Műtői előkészítő + ébredő: elengedhetetlen, vagy luxus

Babik Barna

Szegedi Tudományegyetem

Aneszteziógiai és Intenzív

Terápiás Intézet

1940’: USA, nővérhiány a második világháborúban

1950’: USA, szövődmények nagy többségeközvetlenül a műtét/anesztézia után lép fel

1960’: Németország, fentanyl

1970’: Összetett műtétek, magas kockázatú betegek

1980’: Recovery room, Post Anesthesia Care Unit, Posztoperatív őrző

Posztoperatív őrző kialakítása

A ragtapasztól a alapvető életfunkciókban önellátásig

„a műtét klinikai végétől a farmakológiai és kórélettani végéig”,

(új) egyensúlyi helyzet megteremtéséig

Ajánlások, 1990-2010

Ilias W. Postoperative Care Logistics, Liability and Practical Guidance. In: APICE, ed. A Gullo, Fogliazza, Milano, 453-464, 1994.

Prien T., Van Aken H. Die unmittelbar peri-operative Phase als Bestandteil der Anästhesie. Der Anaesthesist 46:109-113, 1997.

Leykin Y., Costa N., Gullo A. Recovery room. Organization and clinical aspects. Minerva Anesthesiol 67:54-59, 2001.

Mellin-Olsen J., Sulliven E., et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 24:479-82, 2007.

Vimláti L., Gilsanz F., Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care. Eur J Anaesthesiol 26:715-21, 2009.

Pavillon rendszer

Műtői beosztás rendszere

Sajátságos finanszírozás

Bármilyen sebészeti/aneszteziológiai beavatkozás után,

1. A betegek biztonságos ellátása pár óra időtartamra

2. Korai szövődmények megelőzése, felismerése, kezelése/kezelésének megkezdése.

3. A betegek továbbküldése „osztályozva” paramétereik alapján (osztály, intenzív, otthon, HDU, vissza a műtőbe)

Posztoperatív őrző feladatai

Posztoperatív őrző kialakítása

• Közel a műtőkhöz, intenzív osztályhoz

• Képalkotó, laboratóriumi vizsgáló lehetőség legyen elérhető, röntgen a betegágynál

• Nyitott betegmegfigyelő rendszer

• (1-)1,5-2 ágy műtőnként

• 1 izolálható ágy

• Betegágyanként oxigén, levegő, szívás, elektromos csatlakozók

• Az ágyak legyenek jól megközelíthetőek

• Invazív út megteremtésének feltételei: perifériás és centrális véna, artéria

• Légútbiztosítás: oro-, nasopharyngeális, ET tubusok, váladékszívás

• Légzés/lélegeztetési terápia:invazív és nem-invazív lélegeztető gépgyógyszerporlasztók minden ágynálbronchofiberoszkóp sz.e. gyorsan elérhető

• Keringés támogatásához: Infúziós pumpák, PM, defibrillátor

• Monitor: EKG, noninvazív automata vérnyomás mérőinvazív vérnyomás mérő lehetőségpulzoximéter elektromos hőmérőlélegeztető gép monitora (legalább: ETCO2, FiO2, VT, f) ágyankéntvérgáz

• Egyéb: mellkas csövezés, sebkezelés eszközei, életmentő kocsi

Posztoperatív őrzők tárgyi felszerelése

• Orvos: Aneszteziológus teljes munkaidőben Aneszteziológus és sebész rezidensek létszám: 1/12 ágy

• Nővér: Aneszteziológus asszisztensIntenzíves nővérTapasztalt osztályos nővérTudnia kell: légútbiztosítás, ALS, seb/drain kezelés, sterilitás szabályaitlétszám: 1/1-3 ágy

• Nagyforgalmű posztoperatív őrzőkben szükséges még segéd nővér, és adminisztrátor is

Posztoperatív őrzők személyi felszerelése

„Veszélyes üzem”

• Nincs / Kevés / Tönkrement / Kifogyott / Nem működik / Leesett / Hova lett ?!!!– Monitorozás– Vénás út– Életmentő gyógyszerek– Életmentő felszerelés– Fájdalomcsillapítás– Oxigén– Lélegeztető gép– Infúzió, volumen– Mellkas-, nyákszívás– Tilt down/up pozíció– Hideg

• Lift (=várakozás, és az eddigiek hatványozottabban az izoláltság miatt)• Hozzátartozók „sorfala”• Munkavégzés vége

Az aneszteziológus mindig kísérje el a beteget, és adja át felelős orvosnak az őrzőben!

Posztoperatív betegfelügyelet működése: transzport

Érkezés után azonnal:

• Átadás – átvétel orvosi szinten

– Műtét lényege: Palliáció? Radikális? Tervezett lefolyás? Nem várt probléma?

– Anesztézia: Általános? Regionális? Beteg általános állapota? Milyen gyógyszerek? Gyógyszermennyiség? Keringés, légzés, veseműködés, hőmérséklet, folyadék egyensúly, elektrolit eltérések, vércukor, esetleg rendelkezésre álló vér, keresett-e, ennek

elérhetősége?

– Társbetegségek

– Speciális vonások, pl.: nagyothallás

Posztoperatív őrzők normál tevékenysége

Betegátadás (handover, handoff, sign-out)

• Sokszor előfordul: Tevékenységek között

Műszakok között (nőtt)

2005: 12 közlemény / év

2010 több mint 30 közlemény / 6 nónapKalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010

• Sok információ elvész, pontatlan, nem teljesNagpal K Ann Surg 252:225-239, 2010

• Mert: Hiányos tartalmilag

Hibára hajlamosító a kommunikáció

Nem közvetlen

Olvashatatlan kézírás

Rövidítések, utalások („…képest változatlan”)

Irreleváns információkkal kitöltésAnderson J Jt Comm J Qual Patients Saf 36:62-71, 2010

• A jó átadás: Interaktív

Friss információ

Pontosítás, ha kell (visszaolvasás, -kérdezés)

Lehetőség az átvevőnek kérdezésre (régebbi adat)

Megszakítások nélküli (belekérdezgetés, mobiltelefon…) Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010

Érkezés után azonnal:

• Oxigén terápia:

Általános anesztézia után mindig, regionális után, ha

gerincközeli és/vagy erős szedálással jár

• Pulzus, vérnyomás, légzésszám (és sz. sz. egyéb, pl.: vércukor)

mérése, ismétlés 5’ múlva negyedóráig, majd 15 percenként

stabilitásig, utána 1 h-ként

• Folyadék, elektrolit bevitel és egyéb, pl.: sz. e. rövid hatású insulin

• Fájdalomküszöb felmérése

Regionális érzéstelenítés után a motoros funkciók ellenőrzése

Poszoperatív teendők

• Fájdalomcsillapítás

Cél: Vizuális analóg skála < 3

• Hányinger és hányás csillapítása

• Nyugtalanság, delírium csökkentése

Terápia csak hipoxia, metabolikus acidosis, alacsony vérnyomás (relatíve!), feszülő hólyag kizárása után!

• Didergés, reszketés, hidegrázás csillapítása

• Folyamatos ellenőrzés:

Hajlam szövődményre?

Továbbadható-e a beteg

Score rendszerek: Pont

Fizikai aktivitási képesség Minden végtagjával mozog felszólításra Gyengén mozog felszólításra Nincs mozgás felszólításra

210

Légzés Képes mély légvételre, köhögésre Felületes, bár még éppen elégséges A-, Bradypnoe, légúti obstrukcióra hajlam

210

Keringés Vérnyomás a normál tartomány ±20 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. ±20-50 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. > 50 %

210

Tudati állapot Tiszta, éber tudat, orientált Somnolens Ébreszthetetlen

210

Percutan oxigén-szaturáció oxigén-szat. > 92 külön oxigén nélkül oxigén-szat. > 92 külön oxigénnel oxigén-szat. < 9o külön oxigénnel

210

Aldrete JA J Clin Anesth 7:89-91, 1995

Akaratlagos mozgás négy végtaggal a preop.-hoz hasonló

Légzésszám 12-25 /perc (preop ±10 %)

Pulzusszám 60-100 /perc (preop ±10 %)

Vérnyomás kétszer egymás után 15 perccel preop ±20 %

Oxigén szaturáció> 96 % szobalevegőn

Mentális státus éber, preop.-hoz hasonló

Fájdalom score ≤ 4 (12 év alatt nincs klinikai jel)

Vizelet tiszta 0,5-1 ml/ kg/óra

Hányinger, hányás nincs

Agitáltság nincs

Klinikai vérzés nincs

Az aneszteziológus által rendelt labor vizsgálat rendben

• Prospektív klinikai tanulmány• Nagy egyetemi kórház• 90 napig az elbocsátás

aneszteziológus által, individuálisan

• 90 napig nővérek által az előre elkészített score alapján

• 24 %-kal rövidebb PACU tartózkodás

• 133 ±91 vs 101 ±53 perc, p<0,05• Nem volt visszavétel

Brown I J Clin Anesthesia 20:175-179, 2008

Score rendszerek:

Leggyakoribb posztoperatív szövődmények:

Légzési

Légúti obstrukció

Hipoventilláció

Hipoxaemia

Keringési

Hipotenzió

Hipertenzió

Metabolikus változások

Prospektív klinikai tanulmány

Nagy forgalmú egyetemi kórház

n = 18380

2 év

A betegek:

87,2 %: ASA 1-2

46,1 % preoperatív betegség nincs

57 % preoperatív gyógyszerszedés nincs

Műtétek:

intraabdominális nőgyógyászati 17,8%

nagyobb ortopédiai 13,7%

Rose DK Anesthesiology 84:772-781, 1996

Kardiovascularis mellékhatások a poszoperatív örzőben

Gyakoriság Következménye

ITO tartózkodás

Mortalitás <30 nap

Hipertenzió 2 % 2,6 %

Tachycardia 0,9 % 4 %

Hipotenzió 2,2 %

Bradycardia 2,5 %

• Prospektív klinikai tanulmány

• Nagy egyetemi kórház

• Cél: Osztály kihagyása hogyan befolyásolja a betegellátást és árát egynapos sebészet (LC) során

• Módszer: 142 beteg laparoscopiaKét csoport: PACU

kontroll

• Eredmény: A PACU csoportban a betegek 66 %-a hazament a beavatkozás napján, a kontroll csoportban 29 % (p<0,05)

Az átlagos kórházi tartózkodási idő a hazamenttek között 3,2 órával rövidebb volt a PACU csoportban

A posztoperatív örző idő 26 %-l hosszabb volt a PACU csoportban (NS)Egy átadás-átvétellel és egy kórházi ágy használattal kevesebbre volt

szükségNem volt visszavétel

Sandberg WS. Surgery 140:372-378, 2006

Osztály szerepe a betegáramlásban

• Randomizált prospektív klinikai tanulmány

• Nagy egyetemi kórház

• Hipotézis: PACU kihagyása rövidíti az egy napos sebészet kórházi benntartózkodási időt

• Módszer: 270 beteg, laparoscopia, hysterocopia, arthroscopia

Propofol, fentanyl, LMA, sevoflurán/desflurán (hysterocopia, arthroscopia)

Propofol, fentanyl, ET, rocuronium, sevoflurán/desflurán

Két csoport: PACU

Fast track

• Eredmény: Rövidebb postoperatív kórházi benntartózkodás 123 vs 140 perc p<0,05)

Nincs különbség: Hányinger, hányás, fájdalom score

Az elvégzett nővéri munka (GRASP: munka mozzanat a szükséges idővel)

BetegelégedettségSong D. Br J of Anesthesia 93:768-764, 2004

Posztoperatív őrző szerepe a betegáramlásban