HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama :Tn. AUmur: 29 tahunJenis kelamin: LStatus pernikahan: menikahPekerjaan: kuli bangunanAgama: IslamAlamat: monasSuku bangsa: JawaTanggal masuk panti: 18 April 2015Tanggal wawancara: 19 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telah mengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, waham bersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yang mengancam`3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

Keadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dan dinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 6 normal

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Ny. SUmur: 30 tahunJenis kelamin: PStatus pernikahan: MenikahPekerjaan: Karyawan Pabrik rokokAgama: IslamAlamat: TangerangSuku bangsa: JawaTanggal masuk panti: Juli 2014Tanggal wawancara: 15 Mei 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapat ditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 7 (Normal)HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Tn. IUmur: 38 tahunJenis kelamin: LStatus pernikahan: menikahPekerjaan: -Agama: IslamAlamat: MedanSuku bangsa: BatakTanggal masuk panti: 17 Mei 2015Tanggal wawancara: 20 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 6 (Normal)

Nama: Nn. TAUmur:30 tahunJenis kelamin: PStatus pernikahan: Belum menikahPekerjaan: Anggota fraksi partai HanuraAgama: IslamAlamat: Jakarta PusatSuku bangsa: JawaTanggal masuk panti: 20 April 2015Tanggal wawancara: 20 Mei 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17. Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 6 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Tn. GUmur: 30 tahunJenis kelamin: LStatus pernikahan: belum menikahPekerjaan: buruhAgama: IslamAlamat: Rangkas BitungSuku bangsa: JawaTanggal masuk panti: 2 minggu laluTanggal wawancara: 18 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 3 (Normal)

Nama: Ny HRUmur: 45 tahunJenis kelamin: PStatus pernikahan: sudah menikahPekerjaan: PengemisAgama: IslamAlamat: RangkaSuku bangsa: SundaTanggal masuk panti: 22 April 2015Tanggal wawancara: 15 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 3 (Normal)

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Ny. SUmur: 38 tahunJenis kelamin: PStatus pernikahan: MenikahPekerjaan:SerabutanAgama: IslamAlamat: cilincingSuku bangsa: JawaTanggal masuk panti: 30April 2015Tanggal wawancara: 15 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 3 (Normal)HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Nn. HUmur: 35 tahunJenis kelamin: PStatus pernikahan: belum menikahPekerjaan: Tidak adaAgama: KristenAlamat: GrogolSuku bangsa: TionghoaTanggal masuk panti: 13 Mei 2015Tanggal wawancara: 15 Mei 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 8 depresi ringanHAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Tn WUmur: 35 tahunJenis kelamin: LStatus pernikahan: Belum menikahPekerjaan: tidak adaAgama: KristenAlamat: -Suku bangsa: PalembangTanggal masuk panti: 4 Mei 2015Tanggal wawancara: 20 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 3 (Normal)

Nama: Tn. YUmur: 26 tahunJenis kelamin: LStatus pernikahan: belum menikahPekerjaan: PengangguranAgama: IslamAlamat: ProbolinggoSuku bangsa: JawaTanggal masuk panti: 10 Mei 2015Tanggal wawancara: 20 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 6 (Normal)HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Tn. C Umur: 46 tahunJenis kelamin: LStatus pernikahan: Belum menikahPekerjaan: belum bekerjaAgama: IslamAlamat:Suku bangsa: JawaTanggal masuk panti: 23 April 2015Tanggal wawancara: 19 Mei 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 3 (Normal)HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Nn. LPSUmur: 12 tahunJenis kelamin: PStatus pernikahan: -Pekerjaan: -Agama: IslamAlamat: SlipiSuku bangsa:JawaTanggal masuk panti: WBS lupa, hampir sebulanTanggal wawancara: 15 Mei 2015

Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 8 depresi ringanHAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)Nama: Nn. NUmur: 45 TahunJenis kelamin: PStatus pernikahan: Sudah MenikahPekerjaan: Pedagang Agama: IslamAlamat: JakartaSuku bangsa: JawaTanggal masuk panti:6 Mei 2015Tanggal wawancara: 18 Mei 2015Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepatmenggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan Perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, takberguna)0 = tidak ada1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya3 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbal4 = perasaan ini dinyatakan spontan secara verbaldan non verbalmaupun non verbal

2. Perasaan bersalah0 = tidak ada1 = menyalahkan diri sendiri, merasa telahmengecewakan orang lain2 = ide-ide bersalah atau renungan tentang perbuatansalah atau berdosa pada masa lalu3 = sakit ini merupakan suatu hukuman, wahambersalah4 = mendengar suara-suara tuduhan atau kutukandan/atau mengalami halusinasi penglihatan yangmengancam

3. Bunuh diri0 = tidak ada1 = merasa hidup tidak berharga2 = mengharapkan kematian atau segala pikirantentang kemungkinan tersebut3 = ide-ide atau gerak-gerak tentang bunuh diri4 = percobaan bunuh diri (segala percobaan yangserius diberi nilai 4)

4. Insomnia (early)0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnyalebih dari 15 menit2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjangmalam2 = terjaga sepanjang malam (segala keadaan bangkitdari tempat tidur diberi nilai 2 kecuali untuk buangair kecil)

6. Insomnia (late)0 = tidak ada kesulitan1 = bangun terlalu pagi tetapi dapat tidur kembali2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidakdapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan0 = tidak ada kesulitan1 = pikiran dan perasaan tentang ketidakmampuan,keletihan atau kelemahan sehubungan dengankegiatan, kerja atau hobi2 = hilangnya minat dalam melakukan kegiatan, hobiatau pekerjaan, baik dilaporkansecara langsung oleh pasien atau secara tidaklangsung melalui kelesuan/tidak bergairah keraguraguandan kebimbangan (merasa harus mendorong diriuntuk bekerja atau melakukan kegiatan3 = berkurangnya waktu aktual yang dihabiskandalam melakukan kegiatan atau menurunnyaproduktivitas. Di rumah sakit, beri nilai 3 bilapasien tidak menghabiskan waktu paling sedikit 3jam sehari dalam melakukan kegiatan (tugas rumahsakit atau hobi) diluar tugastugasbangsal4 = berhenti bekerja karena sakitnya sekarang. Dirumah sakit, beri nilai 4 bila pasien tidakmelakukan kegiatan apapun kecuali tugas-tugasbangsal, atau bila pasien gagal melaksanakantugas-tugas bangsal tanpa dibantu

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuanberkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)0 = normal dalam berbicara dan berpikir1 = sedikit lamban dalam wawancara2 = jelas lamban dalam wawancara3 = sulit diwawancarai4 = stupor lengkap

9. Agitasi0 = tidak ada1 = memainkan tangan, rambut dan lain-lain2 = meremas tangan, menggigit kuku, menarik kuku,menggigit bibir

10. Anxietas psikis0 = tidak ada kesulitan1 = ketegangan dan mudah tersinggung yang bersifatsubyektif2 = menguatkan hal-hal kecil3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah ataupembicara4 = ketakutan di ekspresi tanpa ditanya

11. Anxietas somatik0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitasKeadaan fisiologis yang mengiringi anxietas seperti :- gastrointestinal : mulut, sulit mencerna, diare,kram,sendawa- kardiovaskuler : palpitasi, nyerikepala- pernapasan : hiperventilasi,menghela nafas panjang- sering-sering buang air kecil- berkeringat

12. Gejala somatik (gastrointestinal)0 = tidak ada1 = tidak ada nafsu makan tetapi dapat makan tanpadorongan orang lain. Perut terasa penuh2 = Sulit makan tanpa dorongan orang lain, memintaatau membutuhkan pencahar atauobat-obatan untuk buang air besar atau obatobatanuntuk simtom gastrointestinal

13. Gejala somatic (umum)0 = tidak ada1 = anggota gerak punggung atau kepala berat. Nyeripunggung, nyeri kepala, nyeri otot.Hilang tenagadan kelelahan2 = segala simtom di atas yang jelas diberi nilai 2

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguanmenstruasi)0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

15. Hipokondriasis0 = tidak ada1 = dihayati sendiri2 = preokupasi tentang kesehatan diri3 = sering mengeluh, meminta pertolongan, dan lainlain4 = waham hipokondriasis

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)A. Bila dinilai berdasarkan riwayat0 = tidak ada kehilangan berat badan1 = kemungkinan berat badan berkurangsehubungan dengan sakit sekarang2 = berat badan jelas berkurang

B. Bila diukur perubahan berat aktual, dinilai setiapminggu oleh psikiater bangsal0 = kehilangan berat badan kurang dari 0,5kg seminggu1 = kehilangan berat badan lebih dari 0,5 kgseminggu2 = kehilangan berat badan lebih dari 1 kgSeminggu

17.Tilikan0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan olehmakanan yang buruk, iklim, kerja berlebihan,virus, perlu istirahat, dan lain- lain.2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnalPagi (AM) Sore (PM)0 0 = tidak ada1 1 = ringan2 2 = beratDicatat apakah simtom lebih berat pada pagi atau sore hari dandinilai keparahan variasi tersebut.

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)0 = tidak ada1 = ringan2 = sedang3 = berat4 = inkapasitas

20. Gejala paranoid0 = tidak ada1 = kecurigaan ringan2 = kecurigaan sedang3 = ide referensi4 = waham

21. Gejala obsesif dan kompulsif0 = tidak ada1 = ringan2 = berat

22. Ketidakberdayaan0 = tidak ada1 = perasaan subyektif yang diperoleh hanya ditanya2 = perasaan tidak berdaya dinyatakan langsung olehpasien3 = memerlukan dorongan, bimbingan danpenentraman hati untuk menyelesaikan tugasbangsal atau higiene diri4 = memerlukan bantuan fisik untuk berpakaian,makan, bedside task atau higene diri

23. Keputusasaan0 = tidak ada1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akanmembaik tetapi masih dapatditentramkan2 = merasa putus asa secara konsisten tetapi masihmenerima penentraman3 = mengekspresikan perasaan putus asa, hilangharapan, pesimis tentang masa depan, yangtidakdapat dihilangkan4 = keteguhan spontan dan tidak sesuai bahwa sayatidak akan pernah sembuh ataupadanannya

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri,perasaan rendah diri, mencela diri yang ringan sampai wahamtentang ketidakberhargaan)0 = tidak ada1 = menunjukkan perasaan tidak berharga(kehilangan harga diri) hanya bila ditanya.2 = menunjukkan perasaan tidak berharga (kehilangan harga diri) secara spontan3 = berbeda dengan nilai 2 di atas berdasarkanderajat. Pasien secara sukarelamenyatakan bahwa dia tidak baik, rendah4 = waham tentang ketidakberhargaan, misalnya Saya adalah tumpukan sampah atau padanannya

Total skor: 3 (Normal)