แบบประเมนการปฏบตงานสรางเสรมภมคมกนโรคในระดบหนวยบรการ
(โรงพยาบาล / โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล/ ศนยสขภาพชมชน (PCU))
ปงบประมาณ 2560 -------------------------------------------------
สถานบรการ..........................................................อำาเภอ.........................................จงหวด.........................................โรงพยาบาลแมขาย ...............................................................................
ผรบการประเมน1. ชอ................................................................ตำาแหนง............................................โทรศพท..................................2. ชอ................................................................ตำาแหนง............................................โทรศพท..................................
ผประเมน1. ช
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256047
สำาหรบ สสจ.
อ............................................................ตำาแหนง............................................หนวยงาน.................................2. ชอ............................................................ตำาแหนง............................................หนวยงาน.................................วนทประเมน.............................................................
คำาชแจง1. สอบถามผรบผดชอบการบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยน ผให
บรการ และผจดทำาทะเบยนรายงาน2. บนทกผลการตรวจสอบในชอง คะแนนทได3. การคำานวณคะแนนถวงนำ)าหนก = คะแนนทได x นำ)าหนกคะแนน4. เน)อหาประกอบดวย 3 ตอน
ตอนท 1 การบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยนตอนท 2 การใหบรการวคซน
ตอนท 3 การบรหารจดการขอมล
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256048
สรปคะแนนเนอหา หนวยบรการ
รพ.รพ.สต./
PCU/ สอ.ตอนท 1 …….……/
40 คะแนน…….……/ 40 คะแนน
ตอนท 2 …….……/ 52 คะแนน
…….……/ 52 คะแนน
ตอนท 3 …….……/ 14 คะแนน
…….……/ 12 คะแนน
รวมทงหมด
…….……/106 คะแนน
(รอยละ.................)
…….……/104 คะแนน
(รอยละ.................)
ตอนท 1 การบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยน
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
1. กำาหนดผรบผดชอบงานบรหารจดการวคซน มผรบผดชอบเปนลายลกษณอกษร มผรบผดชอบ แตไมเปนลายลกษณอกษร(ดแบบมอบหมายงาน คำาสง หรอหลกฐานอนประกอบ)
2 - มผรบผดชอบเปนลายลกษณอกษร = 1
- มผรบผดชอบแตไมเปนลายลกษณอกษร = 0.5
- ไมมผรบผดชอบ = 0
2. ผรบผดชอบงานบรหารจดการวคซนผานการอบรม เรอง การบรหารจดการวคซนและระบบลกโซความเยนอยางนอย 1 ครงตอป
(ดเอกสารประกอบการอบรม หรอหลกฐานอนๆ เชน หนงสอเชญประชม ประกาศนยบตร เปนตน )
1 - ผรบผดชอบผานการอบรม = 1
- ผรบผดชอบไมผานการอบรม = 0
3. มคมอ หรอ ตำารา ดงน) 1 - มทง 3 รายการ = 1- มรายการ ท 3.1 และ 3.1 มาตรฐานการ
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256049
ดำาเนนงาน ดานคลงและการเกบรกษาวคซน(ป 2556)
3.2 = 1- มรายการ ท 3.3 = 1- มไมครบถวน / ไมม = 0
(หนงสอ หรอ อเลกทรอนกสไฟลทสามารถเปดไดภายใน 30 นาท)
3.2 ตำาราวคซนและการสรางเสรมภมคมกนโรค (ป 2556)
3.3 หลกสตรเชงปฏบตการสำาหรบเจาหนาทสรางเสรมภมคมกนโรค ป 2558
4. การจดทำาใบเบกวคซน4.1 ใชใบเบก ว.3/1 ท
กรมควบคมโรคกำาหนด1 - ใช = 1
- ไมใช = 04.2 กรอกขอมลในใบเบก
ว. 3/1 ครบถวนทกชอง(ตรวจสอบยอนหลง 3 เดอน)
1 - กรอกครบทกชองทง 3 เดอน = 1- กรอกไมครบทกชอง หรอ
ตรวจสอบไดไมครบ 3 เดอน = 0
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256050
4.3 ความสอดคลองของปรมาณการเบกและการใชวคซนโดยพจารณาจากจำานวนเปาหมายการเบกวคซนใกลเคยงกบจำานวนผรบบรการ(ดใบเบกยอนหลง 3 เดอน)
1 - ใบเบกสอดคลองกนทง 3 เดอน = 1- ไมสอดคลองกน =0
4.4 คำานวณจำานวนทขอเบกและอตราสญเสยไดถกตอง(ดใบเบกในเดอนลาสด)
1 - คำานวณถกตอง = 1- คำานวณไมถกตอง =0
5. การจดทำาทะเบยนรบ-จายหรอ Stock card (ดยอนหลง 3 เดอน ตรวจสอบวคซนทกชนด )
5.1 แยกเปนรายวคซน 1 - แยกทกวคซน = 1- ไมแยก = 0
5.2 บนทก เลขทวคซน ทกคร)งท รบ วคซน
1 - บนทกทกครงทกวคซน =1
- บนทกบางคร)ง =05.3 บนทก วนหมดอาย
ทกคร)งท รบ วคซน1 - บนทกทกครงทกวคซน
=1- บนทกบางคร)ง =0
5.4 บนทก เลขทวคซน ทกคร)งท จาย วคซน
1 - บนทกทกครงทกวคซน =1
- บนทกบางคร)ง =0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256051
5.5 บนทก วนหมดอาย ทกคร)งท จาย วคซน
1 - บนทกทกครงทกวคซน =1
- บนทกบางคร)ง =05.6 จายวคซนแบบ First
Expire First Out (FEFO)
2 - ใช = 1- ไมใช = 0
5.7 วคซนทมอยในตเยนม ยอดคงเหลอเปนปจจบน(จำานวนวคซนในตเยนตรงกนกบทะเบยนรบ-จาย)
1 - เปนปจจบนทกชนด = 1
- ไมเปนปจจบนบางชนด/ทกชนด = 0
5.8 ปรมาณวคซนในตเยนมไมเกน
ปรมาณการใช 1 เดอนหลงวน
ใหบรการ(ดอตราการใชเฉลยยอน
หลง 3 เดอนจากทะเบยนรบ-จายหรอStock card)
2 - ปรมาณวคซนไมเกน 1 เดอน ทกชนด = 1
- ปรมาณวคซนเกน 1 เดอน = 0
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
5.9 ไมมวคซนชนดอนๆ 1 - ใช = 1
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256052
หรอ ตวทำาละลายทหมดอายในคลง
- ไมใช =0
6. ตเยนมคณสมบต ครบถวน ดงน)(ตรวจสอบทง 2 ขอยอย)
2 - ตเยนมคณสมบตครบทง 2 รายการ = 1
- ตเยนมคณสมบตไมครบท)ง 2 รายการ = 0
ระบคณสมบตทไมผาน............................
..........................................
..........................................
..........................................
..............
6.1 ตเยนทมฝาประตทบแสงขนาดความจเหมาะสมไดมาตรฐาน (ไมตำากวา 5 คว) หรอ ในพ)นทพเศษมตเยนใชพลงงาน 3 ระบบ (ไฟฟา, แกส, นำ)ามนกาด)
ใช ไมใช6.2 อณหภมในตเยนอย
ระหวาง +2 ถง +8 องศาเซลเซยส โดยอณหภมตเยนขณะเปดตเยนคร)งแรกเทากบ .....................องศาเซลเซยส
ใช ไมใช
7. กระตกวคซนมคณสมบตครบถวน
ดงน) (ตรวจสอบทง 4 ขอยอย)
1 - ม และไดมาตรฐานครบทง 4 รายการ = 1
- ไมม หรอ มแตไมไดมาตรฐานครบท)ง 4 รายการ = 07.1 มความหนาของฉนวน
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256053
ไมตำากวา30 มม.
ใช ไมใช
ระบขอทไมผานมาตรฐาน............................
..........................................
..........................................
..........................................
..............
7.2 ปรมาตรความจทเกบวคซน (Vaccine Storage Capacity) ไมตำากวา1.7 ลตร
ใช ไมใช
7.3 ไมมรอยแตกท)งดานในและดานนอก
สะอาด ฝากระตกปดลอกไดสนท
ใช ไมใช
7.4 สามารถบรรจซองนำ)าแขงไดพอด
ครบ 4 ดาน ใช
ไมใช
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256054
8. Ice pack มคณสมบต ครบถวน ดงน)
(ตรวจสอบทง 3 ขอยอย)
1 - มและไดมาตรฐานครบทง 3 รายการ = 1
- ไมม หรอ มแตไมไดมาตรฐานครบท)ง 3 รายการ = 0ระบขอทไมผานมาตรฐาน............................
..........................................
..............
8.1 มปรมาณอยางนอย 4 อน
ใช ไมใช8.2 ขนาดพอดกบกระตก
และสามารถปดฝาไดสนท
ใช ไมใช
8.3 Ice pack ทอยในชองแชแขงบรรจนำ)าถงระดบทกำาหนด
ใช ไมใช
9. การจดเกบวคซนในตเยนตามมาตรฐาน9.1 เกบวคซนแยกเปน
สดสวนแตละชนด1 - ใช= 1
- ไมใช = 09.2 มปายแสดงชอของ
วคซนแตละชนด1 - ใช = 1
- ไมใช = 09.3 เกบวคซนมชองวาง
ใหความเยนไหลเวยนไดทวถง
1 - ใช = 1- ไมใช = 0
9.4 เกบวคซนชนดผงแหง (BCG,
MMR, MR, LAJE ไวในกลองทบ
1 - ใช = 1- ไมใช = 0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256055
แสง เชน กลองวคซน/กลอง
กระดาษ หรอ ซองยาสชาท
ปองกนแสง) 9.5 การจดเรยงวคซนในแตละช)น
ชองแชแขงระบ....................................................
1 - เกบ OPV= 1- ไมเกบ OPV= 0
ชอง +2 ถง +8 องศาเซลเซยส ( ไมรวมชองแชผก ) ถาดใตชองแชแขงระบ....................................................
1 - ไมเกบวคซนในช)นน) = 1- เกบวคซนในช)นน) = 0
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
ช)นท 1 ระบ.......................................................................................................................
1 - เกบวคซนผงแหง (MMR, MR, BCG,JE เชอเปน) = 1
- เกบวคซน DTP-HB,
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256056
HB, DTP, JE ชนดนำ)า, dT ,TT, IPV และ OPV = 0
ช)นท 2 ระบ...........................................................
............................................................
1 - เกบวคซนทกชนด ยกเวน OPV = 1
- เกบ OPV =0
(กรณชนท 1 พนทเกบไมเพยงพอใหเกบวคซน MMR, MR, BCG, LAJE และ Rota ไวทชนท 2 ได)
ช)นท 3 ระบ...........................................................
............................................................
ช)นท 4 ระบ...........................................................
............................................................
10. การดแลรกษาตเยนเกบวคซน10.1 ในชองแชแขงไมม
นำาแขงเกาะหนาเกน 5 มม.
1 - ไมม = 1- ม = 0
10.2 ใสขวดนำ)าทมฝาปด (ปรมาณนำ)าไมตำากวา 3 ใน 4 ของขวด)หรอ Gel Pack ไว
1 - ถกตอง = 1- ไมถกตอง = 0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256057
ใหเตมในชองแชผก หรอ ฝาประตตเยน เพอเกบรกษาอณหภมตเยน
10.3 ต)งตเยนใหมระยะหางจากฝาผนง ทง 3 ดานไมตำากวา 6 นว
1 - ถกตอง = 1- ไมถกตอง = 0
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
10.4 ปลกตเยนมลกษณะอยางใด
อยางหนง ตอไปน) ม Breaker เฉพาะของตเยน
ตเยนใชเตาเสยบชนดเดยว(ไมใชปลกตอพวง)
พนเทปกาวปดทบปลกตเยนให
แนน ตเยนใชหลายเตาเสยบ (ไมใช
1 - ใช =1- ไมใช = 0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256058
ปลกตอพวง) และใชเทปกาวปด
ทบปลกตเยนวคซน สำาหรบชอง
เสยบปลกทเหลอสามารถใชกบต
ยา วคซน เวชภณฑอนได
10.5 เทอรโมมเตอร อยางนอย 1 อน อยในชอง +2 ถง +8 องศาเซลเซยส
1 - ใช =1- ไมใช = 0
10.6 เทอรโมมเตอรไดรบการสอบเทยบ /เทยบเคยง อยางนอยปละ 1 ครง
1 - ใช (โดยตองมหลกฐานแสดงการสอบเทยบ/เทยบเคยง) =1
- ไมใช = 0
10.7 การบนทกอณหภม เชา-เยน ทกวน ไมเวนวนหยดราชการ หรอ ในวนหยดราชการมระบบแจงเตอนตลอดเวลา(ดยอนหลงอยางนอย 3 เดอน)
2 - ใช =1- ไมใช = 0
11. การจดทำาผงควบคมกำากบการ
1 - ม = 1- ไมม = 0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256059
ปฏบตงาน กรณฉกเฉนในระบบลกโซความเยนตดไวในทมองเหนชด
รวมคะแนน ตอนท 1/ 40 คะแนน (รอย
ละ.......................)
ขอสงเกตของผประเมน(เชน ระบการปฏบตทไมถกตอง/ขอคำาถาม/ขอจำากดหรอปญหาในการปฏบตงานของเจาหนาท ปญหาของผประเมนเปนตน)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256060
....................................................................................
...........................
....................................................................................
....................................................................................
...........................
....................................................................................
....................................................................................
...........................ขอสงเกตของผประเมน เพมเตม
ไมมวคซนโปลโอแบบหยอดชนดเดม (Trivalent OPV) หลงเหลอในคลงวคซน
พบ ไมพบ
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256061
ตอนท 2 การใหบรการวคซนก. ขอความรในการใหวคซน1. ทานมวธการใหบรการวคซนเหลาน)อยางไร (ใน รพ. สอบถามหนวยทใหบรการวคซน )
ชนดวคซน
อายทรบวคซน(1
คะแนน)
หลงเปดขวด/ ผสมแลวใหใชภายใน
เวลากชวโมง(ตามมาตรฐาน) (1
คะแนน)
วธการใหวคซน(1
คะแนน)
ขนาดวคซนตอ
โดส(1
คะแนน)
คะแนนรวม
เดกกอนวยเรยน(1) BCG(2) HB(3) DTP-HB(4) OPV(5) IPV(6) MMR(7) DTP(8) JE เช)อเปนเดกวยเรยน(9) dT (ป.6)
2. ขอคำาถามในกลมหญงต)งครรภ (1 คะแนน)....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256062
.................................................................................3. ขอคำาถามในกลมเดกกอนวยเรยน (1 คะแนน)
3.1 (0.5 คะแนน)....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................
3.2 (0.5 คะแนน)....................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................
4. ขอคำาถามในกลมเดกวยเรยน (7 คะแนน)
ชนดวคซน การใหและจำานวนครง ระยะหางของการใหวคซน
4.1 วคซน MMR/MR(1 คะแนน)
ใหระบ จำานวนคร)ง ..............
........คร)ง
ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................
ไมให4.2 วคซน dT
ใหระบ จำานวนคร)ง ใหเมอ
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256063
(1 คะแนน) ......................คร)ง
......................................................
.................................
......................................................
.................................................... ไมให
4.3 วคซน OPV(1 คะแนน)
ใหระบ จำานวนคร)ง ......................คร)ง
ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................
ไมให4.4 วคซน IPV(1 คะแนน)
ใหระบ จำานวนคร)ง ......................คร)ง
ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................
ไมให4.5 วคซน LAJE(1 คะแนน)
ใหระบ จำานวนคร)ง ......................คร)ง
ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................
ไมให4.6 วคซน HB(1 คะแนน)
ใหระบ จำานวนคร)ง ......................คร)ง
ใหเมอ .................................................................................................................................................................................................
ไมให4.7 วคซน BCG(1 คะแนน)
ใหระบ จำานวนคร)ง ......................คร)ง
ใหเมอ .......................................................................................
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256064
ไมให ..........................................................................................................
หมายเหต ขอคำาถามสำาหรบขอท 2-4 ประสานไดจาก สคร.ท 1-12 และ สปคม.
ข. กระบวนการใหบรการ
รายการประเมนคะแนน
ทไดนำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
5. การตรวจสอบผรบวคซนในกลมเดกกอนวยเรยน แตละรายวาไดรบวคซนรวมขวด/รวม Lot no. (ใหเลอกได 1 ขอ) ตรวจสอบไดท)งรวม
Lot no.และรวมขวด ทกวคซน
ตรวจสอบไดเฉพาะรวมLot no.ทกวคซน
ตรวจสอบไมได / กรณอน ๆระ
2 - ตรวจสอบไดทงรวม Lot no.
และรวมขวด ทกวคซน = 1
- กรณอนๆ = 0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256065
บ......................................
6. ผฉดวคซนไดรบการอบรมวธการกชพเบ)องตนไมเกน 2 ป(ดหลกฐานประกอบ)
2 - ใช = 1- ไมใช = 0
7. มอปกรณการกชพเบ)องตนกรณฉกเฉน
ครบถวนพรอมใชงานไดทนท (1) Ambu bag
สำาหรบเดกและผใหญ
(2) Oxygen face mask สำาหรบเดก และผใหญ
(3) Set IV fluid (4) Normal
saline หรอ Ringer’s lactate
(5) Adrenaline (กอนฉดทกคร)งตอง
ไดรบความเหนชอบจากแพทยกอน)
(6) Endotracheal tube(ทอชวยหายใจ) สำาหรบเดก
1- สำาหรบ หนวยบรการ ใน รพ. มครบทกรายการ หรอ รพ.สต. มในรายการท 1-5 ขนไป = 1
- ไมครบถวน หรอ ไมพรอมใชงาน หรอ ไมม = 0
ระบ.......................................................................................................................................................................................
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256066
และผใหญอยางนอยควรมเบอร 3.5 และเบอร 4 ไวสำาหรบเดก
(7) Laryngoscope สำาหรบเดกและผใหญ
รายการประเมนคะแนน
ทไดนำาหนกคะแนน
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
8. มแผนและผงชวยเหลอเบองตนแกผรบวคซนกรณเกด anaphylaxis หรอมอาการภายหลงไดรบวคซนทรนแรงโดยตดใหเหนอยางชดเจนไวในหองใหบรการวคซน
1 - ม = 1- ไมม = 0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256067
9. มแผน/ผงกำากบการสงผปวยไปรบการรกษาตอ และมพาหนะมารบผปวยไดภายใน 15 นาท หลงเรมมอาการรวมทงมการชวยเหลอปฐมพยาบาลเบองตน
1 - ม = 1- ไมม = 0
รวมคะแนน ตอนท 2 (ก.+ข.)
..................... / 52 คะแนน (รอยละ.................)
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256068
ขอสงเกตของผประเมน(เชน ระบการปฏบตทไมถกตอง/ขอคำาถาม/ขอจำากดหรอปญหาในการปฏบตงานของเจาหนาท ปญหาของผประเมนเปนตน)...................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
..................................................................................
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256069
ตอนท 3 การบรหารจดการขอมล
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแน
น
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
1. การบนทกขอมลการใหบรการวคซนเปนรายบคคลผานฐานขอมลอเลกทรอนกสตามมาตรฐานของสำานกนโยบายและยทธศาสตรดงตอไปน)
- บนทก = 1- ไมบนทก = 0
*ตรวจสอบเฉพาะสถานบรการททำาคลอด และไมคดคะแนนสำาหรบสถานบรการทไมมการคลอด
** ตรวจสอบเฉพาะสถานบรการ
ทใหdT ในหญงมครรภ
BCG ในเดกแรกเกด* 1HB ในเดกแรกเกด* 1DTP-HB, OPV, IPV, MMR, DTP และ LAJE ในเดกกอนวยเรยน
1
MMR/MR, dT, OPV, BCGในเดก ป. 1 (IPV,
HB, LAJEในนกเรยนแนะนำาให
เพมรหสวคซน ไมตอง
ประเมน)
1
dT ในเดก ป. 6 1dT ในหญงมครรภ** 1
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256070
2. การบนทกชนดของวคซนทใหตามรหสวคซน (ตวเลข 3 หลก) ทสำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสขกำาหนดครบถวน ถกตอง ดงน)
2 - ถกตอง ทง 2 รายการ = 1- ไมถกตองเพยง 1 รายการ = 0.5- ไมถกตองท)ง 2 รายการ = 0(ระบชอวคซนทไมถกตอง.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................)(รหสวคซนทปรบและเพมรหสวคซนใหมในป 2560 ไมตองประเมน)
2.1 รหสวคซนในโปรแกรมทบนทกตามมาตรฐานของ สนย. (โปรแกรมHOSxP, HOSxP PCU ตรวจสอบท)ง person_vaccine กบรหสวคซนกลมยอย 4 กลมดวย)
2.2 รหสวคซนทสงออก 18/21/43
แฟมโปรแกรมทบนทกคอ
…………………..............
( โปรแกรม HOSxP , HOSxP PCUและ JHCIS ตรวจสอบ ตามตารางแนบท 3)
รายการประเมน คะแ นำา คะแนน เกณฑใหคะแนน
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256071
นน
ทได
หนกคะแน
น
ถวงนำาหนก
3. มการตรวจสอบความครบถวนถกตองในการบนทกขอมล (key in) การใหบรการวคซน(ในโรงพยาบาลสอบถามทคลนกวคซนเดกกอนวยเรยน)
1 - ตรวจสอบ = 1- ไมตรวจสอบ = 0
4. การ print out ทะเบยนการใหวคซนในกลมเดกกอนวยเรยน
1 - ม print out รายงานและเกบไวเปนหลกฐานในรปเอกสาร = 1
- ไมสามารถ print out รายงานได= 0
5. การบนทกขอมลผรบวคซนเปนรายบคคลผานฐานขอมลอเลกทรอนกสตามมาตรฐานของสำานกนโยบายและยทธศาสตร ครบถวน ถกตองตรงกบความเปนจรง(สมกลมเปาหมายเดกอายตำากวา5 ปท)งในพ)นทรบผดชอบ (สม 3
2 - ครบถวนถกตองทกราย = 1- ไมครบถวน / ไมถกตอง = 0
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256072
ราย) และนอกพ)นทรบผดชอบ(สม 2 ราย) จากแหลงขอมลทนำามา key in จำานวน 5 ราย แลวตรวจสอบ การไดรบวคซนคร)งลาสดของเดกแตละรายวาไดบนทกขอมลในคอมพวเตอรอยางครบถวนถกตองหรอไม)
รายการประเมน
คะแนน
ทได
นำาหนกคะแน
น
คะแนนถวงนำาหนก
เกณฑใหคะแนน
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256073
6. การจดทำาทะเบยนตดตามการไดรบวคซนของกลมเปาหมายครบถวนถกตองและเปนปจจบน (ใหเจาหนาทเลอกทะเบยนตดตามทจดทำาสมบรณทสดแลวสมเดกทอยในพ)นทรบผดชอบจากทะเบยนดงกลาวจำาแนกเปนเดกอายครบ 1-2 ป 2-3 ป 3-4 ปและ 5-6 ป กลมละ 3 คนรวม 12 คน แลวตรวจสอบเดกแตละคนวา ไดรบวคซนครบถวนตามเกณฑกำาหนดหรอไม)
2 - มบนทกครบถวนตามเกณฑ จำานวน 10-12 ราย = 1
-มบนทกครบถวนตามเกณฑนอยกวา 10 ราย = 0
(1. กลมอายครบ 1-2 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกดวนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ..........2. กลมอายครบ 2-3 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกดวนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ.............3. กลมอายครบ 3-4 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกด
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256074
วนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ.............4. กลมอายครบ 5-6 ป นบจากวน/เดอน/ปทประเมน ตรวจสอบเดกทเกดวนท...........เดอน................พ.ศ..............ถงวนท...........เดอน................พ.ศ............)
ตวอยาง ลงประเมน วนท 1 ม.ค. 2560
กลมเปาหมาย
เดกทเกดในชวง วคซนทประเมนความครอบคลม
1. กลมอาย 1-2 ป
วนท 1 ม.ค.59 – วนท 2 ม.ค. 58
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3 และ MMR1
2. กลมอาย 2-3 ป
วนท 1 ม.ค.58 – วนท 2 ม.ค. 57
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4 และ OPV4
3. กลมอาย 3-4 ป
วนท 1 ม.ค.57 – วนท 2 ม.ค. 56
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4,
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256075
OPV4 และ MMR2/MR
4. กลมอาย 5-6 ป
วนท 1 ม.ค.55 – วนท 2 ม.ค. 54
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4, OPV4, MMR2/MR, DTP5 และ OPV5
ประเมน วนท ………………………………
กลมเปาหมาย
เดกทเกดในชวงวคซนทประเมนความครอบคลม
ประเมน ครบถวน
1. อาย 1-2 ป
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3 และ MMR1
3 ราย ..........ราย
2. อาย 2-3 ป
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4 และ OPV4
3 ราย ..........ราย
3. อาย 3-4 ป
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4, OPV4 และ MMR2/MR
3 ราย ..........ราย
4. อาย 5-6 ป
วคซน BCG, HB, DTP-HB3, OPV3, MMR1, JE, DTP4, OPV4,
3 ราย ..........ราย
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256076
สตร ตรงวนทประเมนและนบ
สตร บวกเพม 1 วนของวนทประเมน และ
MMR2/MR, DTP5 และ OPV5
จำานวนเดกกลมเปาหมายทมความครอบคลมการไดรบวคซนครบถวนตามเกณฑ
..........ราย
รวมคะแนน ตอนท 3 หนวยบรการ รพ.
.....................
/ 14 คะแนน (รอยละ.......................)
รพ.สต./PCU .....................
/ 12 คะแนน (รอยละ.......................)
ขอสงเกตของผประเมน(เชน ระบการปฏบตทไมถกตอง/ขอคำาถาม/ขอจำากดหรอปญหาในการปฏบตงานของเจาหนาท ปญหาของผประเมนเปนตน)................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
...............................................................................
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256077
เอกสารแนบ ( ประกอบการประเมนหนวยบรการ ) ตารางท 1 วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบจาย/Stock card และวคซนคง
เหลอในตเยนสำาหรบการประเมนในขอท 5.7
วคซน Lot/ Exp
วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบ
จายวคซนคงเหลอในต
เยน
จำานวน (กลอง/ขวด) จำานวน (กลอง/ขวด)
1. BCG
2. HB
3. DTP-HB
4. DTP
5. OPV
6. IPV
7. MMR
8. MMR/MR (ป.1)
9. LAJE
10. dT หญงมครรภ
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256078
11. dT ป.1
12. dT ป.6
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256079
เอกสารแนบ ( ประกอบการประเมนหนวยบรการ ) ตารางท 1 วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบจาย/Stock card และวคซนคง
เหลอในตเยนสำาหรบการประเมนในขอท 5.7
วคซน Lot/ Exp
วคซนทมยอดคงเหลอในทะเบยนรบ
จายวคซนคงเหลอในต
เยน
จำานวน (กลอง/ขวด) จำานวน (กลอง/ขวด)
13. OPV ป.1
14. BCG ป.1
15. LAJE ป.1
16. HB ป.1
17. IPV ป.1
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256080
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256081
ตารางท 2 การจายวคซน (อตราการใชโดยเฉลย) สำาหรบการประเมนในขอท 5.8
วคซน
เดอนท 1….............
........
เดอนท 2…..............
.........
เดอนท 3…..............
........ เฉลย 1 เดอน
Lot/Exp
จำานวน(
กลอง/ขวด)
Lot/Exp
จำานวน(
กลอง/ขวด)
Lot/Exp
จำานวน(
กลอง/ขวด)
1. BCG2. HB3. DTP-HB4. DTP5. OPV6. IPV7. MMR8. LAJE9. dT หญงมครรภ
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256082
ตารางท 3 การตรวจสอบรหสวคซน
โปรแกรม การตรวจสอบรหสวคซนโปรแกรม HOSxP,
HOSxP PCU
2.1 รหสวคซนในโปรแกรมทบนทกตามมาตรฐานของ สนย. ตรวจสอบรหสใน person_vaccine ควบคกบ รหสวคซนในกลมยอย (WBC_vaccine, epi_vaccine, student_vaccine และ ANC_service)
ซงตองครบถวนถกตองทงกลมใหญ คอ ใน person_vaccine (วคซนท)งหมด) และ รหสวคซนทจำาแนกในกลมยอยทใหบรการ (4 กลมยอย ไดแก กลมท 1 WBC_vaccine กลมท 2 epi_vaccine กลมท 3 student_vaccine และกลมท 4 ANC_service)
2.2 รหสวคซนทสงออก 18/21/43 แฟม ตรวจสอบความครบถวนถกตองของรหสวคซนสงออกทกตว
โปรแกรม JHCIS
2.1 รหสวคซนในโปรแกรมทบนทกตามมาตรฐานของ สนย. ตรวจสอบจากรหสยาและเวชภณฑ2.2 รหสวคซนทสงออก 18/21/43 แฟม ตรวจสอบจาก ปม
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256083
มาตรฐาน J
เมน Tool
สงออก 18/21 แฟม
click ปมกำาหนดรหสพ)นฐาน (ดาน
ลาง)click แถบวคซน (ดาน
ซาย)
มาตรฐานการดำาเนนงานสรางเสรมภมคมกนโรค ป 256084