7/24/2019 Musi L Et Al. Sedacija Duikovim Oksidulom i Njena Primjena u Djejoj Stomatologiji

1/4VELJAA 2014SONDA 73

UvodPostizanje suradnje s djetetom vrlo

je bitan segment o kojem ovisi sveuku-pni uspjeh stomatolokog lijeenja. Djecau stomatolokoj ordinaciji mogu poka-zivati kooperativno i nekooperativnoponaanje. Veina ih je, dakako, suradljiva,meutim postoje djeca s nekooperativnimponaanjem i kod njih postoji ozbiljan prob-lem pri provedbi potrebnih zahvata u usnojupljini (1, 2). Najee su to djeca mlaaod 6 godina, iji je posjet stomatolokoj or-dinaciji, zbog nezrelosti i manjka iskustva,

popraen neugodnim osjeajima straha,stresa i tjeskobe. Postoji nekoliko metodakojima se nastoji postii kooperativnostdjece, a to su:

psiholoke metode metode fizikog ograniavanja farmakoloke metode premedikacije

i sedacije.U ovom emo se lanku usredotoiti na

jednu od farmakolokih metoda sedacije sedaciji duikovim oksidulom. (1, 3, 4).

Sedacija se denira kao lijekovima izaz-vana depresija centralnog ivanog sustavarazliitog stupnja intenziteta (5). Pozitivniuinci sedacije su:

smanjivanje ili eliminacija anksioznos-ti;

sprjeavanje neeljenih pokreta i reak-cija djeteta pri lijeenju zuba;

omoguavanje neometanog rada smentalno i tjelesno hendikepiranomdjecom;

pogodna je za dugotrajne zahvatekoje djeca teko podnose. (6)

Lijekovi za sedaciju mogu se primijeniti

oralno, submukozno, intramuskularno,rektalno, intravenski i inhalacijski (4, 6).Oralna i inhalacijska sedacija najei su iz-bor u djejoj stomatologiji u svrhu postiza-nja suradnje i otklanjanju straha. Od oralnihsedativa najee su primjenjivani benzodi-azepini (npr. midazolam), a kao inhalacijskosedativno sredstvo mjeavina duikovog ok-sidula i kisika.

S obzirom na stupanj intenziteta,sedacija moe biti blaga, umjerena iduboka.

Blaga sedacija je stanje u kojem pacijentmoe normalno odgovarati na verbalnepodraaje, dok su mu kognitivne funkcijei sposobnost koordinacije blago smanjene.Respiratorne i kardiovaskularne funkcijenisu zahvaene djelovanjem lijeka.

Ako je pacijent umjereno sediran njegovekognitivne funkcije se smanjuju na mini-mum. S pacijentom se odrava verbalnakomunikacija, a on reagira i na svjetlosnei taktilne podraaje. Kod djece moemo

oekivati odgovor primjeren njihovoj dobi(npr. pla). Respiratorne i kardiovaskularnefunkcije su ouvane, meutim treba biti naoprezu kod procedura koje mogu uzrokova-ti opstrukciju dinih puteva jer u tom sluajumogu izostati zatitni reeksi dinih putova.

Duboku sedaciju karakterizira dubokadepresija kognitivnih funkcija. Pacijent re-agira samo na vrlo jake, opetovane verbalneili bolne podraaje. Kao i kod umjerenesedacije potrebno je biti na oprezu zbogmogueg izostanka zatitnog reeksa dinihputova, a vrlo rijetko smanjenjem funkcijemoe biti zahvaen i kardiovaskularni sus-tav. U tijeku duboke sedacije vano je pratiti

koncentraciju kisika u krvi, kontrolirati ot-kucaje srce i intermitentno mjeriti krvni tlak.

Duikov oksidulDuikov oksidul ili rajski plin (kemi-

jska formula N2O) poznat je jo od 1793.godine, kada ga je otkrio engleski znanst-venik Joseph Priestley. Humphry Davy1799. opisuje njegov analgezijski uinakna organizam, a 1844. godine ga amerikistomatolog Horace Wells u Hartfordu,Connecticut, uvodi u terapiju. Duikov ok-sidul bezbojan je, nezapaljiv plin, sladunjava

okusa, lako topljiv u vodi. Uz anestetikiima anksiolitiki i sedativni uinak. Neizaziva depresiju kardiovaskularnog i res-piratornog sustava, te ne izaziva relaksacijuskeletne muskulature. Danas se duikov ok-sidul primjenjuje kao inhalacijska mjeavinaduikovog oksidula i kisika. Ima vrlo brziuinak ve nakon nekoliko sekundi. Zapostizanje idealne sedacije koncentracijaduikovog oksidula za veinu pacijenatatreba biti izmeu 30 40%, a nikako ne

bi trebala prijei 50%. Pri izvoenju lakihzahvata (npr. restauracije) koncentracijaduikovog oksidula moe se smanjiti, dokpri izvoenju teih zahvata (npr. ekstrakcije)poeljno je poveati koncentraciju (5,7,8).

Selekcija pacijenata; indikacije ikontraindikacije

Prethodno odluci o provedbistomatolokog zahvata u sedaciji potrebno je uzeti detaljnu medicinsku i stomatolokuanamnezu pacijenta koja neizostavno moraukljuivati informacije o moguim pre-thodnim alergijskim reakcijama na anes-tetike, o lijekovima koje pacijent uzima,

Sedacija duikovim oksidulom i njena primjenau djejoj stomatologijiLarisa Musi 1 , Marija Pejaki1Dr.sc. Tomislav krinjari 2

[1] Studentice 6. godine[2] Zavod za djeju i preventivnu stomatologiju, Stomatoloki fakultet Sveuilita u Zagrebu

Sedacija duikovim oksidulom i njena primjena u djejoj stomatologiji

7/24/2019 Musi L Et Al. Sedacija Duikovim Oksidulom i Njena Primjena u Djejoj Stomatologiji

2/4

...nastavna i struna sonda >>>

74 VELJAA 2014 SONDA

poremeajima i bolestima, zikim ab-normalnostima, prethodnim bolnikimlijeenjima i nedavnim bolestima respirator-nog traka (zbog mogunosti kompromiti-

ranja dinih putova). Pacijenti se svrstavajuu kategorije prema ASA (American So-ciety of Anaesthesiologists) klasikacijikoja omoguuje stupnjevanje bolesnikovogzdravlja i procjenu moguih faktora rizika uanesteziji. Pacijenti stupnjeva III (srednje doteka sistemska bolest) i IV (teka sistem-ska bolest koja stalno ugroava ivot) poASA klasikaciji mogu biti podvrgnuti za-hvatu uz upotrebu duikovog oksidula, noiskljuivo u bolnikom okruenju uz prisus-tvo anesteziologa.

U procjeni potrebe pacijenta za dental-nim zahvatom u sediranom stanju, valjalo biuzeti u obzir sljedee dvije skupine faktora:

(Ne)suradljivost pacijenta (dentalnafobija i anksioznost, mentalna retardacija,psihiki poremeaji, poremeaji ponaanja...)

Potreba za zahvatom (hitnost, komplici-ranost i zahtjevnost zahvata).

Iako sedacija zasigurno olakava zahvatstomatologu te smanjenje straha pacijentadoprinosi njegovoj postupnoj prilagodbi isuradljivosti, ona se iz iskljuivo tih razlogane bi smjela nametati kao metoda izborau svrhu postizanja kooperativnosti djetetabez poznavanja i potivanja parametara koji(kontra)indiciraju njenu primjenu.

Indikacije za inhalacijsku sedacijuduikovim oksidulom jesu:

uplaeni, anksiozni i nekooperativnipacijenti;

djeca s posebnim potrebama; pacijenti s pojaanim podraajem na

povraanje koji oteava stomatolokizahvat

pacijenti kod kojih se ne moe postiidobra lokalna anestezija podruja ukojem se vri zahvat;

kooperativni pacijenti koji sepodvrgavaju dugotrajnomstomatolokom zahvatu, u svrhuolakanja izdravanja istog.

Prije donoenja odluke o primjeni se-dacije oksidulom smatra se potrebnimobjektivno procijeniti razinu aknsioznosti

pacijenta. Kao prikladni instrumenti moguse primjeniti Franklova skala, FIS skala iliMDAS (Modied Dental Anxiety Scale)(9).

Kontraindikacije za inhalacijsku sedacijuduikovim oksidulom jesu:

Kooperativni pacijenti; Djeca mlaa od 1 godine ivota; Pacijenti s bolestima gornjih dinih

putova (obina prehlada, nosna op-strukcija, tonzilitis);

Pacijenti sa sinusitisom, te pacijentipodvrgnuti otorinolaringolokoj op-eraciji unutar zadnjih 14 dana;

Pacijenti na kemoterapiji bleomi-cinom (zbog poveane incidencijeplune fibroze i drugih plunih boles-ti kod tih pacijenata);

Pacijenti sa psihozama (zbog vepostojeeg depresivnog uinka lijeko-va na SS);

Pacijenti s porfirijom.

PostupakPoeljno je da pacijent na dan zahvata

bude na tate. U sluaju hitnog postupka,kada dijete nije na tate, valja se odluitina provedbu zahvata s obzirom na neod-godivost i korisnost postupka nasuprotpoveanom riziku od komplikacija ti- jekom sedacije. Ukoliko se donese odlukao provedbi zahvata, preporuka je induciratinajblae sedirano stanje u kojem je mogueizvriti stomatoloki zahvat. Postupak se-dacije ovim plinom zapoinje inhalacijom

stopostotnog kisika u trajanju od dvije do triminute. Nakon toga se postupno poveavakoncentracija duinog oksidula, sve dokse ne postigne zadovoljavajua razina se-dacije. Maska, kroz koju pacijent inhaliramjeavinu plinova, na nosu stoji tijekomcijelog zahvata. (Slika 1) Relaksiranost istanje smanjenog straha pacijenta olakavastomatologu anesteziranje podruja radai normalnu provedbu zahvata u usnojupljini. Kada tretman zavri, slijedi ponov-no inhalacija stopostotnog kisika u trajanjutri do pet minuta. Kod primjene duikovaoksidula vrijeme oporavka pacijenta trajevrlo kratko, pri emu pacijent treba ostati u

ordinaciji pod nadzorom (5, 7, 8).Aparat za sedaciju duikovim oksidu-

lom sadri cilindre s kisikom te duikovimoksidulom. (Slika 2) Mjeavinu plinova

pacijent inhalira kroz masku, te ih kroz istui izdie, a izdahnuti plin se eliminira pasivnoili aktivno, primjenom posebnog ventilaci- jskog sustava.

Monitoriranje pacijentaIznimno je vano imati na umu injenicu

kako sedacija predstavlja kontinuiraniproces. Pacijent tijekom postupka moeiz stanja blage sedacija prijei u stanje um- jerene ili dublje sedacije, pri emu postojimogunost izostanka reeksnih zatitnihmehanizama. Gore navedena didaktikapodjela dubina sedacije opisana je u svrhupoznavanja znaajnosti potrebe za nadzi-ranjem (monitoriranjem) pacijenta tijekomzahvata te posljedino odgovornosti medi-cinskog djelatnika. Sedaciju duikovim ok-sidulom smije izvoditi samo za to strunoosposobljena osoba. Potrebno je osiguratikompletan set za oivljavanje s priboromrazliitih veliina za djecu razliite dobi (7).

Postupak nadziranja sediranog pacijentatijekom stomatolokog zahvata ukljuujekontinuirano kliniko monitoriranje teprimjenu puls oksimetra kao preciznog po-kazatelja promjena stanja saturacije kisikomi rada srca.

Kontinuirano kliniko monitoriranjepodrazumijeva praenje klinikih znakovakoji ukazuju na normalnu ventilaciju paci- jenta. Oni ukljuuju: odgovor pacijenta na

podraaje (zika stimulacija i verbalni kon-takt), promatranje disanja i pomicanja prs-nog koa, prohodnost dinog puta, frekven-ciju disanja i uoavanje promjena boje koe.

Uloga puls oksimetraPraenje tijeka disanja i procjena adekvat-

nosti ventilacije vana je za vrijeme anestezijei sedacije pacijenta. Poremeaji koji dovodedo manje hipoksije klinikim promatranjemse uglavnom ne zapaaju. ak ni kapnografza vrijeme anestezije ne otkriva blai oblikhipoksije, niti ih anesteziolog prepoznajevizualno. Zbog toga postoji potreba ob- jektivnog i preciznog praenja promjene

Sedacija duikovim oksidulom i njenaprimjena u djejoj stomatologiji

7/24/2019 Musi L Et Al. Sedacija Duikovim Oksidulom i Njena Primjena u Djejoj Stomatologiji

3/4VELJAA 2014SONDA 75

stanja saturacije kisikom (SpO2) tijekomanestezije i sedacije to omoguuje primjenapuls oksimetra. Saturacija kisikom moe sedenirati kao koliina kisika to je nosi he-

moglobin. Izraena u postotku, saturacijakisikom (SpO2) je koliina kisika to je nosihemoglobin u odnosu na ukupni kapacitethemoglobina za prijenos kisika,

Neke studije pokazuju da ak 53%odraslih pacijenata tijekom anestezije zarutinski kirurki zahvat pokazuje hipok-siju (SpO2: od 86% do 90%). Jaka hipoksija(SpO2< 81%) otkrivena je u 20% pacijen-ata, a ak 70% tih pacijenata nije vizualnoprepoznato od strane anesteziologa.

Blagom desaturacijom kisikom sma-tra se nalaz kad je SpO2 manji od 95%, aznaajnom ako je SpO2 manji od 85%. Ja-kom hipoksijom smatra se stanje kad SpO2padne ispod 81%.

Normalna arterijska saturacijakisikom (SpO2) uz udisanje atmosfer-skog zraka na razini mora iznosi 95%, navisini od oko 1500 m oko 92%, a na visiniod oko 3000 m oko 88%.

Puls oksimetar prua mogunostnajranijeg upozorenja desaturacijskogzbivanja. Zbog toga praenje koncen-tracije plinova u arterijskoj krvi (O2 iCO2) prua najprecizniju sliku ven-tilacije tijekom sedacije. Aparat pruamogunost kontinuiranog i neinvazivnogmjerenja arterijske oksigenacije. On uzto omoguuje kontinuirano praenjerada srca i oitanje pulsa. Zvuni i svjet-losni signali ukazuju na ritam praenog

parametra. Glavna zadaa aparata jemjerenje zasienosti kisikom arterijskekrvi i otkrivanje hipoksije tijekom anes-tezije i sedacije. (Slika 3)

Na aparatu je mogue namjestitidonju i gornju vrijednost pulsa i saturacijekisikom kod koje se ukljuuje zvuni i sv- jetlosni alarm (npr. SpO2< 90% i puls 120 u minuti) (9).

Rizici dugotrajnog izlaganjastomatolokog tima duikovom ok-sidulu

Usprkos izlaganju viim koncen-tracijama duikova oksidula u svrhu

sedacije, opasnost od tetnih posljedi-ca inhalacije tog plina za pacijente jezanemariva. Razlog je, dakako, rijetkauestalost izlaganja. Nasuprot tome, ve

ezdesetih godina prolog stoljea poka-zan je interes za utvrivanje rizika i po-sljedica dugotrajnog izlaganja malim kon-centracijama duikovom oksidulu (11). Uliteraturi su opisane mogue zdravstveneposljedice kroninog izlaganja duinomoksidulu u medicinskih djelatnika; oneukljuuju glavobolju, pruritus, vrtogla-vicu, hematoloke abnormalnosti (11,12), neuroloke decite, poveani rizikod spontanog pobaaja u ena, pa svedo mutagenog i karcinogenog uinkatog plina (13 - 15). Provedene studije, nasreu, ne pruaju u potpunosti vrste do-kaze za navedene tvrdnje te su potrebnadaljnja istraivanja u tu svrhu. Neeljenodugotrajno izlaganje duikovom oksidulumoe se sprijeiti adekvatnim sustavomventilacije koji onemoguuju bjeanjepacijentu dostavljenog i izdahnutog plina.

Razlike izmeu sedacijeduikovim oksidulom i kratkotrajneinhalacijske anestezije (Rausch)

Kratkotrajna inhalacijska anestezi- ja takoer je jedna od farmakolokihmetoda sedacije inhalacijom plinova, nosvakako valja razluiti njene razlike odsedacije duikovim oksidulom. Kratko-trajna inhalacijska anestezija (poznata ipod nazivom Rausch) vrsta je sedaci- jskog postupka koja se izvodi iskljuivo i

jedino u bolnikom okruenju, uz prisus-tvo anesteziologa, to je uvelike razlikujeod sedacije duikovim oksidulom. Smjesaplinova koja se koristi za sedaciju sadrikisik, duikov oksidul i uvijek neki odanestetikih plinova poput izourana ilisevourana te je pacijent inhalira prekomaske koja pokriva nos i usta. Sedacijainducirana tim plinovima je umjerenate anestezija podruja u kojem se pro-vodi stomatoloki zahvat nije potrebna.Sam postupak sedacije je slian onomduikovim oksidulom, no oporavak jedulji, a i mogunost komplikacija raste.Indikacije su sline onima za sedaciju

duinim oksidulom, no za kratkotra- jnu inhalacijsku anesteziju odluuje se uteim sluajevima kada stomatoloki zah-vat drugaije ne moe biti proveden (16).

Mogue komplikacijeSedacija duikovim oksidulom smatra

se relativno jednostavnim postupkom smalim brojem komplikacija. Stanja blagesedacije, kakva su inducirana inhalacijomduikovog oksidula, s obzirom na ouvanjekardiovaskularnih i respiratornih funkcijatijekom postupka utoliko su manje opasneza pacijente. Mogue komplikacije proizlazeiz injenice kako se pacijentima ne postavljaendotrahealni tubus, to je conditio sine quanon prilikom duboke sedacije i u opoj anes-teziji. Prilikom hitnih zahvata, u sluajevimakad pacijent nije na tate, postoji mogunostpovraanja eluanog sadraja (valja nagla-siti da sedacija duikovim oksidulom sman- juje nagon na povraanje!), aspiracije istogte posljedino razvitka aspiracijske pneu-monije. Aspiraciju sadraja iz usta ili stranogtijela isto moemo ubrojiti u mogue kom-plikacije (9).

Glavne prednosti sedacijeduikovim oksidulom

Duikov oksidul u uporabi je kao sedativ-no sredstvo u dentalnoj medicini preko 150godina, to sigurno zahvaljuje netoksinostii sigurnosti primjene u irokoj klinikojpraksi. Velika prednost sredstva kao farma-kosedativa je to pored anksiolitikog imai analgezijsko djelovanje. Duikov oksidul

se lako titrira i omoguuje da se pri sedacijiima potpuna kontrola nad razinom sedacijepacijenta. Uz to je posebno vano naglasitida duikov oksidul pokazuje kardiorespira-tornu stabilnost i vrlo malu topivost plina ukrvi. Nastup njegovog djelovanja vrlo je brz,a isto tako i oporavak nakon zavrene se-dacije. Sredstvo nema sustavnog toksinogdjelovanja niti veeg tetnog uinka na okoli(17). Glavna zamjerka duikovom oksiduluda se nalazi na etvrtom mjestu sredstavakoja doprinose globalnom zagrijavanju (17).To je i razlog da se u novije vrijeme kaozamjena za duikov oksidul nudi uporabasevourana kao alternativnog inhalacijskog

Sedacija duikovim oksidulom i njena primjena u djejoj stomatologiji

7/24/2019 Musi L Et Al. Sedacija Duikovim Oksidulom i Njena Primjena u Djejoj Stomatologiji

4/4

...nastavna i struna sonda >>>

76 VELJAA 2014 SONDA

sedativa. Sevouran je idealan inhalacijskisedativ, ali nema analgezijskog uinka kaooksidul. Wood (18) takoer smatra da seduikov oksidul kao sedacijsko sredstvo

moe preporuiti za iroku primjenu u sto-matologiji jer osigurava eljenu razinu se-dacije i anksiolize, lako se titrira i omoguujeposve siguran postupak sedacije i lijeenja.

Zakljuak Zakljuno se moe rei da, usprkos na-

vedenom nedostatku, duikov oksidul umjeavini s kisikom i dalje ostaje inhalaci-

jsko sedativno sredstvo broj jedan i nakonvie od 150 godina klinike uporabe. Se-dacija duikovim oksidulom, kao jedna odfarmakolokih metoda sedacije, posebno je

prikladna za pacijente djeje dobi. Jednostav-na je i sigurna za izvoenje te stomatologuomoguuje lake provoenje zahvata u usnojupljini. Do danas nisu dobiveni znanstvenidokazi o nepoeljnim dugotrajnim utjeca- jima na pacijenta. Prednosti su joj i to to supacijenti, iako relaksirani i blago omamljeni,svjesni okoline i postupka te kontaktibilni,to ovu metodu ini veoma dobrom u svrhu

prilagodbe nekooperativnog djeteta. Za vri- jeme sedacije s pacijentom je osigurana ver-balna komunikacija, postupak se lako izvodiuz iroke granice sigurnosti, a rizik za gu-

bitak svijesti ili druge nepoeljne okolnostigotovo iskljuen. Komplikacije su iznimnorijetke, a oporavak traje vrlo kratko, stogane udi kako djeca ovaj oblik sedacije veomadobro prihvaaju. Zbog toga sedacija djeceoksidulom ostaje i dalje najsigurniji i pri-kaldan postupak za lijeenje kod problemaponaanja kad je utvrena visoka razinaanksioznosti i straha.

1. Koch G, Poulsen S. Pedodoncija: Klinikipristup. 1st ed. Jastrebarsko: Nakladaslap; 2005.

2. Hasty MF, Van Jr. WF, Dilley DC, AndersonJA. Conscious sedation of pediatricdental patients: an investigation ofchloral hydrate, hydroxyzine pamoateand meperidine vs. chloral hydrate andhydroxyzine pamoate. Pediatric DentistryThe American Academy of PediatricDentistry 1991;13(1):10-19.

3. Wilson S. Management of childpatient behavior: quality of care, fearand anxiety, and the child patient. JEndod. 2013;39(3):73-7.

4. Alzahrani AM, Wyne AH. Use of oralmidazolam sedation in pediatric den-

tistry. Pakistan Oral & Dental Journal.2012;32(3).

5. Linir I. Farmakologija za stomatologe.3rd ed. Zagreb: Moderna vremena;2011.

LITERATURA6. Hallonsten AL, Jensen B, Raadal M,

Veerkamp J, Hosey MT, Poulsen S. EAPDGuidelines on Sedation in PediatricDentistry

7. Use of nitrous oxide for pediatric dentalpatients, American Academy of PediatricDentistry, Clinical Guidelines 2013.

8. Emmanouil DE, Quock RM.: Advancesin understanding the actions of nitrousoxide. Anesth Prog. 2007;54(1):9-18.

9. Howlett P, Carter W, Meek C. Whatsnew in governance for conscious seda-tion in dental practice. SAAD Digest,2013; 29:3-8.

10. Malamed SF. Sedation: a guide to patientmanagement. 5th ed. St. Louis, Toronto:Mosby; 2009.

11. Lassen HAC, et al. Treatment of tetanus:Severe bone marrow depression afterprolonged nitrous oxide anesthesia.Lancet. 1956. Apr 28;270(6922):527-30

12. Lassen HAC, et al. Treatment of tetanus:Severe bone marrow depression afterprolonged nitrous oxide anesthesia.Lancet. 1:527-530.

13. Burm AG. Occupational Hazards of Inha-lational Anaesthetics. Best Pract Res ClinAnaesthesiol. 2003;17(1):147-61.

14. Smith DA. Hazards of Nitrous Oxide

Exposure in Healthcare personnel. AANAJ. 1998;66(4):390-3.15. Shortridge-McCauley LA. Reproduc-

tive Hazards: an overview of expo-sures to health workers. AAOHN. J1995;43(12):614-21.

16. Kneevi G, Sandev S. Procjena sus-tavskih i lokalnih komplikacija tijekomkratkotrajne inhalacijske anestezije upacijenata s oralnokirurkim zahvatima.Acta Stomatol Croat. 2003;37(3):343-4.

17. Patel S. Is nitrous oxide a safe agent touse in conscious sedation for dentistry?SAAD Digest 2010; 26:23-26.

18. Wood M. The safety and efficacy of in-tranasal midazolam sedation combinedwith inhalation sedation with nitrousoxide and oxygen in paediatric dentalpatients as an alternative to general an-aesthesia. SAAD Digest 2010; 26:12-22.

Slika 1. Tijekom zahvata pacijent udiemjeavinu plinova kroz masku na nosu

Slika 2. Aparat za sedaciju duikovimoksidulom

Slika 3. Puls oksimetar senzor u oblikutipaljke se postavlja na prst, a na displeju se prikazuje zasienost arterijske krvi kisikom i puls

Sedacija duikovim oksidulom i njenaprimjena u djejoj stomatologiji