myastenia g

8/3/2019 myastenia g

1/18

MYASTENIA GRAVIS

I. Definisi

Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan

abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai

dengan kelelahan saat beraktivitas.

Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali.

Penyakit ini timbul karena adanya gangguan darisynaptic transmission atau pada neuromuscular

junction.

II. Epidemiologi

Perkiraan jumlah orang yang terkena myasthenia gravis (MG) bervariasi, mulai dari 5 sampai 14

orang per 100.000. Hal ini terjadi pada semua kelompok etnis dan kedua jenis kelamin. Paling

umumnya terjadi pada wanita dewasa muda (dibawah 40) dan laki-laki yang lebih tua (lebih dari

60). myasthenia gravis (MG) dapat terjadi pada semua usia. Anak-anak kadang-kadang juga

bisa terkena penyakit ini. myasthenia gravis (MG) tidak diturunkan melalui keluarga. Penyakit

ini jarang terjadi di lebih dari satu anggota keluarga yang sama. Jika seorang wanita dengan

myasthenia gravis (MG) memiliki keturunan, terkadang keturunannya mendapat antibodi dari

ibu dan memiliki gejala myasthenia gravis (MG) selama beberapa minggu atau beberapa bulan

setelah dilahirkan. Hal ini disebut juga neonatal myasthenia gravis (MG). Gejala-gejala tersebut

dapat diobati dan keturunannya tersebut tidak memiliki myasthenia gravis (MG) yang permanen.

III. Patofisiologi

Ketika sebuah potensial aksi bergerak ke motorneuron dan mencapai motor end plate, molekul

asetilkolin (Ach) dilepaskan dari vesikel presinaptik, melalui neuromuscular junction dan

kemudian akan berinteraksi dengan reseptor Ach (AchRs) di membrane postsinaptik. Kanal-

kanal di AchRs terbuka, memungkinkan Na + dan kation lain untuk masuk ke dalam serat otot

dan menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi yang terus menerus terjadi akan berkumpul menjadi


2/18

satu, dan jika depolarisasi yang terkumpul cukup besar, makan akan memicu timbulnya potensial

aksi, yang bergerak sepanjang serat otot untuk menghasilkan kontraksi.

Gbr 1 Neuromuscular junction normal

Pada myasthenia gravis (MG), ada pengurangan jumlah AchRs yang tersedia di motor endplate

atau mendatarnya lipatan pada membran postsinaptik yang menyebabkan pengurangan jumlah

reseptor pada motor endplates, sehingga depolarisasi yang terjadi pada motor endplate lebih

sedikit yang dan tidak terkumpul menjadi potensial aksi. Akhir Hasilnya adalah sebuah transmisi

neuromuskuler tidak efisien. Tiga mekanisme yang didapatkan dari penelitian antara lain:

autoantibodies terhadap reseptor AChR dan menginduksi endositosis, sehingga terjadi deplesi

AChR pada membran postsinaptik, autoantibodies sendiri menyebabkan gangguan fungsi AChR

dengan memblokir situs-situs tempat terikatnya asetilkolin dan autoantibodies menyebabkan

kerusakan pada motor endplates sehingga menyebabkan hilangnya sejumlah AChR.

Gbr 2 Neuromuscular junction pada pasien myasthenia gravis (MG)


3/18

Gambar menunjukan sinyal kimia, asetilkolin dan reseptor asetilkolin. Molekul berbentuk Y

terbalik adalah antibody yang terikat dengan reseptor asetilkolin sehingga menghambat kerja

asetilkolin

Pasien menunjukkan gejala setelah reseptor AcH dikurangi menjadi sekitar 30% dari normal.

Penyakit ini tidak mempengaruhi otot polos dan jantung karena mereka memiliki antigenisitas

reseptor kolinergik yang berbeda. Peran timus dalam pathogenesis myasthenia gravis (MG) tidak

sepenuhnya jelas, tetapi 75% dari pasien myasthenia gravis (MG) memiliki beberapa derajat

kelainan timus (misalnya, hiperplasia pada 85% kasus, thymoma dalam 15% kasus). Mengingat

fungsi kekebalan timus dan adanya perbaikan klinis setelah dilakukan tindakan thymectomy,

timus diduga menjadi tempat pembentukan autoantibodi. Namun, stimulus yang memulai proses

autoimun belum teridentifikasi(1).

IV. Tanda dan Gejala Klinis

Keluhan awal yang biasanya terjadi adalah kelemahan otot spesifik bukan kelemahan otot yang

umum dan kondisinya memburuk biasanya berfluktuasi selama beberapa jam. Tidak terlalu

terlihat pada pagi hari dan biasanya memburuk seiring berjalannya hari.

Sering terjadi

Jarang terjadi

Otot-otot Gejala

Ocular Ptosis dan pengelihatan ganda

Wajah Kesulitan mengunyah, menelan dan berbicara

Leher Kesulitan mengangkat kepala saat posisi telentang

Ekstremitas

proksimal

Kesulitan mengangkat lengan setinggi bahu dan

kesulitan berdiri dari posisi duduk dengan bantuan

tangan

Pernapasan Gangguan pernapasan dan kesulitan untuk bangun

dari posisi tertidur

Ekstremitas distal Kelemahan saat mengenggam dan kelemahan pada

pergelangan dan kaki

Hal ini juga bervariasi selama beberapa minggu atau bulan, dengan eksaserbasi dan remisi.

Myasthenia gravis (MG) memiliki dua tipe, yaitu:


4/18

Gejala pada Mata

Di antara pasien, 75% awalnya mengeluh gangguan mata, terutama ptosis dan diplopia.

Akhirnya, 90% dari pasien dengan MG mengembangkan gejala-gejala okular. Mungkin ptosis

unilateral atau bilateral, dan akan beralih dari mata ke mata . Ptosis biasanya yang paling

menonjol dan terjadi setelah berkedip beberapa kali. Dalam kasus ptosis unilateral, mata yang

tidak ptosis akan mengalami ptosis jika mata yang ptosis di buka dengan menggunakan jari

(Hering fenomena). Keterlibatan otot luar mata tidak mengikuti pola tertentu. Setiap gangguan

motilitas okular yang didapatkan dengan ptosis dan reflek pupil didapatkan normal, harus

mengarahkan kecurigaan pada myasthenia gravis MG.

Gejala dan tanda umum

Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan terjadi pada otot

wajah, ekstremitas, orofaringeal dan pernapasan, tanpa tanda-tanda defisit neurologis lainnya,

seperti gangguan sensorik, perubahan refleks fisiologis tendon, atau atropi otot. Sewaktu-waktu

dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup.

Paresis dari pallatum molle dan laring akan menimbulkan kesukaran menelan, berbicara, suara

sengau. Kelemahan yang terjadi pada otot-otot ekstremitas lebih menyerupai kelemahan pada

miopati proksimal dari pada kelemahan otot distal. Kelemahan otot-otot ekstremitas pada

khususnya yang timbul sebagai sebuah gejala jarang terjadi dan prevalensinya hanya 10% saja.

Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, Selain itu bila

penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya


5/18

Beberapa faktor berikut dapat membuat Myasthenia Gravis memburuk:

y Kelelahan, kurang tidur

y Stres, kecemasan, Depresi

y Kelelahan, gerakan berulang

y Rasa takut yang muncul secara tiba-tiba, kemarahan ekstrim

y Sinar matahari atau lampu terang (mempengaruhi mata)

y Beberapa obat, termasuk beta blocker, calcium channel blockers, dan beberapa

antibiotik

y Minuman beralkohol

y Rendah kadar natrium atau tingkat tiroid yang rendah

y Infeksi dan penyakit pernafasan dapat memperburuk kelemahan dan mungkin tetap

timbul sebentar setalah penyakit / infeksi tersebut sembuh.

y Stres karena operasi juga dapat membuat MG memburuk.

y Penyakit ini dapat meningkat selama waktu-waktu tertentu dari siklus menstruasi wanita.

V. KLASIFIKASI MIASTENIA GRAVIS

Menurut M yasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat

diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Klas I

Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot

lain normal.

b. Klas II

Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-

otot lain selain otot okular.


6/18

c. Klas IIa

Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot

orofaringeal yang ringan.

d. Klas IIb

Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot

anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa.

e. Klas III

Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot

ocular mengalami kelemahan tingkat sedang.

f. Klas IIIa

Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan.

Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan.

g. Klas IIIb

Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan.

Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat

ringan.

h. Klas IV

Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan

otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.

i. Klas IVa

Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot

orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.


7/18

j. Klas IVb

Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain

itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan

derajat ringan. Penderita menggunakanfeeding tube tanpa dilakukan intubasi.

k. Klas V

Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

VI. DIAGNOSIS MIASTENIA GRAVIS

VI.1.Pemeriksaan Fisik

Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

y Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan akan

terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang. Penderita

menjadi anartris dan afonis.

y Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Lama kelamaan

akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka

penderita disuruh beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan

ptosis juga tidak tampak lagi.

y Uji kelelahan otot

Pada MG okuler, tes kelelahan dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk berkedip

berulang kali atau menatap ke atas selama beberapa saat (uji Simpson). Meningkatnya

penurunan kerja otot adalah tanda kelelahan. Fenomena ptosis ditingkatkan dapat

ditunjukkan pada pasien dengan ptosis bilateral dengan meninggikan dan menjaga

kelopak mata yang lebih ptotic dalam posisi yang tetap. Kelopak mata berlawanan

perlahan jatuh dan mungkin akan menutup sepenuhnya.

Tanda kedutan kelopak mata merupakan cara lain untuk menguji kelelahan otot. Pasien

diarahkan untuk melihat ke bawah selama 10-15 detik dan kemudian kembali dengan


8/18

cepat dalam posisi semula. Pengamatan pada gerak kelopak mata yang lebih keatas

ditambah dengan kedutan dan diikuti oleh reposisi kembali ke kondisi ptosis,

mengidentifikasi kelelahan yang mudah terjadi dan pemulihan yang cepat dari otot.

Tanda mengintip terjadi ketika fisura palpebral melebar setelah periode penutupan

kelopak mata secara volunter .

Tensilon atau Prostigmin tes

Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat reaksi

maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera sesudah tensilon

disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata

yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis,

maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uiji ini kelopak mata yang lemah harus

diperhatikan dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat singkat.

Pada tes Prostigmin suntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin merhylsulfat secara

intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila kelemahan itu benar

disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis, strabismus

atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.

y Uji Kinin

Diberikan 3 tablet kinina masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3 tablet lagi

(masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia

gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-lain akan bertambah berat. Untuk

uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak

bertambah berat.

VI.2 Pemeriksaan Laboratorium

y Anti-asetilkolin reseptor antibodi

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana

terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia gravis generalisata


9/18

dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin

reseptor antibodi yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi

false positive anti-AChR antibodi.

Rata-rata titer antibody pada pemeriksaan anti-asetilkolin reseptor antibody, yang dilakukan oleh

Tidall, di sampaikan pada tabel berikut:

Tabel 1. Prevalensi dan Titer Anti-AChR Ab pada Pasien Miastenia Gravis

Osserman Class Mean antibody Titer Percent Positive

R 0.79 24

I 2.17 55

IIA 49.8 80

IIB 57.9 100

III 78.5 100

IV 205.3 89

Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB = moderate generalized,

III = acute severe, IV = chronic sever

Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita miastenia gravis

dalam kondisi yang parah, walaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk memprediksikan

derajat penyakit miastenia gravis.

y Antistriated muscle (anti-SM) antibody

Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan

hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun.

Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan

hasil positif.

y Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.


10/18

Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif

(miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK Ab.

y Antistriational antibodies

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang

berikatan dalam pola cross-striationalpada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini

bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu

dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya

titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien

muda dengan miastenia gravis.

VI.3 Imaging

Chest x-ray (foto roentgen thorak) dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada

roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior

mediastinum.

y Hasil roentgen yang deficit belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran

kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma

pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.

y MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI

dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab deficit pada saraf otak.

Gbr 3. CT scan of chest showing an anterior mediastinal mass (thymoma) in a patient with

myasthenia gravis.


11/18

VI. 4 Pendekatan Elektrodiagnostik

Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui2 teknik :

Repetitive Nerve Stimulation (RNS)

Dalam MG rangsangan berulang (repetitive nerve stimulation) akan menghasilkan tanggapan

yang lebih kecil (decrement) atau lebih lemah di otot elektroda rekaman. Ini disebut compound

motor action potensial (CMAP) . Pemeriksaan ini adalah yang paling spesifik untuk MG,

tetapi tidak hadir dalam semua kasus dan hanya mampu dilakukan pada otot-otot tertentu, yang

mungkin tidak ada keluhan dalam pasien. Sebuah contoh dari pengurangan (decrement) pada

rangsangan berulang dapat dilihat di bawah ini, dengan penurunan progresif dalam ukuran

(kekuatan) dalam empat tanggapan dengan rangsangan elektrik yang sama.

Gbr 4. A typical recording of compound muscle action potentials with repetitive nerve

stimulation at low frequency in a patient with myasthenia gravis. Note the gradual decline in

the amplitude of the compound muscle action potential with slight improvement after the

fifth or sixth potential.

Metodologi

Teknik RNS terdiri dari merangsang saraf perifer dengan stimulus supramaximal (25% lebih

besar dari stimulus yang maksimum diperlukan untuk menghasilkan maksimal CMAP). Hal ini

dilakukan untuk memudahkan aktivasi dari semua serabut saraf. CMAP direkam dengan


12/18

elektroda permukaan (G1) yang dipasang pada bagian tengah otot yang ingin diperiksa dan

elektroda referensial (G2) di atas tendon dari otot yang sama. Amplitudo puncak negatif dari

respon CMAP adalah refleksi dari jumlah serat otot diaktifkan oleh stimulus; karena itu adalah

penanda keberhasilan sinaptik.

Rangkaian stimulus disampaikan biasanya 5-9 rangsangan panjang. 2 sampai 5 Hertz (Hz)

rangsangan lebih disukai ketika mencari decrement. Satu Hz stimulasi biasanya terlalu lambat

untuk menghasilkan decrement dan lebih cepat dari 5 Hz dapat menghasilkan respon

palsu. Decrement didefinisikan sebagai perubahan persen dari amplitudo puncak negative CMAP

atau daerah antara potensial kelima, atau potensial keempat atau terendah dengan potensial

pertama. Biasanya decrementterbesar terlihat pada CMAP pertama dan kedua, atau perubahan

maksimal antara respon pertama dan keempat.

Saat ini sistem EMG mengukur amplitudo, daerah dan durasi CMAP dengan demikian

memungkinkan diferensiasi yang lebih akurat antara respon yang tepat dengan artefak

teknis. Mengukur pengurangan dari luas CMAP tersebut mungkin lebih sensitif dibandingkan

dengan decrement amplitudo. Sebuah decrement lebih besar dari 10% dianggap abnormal atau

bila curiga Lambert-Eaton syndrome fasilitasi respon lebih besar 100% dari respon CMAP

awal. Dalam gangguan pra-sinaptik seperti LES kontraksi volunteer maksimal hanya selama 10-

60 detik (tergantung pada kekuatan pasien) diikuti oleh stimulus syaraf supramaximal

(increment).

Pemilihan Otot

Stimulasi berulang dapat dilakukan pada setiap saraf perifer termasuk saraf kranial seperti saraf

wajah, trigeminal dan hypoglossal. Otot-otot proksimal lebih cenderung menunjukkan

pengurangan (decrement) pada MG daripada otot distal, namun otot proksimal lebih rentanterhadap artefak teknis dan lebih menyakitkan. Pada myasthenia gravis umum, hasil untuk otot

distal pada RNS berkisar antara 30-40% dan untuk sebuah otot proksimal akan mendekati 70-

80%. Disarankan bahwa protokol RNS yang memadai harus mencakup 2 otot proksimal

(deltoideus dan trapezius), 1 otot distal (abductor polisis brevis atau abductor digiti minimi) di

samping otot wajah (Nasalis atau oculi orbicularis).


13/18

Saraf median, merekam otot-otot tenar, merangsang pada pergelangan tangan. Otot ini sangat

bisa diakses dan prosedur ini ditoleransi dengan baik.

Saraf aksesori tulang belakang, otot trapezius direkam, merangsang pada titik tengah dari batas

posterior dari otot sternokleidomastoid. Otot ini sering terlibat secara elektrik. Pemeriksaan ini

sangat mudah dilakukan dan dapat dilakukan dalam posisi duduk.

Saraf aksila, merekaman otot deltoid, merangsang pada t itik Erb. Hal ini diperlukan untuk

meimmobilisasi lengan dengan lengan atas perut dan menggenggam pergelangan tangan dengan

tangan yang berlawanan, sebagai hasil stimulasi pada titik Erb terjadi aktivasi otot lain dari bahu

dan siku samping deltoid .Prosedur ini sangat baik ditoleransi.

Saraf wajah, merekam nasalis atau inferior otot orbicularis oculi, merangsang anterior foramen

stylomastoideum. Gerakan artefak mungkin kurang pada nasalis daripada otot orbicularis oculi

Repetitive Nerve Stimulation dalam penyakit neuromuskuler.

RNS pada MG lebih sering abnormal pada MG tipe umum daripada di MG okular, sedikit

kurang sensitif dibandingkan pengukuran antibodi reseptor asetilkolin, jauhkurang sensitif dari

EMG single fiber (SFEMG). Karakteristik pada MG amplitude CMAP adalah normal. Ada

respon decrementing pada rangkaian respons dari 2 Hz sampai 3 stimulasi Hz. Ada perbaikan

parsial dari decrement setelah respon ketiga atau keempat dari rangkaian respon. fasilitasi

pasca aktivasi mungkin terlihat setelah periode 30 detik sampai 60

detik aktivasi tetapi ini biasanya pada kisaran 10% sampai 25% dan jarang lebih dari 50%.

Kelelahan aktivasi umumnya terjadi 3 sampai 4 menit setelah 30 detik untuk satu menit latihan

volunter maksimum. Hasil tambahan dari latihan maksimaladalah 7% dalam sebuah studi baru-

baru ini. Salah satunya adalah lebih mungkinuntuk menunjukkan kelainan pada otot proksimal

seperti trapezius atau ototdeltoideus dan di wajah (Nasalis atau oculi orbicularis) daripada di

tangan distal atau otot kaki. Studi saraf rangsangan berulang menunjukkan pengurangan

abnormal pada tangan atau otot bahu pada sekitar 75-85% dari pasien dengan MG umum dan


14/18

dalam waktu kurang dari 50% dari mereka dengan myasthenia okular.SFEM o adalah tes yang

paling sensitif dari transmisi neuromuskuler dan abnormal pada hampir 99% pasien dengan MG.

Lambert-Eaton Sindrom

Temuan khas pada RNS elektropsikologi studi di pra sinaptik gangguan adalah pengurangan

amplitudo CMAP awal, respon decremental untuk tingkat lambat (1 per detik sampai 5 per

detik) dari stimulasi dan fasilitasi pasca aktivasi diikuti periode singkat kontraksi maksimum

volunter diikuti stimulasi berhubung dgn tetanus.decrements ini yang paling sering terlihat di 3

per 1 detik rangsangan kedua dancenderung berkurang pada tingkat lebih cepat dari rangsangan

seperti 5 per 1 detik.fasilitasi pasca aktivasi adalah lebih dari dua kali amplitudo CMAP awal

dan jauhlebih jelas daripada yang terlihat di pos-sinaptik gangguan. Perawatan harus diambil

untuk tidak latihan otot terlalu lama karena hal ini akan menguras rilis neurotransmitter dan

masker respon fasilitasi. Tidak seperti pasca-sinaptik gangguan di mana 30detik hingga 1 menit

latihan maksimal adalah yang terbaik, 10 detik adalah semuayang diperlukan dalam gangguan

ini.

y Single-fiber Electromyography (SFEMG)

Menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot

penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatujitter(variabilitas pada interval interpotensial diantara

2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah

potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG

mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiberberupa peningkatan jitter danfiber

density yang normal.

VI. Diferensial diagnosis

Gangguan dari neuromuskuler junction (NMJ) secara klinis heterogen. Ekspresi klinis dari

gangguan ini adalah fitur miasthenik dalam bentuk kelemahan otot variabel dan kelelahan.

Miasthenik sindrom (MS) diberikan kepada sekelompok gangguan dari NMT dengan

patofisiologi yang berbeda dari yang ada pada myasthenia gravis autoimun.


15/18

Lambert-Eaton miasthenik sindrom (LEMS)

Sindrom Lambert-Eaton miasthenik (LEMS) adalah suatu kondisi yang jarang terjadi dan

disebabkan oleh kelainan pelepasan asetilkolin (AcH) pada sambungan neuromuskuler terjadi

peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut

kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada

paru.

EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada transmisi

neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada

frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik

sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin

tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran

postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.

Botulisme

Efek dari racun ini terbatas untuk blokade terminal perifer saraf kolinergik, termasuk

neuromuskuler junction, postganglionik ujung saraf parasimpatik, dan ganglia perifer. Blokade

ini menghasilkan karakteristik penurunan kelumpuhan bilateral dari otot yang diinervasi oleh

saraf otonom cranial, tulang spinal, dan kolinergik tetapi tidak terdapat penurunan saraf

adrenergik atau sensoris. Botulisme memiliki pola berat, progresif, dan simetris .

VIII. Pengobatan

Tujuan pengobatan myasthenia gravis (MG) adalah untuk mencapai tiga tujuan penting: (1)

transmisi neuromuskuler yang optimal, (2) Mengurangi atau menetralisir konsekuensi dari reaksi

autoimun, dan (3) memodifikasi riwayat alami myasthenia gravis (MG) dengan menginduksi

remisi, didefinisikan sebagai kondisi permanen hilangnya gejala tanpa pengobatan. AChEinhibitor dan terapi imunomodulasi adalah pengobatan yang paling diandalkan. Pada manifestasi

klinis yang ringan, inhibitor AChE pada awalnya digunakan. Kebanyakan pasien dengan MG

umum membutuhkan terapi imunomodulasi tambahan.


16/18

1. Antikolinesterase

Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg

per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat. Terapi kombinasi tidak

menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan, neostigmin metilsulfat dapat

diberikan secara subkutan atau intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg subkutan/

intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg.

Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin

tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal,

sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan

sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan IIA dan IIB.

Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi parasimpatis,termasuk

konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial

berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa ham atau diare

dapat diatasi dengan pemberian propantelin bromida atau atropin. Penting sekali bagi pasien-

pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang

diminum, sehingga dosis berikutnya hams dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik. Karena

neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapat

diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut.

2. Steroid

Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis, dan diberikan sekali

sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping. Dosis awalnya

hams kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (5-10 mg/minggu) untuk menghindari

eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat dimulai dengan dosis tinggi. Peningkatan dosis

sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling.

Pada kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari,

dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera

memperoleh perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah


17/18

ada perbaikan klinis maka dosis diturunlcan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan

memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak

hams dihindari.

3. Azatioprin

Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek

sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran

cerna,peningkatan

enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu

pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah

itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama-

sama dengan azatioprin sangat dianjurkan.

4. TimektomiThymectomy merupakan pilihan pengobatan yang penting dalam myasthenia gravis (MG),

terutama jika ditemukan adanya thymoma. Telah diusulkan sebagai terapi lini pertama pada

kebanyakan pasien dengan myasthenia gravis (MG) umum. Thymectomy dapat menyebabkan

remisi. American Association of Neurology merekomendasikan thymectomy untuknonthymomatous pasien myasthenia gravis (MG) autoimun. Thymectomy direkomendasikan

sebagai pilihan untuk meningkatkan kemungkinan remisi atau perbaikan .

IX. Prognosa

Dalam myasthenia gravis (MG) okuler,> 50% kasus berkembang ke myasthenia gravis (MG)

umum dalam waktu satu tahun, remisi spontan


18/18

Daftar pustaka

1. Newton E. Myasthenia Gravis, eMedicine Journal, December 2001

2. Wilkinson, Essential Neurology 4th

Ed (ebook)

3. Shah AK. Myasthenia Gravis, eMedicine Journal, August 2002

4. Angela Vincent, Professor of Neuroimmunology Institue of Molecular Medicine,

Department of Clinical Neurology Oxford, Myasthenia Gravis, www.muscular-

distrophy.org

5. Bianca M. Conti-Fine, Monica Milani, and Henry J. Kaminski, Myasthenia gravis:

past, present, and future, The Journal of Clinical Investigation, http://www.jci.org

6. Audrey S. Penn, M.D. and Henry J. Kaminski, M.D. Myasthenia Gravis,

www.womenshealth.gov

7. Awwad S. Myasthenia Gravis, eMedicine Journal, September 2001

8. Raymond D. Adams and Maurice Victor, Principles of Neurology 4th Ed, Mc Graw

Hill International Edition.

Documents

myastenia g