1

Đơn Thông tin Bệnh nhân Mới – Phòng khám Phụ khoa (New Patient Form – Women’s Clinic) Xin vui lòng điền đơn này để giúp chúng tôi tìm hiểu về những mối lo ngại về sức khỏe và bệnh sử.

Tên bệnh nhân: _______________________________________________ Ngày: __________________

Đại từ phù hợp để xung hô với quý vị: ____________________________________________________

Ngày sinh:_________________________________________________ Tuổi:_____________________ Tháng Ngày Năm

Nhà thuốc mà quý vị muốn lấy thuốc? _______________________________________________________________

Số điện thoại và địa chỉ Số nhà và tên đường: __________________________________________________________________

Thành phối, bang, mã số bưu tín: ________________________________________________________

Số điện thoại: ________________________________________________________________________

Người để liên lạc nếu có trường hợp khẩn cấp (Để trống phần này nếu không có ai.) Tên người để liên lạc trong trường hợp khẩn cấp: ____________________________________________

Mối quan hệ với quý vị: ________________________________________________________________

Số điện thoại của người này: ____________________________________________________________

Bác sĩ gia đình của quý vị (Để trống phần này nếu không có bác sĩ gia đình.) Tên bác sĩ: ____________________________ Số điện thoại: __________________________________

Số và tên đường: _____________________________________________________________________

Thành phối, bang, mã số bưu tín: ________________________________________________________

Có muốn chúng tôi gửi báo cáo về buổi khám bệnh hôm này cho bác sĩ gia đình? Có Không

Viết ra lý do khám bệnh và những câu hỏi quý vị muốn được trả lời hôm này. ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2

Các Thứ Thuốc và Mũi Chích ngừa của Quý vị Liệt kê tên của những thứ thuốc quý vị đang dùng. Viết ra cả thuốc bác sĩ kê toa lẫn thuốc mua ngoài quầy như thảo dược, sinh tố hoặc ibuprofen (như Advil, Motrin, v.v.).

Tên và liệu lượng của thứ thuốc Bao lâu quý vị uống 1 lần? Zyrtec 10mg Ngày 1 lần

Quý vị bị dị ứng với bất cứ thứ thuốc nào? Có Không

Nếu có, quý vị bị dị ứng với những thứ thuốc nào? Phản ứng như thế nào? ______________________ _______________________________________________________________________________

Liệt kê mỗi loại thức ăn mà quý vị bị dị ứng cùng với cách phản ứng: _____________________________ _____________________________________________________________________________________ Quý vị đã nhận những loại vắc-xin nào? Liệt kê những vắc-xin quý vị đã nhận cùng với thời điểm nhận.

Tên vắc-xin Ngày tháng năm nhận vắc-xin

Không nhớ đã nhận vắc-xin hồi nào.

Chưa bao giờ nhận.

Cúm (influenza)

Tdap (Uốn ván, Bạch hầu, Ho gà)

Thủy đậu (Varicella)

HPV (Vi-rút Papilloma ở Con Người)

Viêm phổi (Pneumococcal)

Giời leo (Zoster)

Thí dụ:

3

Bệnh sử cuả quý vị 1. Hiện quý vị mang thai? Có Không Không biết Không áp dụng

2. Quý vị định mang thai trong vòng một năm? Có Không Không biết Không áp dụng 3. Hiện hay trước đây quý vị được biết là quý vị bị bất cứ bệnh trạng sau đây?

(Đánh dấu trong ô vuông Có or Không theo tình trạng sức khỏe quý vị.)

4. Liệt kê bất cứ bệnh trạng quý vị có thể đang bị hoặc đã bị trước đây: ___________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

5. Quý vị đã từng cần nằm viện qua đêm không ? Có Không

Nếu có, khi nào và vì lý do gì?________________________________________________________

6. Quý vị đã từng trãi qua bất cứ phẫu thuật nào? Có Không

Nếu có, vui lòng liệt kê từng loại phẫu thuật và ngày tháng năm: ______________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

7. Lần cuối cùng quý vị được khám răng tổng quát và làm sạch răng? ____________________________

8. Quý vị đã từng truyền máu? Có Không

9. Quý vị có sẵn lòng được truyền máu trong trường hợp khẩn cấp? Có Không

Lo lắng (Anxiety) Có Không Cơn đau tim (Heart attack) Có Không

Thiếu máu (Anemia) Có Không Huyết áp cao (High blood pressure) Có Không

Rối loạn chảy máu (Bleeding disorders)

Có Không Bệnh gan (Liver disease) Có Không

Cục máu đông (blood clots) Có Không Nhức đau nửa đầu/dữ dội (Migraines/severe headaches)

Có Không

Ung thư (Cancer) Có Không Vấn đề về phổi (Lung problems) Có Không

Trầm cảm (Depression) Có Không Bị cơn co giật (Seizures) Có Không

Vấn đề về thuốc gây mê (Problems with anesthesia)

Có Không Tai biến mạch máu não (Stroke) Có Không

Bệnh túi mật (gallbladder disease)

Có Không Bệnh tuyến giáp trạng (Thyroid disease)

Có Không

Bệnh tim (heart disease) Có Không Thường xuyên bị nhiễm trùng bàng quang (Frequent bladder infections)

Có Không

Tiếng thổi trong nhịp tim (Heart murmur)

Có Không Nhiễm trùng thận (Kidney infection) Có Không

4

Bệnh sử Phụ khoa 1. Quý vị có kinh lần đầu lúc bao nhiêu tuổi? _______________________________________________

2. Ngày đầu của kỳ kinh nguyệt gần đây nhất ? _____________________________________________

3. Kỳ kinh này đã bình thường? Có Không

4. Quý vị có kinh mỗi tháng? Có Không Không áp dụng

5. Kỳ kinh của quý vị thường kéo dài mấy ngày? Viết ra số ngày đây: ____________________________

6. Kinh nguyệt của quý vị có vấn đề? Có Không Không áp dụng

Nếu có, vấn đề là gì? ________________________________________________________________

7. Quý vị đã từng làm xét nghiệm ung thư cổ tử cung (pap)? Có Không Không áp dụng

Nếu có, ngày tháng năm xét nghiệm pap cuối cùng là ngày nào? ______________________________

8. Quý vị đã từng có két quả xét nghiệm pap bất thường? Có Không Không áp dụng

9. Quý vị thường có hay muốn có quan hệ tình dục với ai? Nam Nữ Cả hai

10. Quý vị đã từng sử dụng những loại biện pháp ngừa thai nào?

Bao Depo (thuốc tiêm) Màng chặn âm đạo Đặt vòng Nexplanon/Implanon (cánh tay)

Viên thuốc Miếng dán Vòng âm đạo Thuốc diệt tinh trùng

Loại khác: _____________________________ Không có

11. Quý vị đã từng bị nhiễm trùng lây qua đường tình dục như: chlamydia, lậu mủ, mụn cơm ở bộ phận sinh dục, mụn rộp (herpes) hoặc bệnh viêm vùng xương chậu?

Có Không

Nếu đã bị, bệnh nào và hồi nào?_______________________________________________________ _________________________________________________________________________________

12. Quý vị có lo ngại hay câu hỏi nào về tình dục? Có Không

13. Có khi quý vị bị rĩ nước tiểu lúc không có trong nhà vệ sinh ?

Có Không

5

Tiểu sử Thai nghén (Hãy để phần này trống nếu quý vị chưa hề mang thai.)

Nếu quý vị hiện đang có thai, xin vui lòng trả lời các câu hỏi 1-11.

1. Lần mang thai này có dự tính? Có Không 2. Khi mang thai quý vị đang sử dụng biện pháp ngừa thai? Có Không

Nếu có, biện pháp nào? ______________________________________________________________

3. Quý vị đã có mối quan hệ với bạn tình/chồng bao lâu rồi? ___________________________________ 4. Tên bạn tình/chồng quý vị là gì? _______________________________________________________

5. Quý vị đã đi nước ngoài trong 1 năm qua hoặc có mối lo ngại về Có Không về việc tiếp xức với bệnh Zika?

6. Quý vị đã có thai mấy lần (gồm lần có thai này)? _____________ Không áp dụng 7. Quý vị có mấy ngườị con hiện còn sống ? ___________________ Không áp dụng

8. Số lần: (Hãy viết ra số cho từng trường hợp có thai trước đây.)

_____ Sanh thường _____ Sanh mổ _____ Hư thai _____ Phá thai _____ Có thai trong ống dẫn trứng

9. Quý vị đã từng gặp trở ngại lần nào có thai, chuyển dạ hoặc sanh đẻ? Có Không Nếu có, xin vui lòng kể cho chúng tôi biết về vấn đề quý vị đã gặp phải: _________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

10. Fill out the chart to give us a better understanding about your pregnancies for your living children.

Ngày sanh của con

Thai kỳ đã bao nhiêu tuần?

Sanh kiểu nào?

Quý vị hay con đã có vấn đề?

Giới phái con khi sanh?

Em bé cân nặng bao nhiêu?

Em bé sanh ra ở đâu?

Em bé được bú sữa mẹ trong thời gian bao lâu?

Quý vị đã chích gây tê ngoài màng cứng để giảm đau?

Ngày 1 tháng 11

năm 2014

39 Sanh mổ Không Trai 8 pao, 3 ao-sơ (3.7 ký)

Bệnh viện TX Austin Memorial

6 tháng Có

6

Tiểu sử Thai nghén (tiếp tục)

11. Điền phần này về những lần mang thai em bé sinh ra mà không sống.

Cuộc sống hằng ngày/ Thông tin cá nhân

1. Tình trạng hôn nhân? Độc thân Có vợ/chồng Có bạn tình Góa vợ/chồng Có nhiều hơn 1 bạn tình

2. Quý vị sống chung với ai? Một mình Anh chị em Con cái Bạn tình Cha Vợ chồng Mẹ Ai khác? _________________

3. Quý vị sống ở đâu? Nhà /căn hộ Nhà có sự trợ giúp Viện dưỡng lão Viện dành cho người cuối đời

4. Quý vị cảm thấy an toàn tại nhà? Có Không

5. Quý vị đã từng bị ai lạm dụng thể chất? Có Không

6. Quý vị đã từng bị ai lạm dụng tình dục? Có Không

7. Quý vị đã từng bị ai lạm dụng cảm xúc? Có Không

8. Nếu quý vị trả lời có đối với câu hỏi 5, 6, hay 7, chúng ta có thể nói chuyện về vấn đề nay hôm nay?

Có Không

9. Có đeo dây nịt an toàn mỗi lần quý vị ngồi trong xe hơi đang chạy?

Có Không

Ngày tháng năm bị hư thai, phá thai, có thai trong ống dẫn trứng? Ghi loại và ngày. Quý vị đã mổ? Có gặp trở ngại?

Hư thai, ngày 2 tháng 11 năm 2018 × Có Không Yes × Không

Có Không Có Không

Có Không Có Không

Có Không Có Không

Có Không Có Không

Có Không Có Không

Có Không Có Không

Example

7

Cuộc sống hằng ngày/Thông tin cá nhân (tiếp tục) 10. Nhà quý vị có nước máy? Có Không

11. Nhà quý vị có điện? Có Không

12. Quý vị có những mối quan tâm hay điều lệ mang tính tôn giáo phải tuân theo?

Điều lệ về máu phẩm Điều lệ về việc ăn uống Điều lệ về giới tính của người chăm sóc Những mối quan tâm khác về tôn giáo: __________________________________________ Không có

Việc làm/Học vấn 1. Quý vị có việc làm? Toàn thời gian Bán thời gian

Về hưu Học sinh / sinh viên Thất nghiệp Tình trạng khác: __________

2. Quý vị hành nghề gì?________________________________________________________________

3. Đánh dấu trình độ học vấn cao nhất của quý vị.

Chưa tốt nghiệp phổ thông trung học Cò bằng phổ thông trung học hoặc bằng thay thế Chưa tốt nghiệp đại học/cao đẳng Băng đại học/cao đẳng Thạc sĩ / tiên sĩ Loại khác: ______________

Tập thể dục

1. Quý vị có tập thể dục? Có Không

2. Quý vị tập tuần mấy lần? 1-2 lần/tuần 3-4 lần/tuần

5-6 lần/tuần Hằng ngày Không hề

Khác: _________________________________

3. Quý vị cho thể lực của mình ở là mức khỏe mình như thế nào?

Kém Tạm được Tốt

Xuất sắc Khác: ___________________

4. Quý vị tập thể dục cách nào? Đi bộ Lớp thể dục Yoga

Chạy bộ Đi bơi Chơi thể thao

Tập tạ Loại khác___________________

8

Xì ke Ma túy

1. Quý vị đã từng sử dụng thuốc không phải là do bác sĩ kê toa?

Không hề

Có. Hiện vẫn sử dụng.

Trước đây có Trả lời khác: ________________________

2. Nếu quý vị đã hoặc hiện vẫn sử dụng xì ke ma túy, đánh dấu trong ô vuông cạnh các loại quý vị đã từng sử dụng:

Thuốc kích thích

Cô-ca-ín Thuốc lắc

Thuốc gây ảo giác

Bạch phiến Chất hít/Keo/Dung môi

Cần sa Ma túy đá

Thuốc bác sĩ kê toa (sử dụng sai mục đích) Loại khác: __________________________

3. Nếu hôm nay đang có thai, quý vị đã hay đang sử dụng ma túy trong thai kỳ không?

Có Không Không áp dụng

4. Quý vị đã từng được giúp đỡ vì vấn đề sử dụng ma túy?

Không Trung tâm cai nghiện

Bệnh viện nội trú Trung tâm ngoại trú

Hình thức khác: ______________________

5. Quý vị đã từng chích ma túy vào tĩnh mạch? Có Không

6. Quý vị có lo ngại vì có người nhà sử dụng ma túy? Có Không

9

Bia rượu

1. Quý vị có uống bia rượu? Không hề Có. Hiện vẫn sử dụng.

Trước đây có Trả lời khác: __________

2. Nếu hôm nay đang có thai, quý vị đã hay đang sử dụng bia rượu trong thai kỳ?

Có Không Không áp dụng

3. Quý vị uống (các) loại chất cồn nào? Bia Rượu vang Rượu khác

Loại khác: __________________________

4. Bao lâu quý vị uống một lần? 1-2 lần/năm 1-2 lần/tháng

1-2 lần/tuần 3-5lần/tuần

Hằng ngày Nhiều lần một ngày Khác: ______________________________

5. Quý vị thường uống mấy chai/lon/ly một lần? ____________________________________________

6. Trong năm ngoái, quý vị uống nhiều nhất một lần là bao nhiêu chai/lon/ly bia hoặc rượu? _________________________________________________

7. Lúc mấy tuổi quý vị đã bắt đầu uống bia rượu ? ___________________________________________

8. Quý vị đã từng được giúp đỡ vì vấn đề dùng bia rượu?

Không Nhóm Những Người Nghiện Ruợu Ẩn danh Bệnh viện nội trú

Trung tâm ngoại trú

Cách khác: _________________________

9. Việc dùng bia rượu đã thành vấn đề trong công việc hay tại nhà?

Có Không

10. Có khi nào quý vị uống nhiêu hơn mình muốn? Có Không

11. Quý vị muốn thay đổi cách sử dụng bia rượu? Có Không Không áp dụng

12. Nếu muốn bỏ uống bia rượu, quý vị có sẵn sàng thử từ bây giờ không?

Có Không Không áp dụng

13. Quý vị có lo ngại vì có người nhà sử dụng bia rượu?

Có Không

10

Thuốc lá

1. Quý vị có dùng bất cứ sản phẩm thuốc lá nào? Không (không hề hút hoặc nhai)

Có. Tôi hút mỗi ngày.

Có. Tôi hút thỉnh thoảng. Tôi là người trước kia hút thuốc lá. Tôi dùng những sản phẩm thuốc lá khác: _____________________________________

2. Xin vui lòng cho chúng tôi biết quý vị sử dụng những hình thức thuốc lá nào. (Đánh dấu cạnh mỗi câu trả lời phù hợp.)

Điếu thuốc lá

Điếu thuốc lá điện tử

Điếu xì-gà Tẩu thuốc lá

Nhai nguyên lá, bột ngậm, túi ngậm

Loại khác: _________________________

3. Quý vị hút một ngày mấy điếu? _______________________________________________________

4. Quý vị đã dùng thuốc lá trong bao nhiêu năm? ___________________________________________

5. Quý vị đã bao nhiêu tuổi hồi bắt đầu dùng thuốc lá? _______________________________________

6. Nếu đã bỏ thuốc là rồi, quý vị đã bỏ lúc bao nhiêu tuổi? ____________________________________

7. Quý vị có muốn thay đổi cách sử dụng thuốc lá? Có Không Không áp dụng

8. Quý vị đã từng tiếp xức với khói thuốc lá của người khác?

Có Không

9. Quý vị có lo ngại vì có người nhà sử dụng thuốc lá? Có Không Không áp dụng

Bệnh sử gia đình ruột thịt của quý vị 1. Ba mẹ, anh chị em, ông bà nội, ông bà ngoại hoặc con cái của quý vị bị hoặc đã bị bất cứ

bệnh tật nào dưới đây?

2. Có người nào trong gia đình quý vị có vấn đề về xì ke ma túy hoặc bia rượu?

Có Không

3. Hãy liệt kê bất cứ bệnh trạng nghiêm trọng khác mà thành viên nào trong gia đình của quý vị

đã hoặc đang bị:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Cục máu đông Blood clots

Có Không Bệnh tim Heart disease

Có Không

Rối loạn chảy máu Bleeding disorders

Có Không Huyết áp cao High blood pressure

Có Không

Bệnh ung thư Cancer

Có Không Tai biến mạch máu não Stroke

Có Không

Bệnh tiểu đường Diabetes

Có Không Rối loạn tuyến giáp Thyroid disorder

Có Không

Được HLO Chấp thuận 5/2020 812-1166

Hôm nay quý vị lo ngại lắng về những điều gì? What Are Your Concerns Today? Đánh dấu cạnh những quan hệ về vấn đề sức khỏe làm cho quý vị lo lắng hôm nay. Nếu không bị hay không lo lắng về vấn đề nào dưới đây, thì vui lòng để trống ô vuông cạnh vấn đề ấy.

Thí dụ, nếu bị sốt mà không bị ớn lạnh, thì quý vị nên điền đơn như thế này:

Da Phát ban trên da

Loét tái phát

Nốt ruồi đổi màu hay kích cỡ

Ngứa ngái

Thí dụ

Sốt

Ớn lạnh Tổng quát Tôi thấy vô cùng mệt mỏi.

Tôi đang bị giảm cân nhanh, hoặc tôi đã giảm cân rất nhiều.

Tôi đang bị lên cân nhanh, hoặc tôi đã lên cân rất nhiều.

Sốt

Ớn lạnh

Đổ mồ hôi ban đêm

Máu / Tuyến Vết bầm tím bất thường

Tuyến to hơn bình thường

Tuyến bị đau

Cơ / Xương Đau khớp xương

Đau cơ bắp

Đau lưng

Sức khỏe Tâm thần Tâm trạng không ổn, dễ cáu

Khó ngủ

Trầm cảm

Lo lắng

Tôi có suy nghĩ về việc tự tử hay làm mình bị thương.

Đầu / Não Tôi thường xuyên bị nhức đầu

hoặc bị nhức đầu rất nặng.

Chóng mặt

Ngất sỉu

Tôi bị chứng tê hoặc ngứa ran tái lặp đi lặp lại.

Suy trí nhớ / Mất trí nhớ

Hóc-môn / Tuyến giáp Cảm thấy khát nước hơn bình

thường

Cảm thấy nóng hơn bình thường

Cảm thấy lạnh hơn bình thường

Rụng tóc

Tai / Mắt / Mũi / Họng Tôi thấy khó nghe.

Ù tai

Chóng mặt (cảm giác như phòng xoay xung quanh)

Thị lực có thay đổi

Ngứa mắt

Sổ mũi

Chảy máu cam

Nước mũi chảy từ mũi xuống cổ họng

Tôi bị khó khăn khi nuốt/ Tôi cảm thấy khó nuốt.

Giọng nói thay đổi

Tim Đau ngực

Đánh trống ngực (Cảm giác như tim đập bỏ nhịp )

Ngực thấy khó chịu trong hoạt động thể chất

Nhịp tim không đều (tim run rẩy vì kích động, tim đập thật nhanh hay chậm)

Phổi / Hô hấp Tôi bị khó thở

Ho

Tiếng khò khè

Ho ra máu

Hắt hơi

Ngực Cục u

Rờ vào vú thấy nhạy đau

Núm vú tiết dịch hoặc chảy máu

Da ngực có thay đổi

Bao tử / Tiêu hoá Ít thèm ăn

Muốn ói (cảm thấy bị nôn)

Ói

Ợ nóng / Nóng bao tử

Táo bón (khó đi cầu)

Tiêu chảy (phân lỏng)

Phân có máu

Tiểu tiện (đường tiểu) Đi tiểu thấy đau

Đi tiểu nhiều lần ban đêm

Rỉ nước tiểu

Đi tiểu thường xuyên

Nước tiểu có máu

Sức khỏe Sinh sản Rong kinh

Ra máu/ Có kinh giữa 2 kỳ kinh

Chảy máu bất thường

Đau bụng nặng khi có kinh

Đau vùng xương chậu

Chỗ lở, loét, cục u lên trên bộ phận sinh dục

Âm đạo ra dịch bất thường

Âm đạo có mùi khó chịu, hôi

Âm đạo ngứa

Đau sau khi quan hệ tình dục

Chảy máu sau khi quan hệ tình dục

Âm đạo khô

Được HLO Chấp thuận 2/19 812-367