรฯเต้�อุนหน�าฝน หากพบเห�ดป่�าแป่ลกใหม�ไม�เคยบร"โภค ห�ามน%าไป่ป่ระกอุบอุาหาร เส�'ยงเป่)นเห�ดม�พ"ษส+ง ขณะที่�'ต้/วเลขผู้+�ป่�วยจากบร"โภคเห�ดพ"ษในอุ�ดรฯ พบแล�ว 11 ราย

นายส/ญชั/ย ป่4ยะพงษ5ก�ล นายแพที่ย5สาธารณส�ข จ.อุ�ดรธาน� เป่4ดเผู้ยว�า กรมควบค�มโรค กระที่รวงสาธารณส�ข ได�แจ�งสถานการณ5การเฝ7าระว/งโรคอุาหารเป่)นพ"ษ เน�'อุงจากการร/บป่ระที่านเห�ดป่�าซึ่9'งม�พ"ษ โดยในป่: 2550 พบผู้+�ป่�วยจากหลายจ/งหว/ดที่างภาคเหน�อุ อุาที่" เชั�ยงใหม� 19 ราย เส�ยชั�ว"ต้ 2 ราย จ/งหว/ดน�าน 10 รายเส�ยชั�ว"ต้ 1 ราย

ในส�วนขอุงจ/งหว/ดอุ�ดรธาน� พบม�ผู้+�ป่�วยเข�าร/บการร/กษา จากการร/บป่ระที่านเห�ดพ"ษแล�ว จ%านวน 11 ราย โดยกระจายอุย+�ในพ�;นที่�'อุ%าเภอุต้�างๆ ในจ/งหว/ด

จากข�อุม+ลที่างว"ชัาการ พบว�า ในป่ระเที่ศไที่ยม�เห�ดพ"ษที่�'ที่%าให�เก"ดอุาการร�นแรงจนเส�ยชั�ว"ต้ได�ค�อุ เห�ดที่�'อุย+�ในต้ระก+ลอุะมาน"ต้�า ซึ่9'งม�ชัน"ดที่/;งร/บป่ระที่านได�และร/บป่ระที่านไม�ได� โดยม�ชั�'อุเร�ยกในภาษาอุ�สาน ว�า เห�ดระโงก“ ” ชัาวบ�านน"ยมเก�บมาร/บป่ระที่านและขาย ที่/;งชัน"ดที่�'โต้แล�วและเห�ดอุ�อุน ซึ่9'งจ%าแนกด�วยต้าเป่ล�ายากมากว�าม�พ"ษหร�อุไม�ม�

เม�'อุร/บป่ระที่านเห�ดพ"ษแล�วผู้+�ป่�วยจะม�อุาการคล�'นไส� อุาเจ�ยน ถ�ายเป่)นน%;า ป่วดที่�อุง ป่วดศ�รษะ ชั�อุกเป่)นต้ะคร"ว กระต้กใน 6 ชั/'วโมงแรก เม�'อุผู้�านไป่ 3-5 ว/น พ"ษจะที่%าลายต้/บ ซึ่9'งหากผู้+�ป่�วยได�ร/บพ"ษที่�'ม�อุาการร�นแรงและร/กษาไม�ที่/นจะเส�ยชั�ว"ต้ได�

นายแพที่ย5ส/ญชั/ย กล�าวอุ�กว�า ขณะน�;ย�างเข�าส+�ฤด+ฝน เป่)นชั�วงที่�'เห�ดเจร"ญพ/นธ�5 ป่ระกอุบก/บคนไที่ยม/กน"ยมบร"โภคเห�ด เน�'อุงจากเป่)นอุาหารที่�'ม�ค�ณค�าที่างโภชันาการส+ง ที่%าให�ชั�วงฤด+ฝนม/กจะพบผู้+�ป่�วย และเส�ยชั�ว"ต้ด�วยโรคอุาหารเป่)นพ"ษจากเห�ดป่�า ด/งน/;น เพ�'อุความป่ลอุดภ/ยจ9งขอุเต้�อุนป่ระชัาชันระม/ดระว/งในการร/บป่ระที่านเห�ด โดยเฉพาะเห�ดที่�'สงส/ย ไม�ร+ �จ/ก หร�อุไม�แน�ใจ ไม�ควรน%ามาร/บป่ระที่าน เพราะอุาจเป่)นพ"ษถ9งต้ายได�

ท%"มา : http://www.udonthani.com/udnews/05099.html

อ(ดรฯอุ�ดรฯพบผู้+�ป่�วยก"นเห�ดพ"ษแล�ว 11 ราย 13 กรกฎาคม 2550

28

Exposure

1. mistaken poisonous for edible mushrooms

2. abuse for mind-altering potential3. ingestion by young children (small

exposure)4. Suicidal/homicidal

Mushroom Groups

early onset of symptoms (0–4 hours postingestion) not exclude serious poisoning : mixed

group ingestion late onset of symptoms (>6 hours

postingestion) serious toxicity/potential for death

No symptoms (edible)

ผ�ดเผ�ดเห็�ด

ต�บเต�า

เห็�ดเข่�มท

องผ�ดเนย์

ผ�ดกาดฮ�อ

งเต2ผ�ดเห็�ด

นางฟ้:า

แกงส2มช

ะอมไข่�&เ

ห็�ดเข่�มทอ

งก(2งสด

ต2มข่�าเห็�ด

ลาบเห็�ด

เห็�ดห็อมย์�ดไส2น1;าแดง

ย์1าเห็�ดห็อม

15

Rosen’sEM 7thedTable 162-3

Early Onset : GI

nausea, vomiting, diarrhea, and abdominal cramps last 24 hours, Rx : supportive

Chlorophyllum molybdites => (เห็�ดห็�วิกรวิดคร%บเข่%ย์วิ)

<= Russula emetica (เห็�ดแดงน1;าห็มาก)

Early Onset : GI

<=Amanita caesarea 

<=Cantharellus cibarius(เห็�ดม�นป็3ให็ญ่�) 

<=Omphalotus illudens

Early Onset : CNS

Psilocybin (LSD-like) : hallucinations, often abused“Psilocybe cubensis”

เห็�ดข่%;ควิาย์ เห็�ดข่%;วิ�วิ เห็�ดโอสถึลวิงจ�ต Rx : supportive±BZD Ibotenic acid, muscimol (glutamic acid,GABA-like) :

lethargy, hallucinations, seizures, severe agitation

“Amanita muscaria” เห็�ดเกล�ดดาวิ Rx : - GI decon. by AC - BZD/phenobarb. for

seizure

Early Onset :cholinergic toxidrome

Muscarine(acetylcholine-like) : SLUDGE-3B Rx : Atropine 0.01 mg/kg for severe

symptoms, Pralidoxime not indicated Inocybe napipes=>

<=Clitocybe dealbata

Early Onset : disulfiram-like reaction

coprine : blocking acetaldehyde dehydrogenase, occur 30 minutes to several days, onset associated with ethanol => flushing, N/V, headache

Coprinus atramentarius เห�ดห"'งห�อุย เห�ดน%;าหม9กหร�อุเห�ดถ/'ว

Rx : -Supportive; IV hydration -ß-Blockers for SVT -Norepinephrine for refractory hypotension

ตะโกเห็�ด

แห็นมเห็�ดนางรม

ป็อเป็AB ย์ะเห็�ดห็อม

ตะโกเห็�ด

วิ( 2นเห็�ดกะท�

ข่นมป็)งห็น2าเห็�ด

เก%Bย์วิสอดไส2เห็�ด

16

Late Onset : Cyclopeptide

amatoxins, virotoxins, phallotoxins

<=Amanita phalloides(Death cap)

Amanita verna=>

 เห็�ดระโงกห็�น เห็�ดไข่� ตาย์ซึ่าก (ฮาก)

Late Onset : Cyclopeptide

Stage 1: asymptomatic for 8-14 hrs post-ingestionStage 2: N/V, diarrhea, epigastric pain lasting 1-2

days, acid-base/electrolyte abnormalities, hypoglycemia, dehydration, hypotension, hepatomegaly, normal LFT

Stage 3: clinical improve for 12-24 hrs, LFT rising and renal function deteriorate

Stage 4: 2-4 days post-ingestion, hepatic and renal failure, marked rise in LFT, cardiomyopathy, hepatic encephalopathy, convulsions, coma, death

Late Onset : Cyclopeptide

often misdiagnosed as AGE Meixner colorimetric test : sensitive, not

very specific Rx : all unclear benefit in human

Non-invasive : multi-dose AC, silibinin, thioctic acid, high-dose penicillin, dexamethasone, vitamin C, cytochrome c, cimetidine, NAC, kutkin, aucubin

Invasive : forced diuresis, hemodialysis, hemoperfusion, hemofiltration, plasmapheresis, hepatic transplantation

Theory of Amatoxin treatment forced diures(80% eliminated in urine) plasmapheresis, hemoperfusion or hemodialysis may remove

amatoxin interrupt enterohepatic circulation using gastroduodenal aspiration Thioctic acid and glutathione : protect against microsomal lipid

peroxidation high doses penicillin blocks the uptake of amatoxin into the liver by

shared active transport system and increases renal excretion : penicillin G 300,000 - 1,000,000 units/kg/d required in animal studies (associated with seizures) should be started very soon after ingestion

Silymarin (silibinin) free radical scavenger : may interrupt the enterohepatic circulation of amatoxin ,20-50 mg/kg/d oral as soon as feasible

high dose-cimetidine 10 grams/d,  vitamin C, zinc, thiol success in animal

Late Onset : Gyromitrin

<=Gyromitra esculenta(false morel)เห็�ดสมองวิ�วิ

mistaken for edible Morchella species (true morel) =>

Late Onset : Gyromitrin

metabolites(N-methylhydrazine ) cause GABA depletion similar to INH toxicity : headaches, agitation, seizures, also N/V, hepatotoxicity

Rx : Supportive, F/U liver+renal function,

glucose high-dose pyridoxine 25 mg/kg IV over 30

min up to maximum of 25 grams/d no specific therapy for hepatic failure

Late Onset : Orellanine

Symptoms begin 1 to 2 days after ingestion : N/V, abdominal pain, headache, delay renal toxicity (days-weeks) can progress to CRF

no specific treatment, HD required in 30-50% <=Cortinarius orellanus

“cortina”

NEVER EAT A WILD MUSHROOM UNLESS YOU ARE

CERTAIN THAT IT IS SAFE!

QUIZ(ป็Cดห็น�งสอซึ่ะ!) จงบอุกชั�'อุสารพ"ษ อุาการเก"ดพ"ษ และว"ธ�ร/กษาขอุงเห�ดด/งต้�อุ

ไป่น�;1. Psilocybe cubensis2. Inocybe napipes 3. Coprinus atramentarius 4. Chlorophyllum molybdites5. Cortinarius orellanus6. Gyromitra esculenta7. Amanita muscaria8. Amanita caesarea9. Amanita verna

Tintinalli'sEM 7thed table 214-1

PLANT&HERBAL MEDICINE

75% occur in children (<6 years old) 80% never develop any toxicologic

symptoms fatalities < 1 in a million exposures Herbal may be toxic or herb-drug

interaction

Ricinus communis(ละห็(�ง)

Ricinus communis(ละห็(�ง) Ricin (seed): inhibits protein

synthesis ,cytotoxic effects 6 -8 hours after exposure : severe

gastroenteritis, delirium, seizures, coma, death, may cause severe hypersensitivity

Rx : whole-bowel irrigation+seeds counted ,observed at least 12 hours

Abrus precatorius มะกล1"าตาห็น3

Abrus precatorius มะกล1"าตาห็น3

jequirity pea, rosary pea, prayer bean, Seminole bean, Indian bean, crab’s eye

abrin toxin (chewed seeds) : affects protein synthesis=>cell death

Severe N/V, abdominal pain, fluid&electrolyte imbalance, rarely death

Rx : supportive, activated charcoal, whole-bowel irrigation

<=Nerium oleander (ย์%"โถึ)

Digitalis purpurea(Foxglove)=>

cardiac glycosides(digoxin-like) Large exposures lead to severe toxicity

or death digoxin test can falsely measure

nondigoxin cardiac glycosides(negative does not rule out)

Rx : multidose AC, digoxin-specific Fab antibodies (larger doses) initial 10 to 20 vials

Oleander & Fox glove

Cicuta maculata(water hemlock)

Cicuta maculata(water hemlock) Cicutoxin(GABA receptor antagonis) MC death

in US mistaking for edible Daucus carota (Queen

Anne’s lace) and Heracleum lanatum (cow parsnip)

N/V, abdominal cramping, intractable seizures within first hour, fatality rate 70%

Rx : aggressive supportive care, gastric lavage, AC, BZD, barbiturates

Conium maculatum(poison hemlock) : Coniine toxin (nicotine-like)

water hemlock

Queen Anne’s lace

cow parsnip

poison hemlock

Brassaia (ห็นวิดป็ลาห็ม!ก)

Dieffenbachia(สาวิน2อย์ป็ระแป็:ง)

Spathiphyllum(เดห็ล%)

Epipremnum aureum (พิล3ด�าง)

calcium oxalate crystals : immediate severe pain, swelling, sensation of biting into glassRx : pain relief , ice cream

Capsicum annum พิร�ก Capsaicin : releases substance

P(เผู้�ด)=>local inflammatory response pepper spray => chemical

conjunctivitis/keratitis capsaicin powders inhalation => severe

pulmonary exudation, ARDS, death

Datura stramonium(ล1าโพิง, jimsonweed )

Datura stramonium(ล1าโพิง, jimsonweed )

all parts contain atropine, hyoscyamine, scopolamine

100 seeds = atropine 6 mg abuse for hallucinogenic effects by

smoking dried leaves or ingesting the seeds

physostigmine reverses the clinical symptoms

Eucalyptus oil : neurologic Euphorbia pulcherrima : minimal toxic

Ilex (holly) : GI irritant

Nicotiana tabacum(ย์าส3บ)

Nicotiana tabacum(ย์าส3บ)

nicotine blocks acetylcholine receptors in CNS

ingestion , absorbed through wet skin N/V, salivation, lacrimation, diarrhea,

hypertension, tachycardia, diaphoresis, agitation, fasciculation ,

severe : seizures, respiratory depression (muscle weakness), hyperthermia

Rx : AC, BZD , atropine

Phytolacca americana(พิ�ษล�กษณ์�)

“pokeweed”can be detoxified by boiling it in water twice severe N/V , abdominal cramping, diarrhea if ingest raw

Rhododendron(ก�หลาบพ/นป่:)

Rhododendron(ก�หลาบพ/นป่:) grayanotoxin, rhodojaponin, asebotoxin,

and others Na channels openers: cardiovascular

(bradycardia, hypotension). GI(N/V, abdominal pain)

can be concentrated in honey(mad honey)

Rx :supportive, atropine and cardiac pacing for bradycardia

Potentially Toxic Herbal Agents

Herb–Drug Interactions