Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
S,P.C.E,P.
Nr.
ANEXA NR. 11
m u n icipiullorasu l/com u na
din
AVIZAT$EFUL SERVrctaLUt,
Grnene pentru EUteeRAREA AcruLUt DE IDENTITATEDatele se de solicitant cu
Declar pe propria rdspundere ca datele completate in prezenta cerere privind identitatea mea sunt reale gi cunosc cadeclararea necorespunzatoare a adevdrului constituie infrac{iune 9i se pedepsegte conform prevederilor Codului penal
Md oblig ca in termen de 48 ore de la g5sirea actului de identitate sd il predau Serviciului public comunitar de eviden!5a persoanelor **
Semndtura solicitant*"* Semndturd pdrinte/reprezentant legalAct de identitate - seria _ nr.
onl r,nal -L-_]
,, I I I
-) Dupd caz, se inscrie in caseta deschisd cifra 3 pentru ofiler, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofiler 9i 6 pentlu gradat-soldat
*") Pentru cazurile in care s-a solicitat un act de identitate in locul celui pierdut sau furat
"**) Se semneazd in fafa lucrdtorului de evidenld a persoanelor
Timpul mediu de compietare este de 3 minute
Data:
Domiciliul anterior(numai pentru cei careisi schimba domiciliul)
Copii minori
AOg sA mi se efifiereze actuf fe i[entitate pentTu motirrufi
NU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza cerefli, se
ConsimlimOntul titularuluispaliului de locuit
Subsemnatul
posesor al CIICIP/Bl seria_nr. consimt ca soliciiantul
acestei cereri si aibd domiciliul in locuinla proprietatea mea situatd la adresa inscrisd in cerere.
UdLd, ,nl I I I
Primit cererea gi documentele solicitantului Data: zi tunal I lan
(semnitura)
I
i;;;;i;;;;;;;;Preluat imaginea Nr. .
i;il;i;;;";;;;
Data: zl luna | | lan
(semn6tura)
Verificat in evidenle gi certificidentitatea persoanei gi exactitatea datelor
(nume gi prenume)
Data: zi luna anl I I I
(semnitura)
rctualizat baza de date 9i procesat daiele,entru cartea de identitate
(nume 9i prenume)
Data: luna l_l__Jan
(semndtura)
Eliberat -rL,.r^ L,,r.r.
Valabiiitate
Seria
De ia
P6nd
Nr.
Nr.
zi
zi
ttl rttllldata:
la data:
it
tunal I I anan
trtlltllll
C.A,
I I ltun, I l__,-]ttl
(nume,prenume lucrdtor)
Data inm6ndrii: An runal I lri I I Ilsemletur, ,"rr,"rj
(semnitura sol citantulu; ci:; primire
a actului de identitate gi a cSrtii de alegiior)
Alte mentiuni
Adresa la care locuieste sollcitantul fara forme legale
Timbre fiscale