UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Redkeje so povzro čitelji virusi (virus gripe, herpes ... (Klorheksidin), zgodnja traheotomija, ustrezna sedacija, antibioti

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

PREPREČEVANJE VENTILATORSKE PLJUČNICE

(Diplomsko delo)

Maribor, 2015 Jernej Mori

UNIVERZA V MARIBORU


PREPREČEVANJE VENTILATORSKE PLJUČNICE

(Diplomsko delo)

Maribor, 2015 Jernej Mori

UNIVERZA V MARIBORU


Mentorica: predav. mag. Barbara DONIK, univ. dipl. org.

Somentor: Andrej Markota, dr. med.

Jernej Mori; Preprečevanje ventilatorske pljučnice

i

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorici, predav. mag. Barbari Donik, univ. dipl. org. in somentorju Andreju

Markoti, dr. med. za vso strokovno pomoč pri pisanju diplomskega dela.

Zahvaljujem se tudi družini, ki me je ves čas vzpodbujala in mi dajala oporo.

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE Žitna ulica 15 2000 Maribor, Slovenija www.fzv.um.si

[email protected] | t +386 2 300 47 00 | f +386 2 300 47 47 | IBAN: SI56 0110 0609 0125 827| VAT: SI 716 74705

Priloga 3

IZJAVA ŠTUDENTA O AVTORSKEM DELU

Podpisani __Jernej Mori__, rojen _11.04.1986_, v/na )__Mariboru__, študent Fakultete za

(študent)

zdravstven vede Univerze v Mariboru, _zdravstvena nega (1. st.)_(študijski program) izjavljam, da je

diplomsko delo z naslovom _Preprečevanje ventilatorske pljučnice_ , pri mentorju _ predav. mag.

Barbari DONIK, univ. dipl. org._ in somentorju (v kolikor ima somentorja) Andreju Markoti, dr.

med. avtorsko delo. V diplomskem delu so uporabljeni viri in literatura korektno navedeni; besedila

niso prepisana brez navedbe avtorjev.

__ Jernej Mori____________

(ime in priimek študenta)

________________________________________ (lastnoročni podpis)

Maribor, __jan. 2016____________________ (mesec in leto)


ii

POVZETEK

Ventilatorska pljučnica (VAP) je med najpogostejšimi zapleti pri pacientih, ki ležijo v

intenzivni enoti in so priklopljeni na mehanično ventilacijo. VAP podaljša ležalno dobo na

intenzivni enoti, pogosto povzroči smrt pacienta in predstavlja velik dodaten strošek za

zdravstveni sistem. Namen diplomskega dela je bil opisati in predstaviti ukrepe za

preprečevanje VAP. V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno (opisno) metodo dela, pri

kateri nam je bila v pomoč domača, predvsem pa tuja literatura. Podatke smo iskali s pomočjo

bibliografskega sistema Cobiss, prav tako pa tudi s tujimi iskalniki strokovne literature in

člankov Pub Med, UpToDate, Medline in SpringerLink. Podatke smo analizirali in jih uredili

v celoto. Različne raziskave ugotavljajo, da se VAP da uspešno zmanjšati, če ne celo

popolnoma preprečiti. Potrebno je veliko truda, znanja in natančnosti pri delu predvsem

medicinskih sester, da se VAP prepreči. Glavna dejavnika za preprečevanje VAP sta ustna

nega in aspiracija dihalnih poti.

Ključne besede: ventilatorska pljučnica, preprečevanje VAP, ustna nega, subglotična

aspiracija


iii

ABSTRACT

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the most common complication of ventilated

patients in the intensive care unit (ICU). VAP increases ventilator time, length of stay, and

cost of care and is the leading cause of death among hospital-acquired infections. The purpose

of the thesis was to describe and introduce measures to prevent VAP. We used a descriptive

method with a systematic review of domestic and foreign literature. The literature was

retrieved from electronic databases Cobiss and the cooperative bibliographic/catalogue

database like Pub Med, UpToDate, Medline and SpringerLink. Data were analyzed and

arranged into a whole. Many studies conclude that VAP can be successfully reduce, if not

totally prevented by taking a comprehensive and multidisciplinary approach to ventilator care.

It takes a lot of effort, knowledge and precision in the work especially nurses, to prevent

VAP. The main factors for the prevention of VAP are oral care and aspiration of the airways.

Key words: Ventilator-associated pneumonia, prevention of ventilator-associated pneumonia,

oral care, subglottic aspiration


iv

KAZALO VSEBINE

POVZETEK _______________________________________________________________ ii

ABSTRACT ______________________________________________________________ iii

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA _______________________________________________ 1

2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA ____________________________________ 3

2.1 Namen diplomskega dela _____________________________________________________ 3

2.2 Cilji diplomskega dela ________________________________________________________ 3

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA _____________________________________________ 3

4 METODOLOGIJA ________________________________________________________ 4

4.1 Raziskovalne metode _________________________________________________________ 4

4.2 Uporabljeni viri _____________________________________________________________ 4

5 VENTILATORSKA PLJUČNICA ____________________________________________ 5

5.1 Dejavniki tveganja za nastanek VAP ___________________________________________ 7

5.2 Sodobni ukrepi za preprečevanje VAP __________________________________________ 8

6 ASPIRACIJA ____________________________________________________________ 10

6.1 Aspiracija skozi endotrahealni tubus ali kanilo __________________________________ 10 6.1.1 PRIPRAVA PRIPOMOČKOV _____________________________________________________ 10 6.1.2 IZVAJANJE ASPIRACIJE ________________________________________________________ 11

6.2 Subglotična aspiracija _______________________________________________________ 13

7 USTNA HIGIENA _______________________________________________________ 17

7.1 Zobne obloge ______________________________________________________________ 17

7.2 Načini ustne nege intubiranega pacienta ________________________________________ 18

7.3 Pripomočki za ustno nego intubiranega pacienta _________________________________ 18

8 RAZPRAVA _____________________________________________________________ 22

9 SKLEP _________________________________________________________________ 25

LITERATURA ____________________________________________________________ 26


v

KAZALO SLIK

Slika 1: Aspirator, sterilna aspiracijska cev in sterilna vrečka za sekret_______________ 13

Slika 2: Endotrahealni tubus s cevjo za subglotično aspiracijo _____________________ 144

Slika 3: Mesto sekrecije ____________________________________________________ 144

Slika 4: Prikaz sukcije sekreta _______________________________________________ 155

Slika 5: Subglotična drenaža ________________________________________________ 155

Slika 6: Zobne ščetke za ustno nego intubiranega pacienta _________________________ 20

Slika 7: Zobna ščetka za ustno higieno z nastavkom za sukcijo in dodajanje tekočine za čiščenje _________________________________________________________________ 211

KAZALO TABELE

Tabela 1: Predlog protokola za preprečevanje VAP _______________________________ 24


1

1 UVOD IN OPIS PROBLEMA

Pljučnica, povezana z mehanskim predihavanjem (Ventilator – Associated Pneumonia –

VAP) je okužba spodnjih dihal, ki se začne 48 ur po intubaciji oz. traheostomiji. Je

najpogostejši zaplet pri bolnikih, ki so hospitalizirani v enoti intenzivne terapije (EIT). VAP

podaljša trajanje mehanskega predihavanja, čas zdravljenja v intenzivni enoti, kar pomeni tudi

veliko finančno breme (Jaklič, 2011). Za primerjavo, v Avstraliji predstavlja strošek

povzročen z VAP kar 2 milijardi dolarjev (AUD) letno (Hillier, Wilson, Chamberlain, &

King, 2013). Vse EIT po svetu in pri nas imajo enako težavo in vsi se na podoben način,

ukvarjajo s preprečevanjem oz. zmanjšanjem števila primerov. V nadaljevanju bomo

predstavili najsodobnejše ukrepe za preprečevanje VAP.

Muzlovič (2007) navaja, da je incidenca VAP od 8 do 46 primerov, na 1000 dni umetnega

predihavanja. V nasprotju z drugimi okužbami v EIT je za pljučnice povezane z mehanskim

predihavanjem značilna visoka umrljivost (od 20 do 50 %), pri nekaterih povzročiteljih pa

celo do 70 %.

Marchaim, & Kaye, (2015) ugotavljata, da je VAP najpogostejši povzročitelj bolnišničnih

okužb. Kar 24, 1 primerov na 1000 ventilacijskih dni. Na drugem mestu, (12, 5 primerov na

1000 katetrskih dni) so okužbe povezane z žilnimi katetri, na tretjem mestu po pojavnosti

bolnišničnih okužb pa so infekcije povzročene z urinskimi katetri, (8, 9 primerov na 1000

katetrskih dni). Podobne rezultate raziskav kažejo tudi raziskave bolnišnic v Latinski Ameriki,

Aziji, Afriki in Evropi, kjer ugotavljajo, da je VAP najpogostejši povzročitelj bolnišničnih

okužb v EIT.

Videčnik Zorman (2007) navaja, da so najpogostejši povzročitelji po Gramu negativne

bakterije (Escherichia coli, Enterobacter species (vrste - spp.)., Klebsiella spp.,

Stenotrophomonas maltophillia, Acinetobacter spp.) in po gramu pozitivne bakterije

(Enterococcus spp., Staphylococcus aureus). Redkeje so povzročitelji virusi (virus gripe,

herpes simplex in citomegalovirus) ali glive oziroma plesni.

Ustna higiena je zelo pomembna komponenta v zdravstveni negi pacienta v EIT, vendar

pogosto ustno nego zanemarjamo in ji ne damo prioritete, zaradi vseh drugih aktivnosti, ki

potekajo pri pacientu. Zadnje raziskave so pokazale, da ustna nega zelo ugodno vpliva na

zmanjšanje pojavnosti VAP pri pacientih (Schleder, 2009).


2

Lerma, s sodelavci (2014) navaja, da je za zmanjšanje VAP-a (»Zero VAP«) potrebno

upoštevati več dejavnikov, ki vplivajo na zmanjšanje oz. preprečitev VAP:

• izobraževanje in praksa s področja ventilacije pacienta,

• stroga higiena rok pri rokovanju z ventilacijskim sistemom pacienta,

• kontrola pritiska mešička (»cuff«),

• ustna nega s Klorheksidinom, dvignjeno vzglavje pacienta,

• zmanjšati čas ventiliranja pacienta,

• skrajšati čas uporabe antibiotikov pri pacientu,

• aspiracija subglotične sekrecije.

Raziskave kažejo, da je glavni vzrok za nastanek VAP, aspiracija bakterij, ki so naseljene v

nosno-žrelnem prostoru in mikroorganizmi, ki iz želodca prispejo retrogradno v žrelo, od tam

pa v spodnja dihala s ponavljajočimi se mikroaspiracijami ob mešičku endotrahealnega tubusa

(Novak, 2007).

VAP je pogost pojav pri pacientih, ki so priklopljeni na umetno ventilacijo. Povezan je tudi s

slabim izidom za pacienta in visokimi finančnimi stroški. Scherzer (2010) na podlagi šestih

raziskav na temo preprečevanja VAP s pomočjo subglotične aspiracije ugotavlja, da

subglotična aspiracija odločilno vpliva na zmanjšanje incidence ventilatorske pljučnice.

Ukrepov za preprečevanje VAP je veliko. Prav tako je potrebno upoštevati pravilno

aspiracijo, položaj pacienta, katerega vzglavje mora biti dvignjeno na 30-45 stopinj, paziti je

potrebno pri enteralnem hranjenju, da hrana ne bi zatekala. Pomembna je tudi ustna nega, ki

mora biti predvsem redna, natančna in opravljena z antiseptičnimi sredstvi (Klorheksidin),

zgodnja traheotomija, ustrezna sedacija, antibiotično zdravljenje, dejavniki zdravstvenega

osebja (Jaklič, 2011).


3

2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA

2.1 Namen diplomskega dela

Namen diplomskega dela je bil opisati in predstaviti ukrepe za preprečevanje ventilatorske

pljučnice (VAP).

2.2 Cilji diplomskega dela

Cilji diplomskega dela so:

• predstaviti kaj je VAP,

• opisati dejavnike tveganja za nastanek VAP,

• predstaviti sodobne ukrepe za preprečevanje VAP.

3 RAZISKOVALNA VPRAŠANJA

Zastavljena raziskovalna vprašanja:

1. S katerimi ukrepi preprečujemo ventilatorsko pljučnico (VAP)?

2. Kako ustna nega vpliva na preprečevanje VAP-a?

3. Ali preprečevanje VAP-a vpliva na stroške zdravljenja?


4

4 METODOLOGIJA

4.1 Raziskovalne metode

V diplomskem delu je bila uporabljena deskriptivna metoda dela.

Kriteriji, za vključitev literature v podrobnejšo analizo, so bili objava člankov v časovnem

obdobju od 2004 do 2015, dostopnost člankov v polnih besedilih in strokovni članki, ki se

nanašajo na dejavnike tveganja za nastanek VAP, preprečevanje VAP in sodobne ukrepe za

preprečevanje VAP.

4.2 Uporabljeni viri

Pregledali smo domačo in tujo literaturo. Aktualno literaturo smo iskali v obliki knjig v

knjižnicah in s pomočjo spleta po ključnih besedah. Pri iskanju literature nam je bil v pomoč

bibliografski sistem Cobiss, prav tako pa tudi tuji iskalniki strokovne literature in člankov Pub

Med, UpToDate, Medline, SpringerLink.

Ključne besede, ki so bile uporabljene pri iskanju literature v slovenskem jeziku: ventilatorska

pljučnica (985 zadetkov), preprečevanje VAP (825 zadetkov), ustna nega (226.000 zadetkov),

subglotična aspiracija (346 zadetkov). Ključne besede, ki so bile uporabljene pri iskanju v

angleškem jeziku: Ventilator-associated pneumonia (575.000), prevention of ventilator-

associated pneumonia (423.000), oral care (27.100.000), subglottic aspiration (79.8000).

Izključili smo vse članke, ki se niso navezovali na temo in vključili tiste, ki so vsebovali

kombinacijo vsaj treh ključnih besed, tako nam je za pregled ostalo 17 člankov, ki

predstavljajo temeljno literaturo obravnavane teme.

Literaturo smo preučili, sistematično uredili in jo analizirali. Za zapisovanje podatkov smo

uporabili računalniški program Microsoft Word 2010.


5

5 VENTILATORSKA PLJUČNICA

Leong & Huang, (2006) opredeljujeta VAP kot klinično in gospodarsko pomembno

bolnišnično okužbo, ki otežuje potek bolezni. Pojavnost VAP pri pacientih je kar 28 % (od

vseh priklopljenih na mehanično ventilacijo). VAP je definirana kot pljučnica, ki je nastala pri

osebah katere so priklopljene na umetno ventilacijo (pomoč ali nadzor dihanja) neprekinjeno,

po traheostomi ali endotrahealni intubaciji v obdobju 48 ur predenj se pojavi okužba.

Tudi Díaz, Llauradó, Rello, & Restrepo, (2010) navajajo, da je VAP okužba respiratornega

trakta, ki se pojavi pri pacientu, kateri je priklopljen na invazivno mehanično ventilacijo.

Pojavi se 48 ur po intubaciji. Najpogosteje je vzrok aspiracija sekrecije iz zgornjega dela

dihal, ali pa vsebine iz želodca. VAP je najpogostejša bolnišnična okužba pri pacientih v

enotah intenzivne terapije.

VAP je bolnišnična okužba in predstavlja večje tveganje za smrt. Bolnišnična umrljivost ob

umetno ventiliranih pacientih, ki razvijejo VAP je kar 46 %. Število teh nesrečnih rezultatov

je posledica sistemskih napak, ki bi se jih lahko izognili (Bell et al., 2012).

VAP je pogosto povezana z boleznijo in smrtjo pacientov, daljšimi ležalnimi dobami in

visokimi stroški. Smrtnost zaradi VAP-a je 27 % in celo 43 % kadar je v povezavi z

antibiotično rezistenco. Ležalna doba v EIT je običajno 5 – 7 dni, pri pacientih, ki zbolijo za

VAP pa se ta doba podaljša. Ocena stroškov VAP-a predstavlja 40.000 dolarjev (USD) na

bolnišnico in na posameznega pacienta kar 1. 2 milijardi dolarjev (USD) na leto (Augustyn,

2007).

VAP lahko razdelimo na dva tipa, in sicer začetno obdobje (VAP se pojavi v časovnem

obdobju manj kot 5 dni) in pozno obdobje (več kot 5 dni). Pojavnost VAP- a variira med 9 %

in 70 %, povprečno je to 20 % - 25 %. Glavne epizode se najpogosteje pripetijo znotraj

časovnega okvira prvih 5 dni (Bauer, Ferrer, Angrill, Schultze-Werninghaus, & Torres, 2000).

Bekaert, Timsit, Vansteelandt, Depuydt, Vésin, Garrouste-Orgeas, et al. (2011) so opravili

raziskavo med leti 1997 in 2008. V raziskavi je bilo zajetih 685 pacientov v EIT, ki so bili

vsaj 2 dni priklopljeni na umetno ventilacijo. Ugotavljali so smrtnost pacientov, katere vzrok

je bil VAP. Predvidevali so, da bo smrtnost 4, 4 % v 30 dneh in 5, 9 % v 60 dneh. Z

opazovanjem pa so ugotovili, da je število umrlih zaradi VAP- a veliko večje kot so


6

predvidevali. V 30 dneh je umrlo 23, 3 % pacientov in v 60 dneh 25, 6 % pacientov, ki so bili

priklopljeni na umetno ventilacijo.

Sarquis, Sosa, Vay, Famiglietti, Irrazabal, Capdevila, et al. (2013) so opravljali raziskavo, v

katero je bilo zajetih 324 pacientov na umetni ventilaciji. Raziskava je trajala dve leti.

Ugotovili so, da je kar 84 (25, 9 %) pacientov razvilo vsaj eno epizodo VAP. Dobljeni

rezultati niso bili odvisni glede na leta in spol raziskovanih pacientov.

Otaola, Baillieau, Sarquis, Sosa, & Luna (2009) so v svoji raziskavi raziskovali vpliv

antimikrobnih zdravil na pojavnost VAP. Raziskava je bila opravljena na 319 pacientih, ki so

bili umetno ventilirani. Rezultati raziskave so pokazali, da uporaba antimikrobnih zdravil ne

vpliva na nastanek VAP.

V Kanadi ocenjujejo, da preprečitev vsaj enega primera VAP predstavlja približno prihranek

stroškov do 14.000 dolarjev (CAD) na pacienta. Ocenjujejo, da je število odraslih pacientov v

Kanadi, ki so zboleli za VAP okrog 4.000 na leto. Od tega je 230 primerov s smrtnim izidom

(Bell et al., 2012).

Bell s sodelavci (2012) opisuje diagnostične kriterije za VAP, ki so:

• radiološka slika prsnega koša na kateri je vidna pljučnica;

• vsaj ena od naslednjih možnosti:

- bele krvne celice ≥ 12.000 ali ˂ 4.000,

- telesna temperatura ˃ 38 ° C brez drugega vzroka,

• vsaj dve od naštetih možnosti:

- trahealna sekrecija,

- povečana potreba po sukciji,

- inspiratorno prasketanje ali z avskultacijo slišni bronhialni zvoki,

- poslabšanje izmenjave plinov.


7

5.1 Dejavniki tveganja za nastanek VAP

Bauer, Ferrer, Angrill, Schultze-Werninghaus, & Torres, (2000) navajajo dejavnike tveganja

za nastanek VAP:

• podaljšana mehanična ventilacija,

• starejši pacienti,

• vznak ležeč pacient,

• orotrahealna kolonizacija se pojavi kot dejavnik tveganja v zgodnji dobi (do 5 dni),

• predolgo antibiotično zdravljenje (po 5 dneh mehanične ventilacije).

Augustyn, (2007) dodaja dejavnike:

1. Dejavniki, ki so povezani s pacientom:

• zdravstveno stanje,

• zaviralci odpornosti,

• kronična obstruktivna pljučna bolezen,

• respiratorni distres sindrom,

• položaj pacienta,

• stopnja zavesti,

• število intubacij,

• zdravila.

2. Dejavniki, ki so povezani z napravami:

• endotrahealni tubus,

• kroženje zraka ventilatorja,

• nasogastrični ali orogastrični tubus.

3. Dejavniki, ki so povezani z osebjem:

• pravilna higiena rok,

• pravilno menjavanje rokavic,

• prenehanje z uporabo zaščitnih sredstev, po tem, ko je bila

ugotovljena bakterijska rezistenca na antibiotike.


8

5.2 Sodobni ukrepi za preprečevanje VAP

Intervecije za preprečevanje VAP-a se začnejo že v času intubacije in končajo ob ekstubaciji.

S pomanjkanjem medicinskih sester in izobraževanje tistih z manj izkušnjami je v EIT za

preprečevanje VAP-a nujno potrebno. Pojavnost bolnišničnih okužb je neposredno povezana

z ravnanjem osebja pri delu. Medicinske sestre morajo razumeti patofiziologijo VAP-a,

dejavnike tveganja za to obliko pljučnice in strategijo za možno prevencijo VAP-a (Augustyn,

2007).

Bell s sodelavci (2012) navaja pet ključnih komponent za preprečevanje VAP:

• dvigniti vzglavje na 45 °, če to ni možno vsaj na 30 °,

• dnevno ocenjevati pripravljenost pacienta za ekstubacijo,

• uporabljati endotrahealne tubuse, ki imajo drenažo subglotičnega mešička,

• opravljati ustno nego in dekontaminacijo s Klorheksidinom,

• vpeljati varno hranjenje za pacienta znotraj 24-48 ur od vstopa v EIT.

Augustyn, (2007) nadalje poudarja naslednje strategije za prevencijo VAP-a:

• preprečevanje kolonizacije:

- upoštevanje protokola za higieno rok,

- uporaba oralne dekontaminacije,

- obračati pacienta vsaj na 2 uri,

- spreminjanje načina ventilacije naj ne bo pogostejše kot vsakih 48 ur,

- izogibanje lavaži s fiziološko raztopino pri sukciji.

• Preprečevanje aspiracije:

- dvignjeno vzglavje ˃ 30 °,

- minimalna uporaba narkotikov in sedativov,

- sukcija orofarinksa skozi grlo,

- uporaba endotrahealnih tubusov, ki imajo subglotični mešiček namenjen

konstantni sukciji,

- opazovanje želodčnih volumnov,


9

- vzdrževati enakomeren pritisk mešička (cuffa) tubusa, ki naj bo najmanj 20 cm

HշO.

Augustyn, (2007) navaja, da VAP lahko preprečimo. Dokazano je tudi to, da se lahko zmanjša

obolevnost in tudi smrtnost. Skupaj z drugimi izvajalci zdravstvenih storitev medicinske

sestre igrajo ključno vlogo pri preprečevanju VAP-a. Izobraževanje za vse zdravstvene

delavce bi moralo biti usmerjeno na preprečevanje dejavnikov za VAP in opravljanje meritev

na tem področju. Za zmanjšanje incidence VAP bi se morali tudi razvijati protokoli in orodja

za spremljanje bolnikov.

Mietto, Pinciroli, Patel, & Berra (2013) navajajo definicijo Centra za kontrolo in

preprečevanje bolezni »Centers for Disease Control and Prevention«, ki temelji na

objektivnih in dokumentiranih podatkih različnih raziskav. Poudarek v tej definiciji je na

zmanjšanju pojavnosti VAP-a pri intubiranih pacientih predvsem na področju epidemiologije.

Definicija pravi, da je ključna determinanta za razvoj VAP-a endotrahealni tubus.

Kontaminirana orofaringealna sekrecija potisne mešiček na stran in sekrecija steče mimo

mešička v pljuča. Oslabitev refleksa kašlja in zatekanje sluzi povzroči, da se dihalne poti ne

čistijo dovolj. Biofilm na notranji strani tubusa razvije rezervoar mikroorganizmov, ki se

stekajo v pljuča. Novi preventivni ukrepi so osredotočeni na dokaze o drenaži sekrecije in

preprečevanje bakterijske kolonizacije. Vpliv gravitacije na zatekanje sluzi, položaj telesa in

čiščenje dihalnih poti vpliva na zmanjšanje kolonizacije v respiratornem traktu. Uporabljajo

se različni pristopi za zmanjšanje zatekanja sluzi pri vstavljenem tubusu. Ključno za

preprečevanje VAP-a pa je drenaža subglotične sekrecije in novosti na področju mešičkov

(cuffov). V boju za preprečevanje VAP vplivajo tudi večplastni endotrahealni tubusi, ki

zmanjšajo kolonizacijo mikroorganizmov (biofilm) od znotraj.

Furno in sodelavci (2004) navajajo, da je zelo učinkovita antibakterijska substanca za

preprečevanje biofilma v endotrahealnem tubusu srebro. Navajajo tudi, da je vezano srebro

netoksično.


10

6 ASPIRACIJA

Aktivni mehanizem za odstranjevanje sekreta iz dihalnih poti je kašelj. Če pacient ne more

kašljati, mu pomagamo tako, da očistimo dihalno pot z aspiracijskim katetrom. To je pasivna

toaleta dihal (Jutriša, Gregorčič, & Kovač, 2013).

Pacienti, ki se zdravijo v EIT so v večini primerov intubirani, ali imajo vstavljeno trahealno

kanilo in so mehanično ventilirani. Zaradi kliničnega stanja potrebuje pacient za vzdrževanje

proste dihalne poti pomoč medicinske sestre. Zdravstveni tehnik ali medicinska sestra izvajata

pri pacientu aspiracijo dihalne poti (Lipovšek, & Jokič, 2011).

6. 1 Aspiracija skozi endotrahealni tubus ali kanilo

Proste dihalne poti so pogoj za nemoteno dihanje. Kadar pride do zapore dihalne poti

(obstrukcija), moramo takoj ukrepati. Pred aspiracijo in tudi med aspiracijami (pred vsakim

ponovnim vstavljanjem aspiracijskega katetra) moramo pacientu za 30 do 60 sekund dovajati

100-odstotni kisik (ga preoksigeniramo) (Jutriša, Gregorčič, & Kovač, 2013).

6.1. 1 PRIPRAVA PRIPOMOČKOV

Jutriša, Gregorčič, & Kovač (2013) navajajo pripomočke, ki jih potrebujemo pri aspiraciji

dihalnih poti:

• aspirator (električni, vakuumski, baterijski),

• aspiracijski katetri z regulacijo vleka različnih velikosti (od 0,5 mm – 4 mm),

• sterilna rokavica,

• nesterilne rokavice,

• sterilna fiziološka raztopina (20 ml),

• ročni dihalni balon,

• zaščitni plašč ali predpasnik, očala, maska, kapa,

• razkužilo za izpiranje aspiracijske cevi (klorov preparat),

• sterilno mazilo na vodni osnovi,

• koš za odpadke,

• zaščita za pacienta (staničevina, kompresa).


11

6.1. 2 IZVAJANJE ASPIRACIJE

Pri posegu sodelujeta dve osebi (ena aspirira, druga je v pomoč). Pred aspiracijo poskrbimo,

da je endotrahealni tubus dobro pritrjen in mešiček (cuff) napihnjen, ter dobro tesni (Jutriša,

Gregorčič, & Kovač, 2013).

Ivanuša, & Železnik, (2008) opisujeta izvajanje aspiracije intubiranega pacienta skozi usta ali

nos, ki poteka po sledečem vrstnem redu:

1. Nadenemo si masko, očala (po potrebi), umijemo in razkužimo si roke.

2. Pripravimo aspirator in preverimo delovanje.

3. Pripravimo aspracijski kateter:

• Vrečko aseptično odpremo, kateter ostane sterilen.

• Odpremo sterilno fiziološko raztopino.

4. Pacienta po potrebi hiperventiliramo (AMBU, vdihi aparata).

5. Nataknemo sterilne rokavice na obe roki, ali na eno (vodilno roko), na

drugo pa nesterilno rokavico.

6. Z vodilno roko primemo kateter, z drugo roko pa aspiracijsko cev pri

spojki in jo spojimo s katetrom tako, da ostane sterilen.

7. Kateter namočimo v fiziološko raztopino in preverimo delovanje.

8. Z nevodilno roko odstranimo kisik ali odpremo priključek mehanične

ventilacije.

9. Z nevodilno roko držimo tubus, z vodilno roko pa uvedemo kateter. Kateter

uvedemo med vdihom.

10. Med aspiracijo uravnavamo podtlak (odpiramo in zapiramo okence),

aspiracija lahko traja 10 sekund.

11. Nazaj priključimo aparat za dihanje, po potrebi dodamo kisik.

12. Če ugotovimo, da je potrebna ponovna aspiracija kateter speremo s

fiziološko raztopino, ali vzamemo novega.

13. Ocenimo stanje pacienta in ponovno aspiracijo, če je le-ta potrebna čez eno

minuto.

14. Ne pozabimo, da so zgornje dihalne poti čiste, spodnje pa sterilne, zato za

slednje vedno uporabimo sterilni kateter.


12

15. Kateter odstranimo, zvijemo okrog prstov in čez potegnemo rokavico.

Zavržemo v koš. Aspiracijsko cev splaknemo, jo zaščitimo in ustrezno

shranemo.

16. Odstranimo zaščito.

17. Primerno uredimo pacienta (položaj).

18. Uredimo in pospravimo material.

19. Odstranimo masko in razkužimo roke.

20. V bližini pacienta pripravimo nov sterilen set za aspiracijo.

Aspiracijo lahko izvajamo v bolnišnici, vendar se potreba po nujni aspiraciji pokaže tudi na

terenu (hude poškodbe, izbruhana masa, utopljenci, zatekanje krvi v dihalne poti,…), kjer pa

ni mogoče zagotoviti idealnih pogojev (Jutriša, Gregorčič, & Kovač, 2013).


13

Slika 1: Aspirator, sterilna aspiracijska cev in sterilna vrečka za sekret

Vir: Jutriša, Gregorčič, & Kovač, (2013)

6. 2 Subglotična aspiracija

Kučan, Djekić, & Ravljen, (2015, str. 222) navajajo, da »endotrahealni tubus omogoča

predihavanje pacienta, a hkrati pomeni tveganje za razvoj zapletov. Nad mešičkom tubusa se

nabira sekret, ki lahko povzroči ventilatorsko pljučnico«.


14

Slika 2: Endotrahealni tubus s cevjo za subglotično aspiracijo

Vir: lasten vir (2015)

Slika 3: Mesto sekrecije

Vir: Bottrell, (2014)

Tudi Bottrell, (2014) navaja priporočila Centra za kontrolo in prevencijo bolezni (CDC) ki

pravi, da subglotična sukcija pomaga zmanjšati tveganje za mikroaspiracijo. Zapiski CDC

poročajo, da endotraheani tubus preprečuje zaprtje grla, posledično pacient ni zmožen

kašljanja in odstranitve sekrecije na naraven način. Zastoj sekreta nad tubusnim mešičkom

predstavlja nevarnost zdrsa sekreta v pljuča, zato je potrebna sukcija na tem predelu (slika 3).,

mesto sekreta


15

Na podlagi številnih študij je dokazano, da subglotična aspiracija vpliva na preprečevanje

VAP.

Slika 4: Prikaz sukcije sekreta

Vir: Bottrell, (2014)

Slika 5: Subglotična drenaža

Vir: Medtronic, (2015)

sukcija sekreta


16

Na sliki 5 je prikazana subglotična drenaža, ki se izvaja s pomočjo endotrahealnega tubusa, ki

ima ločen lumen, nameščen je na steno sukcije in se odpre tik nad mešičkom. Veliko študij

predstavlja pozitivne učinke subglotične drenaže v preprečevanju VAP (Medtronic, 2015).


17

7 USTNA HIGIENA

Usta so pomemben del človeka. Brez hrane in vode, ki jo zaužijemo skozi usta, ni življenja.

Sami skrbimo za ustno higieno. Kadar je zavest motena, in ima pacient vstavljen

endotrahealni tubus, pa ustno nego izvaja medicinska sestra. Kakovostno opravljena ustna

nega posledično vpliva na zdravje intubiranega pacienta. Kot smo že zapisali je tudi ustna

nega ključni dejavnik pri preprečevanju VAP-a.

Dolenc, & Škoda Goričan, (2009, str. 31) pravijo »Izvajanje ustne nege je pomemben element

dela v procesu zdravstvene nege. Vsakodneven pregled ustne votline nam omogoča, da

opredelimo obstoječe stanje ter postavimo negovalne diagnoze«.

7.1 Zobne obloge

Kučan (2013) navaja, da je zobni plak biofilm iz bakterij in njihovih izločkov. V domačem

okolju biofilm ni pomemben, ker se izpere s hrano in govorjenjem. V EIT pa so pacienti

izpostavljeni številnim različnim bakterijam MRSA, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. ali

druge potencialne bakterije, ki se razvijejo v ugodnih okoljih (orofarinks). Dentalni plak

najdemo na dlesnih in med zobmi. Uporaba gaze ali gobe ne odstrani teh bakterij. Mehka

zobna krtačka z daljšimi ščetinami pa plak odlično odstrani. Če plaka ne odstranjujemo bo ta

zdrsnil navzdol do mešička tubusa. Mešiček nikoli ne tesni 100 %, zato je za preprečevanje

VAP-a zelo pomembna temeljita ustna higiena in sukcija sekreta, ki se nabere nad mešičkom

tubusa. Kajti v nasprotnem primeru pride do zatekanja sluzi v pljuča in razvije se VAP.

Ivanuša, & Železnik (2008) navajata posledice slabe ustne nege. Neumiti zobje, obložen in

razpokan jezik, suha usta, vneta ustna sluznica, razpokane ustnice in vneti ustni koti so znaki

bolezni, pa tudi posledica slabe ustne nege. Slaba ustna higiena povzroča še dodatna obolenja

(vnetje ustne sluznice, vnetje ustne sluznice z aftami, glivično obolenje, vnetje obušesnih

slinavk).

Pogosto ustno nego potrebujejo pacienti, ki prejemajo kisik, imajo vstavljeno želodčno sondo,

pacienti, ki ne smejo ničesar uživati in pacienti, ki imajo poškodbo ali operacijo v ustih. Kisik,

umetna dihalna pot in hranjenje po sondi vplivajo na izsušitev ustne sluznice, zato je pri


18

takšnih pacientih potrebna še pogostejša ustna nega (1-2 uri) dokler se ustna sluznica ne

normalizira. Nezavestni pacienti nimajo žrelnega refleksa, zato nabiranje sline v ustni votlini

pomeni veliko neprijetnost. Slina se steka navzdol (Ivanuša, & Železnik, 2008) do mešička

tubusa, in če mešiček ni dovolj napihnjen, teče naprej v pljuča.

7.2 Načini ustne nege intubiranega pacienta

Najboljši način za odstranjevanje zobnih oblog pri intubiranem pacientu je umivanje zob z

mehko zobno ščetko. Ta učinkovito odstrani plak na zobeh in v medzobnih prostorih.

Priporočeno je, da zobno ščetko uporabljamo vsaj dva krat dnevno. Za paciente z zelo vnetimi

dlesnimi, pacienti brez zob, za paciente, pri katerih se priporoča manj travmatična ustna nega,

je dovolj že nežna aspiracija. Priporoča se tudi splakovanje ust. Po končani ustni negi moramo

namazati tudi ustnice z mazilom za ustnice (npr. vazelin). Odstranjevanje sekrecije okrog

mešička tubusa naj bo izvedeno s posebnim, za to aktivnost primernim katetrom

(Intersurgical, 2015).

Dolenc, & Škoda Goričan, (2009) navajata protokol načrtovanja ustne nege:

• poznavanje terapije in stranskih učinkov,

• natančen pregled ustne votline,

• psihofizično stanje pacienta,

• postavitev negovalne diagnoze,

• načrtovanje zdravstvene nege ustne votline.

7.3 Pripomočki za ustno nego intubiranega pacienta

Zdravstvena nega intubiranega pacienta je zahtevna naloga, saj v nasprotnem primeru lahko

pride tudi do ekstubacije in posledično prenehanja predihavanja. Za to so zelo pomembni

pravilni in vsi potrebni pripravljeni pripomočki za ustno nego. Prav tako pa je natančna ustna

nega intubiranega pacienta potrebna tudi zato, da preprečujemo posledični VAP.


19

Pripomočki, ki so potrebni za ustno nego intubiranega pacienta po priporočilih Ivanuša, &

Železnik, (2008) so:

• zaščita za pacienta in posteljo,

• aspiracijski kateter, aspirator (sterilne rokavice za aspiracijo iz tubusa),

• levkoplast, ki je odporen proti mokroti,

• dva para čistih rokavic,

• gobice in bencin (za odstranjevanje levkoplasta),

• loparček,

• set za ustno nego in set za britje (po potrebi),

• umivalnik s toplo vodo, krpico za umivanje, milo, manjšo brisačo,

• staničevina,

• ustnični tubus,

• maska in zaščitna očala (po potrebi),

• vrečka za odpadke,

• stetoskop, alkoholne gobice (za razkuževanje slušalk).

Izvajanje ustne nege pri intubiranem pacientu po priporočilih Ivanuša, & Železnik, (2008) je

sledeče:

1. namestimo masko, umijemo in razkužimo si roke,

2. aspiriramo po aseptični metodi (skozi tubus, usta, žrelo),

3. iz ust aspiriramo tudi med posegom,

4. pripravimo levkoplast (24-48 cm dolg, ter približno 16 cm dolg levkoplast,

da prelepimo lepljivi del levkoplasta na mestu kjer pride v stik z lasmi),

5. nadenemo rokavice, pacienta prosimo za sodelovanje (če je možno),

6. previdno odstranimo levkoplast (lahko si pomagamo z bencinom),

7. z bencinom in gobico odstranimo ostanke lepila na koži ali tubusu,

8. odstranimo zaščito za tubus,

9. opravimo ustno nego in istočasno aspiriramo,

10. prestavimo tubus, pozorni smo na cm oz. globino tubusa (ne smemo

spreminjati),

11. ponovimo higieno ust še na drugi strani ust,

12. umijemo obraz z mehko vlažno krpo,


20

13. z gobico in bencinom očistimo lepilo levkoplasta iz kože, pustimo da se

osuši,

14. levkoplast namestimo okrog zatilja na tubus (pazimo da ne zlepimo las),

15. ponovno preverimo globino in lego tubusa, pomočnik spusti tubus,

16. očistimo ustni tubus ali po potrebi zamenjamo z novim,

17. odstranimo zaščito, snamemo rokavice,

18. uredimo pacienta, ga namestimo v ustrezen položaj, po potrebi aspiriramo,

19. pripravimo za naslednjo aspiracijo in uredimo pripomočke po navodilih

oddelka,

20. odstranimo masko in razkužimo roke.

Ustno nego pri intubiranem pacientu opravljamo s klorheksidinom. Oražem (2009) opisuje

klorheksidin kot lekarniški pripravek, ki deluje baktericidno, predvsem uniči po Gramu

pozitivne bakterije.

Slika 6: Zobne ščetke za ustno nego intubiranega pacienta

Vir: Intersurgical, (2015)


21

Slika 7: Zobna ščetka za ustno higieno z nastavkom za sukcijo in dodajanje tekočine za čiščenje

Vir: Intersurgical, (2015)


22

8 RAZPRAVA

V diplomskem delu smo se osredotočili na preučevanje teme preprečevanje ventilatorske

pljučnice. VAP je resen zaplet, ki se pogosto pojavi pri pacientih, ki so priklopljeni na umetno

ventilacijo v EIT, izvajalci zdravstvene nege pa imajo izjemno vlogo pri preprečevanju tega

zapleta.

V diplomskem delu smo si zastavili tri raziskovalna vprašanja, s katerimi lahko dobimo jasno

sliko o stanju in preprečevanju VAP-a, in sicer:

1. S katerimi ukrepi preprečujemo VAP?

2. Kako ustna nega vpliva na preprečevanje VAP-a?

3. Ali preprečevanje VAP-a vpliva na stroške zdravljenja?

Ugotovili smo, da je ukrepov za preprečevanje VAP-a veliko. Najpomembnejši in

najpogostejši so dvignjeno vzglavje pacienta na 45 °, aspiracija sekreta iz ust in ob

subglotičnem mešičku, pogosta in natančna ustna nega (s klorheksidinom), vpeljati varno

hranjenje za pacienta (da hrana ne zateka v dihala), natančno delo zdravstvenega osebja

(sterilno rokovanje z materiali, ki to zahtevajo, natančno izvajanje dela, opazovanje). Tudi

Bell s sodelavci (2012) navaja pet ključnih komponent za preprečevanje VAP (dvignjeno

vzglavje na 45 °, dnevno ocenjevati pripravljenost na ekstubacijo, uporabljati endotrahealne

tubuse, ki imajo subglotično drenažo, opravljati ustno nego in dekontaminacijo s

Klorheksidinom, vpeljati varno hranjenje za pacienta znotraj 24-48 ur). Prav tako Augustyn,

(2007) poudarja naslednje strategije za prevencijo VAP-a (preprečevanje kolonizacije, ki

zajema higieno rok, oralno dekontaminacijo, obračanje pacienta na dve uri, spreminjanje

načina ventilacije ne pogosteje kot na 48 ur, izogibanje lavaži s fiziološko raztopino ob sukciji

in preprečevanje aspiracije z dvignjenim vzglavjem vsaj na 30 °, sukcija orofarinksa skozi

grlo, uporaba endotrahealnih tubusov s subglotično drenažo, opazovanje želodčnih volumnov,

vzdrževati enakomeren pritisk mešička (cuffa) tubusa). Mietto, Pinciroli, Patel, & Berra

(2013) pa navajajo, da je ključno za preprečevanje VAP-a drenaža subglotične sekrecije.

Vprašanje, ki smo ga podrobneje raziskali je bilo tudi Kako ustna nega vpliva na

preprečevanje VAP-a. Kučan (2013) navaja, da mešiček tubusa nikoli ne tesni 100 %, zato

je za preprečevanje VAP-a zelo pomembna temeljita ustna higiena in sukcija sekreta, ki se

nabere nad mešičkom tubusa, kajti v nasprotnem primeru pride do zatekanja sluzi v pljuča in


23

razvije se VAP. Prav tako Ivanuša in Železnik (2008) navajata, da slaba ustna higiena

povzroča še dodatna obolenja. Nezavestni pacienti nimajo žrelnega refleksa, zato nabiranje

sline v ustni votlini pomeni veliko neprijetnost. Slina se steka navzdol do mešička tubusa in

če mešiček ni dovolj napihnjen teče naprej v pljuča. Oražem (2009) navaja, da ustno nego pri

intubiranem pacientu opravljamo s klorheksidinom, ker deluje baktericidno. Prav tako

Schleder (2009) na podlagi raziskav ugotavlja, da ustna nega zelo ugodno vpliva na

zmanjšanje pojavnosti VAP pri pacientih. Jaklič (2011) poudarja pomembnost ustne nege, ki

mora biti predvsem redna, natančna in opravljena z antiseptičnimi sredstvi (Klorheksidin). Na

podlagi literature smo ugotovili, da je ustna nega zelo pomemben dejavnik v preprečevanju

VAP. Pri tem lahko veliko pripomore medicinska sestra. Z natančnim izvajanjem ustne nege

po standardu lahko v veliki meri pripomore k preprečitvi VAP-a. Pomembna je uporaba

klorheksidina, ščetkanje zob in ustne votline ali pa umivanje ustne votline z gobicami

(odvisno od stanja pacienta), ocenjevanje stanja večkrat dnevno.

V današnjem času je vse povezano s stroški, zato smo si tudi mi zastavili vprašanje Ali

preprečevanje VAP-a vpliva na stroške zdravljenja? Predvidevali smo, da preprečevanje

VAP-a vpliva na stroške zdravljenja in dobili pritrdilen odgovor. Jaklič (2011) navaja, da je

VAP najpogostejši zaplet pri bolnikih, ki so hospitalizirani v EIT. VAP podaljša trajanje

mehanskega predihavanja, čas zdravljenja v EIT, kar pomeni tudi veliko finančno breme. Za

primerjavo, v Avstraliji predstavlja strošek povzročen z VAP kar 2 milijardi dolarjev (AUD)

letno (Hillier, Wilson, Chamberlain, & King, 2013). VAP je pogost pojav pri pacientih, ki so

priklopljeni na umetno ventilacijo. Pogosto pomeni tudi slab izid za pacienta in visoke

finančne stroške, opisuje Scherzer (2010). Augustyn, (2007) ocenjuje stroške VAP-a kar na

1.2 milijardi dolarjev (USD) letno in večje tveganje za smrt pacienta, ki se lahko pojavi kot

zaplet VAP-a.


24

Predlagamo tudi uvedbo protokola za preprečevanje VAP. Protokol oz. seznam intervencij bi

nam služil za sistematično, kontrolirano in boljše organizirano delo.

Tabela 1: Predlog protokola za preprečevanje VAP

Intervencija 06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

RAZKUŽITI IN UMITI ROKE PRED IN PO KONTAKTU S PACIENTOM OZ. VENTILATORJEM

PREVERITI POLOŽAJ TUBUSA IN NAPIHNJENOST MEŠIČKA TUBUSA

NAMESTITI ZAPRTI SISTEM ZA ASPIRACIJO (menjava po potrebi oz. na 3 dni)

PREVERITI POLOŽAJ VZGLAVJA (priporočeno je 35 ° - 40 °, razen če ni drugih zahtev)

PRAZNENJE SUBGLOTIČNEGA MEŠIČKA (na 4 ure)

OPRAVITI USTNO NEGO (vsake 4 ure s sterilnim setom in klorheksidinom)

ŠČETKANJE ZOB (na 12 ur s ščetko in tekočino)

Po potrebi

Aspiracija ust in žrela

Vlaženje ustnic in ustne votline


25

9 SKLEP

VAP je resen zaplet, kateremu moramo posvetiti veliko pozornosti. Iz zgoraj navedenih

raziskav je razvidno, da VAP lahko povzroči tudi smrt pacientov. Najpomembnejša

ugotovitev pregleda literature pa je, da VAP lahko preprečujemo s kakovostno zdravstveno

nego in oskrbo.

Medicinska sestra ima pri preprečevanju VAP veliko vlogo, saj že z dobro opravljeno ustno

nego in z aspiracijo dihalnih poti opravi velik del k preprečevanju VAP. Seveda lahko

vplivajo na nastanek VAP tudi drugi dejavniki, vendar ugotavljamo, da sta ustna nega in

aspiracija dihalnih poti bistvena elementa.

VAP predstavlja veliko breme za pacienta, ki leži v EIT, kot tudi za samo zdravstveno

ustanovo. Finančno gledano je VAP zelo drag zaplet zdravljenja pacientov, ki so priklopljeni

na umetno ventilacijo, vendar z doslednim delom na tem področju lahko veliko prihranimo.

VAP je prisoten tako v Sloveniji, kot tudi drugje po svetu. Do sedaj je bilo na tem področju

narejenih že veliko raziskav (predvsem v tujini), v Sloveniji zelo malo.

Menimo, da bi se, glede na rezultate raziskav in pogostosti pojavljanja VAP bilo potrebno še

bolj zavedati resnosti problema in zaposlene v zdravstveni negi nenehno izobraževati in

izpopolnjevati tako v praksi kot tudi v simuliranih okoljih. Le tako lahko zmanjšamo

pojavnost VAP in s tem tudi povezano umrljivost.


26

LITERATURA

Augustyn, B. (24. junij 2007). Ventilator-Associated Pneumonia, Risk Factors and

Prevention. Prevzeto 25. oktober 2015 iz

http://ccn.aacnjournals.org/content/27/4/32.short

Bauer, T.T., Ferrer, R., Angrill, J., Schultze-Werninghaus, G., Torres, A. (2000). Ventilator-

associated pneumonia: incidence, risk factors, and microbiology. [Electronic version].

Europe PubMed Central, 15, str. 272-279.

Bekaert, M., Timsit, J. F., Vansteelandt, S., Depuydt, P., Vésin, A., Garrouste-Orgeas, M.,

Decruyenaere, J., Clec'h, C., Azoulay, E., & Benoit, D. (2011). Attributable Mortality

of Ventilator-Associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine, 184, 1133-1139.

Bell, C. , Bernier, P., Boiteau, P., Cass, M., Couves, L., DesRoches, V., Duchscherer, G.,

Harries, B., Krahn, G., Laporta, D., MacLaurin, A., Martin, C., Mawdsley, C.,

Microys, S., Muscedere, J., Northway, T., Skrobik, Y., & Turple, J. (junij 2012).

Prevent ventilator associated pneumonia. Prevzeto 23. oktober 2015 iz

http://www.patientsafetyinstitute.ca/en/toolsResources/Documents/Interventions/Venti

lator-Associated%20Pneumonia/VAP%20Getting%20Started%20Kit.pdf

Botterll, J. (11. junij 2014). Subglottic suctioning. Prevzeto 5. November 2015 iz

http://respiratorytherapycave.blogspot.si/2014_06_01_archive.html

Díaz, L. A., Llauradó, M. M., Rello, J., & Restrepo, M. I. (2010). Non-pharmacological

prevention of ventilator-associated pneumonia. [Electronic version]. Archivos de

Bronconeumologia, 46, str. 188-195.


27

Dolenc, D., & Škoda Goričan, I. (2009). Ustna nega, aseptični poseg, da ali ne in kdaj.

Prevzeto 5. november 2015 iz Zbornica-Zveza

http://www.zbornicazveza.si/sites/default/files/publication__attachments/ustna_nega_

vloga_zdravstvene_nege_za_zdravje_ustne_votline.pdf

Furno, F., Morley, K. S., Wong, B., Sharp, B. L., Arnold, P. L., Howdle, S. M., Bayston, R.,

Brown, P.D., Winship, P. D., & Reid, H. J. (2004). Silver nanoparticles and polymeric

medical devices: A new approach to prevention of infection?[Electronic version].

Journal of Antimicrobal Chemotherapy, 54, str. 1019–24.

Hillier, B., Wilson, C., Chamberlain, D., & King, L. (12. marec 2013). Preventing Ventilator-

Associated Pneumonia ThroughOral Care. Prevzeto 29. julij 2015 iz Nursing

Journals/Nursing Center: www.nursingcenter.com/journalarticle?Article_ID=1494834

Intersurgical (2015). Oral care. Prevzeto 5. november 2015 iz

http://www.intersurgical.com/info/oralcarelearn

Ivanuša, A., & Železnik, D. (2008). Standardi aktivnosti zdravstvene nege 2. izdaja. Maribor,

Slovenija: Fakulteta za zdravstvene vede.

Jaklič, A. (2011). VAP - Preventivne aktivnosti zdravstvene nege. Umetna ventilacija.

Ljubljana, Slovenija: Zbornica zdravtvene in babiške nege Slovenije. Zveza

strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenh tehnikov Slovenije.

Jutriša, J., Gregorčič, U., & Kovač, M. (2013). Aspiracija dihalnih poti. Prevzeto 4. november

2015 iz http://www.szum.si/aspiracija-dihalnih-poti.2.html

Kučan, M. (2013). Preprečevanje pojava ventilatorske pljučnice pri intubiranih pacientih -

vpliv mešička tubusa in subglotične aspiracije. Ljubljana: Univerza v Ljubljani.

Kučan, M., Djekić, B., & Ravljen, M. (2015). Vpliv mešička tubusa na pojav ventilatorske

pljučnice. Obzornik zdravstvene nege, 49(3), str. 222-232.

Leong, J. R., & Huang, D. T. (6. December 2006). Ventilator-Associated Pneumonia.

Prevzeto 22. oktober 2015 iz

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039610906001162


28

Lerma, A., Garcia, S., Lorete, L., Gordo, F., Anon, J., Alvarez, J., in drugi. (1. maj 2014).

Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their

implementation. The Spanish "Zero-VAP" bundle. Prevzeto 30. avgust 2015 iz

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24594437

Lipovšek, B., & Jokič, R. (2011). Aspiracija dihalnih poti skozi endotrahealni tubus ali

trahealno kanilo in higiensko vzdrževanje pripomočkov za aspiracijo. V K. Peternelj

(Ured.), Mehanska ventilacija: zbornik prispevkov z recenzijo (str. 48-56). Ljubljana,

Slovenija: Zbornica zdravtvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev

medicinskih sester, babic in zdravstvenh tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih

sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji.

Marchaim, D., & Kaye, K. (19. maj 2015). Epidemiology and prevention of infections and

antimicrobial resistance in the intensive care unit. Prevzeto 20. julij 2015 iz

http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-prevention-of-infections-and-

antimicrobial-resistance-in-the-intensive-care-unit

Medtronic, (2015). Subglottic secretion drainage – how it works. Prevzeto 5. november 2015

iz http://www.medtronic.com/covidien/products/endotracheal-airway-tubes-

icu/subglottic-secretion-drainage

Mietto, C., Pinciroli, R., Patel, N., & Berra, L. (2013). Ventilator associated pneumonia:

evolving definitions and preventive strategies [Electronic version]. Respiratory Care,

58, str. 990-1007.

Muzlovič, I. (2007). Pljučnica ob umetnem predihavanju. V I. Muzlovič, M. Jereb, T. Jurca,

P. Karner, A. Jaklič, & J. Munih (Ured.), Respiracijski center 50 let prvega

slovenskega oddelka intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni in vročinska

stanja: strokovno srečanje z mednarodno udeležbo (str. 161-170). Ljubljana,

Slovenija: Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center:

Združenje za infektologijo pri slovenskem zdravniškem društvu.

Novak, L. (2007). Neinvazivno mehansko predihavanje. V I. Muzlovič, M. Jereb, T. Jurca, P.

Karner, A. Jaklič, & J. Munih (Ured.), Respiracijski center 50 let prvega slovenskega

oddelka intenzivne terapije Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja:


29

strokovno srečanje z mednarodno udeležbo, (str. 241-8). Ljubljana, Slovenija: Klinika

za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center: Združenje za infektologijo

pri slovenskem zdravniškem društvu.

Oražem, V. (22. april 2009). Raztopine, ki se uporabljajo pri zdravstveni negi ustne votline,

njihov učinek in indikacije za uporabo. Prevzeto 5. november 2015 iz

http://www.zbornica-zveza.si/sites/default/files/publication_attachments/ustna_nega_-

_vloga_zdravstvene_nege_za_zdravje_ustne_votline.pdf

Otaola, M., Baillieau, N. A., Sarquis, S., Sosa, A., & Luna, C. M. (2009). Effect of

Antimicrobial Therapy (AMT) on Endotracheal Aspirate (ETA) Bacterial Eradication

and on the Development of Antimicrobial Resistance, Ventilator-Associated

Pneumonia (VAP) and Mortality Due to VAP. American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 179, 1738-1.

Sarquis, S., Sosa, A., Vay, C. A., Famiglietti, A., Irrazabal, C., Capdevila, A. A., & Luna, C.

M. (2013). Recurrent Episodes (RE) Vs Primary Episodes (PP) Of Ventilator

Associated Pneumonia (VAP). American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 187, 3235-1.

Scherzer, R. (29. november 2010). Subglottic secretion aspiration in the prevention of

ventilator-associated pneumonia: a review of the literature. Prevzeto 1. oktober 2015

iz http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=.+Sherzer+%282010+aspiration

Schleder, B. J. (2009). Oral care in the ICU: Dont t Forget to Brush. Perspectives, 8, 2-7.

Videčnik Zorman, J. (2007). Preprečevanje pljučnic, povezanih z mehanskim predihavanjem.

V I. Muzlovič, M. Jereb, T. Jurca, P. Karner, A. Jaklič, & J. Munih (Ured.),

Respiracijski center 50 let prvega slovenskega oddelka intenzivne terapije Klinike za

infekcijske bolezni in vročinska stanja: strokovno srečanje z mednarodno udeležbo,

(str. 233-40). Ljubljana, Slovenija: Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja,

Klinični center: Združenje za infektologijo pri slovenskem zdravniškem društvu.