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N° ACADEMIE DE PARIS Année 2009
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
d’Anesthésiologie-Réanimation
Coordonnateur : Mr le Professeur SAMAMA
par
Marion LAOUISSET-ABUSADA
Présenté et soutenu le 15 octobre 2009 Extubation précoce et complications postopératoires chez les patients de plus de 80 ans opérés d’un remplacement valvulaire aortique. Travail effectué sous la direction du Pr ROUQUETTE et du Dr FISCHER.
2
Sommaire
Sommaire ................................................................................................................................... 2
I-Introduction ............................................................................................................................. 3
1) Généralités ............................................................................................................................. 3
2) Rétrécissement aortique calcifié (RAC) ................................................................................ 4 3) Physiopathologie du RAC ...................................................................................................... 4 4) Diminution de la mortalité opératoire .................................................................................... 5
a) Apport de la mini-CEC ................................................................................................... 5 b) Apport de l’anesthésie Fast Track ................................................................................... 5 c) Stratégie anesthésique ..................................................................................................... 7 d) Prise en charge de la douleur ........................................................................................... 8 e) Scores de gravité ............................................................................................................. 9
II-Objectif de l’étude ................................................................................................................ 12
III-Matériel et méthodes ........................................................................................................... 12
1) Population étudiée ................................................................................................................ 12
3) Monitorage ........................................................................................................................... 13
4) Technique chirurgicale ......................................................................................................... 14
5) Surveillance postopératoire .................................................................................................. 14
6) Définitions des variables étudiées ........................................................................................ 15 7) Analyse statistique ............................................................................................................... 16
IV-Résultats .............................................................................................................................. 17
1) Caractéristiques des patients ................................................................................................ 17
2) Etiologie ............................................................................................................................... 19
3) Caractéristiques de la chirurgie ............................................................................................ 19 4) Complications postopératoires ............................................................................................ 20
a) Complications cardio-vasculaire ................................................................................... 20 b) Complications respiratoires ........................................................................................... 21 c) Complications digestives .............................................................................................. 22 d) Autres complications ..................................................................................................... 22
5) Saignement et transfusion .................................................................................................... 24 6) Extubation sur table et avant H 10 postopératoire ............................................................... 24 7) Durée de séjour en réanimation et taux de mortalité ........................................................... 26 8) Complications postopératoires chez les patients extubés avant H10 ................................... 26
V-Discussion ............................................................................................................................ 29
VI-Conclusion .......................................................................................................................... 34
VII-Annexes ............................................................................................................................. 35
VIII-Bibliographie .................................................................................................................... 41
3
I-Introduction
1) Généralités
Dans les sociétés occidentales l’espérance de vie est en augmentation
constante :
• à 80 ans elle est de 6,9 ans pour l’homme et de 9,1 ans chez la femme1.
• à l’heure actuelle 16,5% de la population française a plus de 65 ans (d’après
l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques, sur le site
www.insee.fr/).
Le vieillissement de la population a pour conséquence le développement des
pathologies du sujet âgé. L’atteinte cardiovasculaire est la principale cause de décès
après 65 ans. Le vieillissement est un processus physiologique progressif entraînant
des modifications structurelles et une altération générale de la fonction des tissus et
des organes. Ainsi il existe un retentissement sur l’appareil cardiovasculaire :
augmentation de l’épaisseur pariétale, de la rigidité des grosses artères,
augmentation de la pression artérielle systolique, calcification des artères et des
valves.
• Le rétrécissement aortique calcifié (RAC) est devenu la plus fréquente des
valvulopathies chez les personnes âgées.
• 2 à 3 % de RAC chez les plus de 75 ans et 4 % chez le plus de 80 ans 2.
Le remplacement valvulaire chirurgical qui reste la technique de référence est mis
en concurrence par de nouvelles méthodes « mini-invasives » encore réservées aux
patients les plus âgés, ou les plus à risques 3.
Si la technique chirurgicale a bénéficié de l’essor de la mini-CEC en normothermie,
l’utilisation en anesthésie de techniques modernes dites de «fast-tracking » a permis
de réduire la morbi-mortalité.
Mais qu’en est-il du sujet de plus de 80 ans que nous rencontrons de plus en plus
dans notre pratique quotidienne ?
4
2) Rétrécissement aortique calcifié (RAC)
Définition : Le RAC définit un obstacle systolique à l’éjection du ventricule
gauche (VG) vers l’aorte, avec pour conséquence une hypertrophie concentrique des
parois du ventricule gauche et une altération de la fraction d’éjection liées :
- d’une part à l’excès de post charge
- d’autre part à une altération de la contractilité myocardique.
L’hypertrophie ventriculaire gauche s’accompagne d’une dysfonction diastolique
avec pour conséquences :
• une sensibilité accrue aux variations volémiques
• et à la perte de la contraction auriculaire
• des risques augmentés de complications ischémiques
• un facteur indépendant de mortalité péri-opératoire 4,5 .
Son histoire naturelle est marquée par une période de latence où il n’existe pas
de gêne éprouvée par le patient. L’apparition des premiers symptômes marque un
tournant évolutif. La survie est de l’ordre de 2 ans s’il existe des signes d’insuffisance
cardiaque et de 3 à 5 ans s’il y a des crises d’angor ou des syncopes 6.
3) Physiopathologie du RAC
Actuellement il existe un déclin de la maladie rhumatismale dans les pays
occidentaux ; le rétrécissement aortique est diagnostiqué lors de la 6eme décennie
et son mécanisme dégénératif s’apparente à celui de l’athérome, sans toutefois l’effet
protecteur des statines.
Longtemps, on a pensé que le RAC était une maladie dégénérative avec une
accumulation passive de calcium. Actuellement de nouvelles données
physiopathologiques sont en faveur d’un processus inflammatoire chronique lié à des
facteurs immunologiques 7,8. La calcification valvulaire aortique serait un processus
similaire à l’athérosclérose avec dépôt de lipoproteines athérogénes, calcification
5
active des feuillets valvulaires et accumulation de cellules inflammatoires (Schéma 1
situé dans l’annexe).
Seul le remplacement valvulaire chirurgical a fait la preuve de son efficacité dans
le rétrécissement aortique. La valvuloplastie aortique percutanée est une technique
alternative utilisée chez le patient à haut risque chirurgical mais elle reste d’efficacité
réduite et transitoire 3. Le remplacement valvulaire aortique pour RAC est la
procédure chirurgicale la plus courante après les pontages coronariens.
Les indications opératoires sont indiquées dans le tableau a situé dans l’annexe.
4) Diminution de la mortalité opératoire
La diminution du risque opératoire a bénéficié des progrès de la technique
chirurgicale et de la circulation extra-corporelle (CEC), de l’amélioration de la prise
en charge anesthésique, de la douleur et de la surveillance post opératoire en milieu
spécialisé.
a) Apport de la mini-CEC
Des efforts ont étés réalisés pour diminuer les complications postopératoires de la
CEC en particulier celles du syndrome de réponse inflammatoire systémique ou
SIRS : insuffisance rénale aigue, détresse respiratoire, instabilité hémodynamique,
défaillance multiple d’organe, syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA)….
L’utilisation de la mini-CEC a permis de réduire l’incidence de l’inflammation en
réduisant le volume d’amorçage et en travaillant en système clos, limitant ainsi
l’interface sang-air 9.
Son intérêt réside également dans le fait de pouvoir travailler en normothermie : cela
évite les effets délétères de l’hypothermie et du réchauffement intensif, en limitant les
frissons et la vasoplégie, et permet l’extubation précoce des patients,
b) Apport de l’anesthésie « Fast Track »
Pendant longtemps les techniques anesthésiques pour chirurgie cardiaque sous
CEC consistaient en l’administration de hautes doses de morphiniques pour
6
permettre une bonne stabilité hémodynamique, diminuer la consommation en
oxygène du myocarde et prévenir le risque d’ischémie myocardique péri-opératoire
en inhibant la réponse adrénergique au stress 10. En raison de ces hautes doses de
morphiniques à durée d’action longue, les patients étaient maintenus ventilés jusqu’à
élimination des produits utilisés. Ceci permettait d’assurer le réchauffement des
patients, leur analgésie et d’évaluer le saignement postopératoire et leur fonction
cardio-vasculaire. Cette ventilation mécanique pouvait durer 24 à 48 heures après la
fin de l’intervention.
Une nouvelle approche anesthésique dite Fast Track s’est développée en
réponse à l’amélioration des techniques chirurgicales. Celle-ci est apparue depuis
une dizaine d’années en vue d’une réduction des coûts hospitaliers 11.
La première étude sur le sujet date de 1977 : Prakash et coll. rapportaient une
extubation moins de 3 heures après la fin d’une intervention chirurgicale pour 84%
des patients 12. Mais par la suite plusieurs auteurs ont considéré que l’extubation
retardée restait un gage de sécurité.
L’extubation trachéale précoce est définie comme l’extubation dans une fenêtre de
temps de la deuxième à la dixième heure postopératoire.
Depuis plus de 20 ans des publications de plus en plus nombreuses ont souligné
l’intérêt d’une extubation précoce en termes de diminution des complications
respiratoires postopératoires. Johnson en 1997 13 comparait 2 groupes de patients
opérés de pontages coronariens ; le groupe extubé précocement avait moins
d’atélectasie et une meilleure fonction respiratoire que le groupe extubé tardivement
(schéma 2 situé dans l’annexe).
Sur une cohorte d’hommes âgés de plus de 60 ans le protocole d’extubation précoce
permettait une réduction du taux de pneumopathie nosocomiale (7,3% versus
14,7%) 14 .
L’extubation améliore également la performance ventriculaire en diminuant la
pression intra-pleurale et en augmentant le diamètre du ventricule gauche en fin de
diastole ce qui conduit à une augmentation du débit cardiaque 15.
Selon Reis et coll. il n’y avait pas plus de complications en postopératoire chez les
patients anesthésiés avec la méthode « Fast Track » que ceux ayant bénéficié d’une
anesthésie standard 16. Quant à Cheng il démontrait dans une étude prospective de
7
1996 que l’extubation précoce permettait de réduire la durée d’hospitalisation sans
augmenter les complications postopératoires 17.
c) Stratégie anesthésique
Pour réaliser une extubation précoce en chirurgie cardiaque il existe certains
facteurs à prendre en compte :
− la diminution des doses cumulées des morphiniques et l’utilisation de
morphiniques à courte durée d’action
− une utilisation de l’administration continue à objectif de concentration
(AIVOC)
− une stratégie de prévention des saignements postopératoire (bonne
hémostase chirurgicale et antifibrinolytiques)
− une stratégie d’analgésie postopératoire
− l’obtention de tous les critères d’extubation
L’anesthésie « Fast Track » a été optimisée par l’u tilisation de produits à
cinétique rapide et la mise en place d’une administ ration à objectif de
concentration en perfusion continue (AIVOC) .
Parmi les produits utilisés, le propofol est l’hypnotique de choix en chirurgie
cardiaque, car il possède une cinétique d’élimination rapide avec peu de risque
d’accumulation en perfusion continue. Ses effets hémodynamiques peuvent être
réduits par une injection lente et titrée.
Dans le cadre d’une extubation rapide, le rémifentanil est privilégié de par sa demi-
vie d’action courte (demi-vie contextuelle de 15 minutes). Il possède un métabolisme
rapide par des estérases sanguines et tissulaires qui n’est pas modifié par l’âge, le
sexe, ni par l’existence d’une insuffisance rénale ou hépatique. Son utilisation ne se
conçoit qu’en perfusion continue et un de ses avantages est sa cinétique d’action
très rapide qui permet un ajustement des doses en fonction des temps opératoires.
Les posologies d’administration du remifentanil en chirurgie cardiaque varient de
0,25 à 4µg/kg/min.
8
L’utilisation du sufentanil en perfusion continue est aussi envisageable malgré une
demi-vie contextuelle plus longue que celle du rémifentanil. Ses posologies ont été
réduites depuis plusieurs années. Ainsi on utilise des doses à l’induction de 0,5 à
1µg/kg puis d’une perfusion continue de 0,9 à 1,8µg/kg/h.
Plusieurs études ont montré le bénéfice d’utiliser le rémifentanil plutôt que le
sufentanil en terme d’extubation plus précoce et de stabilité hémodynamique en péri-
opératoire 18-20.
Olivier P, en 2000 21 montrait que l’utilisation d’un protocole AIVOC rémifentanil et
propofol permettait un contrôle de l’extubation précoce tout en maintenant un bon
contrôle de l’analgésie et de l’hémodynamique des patients. L’intervalle moyen
d’extubation à l’arrivée en salle était de 163 plus ou moins 45 minutes (schéma 3
situé dans l’annexe).
L’hypnomidate est un produit utilisé en chirurgie cardiaque en raison de sa
bonne tolérance hémodynamique. Son utilisation peut se faire en administration
continue.
Dans les pays anglo-saxons les halogénés sont utilisés pour l’entretien de
l’anesthésie car ils évitent tout risque d’accumulation et leur monitorage se fait par
leur fraction expiratoire. L’utilisation du sévorane et du desflurane, permet une
titration rapide en fonction des modifications hémodynamiques peropératoires mais
lors de la CEC il est nécessaire de faire un relais par un hypnotique en intra-veineux.
L’utilisation d’un curare se fait à l’induction pour permettre l’intubation, par la
suite son utilisation n’est pas indispensable. Il faut privilégier les curares d’action
courte et à élimination indépendante du rein (cisatracrium) et l’utilisation d’un
monitorage de la curarisation résiduelle.
d) Prise en charge de la douleur
Cette prise en charge anesthésique nécessite également une prise en charge
adéquate de la douleur. La prise en charge de la douleur est un des facteurs majeurs
pour la réhabilitation postopératoire et pour envisager une éventuelle extubation
précoce. Pendant longtemps seule la morphine en postopératoire était utilisée en
9
PCA (patient control analgesia) ou en sous cutanée. Puis les techniques de
rachianalgésie sont apparues dans l’arsenal thérapeutique avec de bons résultats.
Certains auteurs ont montré que la qualité de l’analgésie durant les 24 premières
heures postopératoire était bonne voire meilleure après rachianalgésie morphine
qu’en comparaison à la PCA morphine et permettait une extubation précoce 22,23.
Lena et coll. ont montré que les patients ayant bénéficié d’une rachianalgésie
comprenant de la morphine dans le cadre d’une anesthésie « Fast Track » pour
chirurgie cardiaque avait une meilleure qualité d’analgésie durant la première
semaine postopératoire et une meilleure réhabilitation que les patients ayant
bénéficié d’une PCA morphine 22.
e) Scores de gravité
L’utilisation de score de gravité en chirurgie cardiaque a permis la stratification
des patients et d’évaluer leurs risques éventuels pour une meilleure prise en
charge. Parmi ces scores nous en utilisons deux principalement à Saint Joseph :
le score de Parsonnet et L’Euroscore.
Le score de Parsonnet (tableau b situé dans l’annex e)
C’est un des scores les plus anciens, il a été réalisé en 1989 d’après une
étude rétrospective sur 3500 patients de chirurgie cardiaque en utilisant une
analyse uni et multivariée. Le but principal de ce score était de déterminer la
mortalité à 30 jours 24.
Le principal problème de ce score est qu’il pénalise exagérément les patients de
plus de 80 ans, l’âge n’étant pas pris en compte comme une variable linéaire.
L’Euroscore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)
L’Euroscore a été publié en 1999 d’après une étude de Nashef 25. Ce score a
été construit pour déterminer la mortalité précoce en chirurgie cardiaque chez des
sujets européens. Par la suite il a été validé dans les populations nord-
américaines. D’abord additif, l’Euroscore se calculait à partir de certains critères
liés au patient, à la chirurgie, et à l’état cardiaque (tableau c situé dans l’annexe).
Mais l’Euroscore additif entrainait des surestimations de mortalité chez les
10
patients à plus hauts risques ; c’est pourquoi l’utilisation d’un Euroscore logistique
est proposée. Ce dernier est facilement réalisé par un calculateur. A Saint Joseph
l’utilisation de ce score est réalisée depuis fin 2006, nous n’avons donc pas pu
l’utiliser pour notre étude car trop de valeurs étaient manquantes.
5) Particularités de la chirurgie et de l’anesthésie d u sujet de
plus de 80 ans
Une enquête réalisée en Europe permet de préciser l’épidémiologie des patients
atteints de valvulopathies : sur 5000 patients, 30% ont entre 70 et 80 ans et 8,3% ont
plus de 80 ans. Le pourcentage des patients de plus de 70 ans atteints de RAC était
de 54,3%26. Dans une étude réalisée en Angleterre le nombre de patients de plus de
80 ans opérés d’un remplacement valvulaire aortique est en augmentation croissante
depuis 1986 27. (Schéma 4 situé dans l’annexe)
Certaines études se sont attachées à identifier les autres facteurs de risques de
mortalité de la chirurgie cardiaque du sujet âgé. Bossone et coll. ont montré que la
mortalité est influencée par l’état préopératoire et non l’âge en lui-même 28. Plus une
personne est âgée, plus elle présente de co-morbidités. Cette étude suggère que ces
co-morbidités jouent un rôle dans l’état pré et postopératoire. Ils ont identifié un
certains nombre de variables : NYHA classe 4, diabète, HTA, insuffisance rénale,
une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) < 45% comme étant des
facteurs de risques indépendant de mortalité.
De même pour l’extubation précoce de nombreux auteurs restent réservés quant à
son bénéfice chez les patients âgés. Certains cliniciens pensent que l’extubation
précoce est source de complications postopératoires et notamment chez les
personnes ayant de nombreuses co-morbidités. Alors que pour d’autres elle est
réalisable 29-31 et n’augmente pas plus le risque de complications.
Ainsi Guller et coll, dans une étude multicentrique, ont montré que l’extubation
précoce chez les sujets de plus de 65 ans n’augmentait pas le taux de morbi-
mortalité, et que le taux de réintubation était moindre chez les patients extubés
précocement 30.
11
La réussite de l’extubation précoce dépend plus de l’état préopératoire du patient
que de son âge réellement. Kogan et coll en 2008 évaluaient les facteurs de risques
d’échecs de l’anesthésie dite « Fast Track » chez les plus de 70 ans 31. Les
principaux facteurs de risques étaient les suivants : insuffisance rénale préopératoire,
accident vasculaire cérébral, bas débit cardiaque, chirurgie valvulaire ou combinée.
Ainsi le facteur de gravité des patients âgés est l’existence de co-morbidités
associées qui rendent le geste chirurgical et l’anesthésie plus complexes.
La chirurgie de la valve aortique chez les plus de 80 ans n’a pas plus de
complications et les patients en tirent un réel bénéfice 32,33. Ainsi Thoralf et coll. en
2000 montraient que sur 133 patients de plus de 80 ans, opérés d’un remplacement
valvulaire aortique, le taux de survie à 1 an était de 80% et le taux de survie à 5 ans
de 55%. Ils retrouvaient l’espérance de vie de la population générale et bénéficiaient
également d’une amélioration de leur score NYHA et de leur score de qualité de
vie33.
12
II-Objectif de l’étude
Le but de ce travail était de comparer 2 populations : une série de patients de
plus de 80 ans à une série de moins de 80 ans opérés d’un remplacement valvulaire
aortique pour sténose serrée et d’évaluer :
1- la faisabilité de l’extubation entre H0 et H10 après l’intervention.
2- les complications postopératoires chez les patients octogénaires.
III-Matériel et méthodes
Depuis 1993 les données opératoires et postopératoires des patients entrant
en réanimation postopératoire de chirurgie cardiaque sont stockées dans une base
de données. Ces données sont recueillies de façon prospective à l’admission du
patient et à sa sortie. Cela nous a permis de lister tous les patients qui ont eu une
chirurgie de remplacement valvulaire aortique sur une période de 5 ans, de janvier
2004 au 31 mars 2009.
Pour chaque patient les données démographiques, les éventuels facteurs de
risques, la procédure chirurgicale et anesthésique et les complications
postopératoires ont été listés.
En préopératoire une exploration cardiovasculaire était réalisée : coronarographie,
échographie cardiaque trans-thoracique, échographie des troncs supra aortique.
1) Population étudiée
Il s’agit de tous les patients hospitalisés en réanimation chirurgicale en
postopératoire d’une chirurgie cardiaque pour remplacement valvulaire aortique pour
sténose serrée associée ou non à une procédure de revascularisation.
13
2) Protocole anesthésique
Dans notre hôpital, la technique anesthésique est assez bien codifiée :
anesthésie générale sous AIVOC remifentanil (modèle de Minto) et propofol (modéle
de Shnider) en utilisant la base Priméa® associé à une dose de nimbex à l’induction
à la dose de 0,18mg/kg pour faciliter l’intubation.
Un protocole antifibrinolytique avec de l’acide tranexanique à la seringue électrique
à la dose de 2g sur une demi heure puis 1g/h durant l’intervention pour diminuer le
saignement peropératoire est utilisé depuis début 2008. Avant cette date nous
utilisions l’aprotinine.
En l’absence de contre indication ou de refus du patient, est réalisée une
rachianalgésie morphine en L3-L4 en prévision de la prise en charge de la douleur
postopératoire (200 à 500µ de morphine suivant le poids du patient).
La technique anesthésique est la technique dite « Fast Track » c'est-à-dire
privilégiant l’extubation la plus précoce possible après réchauffement des patients,
tout en respectant les critères d’extubation.
Critères d’extubation :
• patient coopérant et conscient
• ventilation spontanée du patient
• stabilité hémodynamique avec ou sans catécholamines
• température supérieure à 36°C
• absence de trouble du rythme incontrôlé
• saignement extériorisé < 100ml/H
3) Monitorage
Pour chaque patient le monitorage peropératoire incluait une mesure de la
pression artérielle sanglante, un électrocardiogramme 5 branches, une saturation en
oxygène, une pression veineuse centrale via un cathéter veineux central, une sonde
thermique oesophagienne, une sonde urinaire, la surveillance de la profondeur de
l’anesthésie (BIS®) et une échographie cardiaque trans-oesophagienne.
14
4) Technique chirurgicale
La technique opératoire est la même pour chaque patient : réalisation d’une
sternotomie puis d’une canulation de l’aorte ascendante et de l’oreillette droite. La
circulation extracorporelle est réalisée par une mini-CEC et en normothermie. Le
choix de la valve implantée et l’indication d’un pontage coronaire reviennent au
chirurgien. Pour les personnes âgées de plus de 80 ans une bioprothése est le plus
souvent implantée compte tenu de leur espérance de vie.
5) Surveillance postopératoire
En sortie de bloc, les patients sont en surveillance en réanimation
postopératoire pour un minimum de 24 heures. A l’arrivée en réanimation chaque
patient est inscrit dans la base de données où sont recueillis différents paramètres
dont l’Euroscore, l’indice de Parsonnet, la technique anesthésique, les facteurs de
risques, l’étiologie de la valvulopathie. A la sortie du patient, sont notées les
différentes complications survenues durant son séjour :
• complications respiratoires : durée de ventilation invasive, une éventuelle ré-
intubation, hypoventilation, drainage thoracique pour pneumothorax ou
épanchement pleural.
• complications cardiaques : état de choc, utilisation d’amines vasopressives,
troubles du rythme ou de conduction.
• complications digestives : ischémie du mésentère, occlusion…
• complications neurologiques : convulsions, accident vasculaire, dysfonction
neurologique transitoire.
• complications hématologiques : transfusions sanguines et produits sanguins
labiles, thrombopénie immunoallergique à l’héparine, reprise chirurgicale pour
hémorragie.
• complications rénales : insuffisance rénale aigue, dialyse.
• durée de séjour en réanimation.
• décès.
15
6) Définitions des variables étudiées
Les différentes complications per et postopératoires sont les suivantes :
- le syndrome de détresse respiratoire aigue (SDRA) est défini par la
présence d’un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral à la radiographie
pulmonaire, une PaO2/FiO2<200mmHg, et l’absence d’augmentation
des pressions de remplissage à l’échographie cardiaque.
- l’œdème pulmonaire cardiogénique (OAP) : surcharge alvéolaire à la
radiographie pulmonaire associée à une augmentation des pressions
de remplissage à l’échographie cardiaque.
- les pneumopathies sont définies par l’apparition d’anomalies à la
radiographie pulmonaire associée à des prélèvements bronchiques
positifs nécessitant la mise sous antibiothérapie.
- la défaillance rénale est définie par l’augmentation de la créatinémie
sérique supérieure à 1,5 fois la valeur de base et/ou la nécessité d’un
recours à l’hémofiltration.
- le besoin en amines est défini par toutes les situations ayant nécessité
la mise sous cathécholamines : hypotension artérielle prolongée,
hypovolémie, défaillance cardiaque.
- la noradrénaline était introduite pour toute hypovolémie avec une
fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) correcte à
l’échographie cardiaque.
- la Dobutamine était introduite devant une anomalie de la FEVG à
l’échographie cardiaque associée à une hypotension persistante.
- la mortalité étudiée étant celle durant le séjour hospitalier qu’elle
survienne en réanimation cardiaque ou en salle.
- l’infarctus du myocarde (IDM) est défini par l’élévation des enzymes
cardiaques (>15 UI) et/ou l’apparition d’anomalies du segment ST et de
nouvelles ondes Q à l’électrocardiogramme en postopératoire.
- la défaillance hépatique ou foie de choc est défini par l’ensemble des
manifestations hépatiques secondaires à une élévation de la pression
veineuse centrale.
- les accès de fibrillation auriculaire (ACFA) sont relevés s’ils durent plus
de 30 minutes et entrainent un traitement.
16
7) Analyse statistique
Les résultats sont exprimés en moyenne +/- déviation standard (DS) pour les
variables continues et en pourcentage pour les variables dichotomiques. Un test t de
Student a été utilisé pour tester la différence entre les moyennes des 2 cohortes. Une
valeur de p<0,05 était considérée comme statistiquement significative.
17
IV-Résultats
1) Caractéristiques des patients
Durant la période étudiée 495 patients ont été opérés d’un remplacement
valvulaire aortique pour rétrécissement aortique serré. Parmi ces 495 patients
seulement 469 patients ont pu être étudiés, 26 patients ont été exclus par manque
de données postopératoires.
Dans cette cohorte il y avait 147 patients de plus de 80 ans (31%) et 322 patients de
moins de 80 ans (68%). Parmi les plus de 80 ans l’âge moyen était de 83,3 et chez
les moins de 80 ans 67,7.
Les caractéristiques des patients figurent dans le tableau 1 suivant.
Il n’existait pas de différence entre les 2 groupes au niveau du stade NYHA, les 2
cohortes étant identiques en termes de fonction cardiaque préopératoire. De même,
il n’existait pas de différence pour leur rythme de base qui dans les 2 cohortes était le
plus souvent en rythme sinusal (76% et 80% respectivement).
Les patients de plus de 80 ans présentaient par contre une surface aortique
moyenne plus petite que les patients de moins de 80 ans (0,61cm2 vs 0,66cm2 avec
p=0,038) et plus de lésions coronaires associées à leur RAC (63% vs 38%).
L’indice de Parsonnet du sujet très âgé était significativement plus élevé mais cela
était attendu en raison de leur âge supérieur à 80 ans.
Parmi les facteurs de risques : l’hypertension artérielle (HTA) était retrouvée de
manière équivalente dans les 2 groupes de patients (63% vs 61%). Le tabagisme
était plus souvent retrouvé chez les patients plus jeunes (36,3% vs 24%) ainsi que
l’obésité et le surpoids (42,5% vs 25%). L’insuffisance rénale était quant à elle plus
souvent présente chez les patients de plus de 80 ans (13%vs 5,5% avec p=0,003)
18
Tableau 1 : Caractéristiques générales Variables > 80 ans < 80 ans P
Age 147 322 homme 70 215 femme 77 107 NYHA I 19 (13) 57 (18) 0,192 NYHA II 75 (50) 149 (46) 0,339 NYHA III 40 (27) 91 (28) 0,983 NYHA IV 13 (8,8) 25 (7,8) 0,691
Rythme sinusal 113 (76,9) 259 (80,4) 0,377 BAV 2 (1,4) 7 (2,2) 0,726
ACFA 22 (15) 44 (13,7) 0,707 PM 10 (6,8) 12 (3,7) 0,144
Dyslipidémie 82 (55,8) 169 (52,4) 0,507 HTA 93 (63,3) 197 (61,2) 0,666
Tabac 36 (24,5) 117 (36,3) 0,011 diabète 33 (22,4) 94 (29,2) 0,127 AOMI 18 (12,2) 33 (10,2) 0,519
Obésité 38 (25,9) 137 (42,5) 0,001 Insuffisance rénale
chronique 20 (13,6) 18 (5,6) 0,003
BPCO 9 (6,1) 30 (9,3) 0,245 ATCD familiaux 21 (14,3) 38 (11,8) 0,452
Parsonnet 27,8 ± 5,12 13,9 ± 7,21 <0,001 Gradient trans-aortique moyen
(mmHg)
50,12 ± 16,94 49,65 ± 33,39 0,876
Surface aortique moyenne (cm2)
0,61 ± 0,19 0,66 ± 0,24 0,038
Lésions coronaires 93 (64,1) 123 (38,7) <0,001 Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS ou en effectif (pourcentage entre parenthèses)
BPCO : broncho-pneumopathie obstructive ; ATCD : an técédents ; HTA : hypertension
artérielle ; AOMI : artériopathie oblitérante des m embres inférieurs ; PM : pacemaker ; BAV :
bloc atrio-ventriculaire
19
2) Etiologie
L’étiologie dégénérative c'est-à-dire le Monckeberg, était la cause la plus
fréquemment retrouvée chez les plus de 80 ans (91% vs 73%). Chez les sujets plus
jeunes, l’étiologie congénitale (notamment la bicuspidie aortique) et le rhumatisme
articulaire aigu (RAA) étaient retrouvés dans presque 22% des cas, comme le
montre le tableau 2.
Tableau 2 : Etiologies
Variables > 80 ans < 80ans p MONCKEBERG 134 (91,2) 236 (73,3) <0,001
RAA 10 (6,8) 40 (12,4) 0,067 Congénital 0 31 (9,6) <0,001
Dégénérescence de prothèse
1 (0,7) 7 (2,2) 0,247
Les résultats sont exprimés en effectif (pourcentage entre parenthèses)
3) Caractéristiques de la chirurgie
Dans 98% des cas, la chirurgie se faisait dans un contexte programmée dans
les 2 cohortes.
Durant notre période étudiée la durée de la chirurgie, ainsi que la durée du clampage
aortique et le temps de CEC étaient similaires dans les 2 groupes (tableau 3 ci-
après)
20
Tableau 3 : paramètres per-CEC
Variables > 80 ans < 80 ans p Clampage aortique
(min) 72,64 75,94 0,129
Durée de CEC (min)
96,99 98,69 0,557
Durée d’assistance (min)
12,76 11,95 0,555
Durée de chirurgie (min)
Reglée Urgente Pontages associés
196,56
144 (97)
3 (2)
53 (36,3)
201,05
318 (98)
4 (1)
76 (24,1)
0,457
0,582
0,497
0,051
Les résultats sont exprimés en effectif (pourcentage entre parenthèses)
4) Complications postopératoires
Parmi les complications postopératoires les complications cardio-vasculaires
et pulmonaires étaient les plus fréquentes (respectivement 43,5% et 40,4% des
patients de plus de 80 ans et 42,2% et 32,6% des patients de moins de 80 ans).
a) Complications cardio-vasculaires (tableau 6 et graphique 1)
Parmi les complications cardio-vasculaires, le besoin en amines était la
complication la plus souvent retrouvée chez les patients de plus de 80 ans (25%)
suivie des troubles du rythme auriculaire (23%). Le sujet âgé avait un besoin en
amines augmenté par rapport aux sujets plus jeunes (25% vs 16%, différence
significative).
Les patients de plus de 80 ans avaient une tendance à plus d’épanchement
péricardique en postopératoire (4,7% vs 2,7%, différence non significative).
21
Graphique 1
b) Complications respiratoires (Tableau 6 et graphique 2)
Les patients octogénaires présentaient plus de complications pulmonaires que
les sujets plus jeunes (40% vs 32,6% non significatifs).
Notamment plus de pneumopathies et d’encombrement bronchique (respectivement
7% et 18% vs 4,9% et 13,3%) mais là aussi les différences n’étaient pas
significatives. De même que le syndrome de détresse respiratoire aigue était plus
souvent retrouvé chez le sujet âgé (3%).
22
Graphique 2
c) Complications digestives (tableau 6)
Il n’existait pas de différence significative entre les 2 populations étudiées.
Les complications digestives restaient rares en postopératoire de chirurgie
cardiaque.
d) Autres complications (tableau 6)
Les troubles neuro-psychiques étaient le plus souvent retrouvés chez les
patients plus âgés (16,9% vs 13,9%).
De même l’insuffisance rénale était plus souvent retrouvée chez le sujet de plus de
80 ans (23%, différence significative).
Il n’existait pas de différence significative pour les taux de réintervention et de
réintubation entre nos deux populations. Il existait par contre une différence dans les
taux de ventilation entre les deux populations, avec pour les patients plus âgés des
durées de ventilation de l’ordre de 31,10 heures vs 11,25 heures pour les moins de
80 ans.
23
Tableau 6 : complications postopératoires
Variables > 80 ans < 80 ans p Complications CV
64 (43,5) 136 (42,2) 0,792
Troubles du rythme V
9 (6,1) 18 (5,6) 0,818
Besoin en amines
38 (25,9) 53 (16,5) 0,017
Troubles de conduction
1 (0,6) 18 (5,6) 0,012
ACFA
35 (23,8) 84 (26,1) 0,599
Epanchement/tamponnade
7 (4,7) 9 (2,7) 0,276
Complications pulmonaires 59 (40,4)
105 (32,6) 0,101
hypoxémie 11 (7,5)
30 (9,3) 0,514
SDRA 5 (3,4)
5 (1,6) 0,299
OAP 16 (10,9)
27 (8,3) 0,384
Epanchement pleural 7 (4,8)
22 (6,8) 0,388
PNO 5 (3,4)
16 (5) 0,446
Pneumopathies 11 (7) 11 (3,4) 0,053
Complications digestives
14 (9,5)
28 (8,7) 0,778
Foie de choc 7 (4,8)
12 (3,7) 0,598
Autres 58 (41,7) 76 (24,2) <0,001
Insuffisance rénale 43 (29,3) 45 (13,9) <0,001
MOSF 4 (2,7) 8 (2,4) 1,00
Comitialité 6 (4,1) 7 (2,2) 0,241
Ré-intervention 12 (8,2) 14 (4,3) 0,094 Ré-intubation 14 (9,5)
16 (4,9) 0,061
Durée de ventilation (heures)
31,1 ± 91,6
11,25 ± 35,7
0,001
Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS ou en effectif (pourcentage entre parenthèses)
MOSF : défaillance multiple d’organe ; PNO : pneumo thorax ; OAP : œdème aigu pulmonaire ;
IDM : infarctus du myocarde ; CV : cardio-vasculair e ; Troubles du rythme V : troubles du
rythme ventriculaire.
24
5) Saignement et transfusion
Il faut noter qu’à H 24 il n’y avait pas plus de saignement chez les plus de 80 ans
que chez les moins de 80 ans (575,76 ml vs 625,89 ml) avec même une tendance à
plus de saignement chez les plus jeunes.
Mais les taux de transfusion étaient plus importants chez les plus de 80 ans (63% vs
43,7%) avec plus de transfusion peropératoire notamment, tableau 7 ci-après.
Tableau 7 : Saignement et transfusion
Variables > 80 ans < 80 ans p
Transfusion 94 (63,9)
141 (43,8) <0,001
Transfusion per op 69 (47)
73 (22,7) <0,001
Transfusion post op 47 (32)
94 (29,2) 0,542
Cellsaver post op 10 (6,8)
31 (9,6) 0,315
Saignement H24 (ml) 575,8 ± 36,5 625,9 ± 27,2
0,292
Saignement total (ml) 846,3 ± 73,2
909,9 ± 84,7
0,633
Culots globulaires (ml) 692,6 ± 72,9
370,5 ± 33,6
<0,001
HT admission (%) 32,3 ± 4,3
32,6 ± 4,7
0,528
HB admission (g/dl) 11 ± 1,5
11 ± 1,6
0,743
Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS ou en effectif (pourcentage entre parenthèses)
HT : hématocrite, HB : hémoglobine
6) Extubation sur table et avant H 10 postopératoire
Parmi notre cohorte de patients, 31% des plus de 80 ans et 33% des moins de
80 ans étaient extubés sur table. Dans les 10 h suivant la fin de l’intervention 76%
des plus de 80 ans étaient extubés en réanimation contre 83% des moins de 80 ans
(différence non significative).Voir tableau 8 et graphique 3 suivants.
25
Tableau 8 : Extubation
Variables >80ans <80ans p
Extubation sur table
Extubation H10
47 (31)
112 (76)
109 (33) 0,688
269 (83) 0,059
(Pourcentage entre parenthèses)
Graphique 3
26
7) Durée de séjour en réanimation et taux de mortalité
Il n’y avait pas de différence significative quant aux durées de séjour en
réanimation entre nos deux cohortes. Par contre les taux de mortalité des plus de
80 ans étaient significativement plus élevés que chez les moins de 80 ans.
Tableau 9 : séjour et mortalité
Variables >80ans <80ans p
Durée de séjour 4,44 ±0,39 4,51 ±0,53 0,92
Taux de mortalité 15 (10) 12 (3,7) 0,01
(Pourcentage entre parenthèses)
8) Complications post opératoires chez les patients extubés avant H10
Pour évaluer la faisabilité d’une extubation précoce chez le patient de plus de 80 ans
nous avons évalué les principales complications survenant en postopératoire et leur
taux de mortalité.(tableau 10, graphiques 4 et 5)
Parmi les patients qui étaient extubés dans les 10 heures suivant l’intervention, il
n’existait pas de différence dans les complications cardio-vasculaires post
opératoires. Les besoins en amines étaient identiques entre nos deux cohortes
(11,5% vs 11%). L’ACFA constituait la complication cardio-vasculaire retrouvée le
plus fréquemment dans les 2 cohortes en postopératoire.
Les patients de plus de 80 ans avaient une tendance à plus de complications
pulmonaires (31 vs 25,9, différence non significative).
Il n’existait pas de différence quant aux taux de mortalité ou de reventilation.
27
Tableau 10 : Complications Post opératoires
Variables >80ans <80ans p
Patients 112(76) 269 (83) 0,059
Cardiovasculaires 37 (33) 98 (36,2) 0,528
Troubles du rythme V 4 (3,5) 10 (3,7) 1,000
Besoins en amines 13 (11,5) 30 (11) 0,898
Troubles de conduction 1 (0,8) 12 (4,4) 0,119
ACFA 20 (17,8) 62 (23) 0,261
Epanchement/tamponnade 2 (1,7) 7 (2,5) 0,089
IDM 0 (0) 2 (0,7) 1,000
Pulmonaires 35 (31) 70 (25,9) 0,275
Hypoxemie 7 (6,1) 17 (6,3) 0,980
SDRA 1 (0,8) 1 (0,3) 0,502
OAP 8 (7) 14 (5,1) 0,460
Epanchement pleural 2 (1,7) 15 (5,5) 0,170
PNO 4 (3,5) 13 (4,8) 0,787
Pneumopathies 3 (2,6) 5 (1,8) 0,698
Encombrement 15 (13) 30 (11) 0,537
Insuffisance rénale 18 (16) 24 (8,8) 0,044
MOSF 2 (1,7) 5 (1,8) 1,000
Comitialité 2 (1,7) 2 (0,7) 0,584
Troubles psy 13 (11,5) 26 (9,6) 0,569
Ré-intervention 4 (3,5) 7 (2,5) 0,737
Re-ventilation 3 (2,6) 7 (2,5) 1,000
Mortalité 3 (2,6) 4 (1,48) 0,424
(Pourcentage entre parenthèses)
28
Graphique 4
Complications respiratoires postopératoires chez les patients extubés avant H 10
Graphique 5
Complications cardiovasculaires postopératoires chez les patients extubés avant H10
29
V-Discussion
L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la faisabilité de l’anesthésie
« Fast Track » et les complications postopératoires dans la chirurgie du RAC chez
les sujets octogénaires par rapport à des sujet plus jeunes.
Si nous avons focalisé notre étude sur les plus de 80 ans c’est parce qu’ils
représentent une population encore peu étudiée bien que croissante. En effet, le
vieillissement de la population française nous confronte de plus en plus à cette
classe d’âge dans notre pratique professionnelle, de même que le rétrécissement
aortique est devenu la plus fréquente des cardiopathies valvulaires.
Avec les progrès de la médecine et les améliorations de la chirurgie il existe une
diminution de la mortalité de la chirurgie cardiaque à ces âges.
Les résultats de cette étude montrent que l’anesthésie « Fast Track » est réalisable
chez le patient octogénaire et qu’il n’y a pas plus de complications postopératoires
chez ces patients.
Tout d’abord l’analyse des complications postopératoires ne révèle que peu
de différences entre nos 2 populations étudiées :
• Dans les 2 cohortes étudiées, les complications cardio-vasculaires sont plus
fréquentes suivie des complications pulmonaires. En terme de complications
cardio-vasculaires postopératoires, le besoin en amines est retrouvé dans
25,9% des cas chez les sujets âgés vs 16,5% chez les moins de 80 ans
(différence significative).
Ceci peut être expliqué par un traitement antihypertenseur préopératoire
souvent plus lourd chez ces patients (association de plusieurs médicaments)
et /ou à une sensibilité accrue à l’hypovolémie chez ces patients ayant des
RAC qui évoluent depuis plusieurs années. L’hypovolémie est fréquente en
postopératoire de chirurgie cardiaque, due aux pertes sanguines et au
syndrome inflammatoire induits par la CEC (vasodilatation et fuites
capillaires).
30
Cela peut être également dû à la dysfonction myocardique en sortie de CEC.
Cette dysfonction est d’autant plus marquée que la fonction cardiaque
préopératoire est altérée. Mais il n’existe pas de différence entre nos deux
populations en préopératoire en terme de fonction cardiaque.
• Parmi les autres complications cardio-vasculaires retrouvées en
postopératoire l’ACFA est particulièrement fréquente dans les deux
populations. Ceci reste en adéquation avec un certain nombre d’études sur le
sujet. L’étiologie de l’ACFA en postopératoire de chirurgie cardiaque reste peu
claire et de multiples hypothèses sont envisagées 34. Dans de nombreuses
études, l’âge avancé est un facteur de risque mais cela ne se vérifie pas dans
notre étude.
• Il n’existe pas de différences significatives entre nos 2 cohortes en terme de
complications pulmonaires.
• Les complications digestives en post opératoire restent rares dans les 2
populations.
• Le saignement total ne diffère pas entre les plus de 80 ans et les moins de 80
ans, en revanche les patients plus âgés sont plus souvent transfusés : 63% vs
43,7%, notamment en peropératoire.
Ceci est concordant avec d’autres études où l’âge avancé est un facteur de
risque de transfusion35.Cela est probablement du à la tolérance d’un seuil plus
bas d’hémoglobine chez les sujets plus jeunes.
• 23% des patients de plus de 80 ans présentent une aggravation de leur
fonction rénale vs 13,9% des moins de 80 ans. Cela peut être expliqué par le
fait que leur fonction rénale de base est déjà plus altérée (13% vs 5,5% avec
p=0,003) et que toute hypotension ou bas débit a donc une conséquence plus
marquée chez ces patients.
• Certaines études montrent que la survenue d’une insuffisance rénale en
postopératoire de chirurgie cardiaque est plus fréquente chez le sujet âgé 36 et
que l’insuffisance rénale postopératoire est un facteur de risque de mortalité37.
• Enfin il n’existe pas de différence entre les deux populations quant à la durée
de séjour en réanimation.
31
D’autre part le patient âgé (qu’il soit extubé précocement ou pas) présente une
durée de ventilation en réanimation significativement plus longue que les autres
patients (31h vs 11h, p=0,001).
Les taux de reventilation plus élevés peuvent être dus à :
• Une tendance à des taux de reprise opératoire précoce plus important 8% vs
4,3% chez les sujets octogénaires notamment avec des taux de tamponnades
plus élevés chez le sujet âgé. Ces taux de reprise chirurgicale plus élevés
peuvent être expliqués par une fragilité accrue des tissus et un défaut de
cicatrisation.
• Une tendance à plus de complications pulmonaires postopératoires 40% vs
32% (mais différences non significatives) avec un risque de pneumopathies
nosocomiales et d’encombrement bronchique plus importants chez le sujet
âgé. Or chez ces sujets qui sont plus fragiles, toute pneumopathie est à risque
de faire décompenser leur fonction respiratoire.
• Les conséquences de la sternotomie sur la fonction respiratoire sont
caractérisées par un syndrome restrictif avec une réduction des capacités
vitales et résiduelle fonctionnelle (CRF). Ce syndrome restrictif peut être
moins bien toléré chez les patients de plus de 80 ans, surtout chez ceux dont
la fonction respiratoire de base est altérée.
• Une proportion plus importante de troubles neurologiques postopératoires et
notamment de crise d’épilepsie (4% vs 2,1%, p=NS). Ces crises surviennent à
l’arrêt de la sédation, en postopératoire précoce, et font souvent l’objet
d’investigation et retardent l’extubation. Les complications neurologiques ne
sont pas rares en chirurgie cardiaque et l’âge avancé est un des facteurs de
risques 38-39.
• Et enfin, la crainte de certains anesthésistes et réanimateurs à extuber
précocement les sujets âgés.
Des efforts doivent donc encore être fournis pour éviter aux patients les plus âgés la
réintubation en postopératoire d’une chirurgie cardiaque (kinésithérapie en
préopératoire et postopératoire, ventilation non invasive prophylactique).
Enfin le taux de mortalité de 10% retrouvé dans notre étude chez les patients les
plus âgés (tout délai d’extubation confondu) peut paraitre important mais il est
32
concordant avec celui d’autres études. Ainsi Bossone et Melby dans deux études sur
la chirurgie de remplacement valvulaire aortique chez les patients de plus de 80 ans
retrouvaient un taux comparable de 9,7% pour Bossone et de 9% pour Melby 28,37.
En revanche l’analyse des patients réellement extubés précocément, c’est à dire sur
table et dans les 10 heures suivant l’intervention, montre que les taux de mortalité et
de complications ne différent pas entre nos deux cohortes :
• 31% des plus de 80 ans et 33% des moins de 80 ans sont extubés sur table.
76% des plus de 80 ans sont extubés en réanimation dans les 10h suivant la
fin de l’intervention contre 83% des moins de 80 ans (différence non
significative).
• Parmi ces patients extubés précocement, il n’existe pas de différence dans le
taux de mortalité (2,6% vs 1,48%) et de reventilation (2,6% vs 2,5%) entre les
2 cohortes. Cela serait en faveur du fait que tout patient stable même âgé de
80 ans et plus peut bénéficier d’un protocole anesthésique d’extubation
précoce sans plus de complications. Ceci est en contradiction avec certaines
études qui montrent que le sujet âgé peut bénéficier d’une extubation précoce
mais qu’il est plus souvent sujet aux réintubation et à la reventilation 40,41.
• Le taux de mortalité de 2,6% parait bas, lorsqu’on le compare au 10% que
nous retrouvons en incluant tous les patients de 80 ans de notre étude. Or
celui-ci est concordant avec l’étude de Guller, qui montre bien que le patient
âgé peut être extubé précocement et que cela à un impact sur la mortalité.
Plus le patient est extubé tôt après la chirurgie, et plus leur taux de mortalité
est bas, respectivement 0,9% si l’extubation à lieu dans les 6 heures suivant
l’intervention versus 3,3% dans les 24 heures 30.
• On peut se poser la question d’un éventuel biais, à savoir que les patients
extubés tôt sont ceux qui sont les moins graves c’est pourquoi leur taux de
mortalité est bas.
• Les patients de plus de 80 ans extubés précocement ne présentent pas plus
de complications cardio-vasculaires en postopératoire que les patients plus
jeunes. Avec même une tendance à plus de complications cardio-vasculaires
chez le patient plus jeune (36,2% vs 32,7%, différence non significative).
33
• Il n’existe pas de différences significatives quant aux complications
pulmonaires. Alors que pour certains auteurs l’âge avancé est un facteur de
risque indépendant de complications pulmonaires 42.
L’extubation précoce semble donc réalisable chez le sujet très âgé sans une
augmentation des risques postopératoires et même avec une amélioration de la
mortalité.
Cependant certaines limites de l’étude sont à considérer:
• C’est une étude monocentrique dont les conclusions ne peuvent s’appliquer
qu’à l’hôpital Saint Joseph.
• Malgré des données recueillies de façon prospective l’analyse se fait de façon
rétrospective avec les biais que cela inclut.
• Le protocole chirurgical peut varier d’un patient à l’autre car ceux-ci ne sont
pas opérés par le même chirurgien.
• Nous n’avons pas réalisé de détermination du nombre de patients à inclure
pour déterminer la puissance de l’étude. Nous pouvons nous demander si
l’inclusion d’un plus grand nombre de patients de 80 ans n’aurait pas rendu
significatif certains de nos résultats (complications pulmonaires par exemple).
• Il n’y a pas de comparaison possible entre les patients de plus de 80 ans
extubés précocement et ceux extubés tardivement car le protocole de l’étude
ne s’y prêtait pas.
La mise en place d’un protocole d’extubation rapide nécessite une prise en charge
multidisciplinaire des patients (chirurgien, cardiologue, anesthésiste,
kinésithérapeute, réanimateur) et notamment si elle concerne un sujet âgé. Ainsi la
coopération des chirurgiens est indispensable pour notamment la réalisation d’une
bonne hémostase en fin d’intervention. Il est nécessaire de réaliser une évaluation
attentive des patients, dés la première consultation avec aiguillage des patients les
plus sévères, et prise en charge précoce des éventuelles co-morbidités ce qui
permettrait peut être de diminuer les taux de mortalité du patient très âgé.
34
VI-Conclusion
Les résultats de cette étude montrent que d’une part un protocole d’extubation
précoce est réalisable chez le patient octogénaire sans augmentation de la morbidité
ni surmortalité. Et d’autre part que la chirurgie cardiaque reste à risque chez le sujet
de plus de 80 ans avec des taux de mortalité globale de l’ordre de 10%. Des progrès
sont donc à envisager quant à leur prise en charge avec notamment une bonne
orientation du patient dés le début de sa prise en charge.
Le résultat de cette étude connait toutefois des limites qui sont celles d’une étude
unicentrique et ne peut en aucun cas s’appliquer aux autres hôpitaux parisiens.
Une étude multicentrique prospective pourrait alors être menée et permettre le
recueil de la morbi-mortalité des patients de plus de 80 ans dans les suites d’une
anesthésie « Fast Track » pour chirurgie cardiaque. Ce qui permettrait d’évaluer s’il
existe réellement un effet bénéfique à extuber précocement les patients de plus de
80 ans.
35
VII-Annexes Schéma 1 : D’après Otto CM 8, 2008
36
Indications opératoires, tableau a D’après la SFC 6
37
Schéma 2 d’après Johnson 13
Schéma 3, d’après Olivier P 21
38
Score de gravité :
Score de Parsonnet (tableau b) 24
39
Euroscore (tableau c) 25
40
Schéma 4, d’après Asimakopoulos 27
41
VIII-Bibliographie
1. Fellahi Jean-Luc, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque nouveaux
concepts et perspectives, Arnette.
2. Stewart BF, Siscovick D, Link BK, et al. Clinical factors associated with calcific
aortic valve disease. Cardiovascular Health study. J Am Cool Cardiol, 1997,
29:630-4
3. Clavel MA, Webb JG, Pibarot P, et al. Comparison of the hemodynamic
performance of percutaneous and surgical bioprotheses for the treatement of
severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol, 2009, 20:1883-91.
4. Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E, Bax JJ, et al. Aortic stenosis: an
underestimated risk factor for perioperative complications in patients
undergoing noncardiac surgery. Am J Med. 2004,116:8-13.
5. Messika-Zeitoun D. Rétrécissement aortique et chirurgie extra cardiaque
quelques recommendations. Annales de cardiologie et d’Angeiologie. 2005,
54 : 112-15.
6. Tribouilloy C, Iung B, et al et al. Recommandations de la SFC concernant la
prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèse
valvulaire. Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tome 98, n°2,
fevrier 2005.
7. Otto CM, Kuusisto J, et al. Characterization of the early lesion of degenerative
valvular aortic stenosis. Histological and immunohistochemical studies.
Circulation, 1994, 2: 844-53.
8. Otto CM.Calcific aortic stenosis-- Time to look more closely at the valve. N
Engl J Med. 2008, 359(13):1395-8.
9. Bical OM, Fromes Y, Gaillard D, et al. Comparison of the inflammatory
response between miniaturized and standard CPB circuits in aortic valve
surgery.Eur J Cardio-thorac Surg, 2006, 29: 699-702.
10. Mangano DT, Siliciano D, Hollenberg M, et al. Postoperative myocardial
ischemia. Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery.
Anesthesiology, 1992, 76: 342-53.
42
11. Cheng D, Karski J, Peniston C, Raveendran G, Caroll J, David T, Sandler A.
Early Tracheal Extubation after Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Reduces Costs and Improves Resource Use. Anesthesiology, 1996, 85 :
1300-1310.
12. Prakash O, Jonson B, Meij S, et al. Criteria for early extubation after
intracardiac surgery in adults. Anesth Analg 1977, 56: 703-8.
13. Johnson D, Thomson D, Mycyk T, et al. Respiratory outcomes with early
extubation after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth,
1997, 11: 474-80.
14. London MJ, Shroyer AL, Jernigan V, et al. Fast-track cardiac surgery in a
department of veterans affairs patient population. Ann Thorac Surg, 1997, 64:
134-45.
15. Gall SA, Olsen CO, Reves JG, et al. Beneficial effects of endotracheal
extubation on ventricular performance. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 95:
819-27.
16. Reis J, Mota JC, Ponce P, Costa-Pereira A, Guerreiro M. Early extubation
does not increase complication rates after coronary artery bypass graft
surgery with cardiopulmonary bypass. European Journal of Cardio-thoracic
Surgery, 2002, 21: 1026-30.
17. Cheng D, Karski J, Peniston C, et al. Morbidity outcome in early versus
conventional tracheal extubation after coronary artery bypass grafting: a
prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996, 112:
755-764.
18. Lison S, Schill M, Conzen P. Fast Track anesthesia: efficacity and safety of
Remifentanil vs Sufentanil. J Cardiothorac and Vascular Anesth, 2007,21: 35-
40.
19. Lena P, Balarac N, Arnulf JJ, et al. Fast-Track coronary artery bypass grafting
surgery under general anesthesia with remifentanil and spinal analgesia with
morphine and clonidine. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2005, 19 : 49-53.
20. Gerlach K, Uhlig T, Kraatz E, Saager L, Schmitz A, et al. Remifentanil-
Clonidine-Propofol vs Sufentanil-Propofol anesthesia for coronary artery
bypass surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2002, 16:
703-708.
43
21. Olivier P, D’Attellis N, Sirieix D, et al. Continuous infusion versus bolus
administration of sufentanil and midazolam for mitral valve surgery. J
Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13: 3-8.
22. Lena P, Balarac N, Bonnet F, et al. Fast-Track anesthesia with Remifentanil
and spinal analgesia for cardiac surgery : the effect on pain control and quality
of recovery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2008, 22:
536-42.
23. Zarate E, Latham P, White P, et al. Fast-Track cardiac anesthesia: use of
Remifentanil combined with intrathecal morphine as an alternative to
Sufentanil during Desflural anesthesia. Anesth Analg, 2000, 91: 283-87.
24. Parsonnet V, Dean D, Bernstein A. A method of uniform stratification of risk for
evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation,
1989, 79 (suppl I): I-3-I-12.
25. Nashef SAM, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac
operative risk evaluation (Euroscore). Eur opean journal of Cardio-thoracic
surgery, 1999, 16: 9-13.
26. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with
valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart
Disease. Eur Heart J, 2003, 24: 1231-43.
27. Asimakopoulos G, Edwards M, Taylor K. Aortic valve replacement in patients
80 years of age and older: survival and cause of death based on 1100 cases.
Collective results from the UK Heart Valve Registry. Circulation, 1997, 96:
3403-8.
28. Bossone E, Di Benedetto G, Frigiola A, et al. Valve surgery in octogenarians:
In-Hospital and long term outcomes. Can J Cardiol, 2006, 22: 223-27.
29. Lee JH, Graber R, Popple CG, et al. Safety and efficacy of early extubation of
elderly coronary artery bypass surgery patients. J Cardiothorac Vasc Anest,
1998, 12:381-84.
30. Guller U, Anstrom K, Holman W, Allman R. Outcomes of early extubation after
bypass surgery in the elderly. Ann Thorac Surg, 2004, 77: 781-8.
31. Kogan A, Ghosh P, Preisman S, et al. Risk factors for failed “fast-tracking”
after cardiac surgery in patients older than 70 years. J Cardiothorac Vasc
Anest, 2008, 22: 530-5.
44
32. Kohl P, Lahaye L, Gerard P, et al. Aortic valve replacement in the
octogenarians : perioperative outcome and clinical follow up. Eur J
Cardiothorac surg 1999,16: 68-73.
33. Thoralf M, Bailey MS, Moon MR, Mendeloff E, et al. Quality of life after aortic
valve replacement at the age of > 80 years. Circulation, 2000, 102: III-70-III-
74.
34. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. Atrial fibrillation after cardiac
surgery : a major morbid event ? Ann Surg.1997, 226: 501-513.
35. Scott B, Seifert F, Grimson R, Glass P. Octogenarians undergoing coronary
artery bypass graft surgery: resource utilization, postoperative mortality and
morbidity. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005, 19: 583-
588.
36. Provenchere S, Plantefève G, Hufnagel G, Vicaut E, De Vaumas C, Lecharny
JB, Desmonts JM, Philip I. Renal dysfunction after cardiac surgery with
normothermic cardiopulmonary bypass: incidence, risk factors, and effect on
clinical outcome. Anesth Analg, 2003, 96: 1258-64.
37. Melby SJ, Zierer A, Kaiser SP, et al. Aortic valve replacement in
octogenarians:risk factors for early and late mortality. Ann Thorac Surg,
2007,83:1651-6.
38. Boccara G. Troubles neurocognitifs après chirurgie cardiaque. Le praticien en
anesthésie réanimation. 2008, 12:107-114.
39. Léna P. Complications neuropsychiatriques après chirurgie cardiaque. Le
praticien en anesthésie réanimation. 2004, 8 :125-132.
40. Filsoufi F, Rahmanian P, Castillo J, Chikwe J. Results and predictors of early
and late outcomes of coronary artery bypass graft surgery in octogenarians. J
of Cardio-thoracic and Vascular Anesthesia, 2007, 21: 784-792.
41. Avery G, Ley J, Donald Hill J, Hershon J. Cardiac surgery in the
octogenarians: Evaluation of risk, cost and outcome. Ann Thorac Surg, 2001,
71: 591-6.
42. Rady MY, Ryan T, Stan NJ. Early onset of acute pulmonary dysfunction after
cardiovascular surgery: risk factors and clinical outcome. Crit Care Med, 1997,
25:1831-9.
