N EPI... · Web viewกระดาษ หร อ ซองยาส ชาท ป องก นแสง) 1 - ใช = 1 - ไม ใช = 0 9.5 การจ ดเร ยงว

แบบประเมนการปฏบตงานสรางเสรมภมคมกนโรคในระดบหนวยบรการ

(โรงพยาบาล / โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล/ ศนยสขภาพชมชน (PCU))

ปงบประมาณ 2560 -------------------------------------------------

สถานบรการ..........................................................อำาเภอ.........................................จงหวด.........................................โรงพยาบาลแมขาย ...............................................................................

ผรบการประเมน1. ชอ................................................................ตำาแหนง............................................โทรศพท..................................2. ชอ................................................................ตำาแหนง............................................โทรศพท..................................

ผประเมน1. ช

มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256047

สำาหรบ สสจ.

อ............................................................ตำาแหนง............................................หนวยงาน.................................2. ชอ............................................................ตำาแหนง............................................หนวยงาน.................................วนทประเมน.............................................................

คำาชแจง1. สอบถามผรบผดชอบการบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยน ผให

บรการ และผจดทำาทะเบยนรายงาน2. บนทกผลการตรวจสอบในชอง คะแนนทได3. การคำานวณคะแนนถวงนำ)าหนก = คะแนนทได x นำ)าหนกคะแนน4. เน)อหาประกอบดวย 3 ตอน

ตอนท 1 การบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยนตอนท 2 การใหบรการวคซน

ตอนท 3 การบรหารจดการขอมล


สรปคะแนนเนอหา หนวยบรการ

รพ.รพ.สต./

PCU/ สอ.ตอนท 1 …….……/

40 คะแนน…….……/ 40 คะแนน

ตอนท 2 …….……/ 52 คะแนน

…….……/ 52 คะแนน

ตอนท 3 …….……/ 14 คะแนน

…….……/ 12 คะแนน

รวมทงหมด

…….……/106 คะแนน

(รอยละ.................)

…….……/104 คะแนน

(รอยละ.................)

ตอนท 1 การบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยน

รายการประเมน

คะแนน

ทได

นำาหนกคะแนน

คะแนนถวงนำาหนก

เกณฑใหคะแนน

1. กำาหนดผรบผดชอบงานบรหารจดการวคซน มผรบผดชอบเปนลายลกษณอกษร มผรบผดชอบ แตไมเปนลายลกษณอกษร(ดแบบมอบหมายงาน คำาสง หรอหลกฐานอนประกอบ)

2 - มผรบผดชอบเปนลายลกษณอกษร = 1

- มผรบผดชอบแตไมเปนลายลกษณอกษร = 0.5

- ไมมผรบผดชอบ = 0

2. ผรบผดชอบงานบรหารจดการวคซนผานการอบรม เรอง การบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยนอยางนอย 1 ครงตอป

(ดเอกสารประกอบการอบรม หรอหลกฐานอนๆ เชน หนงสอเชญประชม ประกาศนยบตร เปนตน )

1 - ผรบผดชอบผานการอบรม = 1

- ผรบผดชอบไมผานการอบรม = 0

3. มคมอ หรอ ตำารา ดงน) 1 - มทง 3 รายการ = 1- มรายการ ท 3.1 และ 3.1 มาตรฐานการ


ดำาเนนงาน ดานคลงและการเกบรกษาวคซน(ป 2556)

3.2 = 1- มรายการ ท 3.3 = 1- มไมครบถวน / ไมม = 0

(หนงสอ หรอ อเลกทรอนกสไฟลทสามารถเปดไดภายใน 30 นาท)

3.2 ตำาราวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรค (ป 2556)

3.3 หลกสตรเชงปฏบตการสำาหรบเจาหนาทสรางเสรมภมคมกนโรค ป 2558

4. การจดทำาใบเบกวคซน4.1 ใชใบเบก ว.3/1 ท

กรมควบคมโรคกำาหนด1 - ใช = 1

- ไมใช = 04.2 กรอกขอมลในใบเบก

ว. 3/1 ครบถวนทกชอง(ตรวจสอบยอนหลง 3 เดอน)

1 - กรอกครบทกชองทง 3 เดอน = 1- กรอกไมครบทกชอง หรอ

ตรวจสอบไดไมครบ 3 เดอน = 0


คะแนน

ทได





4.3 ความสอดคลองของปรมาณการเบกและการใชวคซนโดยพจารณาจากจำานวนเปาหมายการเบกวคซนใกลเคยงกบจำานวนผรบบรการ(ดใบเบกยอนหลง 3 เดอน)

1 - ใบเบกสอดคลองกนทง 3 เดอน = 1- ไมสอดคลองกน =0

4.4 คำานวณจำานวนทขอเบกและอตราสญเสยไดถกตอง(ดใบเบกในเดอนลาสด)

1 - คำานวณถกตอง = 1- คำานวณไมถกตอง =0

5. การจดทำาทะเบยนรบ-จายหรอ Stock card (ดยอนหลง 3 เดอน ตรวจสอบวคซนทกชนด )

5.1 แยกเปนรายวคซน 1 - แยกทกวคซน = 1- ไมแยก = 0

5.2 บนทก เลขทวคซน ทกคร)งท รบ วคซน

1 - บนทกทกครงทกวคซน =1

- บนทกบางคร)ง =05.3 บนทก วนหมดอาย

ทกคร)งท รบ วคซน1 - บนทกทกครงทกวคซน

=1- บนทกบางคร)ง =0

5.4 บนทก เลขทวคซน ทกคร)งท จาย วคซน


- บนทกบางคร)ง =0


5.5 บนทก วนหมดอาย ทกคร)งท จาย วคซน


- บนทกบางคร)ง =05.6 จายวคซนแบบ First

Expire First Out (FEFO)

2 - ใช = 1- ไมใช = 0

5.7 วคซนทมอยในตเยนม ยอดคงเหลอเปนปจจบน(จำานวนวคซนในตเยนตรงกนกบทะเบยนรบ-จาย)

1 - เปนปจจบนทกชนด = 1

- ไมเปนปจจบนบางชนด/ทกชนด = 0

5.8 ปรมาณวคซนในตเยนมไมเกน

ปรมาณการใช 1 เดอนหลงวน

ใหบรการ(ดอตราการใชเฉลยยอน

หลง 3 เดอนจากทะเบยนรบ-จายหรอStock card)

2 - ปรมาณวคซนไมเกน 1 เดอน ทกชนด = 1

- ปรมาณวคซนเกน 1 เดอน = 0


คะแนน

ทได




5.9 ไมมวคซนชนดอนๆ 1 - ใช = 1


หรอ ตวทำาละลายทหมดอายในคลง

- ไมใช =0

6. ตเยนมคณสมบต ครบถวน ดงน)(ตรวจสอบทง 2 ขอยอย)

2 - ตเยนมคณสมบตครบทง 2 รายการ = 1

- ตเยนมคณสมบตไมครบท)ง 2 รายการ = 0

ระบคณสมบตทไมผาน............................

..........................................

..........................................

..........................................

..............

6.1 ตเยนทมฝาประตทบแสงขนาดความจเหมาะสมไดมาตรฐาน (ไมตำากวา 5 คว) หรอ ในพ)นทพเศษมตเยนใชพลงงาน 3 ระบบ (ไฟฟา, แกส, นำ)ามนกาด)

ใช ไมใช6.2 อณหภมในตเยนอย

ระหวาง +2 ถง +8 องศาเซลเซยส โดยอณหภมตเยนขณะเปดตเยนคร)งแรกเทากบ .....................องศาเซลเซยส

ใช ไมใช

7. กระตกวคซนมคณสมบตครบถวน

ดงน) (ตรวจสอบทง 4 ขอยอย)

1 - ม และไดมาตรฐานครบทง 4 รายการ = 1

- ไมม หรอ มแตไมไดมาตรฐานครบท)ง 4 รายการ = 07.1 มความหนาของฉนวน


ไมตำากวา30 มม.

ใช ไมใช

ระบขอทไมผานมาตรฐาน............................

..........................................

..........................................

..........................................

..............

7.2 ปรมาตรความจทเกบวคซน (Vaccine Storage Capacity) ไมตำากวา1.7 ลตร

ใช ไมใช

7.3 ไมมรอยแตกท)งดานในและดานนอก

สะอาด ฝากระตกปดลอกไดสนท

ใช ไมใช

7.4 สามารถบรรจซองนำ)าแขงไดพอด

ครบ 4 ดาน ใช

ไมใช


คะแนน

ทได





8. Ice pack มคณสมบต ครบถวน ดงน)

(ตรวจสอบทง 3 ขอยอย)

1 - มและไดมาตรฐานครบทง 3 รายการ = 1

- ไมม หรอ มแตไมไดมาตรฐานครบท)ง 3 รายการ = 0ระบขอทไมผานมาตรฐาน............................

..........................................

..............

8.1 มปรมาณอยางนอย 4 อน

ใช ไมใช8.2 ขนาดพอดกบกระตก

และสามารถปดฝาไดสนท

ใช ไมใช

8.3 Ice pack ทอยในชองแชแขงบรรจนำ)าถงระดบทกำาหนด

ใช ไมใช

9. การจดเกบวคซนในตเยนตามมาตรฐาน9.1 เกบวคซนแยกเปน

สดสวนแตละชนด1 - ใช= 1

- ไมใช = 09.2 มปายแสดงชอของ

วคซนแตละชนด1 - ใช = 1

- ไมใช = 09.3 เกบวคซนมชองวาง

ใหความเยนไหลเวยนไดทวถง

1 - ใช = 1- ไมใช = 0

9.4 เกบวคซนชนดผงแหง (BCG,

MMR, MR, LAJE ไวในกลองทบ

1 - ใช = 1- ไมใช = 0


แสง เชน กลองวคซน/กลอง

กระดาษ หรอ ซองยาสชาท

ปองกนแสง) 9.5 การจดเรยงวคซนในแตละช)น

ชองแชแขงระบ....................................................

1 - เกบ OPV= 1- ไมเกบ OPV= 0

ชอง +2 ถง +8 องศาเซลเซยส ( ไมรวมชองแชผก ) ถาดใตชองแชแขงระบ....................................................

1 - ไมเกบวคซนในช)นน) = 1- เกบวคซนในช)นน) = 0


คะแนน

ทได




ช)นท 1 ระบ.......................................................................................................................

1 - เกบวคซนผงแหง (MMR, MR, BCG,JE เชอเปน) = 1

- เกบวคซน DTP-HB,


HB, DTP, JE ชนดนำ)า, dT ,TT, IPV และ OPV = 0

ช)นท 2 ระบ...........................................................

............................................................

1 - เกบวคซนทกชนด ยกเวน OPV = 1

- เกบ OPV =0

(กรณชนท 1 พนทเกบไมเพยงพอใหเกบวคซน MMR, MR, BCG, LAJE และ Rota ไวทชนท 2 ได)

ช)นท 3 ระบ...........................................................

............................................................

ช)นท 4 ระบ...........................................................

............................................................

10. การดแลรกษาตเยนเกบวคซน10.1 ในชองแชแขงไมม

นำาแขงเกาะหนาเกน 5 มม.

1 - ไมม = 1- ม = 0

10.2 ใสขวดนำ)าทมฝาปด (ปรมาณนำ)าไมตำากวา 3 ใน 4 ของขวด)หรอ Gel Pack ไว

1 - ถกตอง = 1- ไมถกตอง = 0


ใหเตมในชองแชผก หรอ ฝาประตตเยน เพอเกบรกษาอณหภมตเยน

10.3 ต)งตเยนใหมระยะหางจากฝาผนง ทง 3 ดานไมตำากวา 6 นว

1 - ถกตอง = 1- ไมถกตอง = 0


คะแนน

ทได




10.4 ปลกตเยนมลกษณะอยางใด

อยางหนง ตอไปน) ม Breaker เฉพาะของตเยน

ตเยนใชเตาเสยบชนดเดยว(ไมใชปลกตอพวง)

พนเทปกาวปดทบปลกตเยนให

แนน ตเยนใชหลายเตาเสยบ (ไมใช

1 - ใช =1- ไมใช = 0


ปลกตอพวง) และใชเทปกาวปด

ทบปลกตเยนวคซน สำาหรบชอง

เสยบปลกทเหลอสามารถใชกบต

ยา วคซน เวชภณฑอนได

10.5 เทอรโมมเตอร อยางนอย 1 อน อยในชอง +2 ถง +8 องศาเซลเซยส

1 - ใช =1- ไมใช = 0

10.6 เทอรโมมเตอรไดรบการสอบเทยบ /เทยบเคยง อยางนอยปละ 1 ครง

1 - ใช (โดยตองมหลกฐานแสดงการสอบเทยบ/เทยบเคยง) =1

- ไมใช = 0

10.7 การบนทกอณหภม เชา-เยน ทกวน ไมเวนวนหยดราชการ หรอ ในวนหยดราชการมระบบแจงเตอนตลอดเวลา(ดยอนหลงอยางนอย 3 เดอน)

2 - ใช =1- ไมใช = 0

11. การจดทำาผงควบคมกำากบการ

1 - ม = 1- ไมม = 0


ปฏบตงาน กรณฉกเฉนในระบบลกโซความเยนตดไวในทมองเหนชด

รวมคะแนน ตอนท 1/ 40 คะแนน (รอย

ละ.......................)

ขอสงเกตของผประเมน(เชน ระบการปฏบตทไมถกตอง/ขอคำาถาม/ขอจำากดหรอปญหาในการปฏบตงานของเจาหนาท ปญหาของผประเมนเปนตน)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


....................................................................................

...........................

....................................................................................

....................................................................................

...........................

....................................................................................

....................................................................................

...........................ขอสงเกตของผประเมน เพมเตม

ไมมวคซนโปลโอแบบหยอดชนดเดม (Trivalent OPV) หลงเหลอในคลงวคซน

พบ ไมพบ


ตอนท 2 การใหบรการวคซนก. ขอความรในการใหวคซน1. ทานมวธการใหบรการวคซนเหลาน)อยางไร (ใน รพ. สอบถามหนวยทใหบรการวคซน )

ชนดวคซน

อายทรบวคซน(1

คะแนน)

หลงเปดขวด/ ผสมแลวใหใชภายใน

เวลากชวโมง(ตามมาตรฐาน) (1

คะแนน)

วธการใหวคซน(1

คะแนน)

ขนาดวคซนตอ

โดส(1

คะแนน)

คะแนนรวม

เดกกอนวยเรยน(1) BCG(2) HB(3) DTP-HB(4) OPV(5) IPV(6) MMR(7) DTP(8) JE เช)อเปนเดกวยเรยน(9) dT (ป.6)

2. ขอคำาถามในกลมหญงต)งครรภ (1 คะแนน)....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................


.................................................................................3. ขอคำาถามในกลมเดกกอนวยเรยน (1 คะแนน)

3.1 (0.5 คะแนน)....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.................................................................................

3.2 (0.5 คะแนน)....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.................................................................................

4. ขอคำาถามในกลมเดกวยเรยน (7 คะแนน)

ชนดวคซน การใหและจำานวนครง ระยะหางของการใหวคซน

4.1 วคซน MMR/MR(1 คะแนน)

ใหระบ จำานวนคร)ง ..............

........คร)ง

ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................

ไมให4.2 วคซน dT

ใหระบ จำานวนคร)ง ใหเมอ


(1 คะแนน) ......................คร)ง

......................................................

.................................

......................................................

.................................................... ไมให

4.3 วคซน OPV(1 คะแนน)

ใหระบ จำานวนคร)ง ......................คร)ง

ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................

ไมให4.4 วคซน IPV(1 คะแนน)


ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................

ไมให4.5 วคซน LAJE(1 คะแนน)


ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................

ไมให4.6 วคซน HB(1 คะแนน)


ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................

ไมให4.7 วคซน BCG(1 คะแนน)


ใหเมอ .......................................................................................


ไมให ..........................................................................................................

หมายเหต ขอคำาถามสำาหรบขอท 2-4 ประสานไดจาก สคร.ท 1-12 และ สปคม.

ข. กระบวนการใหบรการ

รายการประเมนคะแนน

ทไดนำาหนกคะแนน



5. การตรวจสอบผรบวคซนในกลมเดกกอนวยเรยน แตละรายวาไดรบวคซนรวมขวด/รวม Lot no. (ใหเลอกได 1 ขอ) ตรวจสอบไดท)งรวม

Lot no.และรวมขวด ทกวคซน

ตรวจสอบไดเฉพาะรวมLot no.ทกวคซน

ตรวจสอบไมได / กรณอน ๆระ

2 - ตรวจสอบไดทงรวม Lot no.

และรวมขวด ทกวคซน = 1

- กรณอนๆ = 0


บ......................................

6. ผฉดวคซนไดรบการอบรมวธการกชพเบ)องตนไมเกน 2 ป(ดหลกฐานประกอบ)

2 - ใช = 1- ไมใช = 0

7. มอปกรณการกชพเบ)องตนกรณฉกเฉน

ครบถวนพรอมใชงานไดทนท (1) Ambu bag

สำาหรบเดกและผใหญ

(2) Oxygen face mask สำาหรบเดก และผใหญ

(3) Set IV fluid (4) Normal

saline หรอ Ringer’s lactate

(5) Adrenaline (กอนฉดทกคร)งตอง

ไดรบความเหนชอบจากแพทยกอน)

(6) Endotracheal tube(ทอชวยหายใจ) สำาหรบเดก

1- สำาหรบ หนวยบรการ ใน รพ. มครบทกรายการ หรอ รพ.สต. มในรายการท 1-5 ขนไป = 1

- ไมครบถวน หรอ ไมพรอมใชงาน หรอ ไมม = 0

ระบ.......................................................................................................................................................................................


และผใหญอยางนอยควรมเบอร 3.5 และเบอร 4 ไวสำาหรบเดก

(7) Laryngoscope สำาหรบเดกและผใหญ

รายการประเมนคะแนน

ทไดนำาหนกคะแนน



8. มแผนและผงชวยเหลอเบองตนแกผรบวคซนกรณเกด anaphylaxis หรอมอาการภายหลงไดรบวคซนทรนแรงโดยตดใหเหนอยางชดเจนไวในหองใหบรการวคซน

1 - ม = 1- ไมม = 0


9. มแผน/ผงกำากบการสงผปวยไปรบการรกษาตอ และมพาหนะมารบผปวยไดภายใน 15 นาท หลงเรมมอาการรวมทงมการชวยเหลอปฐมพยาบาลเบองตน

1 - ม = 1- ไมม = 0

รวมคะแนน ตอนท 2 (ก.+ข.)

..................... / 52 คะแนน (รอยละ.................)


ขอสงเกตของผประเมน(เชน ระบการปฏบตทไมถกตอง/ขอคำาถาม/ขอจำากดหรอปญหาในการปฏบตงานของเจาหนาท ปญหาของผประเมนเปนตน)...................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

..................................................................................


ตอนท 3 การบรหารจดการขอมล


คะแนน

ทได

นำาหนกคะแน

น



1. การบนทกขอมลการใหบรการวคซนเปนรายบคคลผานฐานขอมลอเลกทรอนกสตามมาตรฐานของสำานกนโยบายและยทธศาสตรดงตอไปน)

- บนทก = 1- ไมบนทก = 0

*ตรวจสอบเฉพาะสถานบรการททำาคลอด และไมคดคะแนนสำาหรบสถานบรการทไมมการคลอด

** ตรวจสอบเฉพาะสถานบรการ

ทใหdT ในหญงมครรภ

BCG ในเดกแรกเกด* 1HB ในเดกแรกเกด* 1DTP-HB, OPV, IPV, MMR, DTP และ LAJE ในเดกกอนวยเรยน

1

MMR/MR, dT, OPV, BCGในเดก ป. 1 (IPV,

HB, LAJEในนกเรยนแนะนำาให

เพมรหสวคซน ไมตอง

ประเมน)

1

dT ในเดก ป. 6 1dT ในหญงมครรภ** 1


2. การบนทกชนดของวคซนทใหตามรหสวคซน (ตวเลข 3 หลก) ทสำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสขกำาหนดครบถวน ถกตอง ดงน)

2 - ถกตอง ทง 2 รายการ = 1- ไมถกตองเพยง 1 รายการ = 0.5- ไมถกตองท)ง 2 รายการ = 0(ระบชอวคซนทไมถกตอง.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................)(รหสวคซนทปรบและเพมรหสวคซนใหมในป 2560 ไมตองประเมน)

2.1 รหสวคซนในโปรแกรมทบนทกตามมาตรฐานของ สนย. (โปรแกรมHOSxP, HOSxP PCU ตรวจสอบท)ง person_vaccine กบรหสวคซนกลมยอย 4 กลมดวย)

2.2 รหสวคซนทสงออก 18/21/43

แฟมโปรแกรมทบนทกคอ

…………………..............

( โปรแกรม HOSxP , HOSxP PCUและ JHCIS ตรวจสอบ ตามตารางแนบท 3)

รายการประเมน คะแ นำา คะแนน เกณฑใหคะแนน


นน

ทได

หนกคะแน

น

ถวงนำาหนก

3. มการตรวจสอบความครบถวนถกตองในการบนทกขอมล (key in) การใหบรการวคซน(ในโรงพยาบาลสอบถามทคลนกวคซนเดกกอนวยเรยน)

1 - ตรวจสอบ = 1- ไมตรวจสอบ = 0

4. การ print out ทะเบยนการใหวคซนในกลมเดกกอนวยเรยน

1 - ม print out รายงานและเกบไวเปนหลกฐานในรปเอกสาร = 1

- ไมสามารถ print out รายงานได= 0

5. การบนทกขอมลผรบวคซนเปนรายบคคลผานฐานขอมลอเลกทรอนกสตามมาตรฐานของสำานกนโยบายและยทธศาสตร ครบถวน ถกตองตรงกบความเปนจรง(สมกลมเปาหมายเดกอายตำากวา5 ปท)งในพ)นทรบผดชอบ (สม 3

2 - ครบถวนถกตองทกราย = 1- ไมครบถวน / ไมถกตอง = 0


ราย) และนอกพ)นทรบผดชอบ(สม 2 ราย) จากแหลงขอมลทนำามา key in จำานวน 5 ราย แลวตรวจสอบ การไดรบวคซนคร)งลาสดของเดกแตละรายวาไดบนทกขอมลในคอมพวเตอรอยางครบถวนถกตองหรอไม)


คะแนน

ทได

นำาหนกคะแน

น




6. การจดทำาทะเบยนตดตามการไดรบวคซนของกลมเปาหมายครบถวนถกตองและเปนปจจบน (ใหเจาหนาทเลอกทะเบยนตดตามทจดทำาสมบรณทสดแลวสมเดกทอยในพ)นทรบผดชอบจากทะเบยนดงกลาวจำาแนกเปนเดกอายครบ 1-2 ป 2-3 ป 3-4 ปและ 5-6 ป กลมละ 3 คนรวม 12 คน แลวตรวจสอบเดกแตละคนวา ไดรบวคซนครบถวนตามเกณฑกำาหนดหรอไม)

2 - มบนทกครบถวนตามเกณฑ จำานวน 10-12 ราย = 1

-มบนทกครบถวนตามเกณฑนอยกวา 10 ราย = 0

(1. กลมอายครบ 1-2 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกดวนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ..........2. กลมอายครบ 2-3 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกดวนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ.............3. กลมอายครบ 3-4 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกด


วนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ.............4. กลมอายครบ 5-6 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกดวนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ............)

ตวอยาง ลงประเมน วนท 1 ม.ค. 2560

กลมเปาหมาย

เดกทเกดในชวง วคซนทประเมนความครอบคลม

1. กลมอาย 1-2 ป

วนท 1 ม.ค.59 – วนท 2 ม.ค. 58

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3 และ MMR1


วนท 1 ม.ค.58 – วนท 2 ม.ค. 57

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4 และ OPV4


วนท 1 ม.ค.57 – วนท 2 ม.ค. 56

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4,


OPV4 และ MMR2/MR


วนท 1 ม.ค.55 – วนท 2 ม.ค. 54

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4, OPV4, MMR2/MR, DTP5 และ OPV5

ประเมน วนท ………………………………

กลมเปาหมาย

เดกทเกดในชวงวคซนทประเมนความครอบคลม

ประเมน ครบถวน

1. อาย 1-2 ป

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3 และ MMR1

3 ราย ..........ราย

2. อาย 2-3 ป

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4 และ OPV4

3 ราย ..........ราย

3. อาย 3-4 ป

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4, OPV4 และ MMR2/MR

3 ราย ..........ราย

4. อาย 5-6 ป

วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4, OPV4,

3 ราย ..........ราย


สตร ตรงวนทประเมนและนบ

สตร บวกเพม 1 วนของวนทประเมน และ

MMR2/MR, DTP5 และ OPV5

จำานวนเดกกลมเปาหมายทมความครอบคลมการไดรบวคซนครบถวนตามเกณฑ

..........ราย

รวมคะแนน ตอนท 3 หนวยบรการ รพ.

.....................

/ 14 คะแนน (รอยละ.......................)

รพ.สต./PCU .....................

/ 12 คะแนน (รอยละ.......................)

ขอสงเกตของผประเมน(เชน ระบการปฏบตทไมถกตอง/ขอคำาถาม/ขอจำากดหรอปญหาในการปฏบตงานของเจาหนาท ปญหาของผประเมนเปนตน)................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

...............................................................................


เอกสารแนบ ( ประกอบการประเมนหนวยบรการ ) ตารางท 1 วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบจาย/Stock card และวคซนคง

เหลอในตเยนสำาหรบการประเมนในขอท 5.7

วคซน Lot/ Exp

วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบ

จายวคซนคงเหลอในต

เยน

จำานวน (กลอง/ขวด) จำานวน (กลอง/ขวด)

1. BCG

2. HB

3. DTP-HB

4. DTP

5. OPV

6. IPV

7. MMR

8. MMR/MR (ป.1)

9. LAJE

10. dT หญงมครรภ


11. dT ป.1

12. dT ป.6


เอกสารแนบ ( ประกอบการประเมนหนวยบรการ ) ตารางท 1 วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบจาย/Stock card และวคซนคง

เหลอในตเยนสำาหรบการประเมนในขอท 5.7

วคซน Lot/ Exp

วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบ

จายวคซนคงเหลอในต

เยน

จำานวน (กลอง/ขวด) จำานวน (กลอง/ขวด)

13. OPV ป.1

14. BCG ป.1

15. LAJE ป.1

16. HB ป.1

17. IPV ป.1



ตารางท 2 การจายวคซน (อตราการใชโดยเฉลย) สำาหรบการประเมนในขอท 5.8

วคซน

เดอนท 1….............

........

เดอนท 2…..............

.........

เดอนท 3…..............

........ เฉลย 1 เดอน

Lot/Exp

จำานวน(

กลอง/ขวด)

Lot/Exp

จำานวน(


Lot/Exp

จำานวน(


1. BCG2. HB3. DTP-HB4. DTP5. OPV6. IPV7. MMR8. LAJE9. dT หญงมครรภ


ตารางท 3 การตรวจสอบรหสวคซน

โปรแกรม การตรวจสอบรหสวคซนโปรแกรม HOSxP,

HOSxP PCU

2.1 รหสวคซนในโปรแกรมทบนทกตามมาตรฐานของ สนย. ตรวจสอบรหสใน person_vaccine ควบคกบ รหสวคซนในกลมยอย (WBC_vaccine, epi_vaccine, student_vaccine และ ANC_service)

ซงตองครบถวนถกตองทงกลมใหญ คอ ใน person_vaccine (วคซนท)งหมด) และ รหสวคซนทจำาแนกในกลมยอยทใหบรการ (4 กลมยอย ไดแก กลมท 1 WBC_vaccine กลมท 2 epi_vaccine กลมท 3 student_vaccine และกลมท 4 ANC_service)

2.2 รหสวคซนทสงออก 18/21/43 แฟม ตรวจสอบความครบถวนถกตองของรหสวคซนสงออกทกตว

โปรแกรม JHCIS

2.1 รหสวคซนในโปรแกรมทบนทกตามมาตรฐานของ สนย. ตรวจสอบจากรหสยาและเวชภณฑ2.2 รหสวคซนทสงออก 18/21/43 แฟม ตรวจสอบจาก ปม


มาตรฐาน J

เมน Tool

สงออก 18/21 แฟม

click ปมกำาหนดรหสพ)นฐาน (ดาน

ลาง)click แถบวคซน (ดาน

ซาย)


Documents

N EPI... · Web viewกระดาษ หร อ ซองยาส ชาท ป องก นแสง) 1 - ใช = 1 - ไม ใช = 0 9.5 การจ ดเร ยงว