Nevroaffektiv Analyse

Manual Av Susan Hart & Marianne Bentzen

2

Manual – Den Neuroaffektive Analyse Utgave 2, 1. opplag København, 2021 Copyright: Susan Hart & Marianne Bentzen, 2021. Manuskriptredaktør: Linda Holm Omslag: Dorte Fokdal Brandt Harring // www.tankefang.dk Grafisk layout og sats: Dorte Fokdal Brandt Harring // www.tankefang.dk Norsk oversettelse RVTS Sør, 2021 Alle rettigheter forbeholdes. Mekanisk fotografering, annen gjengivelse eller kopiering fra denne manualen er kun tillatt i overensstemmelse med overenskomst mellom Undervisningsministeriet og Copydan Tekst og Node. Enhver annen bruk er uten forfatterens skriftlige samtykke forbudt ifølge dansk lov om opphavsrett.

3

Innholdsfortegnelse

1. Hva brukes NAA til? .......................................................................................................................... 6

1.1 Webbasert skåring ...................................................................................................................... 6

1.2 Hva måler NAA? ........................................................................................................................ 6

1.3 Bruksmuligheter .......................................................................................................................... 7

1.4 Målgruppe ................................................................................................................................... 7

1.5 Hvilke funksjoner undersøkes i vurderingsmetoden? ................................................................ 7

1.6 Hva kreves for å bruke NAA? .................................................................................................... 8

1.7 Sertifisering ................................................................................................................................ 8

2. NAAs teoretiske fundament og metodegrunnlag ........................................................................... 10

2.1 Fra EDS til NAA .......................................................................................................................10

2.2 NAAs fokusområder ..................................................................................................................10

2.3 Skala med bakgrunn i Vygotskis prinsipp om den nærmeste utviklingssone ............................ 11

2.4 Intervensjonsplan ut fra den nærmeste emosjonelle utviklingssone ........................................ 12

3. Informasjonsinnsamling .................................................................................................................. 13

3.1 Prosess eller produkt ................................................................................................................. 13

3.2 Bruk av de 15 utsagnene ........................................................................................................... 13

3.3 Kronologisk alder for utvikling av ferdigheter i de 15 utsagnene ........................................... 13

3.4 Instruksjon til skåring ............................................................................................................... 15

3.5 Administrasjonstid .................................................................................................................... 15

4. Oversikt og utdypning av utsagn ................................................................................................... 16

Kronologisk rekkefølge av de 15 utsagnene i vurderingsguiden ....................................................... 17

5. Beskrivelse av skala og skårer ....................................................................................................... 20

5.1 Beskrivelse av fargeskala og skårer .......................................................................................... 20

5.2 For mye, ubalanseret, for lite .................................................................................................... 21

6. Statistiske opplysninger .......…………………………………………………………………..… 23

7. Analyse av resultat .......................................................................................................................... 24

7.1 Edderkoppdiagram .................................................................................................................... 24

7.2 Oppsummering av skårer og kakediagram over sårbarheter og ressurser på

de neuroaffektive nivåene ......................................................................................................... 25

7.3 Å legge til rette for intervensjoner ut fra fordelingen i rød, gul og grønn sone ......................... 26

7.4 Modenhetsgrad og balanse/ubalanse mellom de ulike nivåene ................................................ 26

4

7.5 Fortolkning av balanse/ubalanse mellom nivåene .................................................................... 28

8. Sammenligning mellom to profiler ............................................................................................... 32

9. Ferdigstillelse av analysen .............................................................................................................. 33

9.1 Informasjon fra casebeskrivelsen ............................................................................................. 33

9.2 Analyse av resultater ................................................................................................................ 33

9.3 Presisering av overordnede formål ........................................................................................... 33

9.4 Intervensjoner – hva gjør vi nå? ............................................................................................... 33

10. Intervensjonsplanen ....................................................................................................................... 34

10.1 Presisering av nærmeste utviklingssone og intervensjoner ..................................................... 34

10.2 Modenhetsgradenes betydning for intervensjoner ................................................................... 34

10.3 Intervensjonsplanen ................................................................................................................. 36

10.4 Intervensjonsforslag for krigsveteranen på 22 år .................................................................... 39

10.5 Inspirasjon til intervensjoner ................................................................................................... 41

10.6 Informasjon fra casebeskrivelsen ........................................................................... 42

10.7 Justering av intervensjoner ut fra personens interesser ........................................................... 42

10.8 Vurdering av fagpersonens metoder i forhold til intervensjonsnivået .................................... 43

10.9 Intervensjonshyppighet i døgn- og ambulante tilbud .............................................................. 43

10.10 Karavanførerens selvagens ...................................................................................................... 43

11. Eksempler på bruk av NAA .......................................................................................................... 45

11.1 Case-eksempel A .................................................................................................................... 45

11.2 Case-eksempel B .................................................................................................................... 52

11.3 Case-eksempel C .................................................................................................................... 58

12. Ordliste ........................................................................................................................................... 67

13. Litteratur ........................................................................................................................................ 68

5

Innledning Det finnes svært få vurderingsmetoder som kan måle følelsesmessige ferdigheter i et utviklingsperspektiv (Hart, 2018; Hart & Jacobsen, 2018). Utviklingsperspektivet er sentralt fordi følelsesmessige ferdigheter utvikles etter samme prinsipp som kognitive ferdigheter. Først læres de grunnleggende ferdighetene, og etterhvert utvikles og nyanseres de gjennom samspill med omverden. For å kunne vurdere hvilken type intervensjon et barn, en ungdom eller en voksen har behov for, kan det være en stor hjelp å danne et overblikk over følelsesmessige ferdigheter, ubalanser og ressurser.

Nevroaffektiv analyse (NAA) er en systematiseret vurderingsmetode som er utviklet ut fra NeuroAffektiv Utviklingspsykologi (NAU)/NeuroAffective Developpmental Psychology (NADP). Den er designet for å utrede barn, unge eller voksnes følelsesmessige ferdigheter ut fra et utviklingsperspektiv. Den kan dermed gi et utgangspunkt for en intervensjonsplan som møter det aktuelle ferdighetsnivået, støtter de ulike behovene for utvikling av følelsesmessige ressurser, samt stabiliserer følesesmessig ubalanse. Analysen kan som nevnt benyttes til både barn, unge og voksne. For enkelthets skyld omtales analysepersonen i denne manualen gjennomgående som ”personen”, uansett om det dreier seg om et barn, en ungdom eller en voksen.

Vårt håp er at vi med den nevroaffektive analysen får et redskap til å ’skreddersy’ intervensjonsplaner slik at støtte og hjelp som vi fagpersoner tilbyr, vil skape personlig og følelsesmessig utvikling.

Mange hilsner

København 2020

Susan Hart & Marianne Bentzen

6

1. Hva brukes NAA til? Formålet med NAA er å vurdere følelsesmessige ferdigheter og sårbarheter hos en person ut fra et utviklingsperspektiv som grunnlag for en intervensjonsplan. Det er en strukturert vurdering baserer seg på informasjon om personens ferdigheter og sårbarheter. Informasjonen skal helst samles inn fra så mange informanter som mulig. For eksempel kan man samle de som kjenner personen godt i møter, eller intervjue informanter om konkrete observasjoner. Informasjonen sammenlignes med undersøkerns eget inntrykk av personens følelsesmessige ferdigheter.

Analysen kan også benyttes til å måle effekten av psykoterapi. Som psykoterapeut kan man ta en analyse av klientens følelsesmessige funksjoner i de psykoterapeutiske timene, med et gitt antall måneders mellomrom. Man kan også bruke analysen til å sammenligne en persons emosjonelle funksjon når personen mottar støtte og/eller er under press. Før man går i gang er det viktig at man har tatt stilling til hvordan en ønsker å bruke analysen. Først og fremst bør man alltid være ydmyk overfor det man kommer frem til i analysen. I tillegg er det alltid viktig å benytte sunn fornuft, for på den måten å sjekke resultatets troverdighet. Analysen gir et bilde av en persons følelsesmessige ferdigheter i en bestemt tidsperiode, eller i bestemte typer situasjoner. NAA er IKKE en test, kun en vurderingsmetode. Den tilbyr IKKE en ny måte å diagnostisere på, men er utelukkende utviklet for å utarbeide intervensjonsplaner. Analysen inneholder også en casebeskrivelse som svarer til Allan Carrs (2006) caseformuleringsmodell vedrørende forhold som påvirker den følelsesmessige funksjonen. Det dreier seg om medfødte eller tidlige vansker (predisponerende faktorer), aspekter av personens liv som har opprettholdt vanskene (vedlikeholdende faktorer), erfaringer som har medført vansker (igangsettende faktorer), og faktorer som har hjulpet personen til å overvinne vanskene (beskyttende faktorer). I den webbaserte analysen er de formulert under punktet Casebeskrivelsen:

• Aktuelle utfordringer og bekymringer • Bruk av medisiner, alkohol og andre rusmidler • Personens nåværende relasjonelle miljø, samt viktige ressurspersoner i nåtid og fortid • Faktorer som har disponert for og igangsatt sentrale problemer • Faktorer som fastholder problemene • Faktorer som har støttet eller utviklet personen

1.1 Webbasert skåring

NAA finnes nå utelukkende i en webbasert versjon, som stadig videreutvikles. Webversjonen er skapt i samarbeid med RVTS Sør, Norge. RVTS Sør er et regionalt ressurssenter som driver kompetanseheving for fagpersoner som arbeider med mennesker utsatt for påkjenninger, kriser, vold, overgrep og omsorgssvikt. NAAs skåringssystem finnes på hjemmesiden www.neuroaffective.com Det kreves en kode for å få tilgang til skåringssystemet. Koden blir tildelt på opplæringskurset i den neuroaffektive analyse og den ettårige etterutdannelsen i nevroaffektiv utviklingspsykologi med barn og familier. I den webbaserte versjon finnes grafene og tabellene som er illustrert nedenfor.

1.2 Hva måler NAA? NAA er en strukturert vurdering av et gitt funksjons-, kompetanse- og sårbarhetsnivå omkring personlighetsutvikling. Den kan både brukes til å vurdere emosjonell funksjon, altså et øyeblikksbilde, og emosjonell kompetanse, som er det gjennomsnittlige ferdighetsnivå i en gitt periode. Begrepet emosjonell ferdighet benyttes om både emosjonell kompetanse og emosjonell funksjon. Funksjonsnivået i de enkelte utsagn kan ofte variere. Det er derfor forskjell på om man vurderer de 15 utsagnene ut fra personens overordnede emosjonelle kompetanse eller den emosjonelle funksjon i forskjellige sammenhenger. Når man skårer personens kompetanse er det viktig at man skårer ut fra personens gjennomsnittlige funksjonsnivå i løpet av det siste 2-4 månedene. For eksempel kan personen være mer kompetent enn normalt i gode perioder uten stress og press, eller når han/hun er alene eller sammen med en velregulert voksen. Omvendt kan personen fungere dårligere hvis han/hun befinner seg i omgivelser hvor det er mye bråk, uro og forvirring. Hvis man skårer personens funksjon, er det ut fra et behov for å vurdere funksjonsnivået når personen enten støttes eller er utsatt for press, sammenlignet med det normale funksjonsnivå. Dette gir mulighet for å sammenligne stresset og støttet funksjon, eller sammenligne en av disse med det normale funksjonsnivået.

Begrepet emosjonell kompetanse er tett knyttet til begrepet mentale organiseringsnivå, eller bare organiseringsnivå, og er dermed tett koblet til forståelsen av emosjonell utvikling.

7

I nevroaffektive utviklingspsykologi (Hart, 2011a) forstås emosjonell utvikling ut fra samme modningsprinsipp som utvikling av motorisk og kognitiv kompetanse. Hjernen modnes sekvensielt og hierarkisk. Det vil si at når en mer primitiv mental organisering er utviklet, utvikles et mer komplekst mentale organiseringsnivå på toppen av det mer primitive. På denne måten utvikles høyere mental organiseringer ut fra lavere og mer basale organiseringer.

1.3 Bruksmuligheter

Som tidligere nevnt er formålet med analysen å utarbeide en skreddersydd intervensjonsplan. Analysen kan brukes både med og uten skåring. Med skåring kan analysen brukes til å planlegge intervensjoner til nærmeste utviklingssone. Man kan også foreta to sammenliknende analyser, for eksempel for å måle effekt. Uten skåring kan analysen brukes til å systematisere og organisere informasjon omkring personens funksjonsnivå. Utsagn kan dermed brukes til å strukturere faglig drøftinger eller veiledning, og/eller som en metode til å få systematiserte opplysninger om personen fra primærpersoner eller pedagoger. Når det benyttes informanter uten kjennskap til NAA, må den som undersøker sikre seg om at det spørres om konkrete observasjoner som skal kunne eksemplifiseres. Det kan ikke fremheves god nok at man skal be om eksempler, eksempler og atter eksempler. Når informasjonen bygger på analyse, tolkninger eller holdninger, er informasjonen ikke gyldig. Det er derfor ekstra viktigt å alltid være oppmerksom på hvilken informasjon beskrivelsene bygger på. Det er ønskelig at den som undersøker observerer personen, men det er ikke alltid mulig. Når analysen bygger på informanters opplysninger, er det viktigt å sjekke om informantene har tilnærmet samme inntrykk av personen. Man bør be informantene om konkrete eksempler som underbygger beskrivelser og vurderinger. Man bruker denne utvekslingen til å sikre seg at det er sammenheng mellom eksempler og beskrivelser, og at disse ikke motsier hverandre. Hvis opplysninger er ikke samstemmer, må den som undersøker bestemme seg om man vil ta analysen ut fra personens gjennomsnittlige kompetanser, eller om man vil ta analysen ut fra personens normale funksjon, sammenliknet med funksjon med støtte eller under press. Ved veldig svingende funksjonsnivå, kan sammenlikningen brukes til å få overblikk over forholdet mellom personens normale funksjonsnivå, med den ressursfylte eller den stressede funksjon. Ved sammenlikning av skåringer med måneders eller års mellomrom er det mulig å få overblikk over personens utvikling og effekten av intervensjoner ut fra det gennomsnittlige nivå.

1.4 Målgruppe

NAA kan benyttes til mennesker i alle aldre fra ca. 3 måneder og oppover. Målgruppen er dermed barn, unge og voksne, hvor man vil utarbeide en interven- sjonsplan, enten ut fra deres gjennomsnittlige følelsesmessige funksjonsnivå, eller ut fra en vurdering av hva de presses eller støttes av i forhold til normalt funksjonsnivå.

1.5 Hvilke funksjoner undersøkes i vurderingsmetoden? NAA består av tre mentale organiseringsnivåer: autonom, limbisk og prefrontal. • På det autonome nivå undersøkes bl.a. kapasiteten til å regulere arousal (energi) og ferdigheter i å synkronisere seg med

andre gjennom etterlikning, vitalitet og intuitiv turtaking. Utover dette undersøkes den basale tilliten til andre og evnen til å bli beroliget gjennom kontakt.

• På det limbiske nivå undersøkes bl.a. ferdigheter i å vise og gjenkjenne følelser slik som glede, tristhet og sinne og regulere disse følelsene gjennom inntonet samspill. Vær oppmerksom på at glede er limbisk, mens engasjement og vitalitet er autonomt. Sinne og frustrasjon er limbisk, mens er impulsutbrudd, aggresjon og raseri er autonomt. Tristhet er limbisk, mens tomhet og kollaps er autonomt. I tillegg undersøkes ferdigheter i å søke og ta imot støtte, og i å engasjere seg i gjensidige sosiale interaksjoner.

• På det prefrontale nivå undersøkes bl.a. ferdigheter i å regulere adferd og følelser gjennom impulsstyring. Det vil si å hemme impulser og foreta ulystbetonte handlinger når det er relevant. Dessuten undersøkes ferdigheter i å vise og gjenkjenne skam og ferdigheter i å mentalisere. Det vil si reflektere over følelser og handlinger hos seg selv og andre, og i å foreta realitetstesting gjennom narrative prosesser. Personens atferd er avhengig av alder, utviklingstrinn og kultur. I analysen er det viktig å skåre ferdigheter korrekt ut fra nåværende nivå. For eksempel utvikles prefrontale ferdigheter først fra ettårs alderen og oppover. Hos et tremåneders gammelt barn vil derfor disse ferdighetene være fraværende i vurdering og skåring. Prinsippet er at en ferdighet skåres selvom personen ikke har nådd den alderen eller modenhetsgrad hvor ferdigheten viser seg. Ferdighetene skåres derfor lave.

8

1.6 Hva kreves for å bruke NAA?

Selv om analysen kun består av 15 enkle utsagn hvor alle skal skåres på en 1- 9 punkt skala, har det vist seg vanskelig å forstå utsagnene korrekt. Det har også vist seg å være vanskelig å holde seg til konkrete observasjoner og beskrivelser som kan ledes ut fra dette. Det er fordi det er fort gjort å analysere og tolke sine observasjoner, for så å skåre dette. Det er derfor svært viktig å øve tilstrekkelig på å ikke skåre på bakgrunn av tolkninger og forventninger om adferd, men disiplinere seg til kun å bruke konkrete beskrivelser og eksempler på hvorfor man har valgt den aktuelle skåren. For å kunne bruke NAA kreves et tre dagers opplæringskurs. På opplæringskurset får en tilgang til den elektroniske versjonen av den nevroaffektive analysen, og på kursets siste dag får en tildelt en kode med tilgang til hjemmesiden: www.neuroaffektiv-analyse.dk På denne siden har man mulighet for å øve seg på skåring ut fra seks treningsfilmer. Til hver treningsfilm er det en fasit, hvor en får en forklaring på de ulike skårene.

1.7 Sertifisering

Etter deltakelse på opplæringskurset går en videre til en online sertifiseringsprosess, som finnes på www.neuroaffektiv-analyse.dk Denne siden består av fire sertifiseringsfilmer hvor en blir testet på presisjon i forståelse og skåring av analysen. Man har tilgang til sertifiseringsfilmene i 3 måneder, og innenfor dette tidsrommet skal man skåre filmene og sende inn resultatene. Sertifiseringen er en prosess hvor man får tilbakemelding inntil det er oppnådd et tilfredsstillende resultat. Når man har skåret fire sertifiseringsfilmer, hver med en interrater reliabilitet på minst 70 prosent, og ligger innenfor et definert intervall på totalskåren, mottar man et sertifiseringsbevis. Anonyme analyseresultater fra sertifiserte fagpersoner vil bli brukt til evidensforskning og validitetsstudier.

10

2. NAAs teoretiske fundament og metodegrunnlag Menneskers følelsesmessige kompetanser, personlighet og evne til å inngå i sosiale relasjoner formes gjennom samspill med andre mennesker. NAAs forståelsesramme eller teoretiske fundament er nevroaffektiv utviklingspsykologi. Nevroaffektiv utviklingspsykologi bygger bro mellom tilknytningsteori, utviklingspsykologi, traumeforskning og de senere års hjerneforskning. Nevroaffektiv utviklingspsykologi er en overordnet teori som beskriver hvordan dypereliggende synkroniseringsprosesser som begynner å utvikles allerede før fødsel, former og modner den menneskelige psyke på det følelsesmessige område. I denne forståelsen foregår personlighetsmodningen gjennom såkalt mentale sekvensielle organiseringer. I NAA benyttes en heuristisk/metaforisk modell utviklet av den amerikanske nevrofysiolog Paul MacLeans teori om den treenige hjerne, hvor han deler opp menneskets utviklingsprosess på tre hierarkisk sammenhengende nivåer, nemlig på reptil-, primitivt pattedyrs- og nyere pattedyrsnivå. Alle nivå som er utviklet henger sammen og interagerer, som videre sikrer psykisk stabilitet. Når de tre nivåene er fleksible og har integrert seg, utvikles psykisk resiliens. Nyutviklede området interagerer gjennom såvel bottom up-, som top down-prosesser, og sikrer dermed nevrale integrasjonsprosesser.

NAA er inspirert av en forståelse hvor det på et bestemt aldersnivå er et ’window of opportunity’, dvs. et mulighets- eller modningsvindu for utvikling. ’Window of opportunity’ for det autonome nivå er ca. 0-3 måneder, for det limbiske nivå ca. 3-12 måneder og det prefrontale nivå fra ettårs alderen og opp i voksenalderen. Ettersom det prefrontale nivå og neocortex er veldig komplekst hos mennesker, har det en lang utviklingstid som strekker seg langt inn i voksenalderen. Hele hjernen er ikke „online“ fra fødselen. I kraft av hjernens hierarkiske organisering integreres hver ny mental organisering med tidligere nivåer. Jo høyere man beveger seg opp i hjernens hierarkiske strukturer, desto mer komplekse blir de. For eksempel er nevrale nettverk ekstra velutviklet og komplekse på det høyere prefrontale nivået. Noe som gir det enkelte menneske potensiale til å foreta avansert bearbeiding av følelser og tanker. Utviklingen av bl.a. neocortex og prefrontal cortex betyr at mennesket kan utvikle evner som gjør det mulig å mentalisere, dvs. reflektere over seg selv og andre og forstå hva som foregår i andre. Neocortex og prefrontal cortex gjør det også mulig å bevisst huske situasjoner fra fortiden og forestille seg fremtiden. Man kan integrere fortid, nåtid og fremtid og å regulere seg følelsesmessig i forhold til det.

Når vi kommer til intervensjoner, innebærer den nevroaffektive tilnærmingen en vurdering av hvor i de nevrale nivåene man kan finne ressurser til å utvikle ulike funksjoner, slik at gode nevrale forbindelser kan utvikles. Følelsesmessige kompetanser utvikles gjennom følelsesmessige samspill med andre, derfor fokuserer intervensjonene spesifikt på utviklende former for samspill.

2.1 Fra EDS til NAA

NAA er utviklet ut fra målredskapet Emotional Development Scale (EDS). Siden 2013 har psykologene Jesper Birck, Knut Hellborn og Susan Hart i samarbeid med kolleger utviklet EDS til å vurdere 4-12-åringers aktuelle følelsesmessige kompetanser og ubalanser for å kunne bidra til en vurdering av hvordan en best mulig kan støtte opp om utvikling. EDS er testet på 352 barn med en jevn alders- og kjønnsfordeling. Ca. 80 prosent var ikke henviste barn, og ca. 20 prosent var henviste barn. Formålet med EDS er å gi et bidrag til å skape så relevante og utviklende intervensjonsplaner som mulig for å imøtekomme barns emosjonelle-, personlighetsmessige- og sosiale behov.

2.2 NAAs fokusområder

NAAs fokusområder er å vurdere følgende emosjonelle ferdigheter: • Arousalregulering • Synkroniseringsevne • Affektregulering • Tilknytningsmønster

11

• Empatievne • Impulsstyringskompetanser • Mentalisering Fokusområdene gir mulighet for å få større klarhet over områder hvor personen har særlige følelsesmessige ressurser eller utfordringer. NAA kan dermed kaste lys over mulige områder som det skal fokuseres på i en intervensjonsplan, og om det skal iverksettes tiltak ut over de umiddelbare forslagene til intervensjon. Balansen mellom støttende og utviklende tiltak er særlig i fokus når personen er ekstremt sårbar eller har komplekse problemstillinger. Da er det nødvendig å planlegge en nøyaktig intervensjonsplan. Støttende tiltak er viktig når personen har ressurser som skal anerkjennes og forsterkes. Utviklende tiltak er sentrale når personen har utfordringer eller umodne trekk som skal utvikles. I tillegg kan det være personen har uhensiktsmessige reaksjoner som skal begrenses, ikke gis oppmerksomhet, og om mulig bør omgås.

2.3 Skala med bakgrunn i Vygotskis prinsipp om den nærmeste utviklingssone

Nevroaffektiv utviklingspsykologi gir forslag til hvordan man kan tilrettelegge pedagogiske og psykologiske intervensjoner slik at de best mulig retter seg mot personens nærmeste utviklingssone. Lev Vygotsky er spesielt kjent for å introdusere begrepet nærmeste utviklingssone. Med dette mener han at all innlæring skal tilpasses det enkelte menneskes utviklingsnivå. Det handler om å være litt foran personens kompetanser slik at utviklingen skyves fremover. Hvis alt tilpasses personens mestringsnivå, stagnerer utviklingen siden personen mangler relevante utfordringer. Hvis det kreves mer enn personen kan mestre, overveldes personen, og utviklingen vil også stagnere. Dette prinsippet kan illustreres med de tre fargekodene nedenfor: GRØNN sone kjennetegner at en ferdighet ligger innenfor kompetanseområdet, dvs. at ferdigheten allerede er utviklet og kan selvreguleres. GUL sone kjennetegner nærmeste utviklingssone. RØD sone kjennetegner at en ferdighet er så undertviklet, at den er utenfor evnen til å lære akkurat nå. I nevroaffektiv utviklingspsykologi handler det om evnen til å regulere sitt temperament, sitt humør og sine følelser på bakgrunn av sikker kunnskap om hvor man har sine foreldre eller andre viktige personer. Det krever at menneskene som er i nærheten er forutsigbare. Det er altså trygghet og evne til å navigere på egen hånd tidlig i livet som senere blir integreret i personligheten som en selvregulerende kompetanse. Det er en viktig kompetanse å kunne kommunisere med andre på en hensiktsmessig måte, og være i stand til å vise sin glede og kreativitet sammen med andre. Det er den mangeårige gjensidige reguleringen som gjør det mulig å lære selvregulering. Hvis barn aldri utvikler tilknytningsevne, mister de muligheten for å utvikle selvreguleringskompetanser, og det vil derfor på sikt kreve en målrettet pedagogisk eller terapeutisk innsats å utvikle selvregulerende kompetanser senere i livet. Skalaen i NAA tar derfor utgangspunkt i sonen for nærmeste utvikling.

RØD GUL GRØNN

Skalaen er oppdelt i en rød, gul og grønn sone med tre skåremuligheter innenfor hver farge. Den røde delen av skalaen brukes til området som er utenfor læringsrekkevidde. Den beskriver områder som personen ikke er klar for å utvikle, og derfor trenger kompenserende støtte for å utvikle. Grønn sone beskriver personens ressuser og gode selvreguleringsferdigheter, altså hvor det allerede er utviklet kompetanser. Det mest interessante for utarbeidelsen av en intervensjonsplan er alle de ferdigheter som plasserer seg innenfor gul sone. Her finnes de områdene hvor støtte og målrettede samspill kan utvikle personligheten. En nærmer gjennomgang av skalaen kan ses i kapittel 5.

12

2.4 Intervensjonsplan ut fra den nærmeste emosjonelle utviklingssone

Intervensjonsplanen tilrettelegges ut fra et samlet overblikk fra casebeskrivelsen og av resultatene fra analysen, sammenlignet med eget inntrykk. Intervensjoner rettes alltid mot personens nærmeste følelsesmessige utviklingssone. Med utgangspunkt i personens utviklingsbehov kan man tilrettelegge for utviklende aktiviteter og samspill, i det relasjonelle miljøet. Det skal samtidig tas stilling til om det eventuelt er utviklingsområder utenfor utviklingssonen som det må gis kompenserende støtte til for ikke å overvelde eller overstimulere personen. Man kan dermed danne seg et overblikk over personens spesifikke kompetanser, funksjoner og utfordringer. Som tidligere nevnt er fokus på alle skårer som plasserer seg i gul sone, fordi dette er et uttrykk for personens nærmeste følelsesmessige utviklingssone. Ut over dette undersøker man om det er ytre ressurser eller ressurspersoner i casebeskrivelsen, eller om det er særlige utfordringer eller vanskeligheter som skal tas med i intervensjonsplanen. Svingninger på de tre organiseringsnivåene- autonomt, limbisk og prefrontalt- kan gi en forståelse av hvor personens eventuelle følelsesmessige ubalanser plasserer seg. Dette kan være en vesentlig indikator for hvilken type intervensjon personen har behov for.

13

3. Informasjonsinnsamling

Når man benytter informanter er det viktig at man ikke bare leser utsagnene høyt og ber om et tall på skåringen. Utsagnene er ikke beregnet for dette. I stedet skal den som undersøker stille utdybende spørsmål, og spesielt be om eksempler for å samle inn nok informasjon til å kunne foreta sin egen vurdering og skåring.

Man må alltid vurdere informantenes «sannhetsverdi». Informanter (for eksempel foreldre, pedagoger osv.) kan ha mange forestillinger og tanker om personen som ikke nødvendigvis er i overensstemmelse med de konkrete eksemplene. Man må vurdere ut fra sitt kjennskap til personen, og hva som fremstår realistisk og troverdig. Hvis for eksempel foreldrene forteller at barnet er god til å kose seg hjemme og slappe av, mens pedagogen syns at barnet alltid virker årvåken og stresset, må man ta stilling til om barnets ferdigheter og sårbarheter er kontekstavhengige, eller om noen av informantenes utsagn fremstår urealistiske. Det er nettopp for å kunne foreta dette skillet at det er viktig å be informantene om konkrete eksempler som underbygger deres beskrivelser og vurderinger. Det er det som gjør det mulig å sikre en sammenheng mellom eksempler og beskrivelser.

3.1 Prosess eller produkt

NAA kan benyttes som en del av en prosess hvor det handler om å støtte fagpersoner og omsorgspersoner (for eksempel lærere, pedagoger, foreldre/pårørende) med å få et felles syn på personen som analysen dreier seg om. NAA kan også benyttes som et produkt hvor det dreier seg om å få data som kan støtte utviklingen i en skreddersydd intervensjonsplan. Når NAA benyttes som et prosessverktøy dreier det seg om å samle personens nærmeste nettverk og få en drøfting ut fra de 15 utsagnene i analysen. Undersøkerens oppgave er å lage en tydelig ramme for møtet. Deltakerne må gå gjennom et utsagn av gangen, bli i beskrivelsen og stoppes hver gang de begynner med meninger, holdninger, analyser og tolkninger. I denne prosessen dreier det seg om å hjelpe nettverket rundt til å se og forstå personen så fordomsfritt og ensartet som mulig. Det er samtidig viktig å formidle en forståelse av at personen gjør så godt som han/hun kan ut fra sine eksisterende følelsesmessige og sosiale ferdigheter, og at det er ut fra disse ferdighetene personen skal videreutvikles. Det finnes ikke en objektiv virkelighet om et menneske og alle vurderinger gjøres ut fra «øynene som ser». Dette er viktig å tenke på når NAA benyttes som et vurderingsverktøy for å tilrettelegge en intervensjonsplan. Som i alle andre alle tester og vurderingsmetoder er det sentralt å gjøre alt man kan for å sikre metodens pålitelighet og gyldighet. Om det er mulig er det en fordel å ta NAA sammen med andre (fag)personer som kjenner personen godt, for å skåre så objektivt som det overhodet kan la seg gjøre.

3.2 Bruk av de 15 utsagnene De 15 utsagnene som NAA bygger på er utviklet ut fra empirisk viten og teoretisk forståelse av hvilke følelsesmessige kompetanser som gjennomsnittlig utvikles i forskjellige tidsrom i barnets liv i en nord-europeisk kultur.

Oversikten er utviklet ut fra en sekvensiell og hierarkisk forståelse av følelsesmessig utvikling. Utilstrekkelige og uregulerte følelsesmessige kompetanser som ikke er tilstrekkelig utviklet i barndomsårene, tas med inn i ungdoms- og voksenlivet i form av psykiske ubalanser og manglende selvreguleringskompetanser. De følelsesmessige ferdighetene som er utviklet og grunnlagt i løpet av barndommen tas med inn i ungdoms- og voksenlivet som mulige ressursområder, og dermed som en viktig del av den livslange utviklingen av avanserte mentaliseringskompetanser. Inntil videre er NAA kriteriebasert, dvs. det tas ikke stilling til om personens funksjonsnivå eller kompetansenivå er typisk eller atypisk i forhold til aldersgruppen. Det tas utelukkende stilling til om personen har behov for utviklingsstøtte i forhold til bestemte følelsesmessige funksjoner og kompetanser (nærmeste utviklingssone), behov for kompenserende støtte (utenfor læringsmuligheter) eller er selvregulerende (innenfor mestringssonen).

3.3 Kronologisk alder for utvikling av ferdigheter i de 15 utsagnene

Som nevnt ovenfor bygger de 15 utsagnene på en empirisk viten og teoretisk forståelse av hvilke følelsesmessige ferdigheter som gjennomsnittlig utvikles i bestemte tidsrom i barnets liv i en nordeuropeisk kultur. Med bakgrunn i dette er det utarbeidet såkalte normalgrafer ut fra en forestilling om hvordan den gjennomsnittlige følelsesmessige utviklingsprofilen vil se ut på følgende alderstrinn:

• 3 måneder • 9 måneder • 1 ½ år • 3 år • 6 år • 10 år • 15 år • Voksen

14

Nedenfor ses et diagram over profiler for de forskjellige aldersgruppene i forhold til følelsesmessige kompetanser på de tre nivåene- autonom, limbisk og prefrontal- i forhold til totalskåren. Totalskåren er illustrert med at skårene for de tre nivåene er lagt sammen. Det følelsesmessige kompetansenivå ses på den loddrette aksen sammen med balansen mellom de tre nivåene. Den følelsesmessige funksjonen/kompetansen vurderes å være velregulert når de tre nivåene enten er balanserte eller svakt fallende. Det betyr at høyeste skåre befinner seg på det autonome nivå, nesthøyeste på det limbiske nivået, og laveste skåre på det prefrontale nivået. Det balanserte nivået kan enten være lavt eller høyt. Profilene i diagrammet er regnet ut fra et gjennomsnittligt nivå på gjeldende aldersnivå.

Røde skår: Lav Orange skår: Middel-lav

Lysegrønne skår: Middel-høy Grønne skår: Høy

KRONOLOGISK FØLELSESMESSIG MODENHET

15

3.4 Instruksjon til skåring

I skåringsskjemaet er det en rekke positive og negative utsagn som vurderes på et termometer. Undersøkerens oppgave er, helst med hjelp fra kolleger, å skåre personens aktuelle funksjonsnivå ut fra vurderingsguidens 15 utsagn. Forutsetningen for å foreta analysen er at man kjenner personen godt nok til å kunne besvare de 15 utsagnene ut fra egne erfaringer. Vurderingen skal basere seg på et skjønn ut fra inngående kjennskap til personen. Det er som nevnt en fordel å ha så mange kvalifiserte informanter som mulig. Hvis man ikke kan besvare et eller flere av utsagnene, eller det er begrunnet tvil om personens ferdigheter, bør man drøfte svaret med en kollega som også kjenner personen godt. Som beskrevet i avsnitt 1.2 kan man vurdere og skåre enten ut fra personens emosjonelle kompetanse eller emosjonelle funksjon. Emosjonell kompetanse vurderes og skåres ut fra personens gjennomsnittlige funksjonsnivå under nåværende betingelser. Dette skal forstås som personens generelle evne til regulering igjennom de siste to til fire måneder. Vurderingen baserer seg på observasjoner av funksjonsnivå i mange forskjellige situasjoner i perioden, også situasjoner som er preget av en høy grad av stress eller støtte. Med denne type vurdering skåres analysen ut fra personens gjennomsnittlige nivå. Det er ut fra dette gjennomsnittlige nivået mulig å foreta en effektmåling med å gjenta analysen etter en gitt tidsperiode. Emosjonell funksjon vurderes og skåres ut fra personens evne til følelsesmessig regulering i en bestemt type situasjoner. Vurderingen kan gi klarhet i svingninger i evner, som kan være forskjellig fra øyeblikk til øyeblikk. Denne type vurdering baserer seg på observasjoner av personens normale funksjonsnivå når han/hun hverken har støtte eller er presset. Disse observasjonene kan så sammenlignes med observasjoner i situasjoner hvor personen enten er spesielt presset eller særlig støttet. I analyseprogrammet er det dermed mulig å sammenlikne to neuroaffektive analyser med hverandre.

3.5 Administrasjonstid

Administrasjonstiden er avhengig av hvor mange informanter man involverer og hvor godt man kjenner personen. Jo mer tid som benyttes til å inngå i en prosess omkring hvert utsagn, jo større presisjon. Administrasjonstiden er dermed avhengig av hva som er formålet med analysen. Det vil for eksempel ta lengere tid å anvende NAA til å skåre en persons gjennomsnitt over de siste fire måneder, enn å foreta en analyse av funksjonsnivået under normale forhold, sammenliknet med forhold med enten press eller støtte. En analyse kan derfor ta fra ca. 15 minutter til 1-2 timer.

16

4. Oversikt og utdypning av utsagn

Nedenfor vises en oversikt over vurderingsguidens 15 utsagn oppdelt på det autonome-, limbiske- og prefrontale nivå.

I tabellen vises først en oversikt over de 15 utsagnene. Deretter følger en grundig gjennomgang av de ulike utsagnene med en utdypende forklaring i høyre kolonne.

Autonome Limbiske Prefrontale

1. Arousal 1. Følelsesuttrykk 1. Impulskontroll

2. Ytre sansning 2. Følelsesfokus 2. Planlegging

3. Indre sansning 3. Inntoning 3. Skam/skyld

4.Synkronisering 4. Støtte/trøst 4. Selvtrøst

5. Trygget/tillit 5. Tilknytning 5. Mentalisering

17

Kronologisk rekkefølge av de 15 utsagnene i vurderingsguiden

Det autonome nivå

A1.Arousal

Arousal (energinivået) økes og

minskes hensiktsmessig ut fra konteksten

Arousal (energinivået) er konstant høyt, lavt eller ustabilt svingende

I hvilken grad personen:

- har et arousalnivå som spontant veksler opp og ned på en måte som passer til konteksten

- kan foreta raske endringer i tempo, for eksempel fra raske til langsomme aktiviteter, og omvendt

- faller raskt tilbake til ro etter å ha vært glad eller full av energi, og omvendt - har en stabil døgnrytme, og blir søvnig med fast sovetid - ikke virker trøtt og uopplagt eller «overkjørt» mye av tiden - blir sulten på omtrent samme tidspunkter hver dag

A2.Ytre sansning

Viser naturlig behag eller ubehag

på ytre stimuli

Reagerer stort sett ikke, eller overreagerer på behagelige og ubehagelige ytre stimuli

I hvilken grad personen kan:

- søke mot behagelige stimuli, for eksempel når noe lukter godt, ser rart eller spennende ut, høres godt ut og er stimulerende og/eller taktilt behagelig

- søke bort fra ubehagelige stimuli, for eksempel ubehagelig lukt, lyder og visuelle inntrykk som fremstår farlige, for eksempel slag og ufølsom berøring

A3.Indre sansning

Reagerer på kroppslige signaler som smerte, varme/ kulde, sult/metthet, samt ørsmå endringer i pustefrekvens og spenningstilstander som signaliserer behag/ubehag

Overreagerer eller reagerer ikke på kroppslige signaler som smerte, kulde/varme, sult/ metthet, samt endringer i pustefrekvens og hjerterytme

I hvilken grad personen kan:

- reagere hensiktsmessig når han/hun fryser/svetter. For eksempel ta på seg tøy når det er kaldt, eller ta det av når det er varmt

- reagere hensiktsmessig på smerte, kan merke smerte og ikke overreagere i forhold til smertepåvirkningen

- rette oppmerksomheten spontant mot endring i vitaliserende affekter og kroppssansning som for eksempel hjertebanke, hodepine ’sommerfugler i magen’, ’klump i halsen’, osv.

A4. Synkronisering

Har en normal og uanstrengt rytme i tale og øyekontakt, og kan enkelt holde en felles synkronisert rytme i utvekslinger

Kan som oftest ikke fastholde oppmerksomhetsfokus, engasjement og kontakt eller fastholdet rigid kontakt

I hvilken grad personen:

- er oppmerksom på den andres ansikt og ansiktsuttrykk ved alminnelig kommunikasjon, for eksempel ved å nikke og riste på hodet i en rytme som er koordineret med personen som vedkommende har kommunikasjon med

- engasjerer seg og viser intuitiv turtaking i verbal eller nonverbal dialog med andre, slik at partene spontant veksler mellom å gi et innspill og avvente en respons

A5.Trygghet/tillit

Virker naturlig trygg sammen med

andre, og slapper av i andres selskap

Virker for det meste veldig anspent, nervøs eller fraværende i sosiale situasjoner

I hvilken grad personen:

- kan fastholde et trygt, livlig og utforskende engasjement med andre

- kan finne behag i samvær uten at det skjer noe spesielt, for eksempel sitte sammen på en benk og se på noe

- finner behag i å sitte tett med andre og få et klapp på skulderen, en klem, holde i hånden, osv.

- virker avslappet i andres selskap som han/hun kjenner godt, og kan kose seg med andre

18

Det limbiske nivå

L1. Følelsesuttrykk

Kan vise autentiske følelser av glede, tristhet og sinne i ansikt og kroppsspråk, og berøres følelsesmessig når andre viser følelser

Følelser er enten fraværende eller overeksponerte. Legger ikke merke til andres følelser eller berøres ikke av dem

I hvilken grad personen: - gjenkjenner gledesfølelser, tristhet og irritasjon/sinne i andres

ansiktsuttrykk - viser ekte ansiktsuttrykk av glede, tristhet, frustrasjon/irritasjon/sinne - Berøres følelsesmessig av andres følelser - kan smitte andre med sin glede - kan smitte andre med sin tristhet - kan smitte andre med sin frustrasjon/sinne

L2.Følelsesfokus

God balanse mellom fokus på

egne og andres behov og følelser, og på å skape en følelse av fellesskap

Er helt oppslukt av egne eller andres behov, eller fokuserer ikke på egne eller andres behov

I hvilken grad personen:

- kan være opptatt av å få egne behov tilfredsstilt ved å glede seg over å vinne, eller ta det største og beste selv

- synes at andre skal være glade, og kan hjelpe andre for å få egne behov tilfredsstilt. For eksempel tilby sin hjelp, tilby det største og mest attraktive til andre, osv.

- gjerne vil behandle alle likt og sikre at alle får en fellesskapsopplevelse av samspillet uten at det er på bekostning av andre

- er glad og tilfreds, med blikk på at andre også skal ha det gøy, og kan ha bruk for en hjelpende hånd

L3.Inntoning

Kan inntone seg følelsesmessig med andre, tåler feilinntoning, og kan gjeninntone seg

Kan stort sett ikke inntone seg følelsesmessig med andre. Tåler ikke feilinntoning, gjeninntoner seg ikke, eller gjeninntoner seg rigid

I hvilken grad personen:

- blir trist av å være sammen med andre som er triste, og kan dele tristheten i samspillet

- blir fornærmet, frustrert, sint og/eller irritert av å være sammen med andre som personen finner irriterende

- kan leve seg inn i andre som har opplevd noe urettferdig ved å dele utilfredsheten gjennom ansiktsuttrykk av indignasjon, frustrasjon og/eller sinne

- søker å finne sammen med andre igjen, eller bli gode venner igjen - søker gjeninntoning hvis gjensidigheten kommer ut av balanse

L4.Støtte/trøst

Kan søke hjelp med usikkerhet og vanskelige følelser og beroliges av kontakten

Lukker seg som oftest inne i seg selv eller blir avhengig, “klebende”

I hvilken grad personen:

- har tilstrekkelig trygghet til å søke mot andre for å få kontakt med usikkerhet og vanskelige følelser

- søker vedvarende engasjert kontakt ved disse følelsene, og bidrar til utvikling av kontakten

- appelerer etter støtte i usikre eller vanskelige situasjoner - reagerer naturlig når noen som personen liker sier farvel og skal gå - reagerer naturlig i gjenforeningen når personen møter denne personen

igjen

L5. Tilknytning

Forventer at samspill kan være

gledesfylte og givende, og at vanskeligheter kan løses med felles hjelp

Har rigide, ensidige eller tvetydige forventninger til relasjoner

I hvilken grad personen:

- gjerne vil være sammen med andre og inngå i samspill med dem - på en naturlig måte går inn i sosiale fellesskap og etablerer vennskap - i forbindelse med uoverensstemmelse med andre, for eksempel

urettferdighet, utelukkelse, irettesettelser, er opptatt av å få medfølelse fra andre og beroliges av den medfølende kontakten

- i forbindelse med uoverensstemmelse med andre, for eksempel urettferdighet, utelukkelse, irettesettelser og så videre, er opptatt av andres bidrag i det som har skjedd, og kan slippe det igjen uten å bære nag eller være bekymret over andres oppførsel eller væremåte

19

Det prefrontale nivå

P1.Impulskontroll

Kan bruke viljen sin både til å

utføre plikter og til å hemme uhensiktsmessige impulser

Kan stort sett ikke styre impulser, eller styrer seg for mye

I hvilken grad personen kan:

- gjennomføre aktiviteter med regler, for eksempel spill eller liknenden, eller gjennomføre pliktoppgaver uten å bli avledet eller avbryte aktiviteten på grunn av manglende følelsesmessig regulering

- bremse lystimpulser for å ikke bli avledet, og dermed fastholde seg i en oppgaveløsning eller et samspill med andre

- forstå, akseptere og følge regler i oppgaver og aktiviteter uten å gå i affekt, inngå i diskusjon eller bli opposisjonell

- fastholde konsentrasjonen i oppgaver som er kjedelige, vanskelige og/eller kravsettende, og som eventuelt umiddelbart ikke kan løses uten konsentrasjon og arbeidsomhet

P2.Planlegging

Kan legge strategier, planlegge og fastholde beslutninger uten å bli avledet

Kan stort sett ikke legge og fastholde planer eller planlegger rigid og uavbrutt

I hvilken grad personen er:

- selvhjulpen i å kunne planlegge, fastholde og gjennomføre aktiviteter og

oppgaver på egen hånd

P3.Skam/skyld

Kan føle skam, flauhet og skyld,

og kan slippe det igjen

Føler stort sett ikke skam og/eller skyld, eller lider av overdreven skam, skyld eller selvfordømmelse

I hvilken grad personen:

- reagerer med skamfullhet eller flauhet gjennom kroppspråk og mimikk (nonverbalt) som viser at personen reagerer når han/hun får en irettesettelse

- påvirkes med en skam- eller flauhetsreaksjon når personen blir gjort oppmerksom på å ikke klare en oppgave, og får medfølelse for at det gikk som det gikk

- kan gjenkjenne skam/flauhet i andres ansiktsuttrykk og kroppsspråk og påvirkes adekvat

- selv kan komme ut av skam, flauhet og skyld ved å gi seg selv omsorg, reflektere eller med å ”gjøre noe godt for seg selv”

P4.Selvtrøst

Kan trøste og berolige seg selv i

situasjoner hvor det oppstår vanskelige følelser

Kan stort sett ikke trøste og berolige seg selv

I hvilken grad personen kan:

- regulere uhensiktsmessige affekter og impulser med egen hjelp når noe ikke går som planlagt, noen tuller, ved et plutselig forbud, eller når det stilles krav

- trøste eller berolige seg selv, for eksempel gjennom utsagn som: ”Han/ hun var nok trøtt eller oppskaket i dag, det går nok over”, ”i morgen blir alt sikkert annerledes”, ”tiden leger alle sår”, ”han/hun blir sikkert god igjen snart”, osv.

P5.Mentalisering

Kan forstå og leve seg inn i

egne og andres følelser, som så endrer ens følelser og tanker om seg selv og andre

Kan ikke forstå og leve seg inn i egne og andres følelser. Oversvømmes av impulser og følelser eller er fastlåst i rigide forestillinger og tankemønstre.

I hvilken grad personen kan:

- føle og forstå noe fra en annens perspektiv - relatere andres følelser til seg selv - sette seg i en annen persons sted - beskrive andres følelser og årsaken til disse - spille ut sosiale relasjoner gjennom rollelek og tanker - tilgi andre når det for eksempel blir beklaget - beskrive seg selv ut fra andres perspektiv - sette seg i en annens sted gjennom eksempler og reflektere over den

annens reaksjoner og motiver til handling - merke følelser av glede, sinne og tristhet og gi en forklaring på hvorfor det

føles sånn, samtidig med at det er en sammenheng mellom følelsen og fortellingen

- innleve seg i såvel egne som venners/familiemedlemmers følelser, se situasjonen fra flere sider og reflektere ut fra dette

- endre holdning overfor andre eller en hendelse, som kan føre til at personen gjennom denne innsikt innser at han/ hun har handlet eller sagt noe galt som eventuelt krever en unnskyldning

- veksle mellom det generelle og spesifikke, både i forhold til seg selv og andre og veksle mellom perspektivene. For eksempel ”Mange barn blir veldig lei seg når foreldrene skiller seg. Jeg skulle ønske at foreldrene til vennen min, men også andre foreldre, kunne forstå det, slik de at ikke gjør barna så lei seg”

- se seg selv gjennom andres øyne. F.eks. ”Jeg er ikke sikker på om min venn syns jeg forstår han/henne fordi jeg ikke er like lei meg som ham/ henne. Jeg tror at han/hun tenker at jeg er likeglad, - men det er jeg ikke”

20

5. Beskrivelse av skala og skårerHvert utsagn i NAA skåres på en Likert-skala, dvs. en skala med gradert vurdering av tilstedeværelsen av en gitt atferd, kompetanse eller funksjon. Gjennom skalaen vurderes ferdighetens kvantitet og kvalitet. Det vil si hvor tydelig og hvor ofte ferdigheten fremkommer. Følelsesmessig utvikling i NAA er et spørsmål om hva som skal til for at ytre regulering blir til en selvreguleringskapasitet. For eksempel er det forventet at en 4-åring har behov for mer ytre støtte enn en 11-åring. Det dreier seg om å vurdere balanser og ubalanser for å finne frem til hvordan personen best kan møtes innenfor nærmeste følelsesmessige utviklingssone.

Skalaen er delt opp i tre soner; rød (fra 1 til 3), gul (fra 4 til 6) og grønn (fra 7 til 9). Følelsesmessige kompetanser og/eller funksjoner skåres ved å markere den valge poengsum på termometeret.

5.1 Beskrivelse av fargeskala og skårer

21

5.2 For mye, ubalansert, for lite Når skårene i forhold til det aktuelle utsagnet er plassert i rød eller gul sone ( ikke i grønn), er det hensiktsmessig å ta stilling til om funksjonen eller kompetansen viser seg for lite, for mye eller er ubalansert. Dette er særlig relevant når det skal utarbeides en ’skreddersydd’ intervensjonsplan. For lite (L): Skåres når funksjonen eller kompetansen ikke viser seg eller viser seg for lite. For mye (H): Skåres når funksjonen eller kompetansen viser seg i overdreven grad. Ubalansert (U): Skåres når funksjonen eller kompetansen svinger mellom for mye og for lite, dvs. når personen for eksempel i det ene øyeblikket viser en overdreven funksjon, og det neste øyeblikket en nedsatt funksjon. I tabellen nedenfor gjennomgås det i hvert utsagn om hva som menes med hhv. (a) for mye, (b) for lite og (c) ubalansert. For mye (H), for lite (L) og for ubalansert (U) registreres ved hvert spørsmål gjennom et pop-up vindu som viser seg under termometeret, hvor man markerer med den korrekte teksten. Dersom en ikke markerer dette, vil det ikke utarbeides noen intervensjonsplan i analysen. Av hensyn til forskning skal for mye, for lite og ubalansert registreres både i rød og gul sone, selvom data i analysen kun tar hensyn til H,L og U i gul sone.

I tabellen nedenfor gjennomgås hva som menes med hhv. (a) for mye, (b) for lite og (c) ubalansert for hvert utsagn.

22

Utsagn

A1.Arousal

a. For høy arousal (energinivå) b. For lav arousal (energinivå) c. Arousal (energinivå) svinger uregulert mellom opp og ned uten å være tilpasset konteksten

A2.Ytre sansning

a. Søker overdrevent til lystbetonte impulser og/eller er følsom overfor ytre stimuli b. Underreagerer på lystbetonte impulser og tegn på ubehag c. Reagerer i det ene øyeblikk overdrevent og det neste øyeblikk for lite på ytre stimuli

A3.Indre sansning

a. Reagerer overdrevent på indre sansefornemmelser og kroppsreaksjoner b. Sanser ikke seg selv og merker ikke indre sansefornemmelser c. Svinger mellom enten å merke seg selv for mye eller for lite

A4.Synkronisering

a. Søker intenst andres øyne og ansiktsuttrykk på en måte som ikke passer til konteksten b. Kan ikke fastholde eller er uinteressert i å synkronisere seg med andre c. Svinger ubalansert mellom rigid å holde fast i kontakten og i å være uinteressert i kontakt

A5.Trygghet/tillit

a. Virker unaturlig og ukritisk trygg uten for eksempel å se nye kontakter an b. Virker anspent, nervøs eller fraværende i sosiale situasjoner c. Virker både anspent, fraværende og ukritisk, eller svinger mellom overdreven trygghet og utrygghet

L1.Følelseuttrykk

a. Viser overdrevne «falske» ansiktsuttrykk, og/eller blir følelsesmessig overveldet av andres følelser b. Er mimikkfattig eller uttrykksløs, og/eller uberørt av andres følelser c. Svinger mellom å være «falsk» og uttrykksløs, og/eller overveldet og uberørt av andres følelser

L2.Følelsesfokus

a. Er som oftest oppslukt av egne behov b. Er som oftest oppslukt av andres behov c. Svinger mellom å være opptatt av egne og andres behov, eller virker likeglad med seg selv og andre

L3.Inntoning

a. Inntoner seg for mye i forhold til andres følelser og humør (oppofrende) b. Kan ikke inntone seg med andres følelser, blir eventuelt hengende i dysregulering c. Svinger mellom å tilpasse seg andres følelser, og feilinntoning

L4.Støtte/trøst

a. Er avhengig, “klebende” og fremstår som «innlært hjelpeløs» b. Lukker seg inn i seg selv c. Skifter mellom å lukke seg inn i seg selv og være avhengig, ”klebende”

L5.Tilknytning

a. Ønsker i for høy grad at alt skal holdes konfliktfritt på bekostning av selvstendighet b. Trekker seg fra sosial kontakt, og er mest trygg på å klare alt selv c. Er i motsetningsfulle og ofte konfliktfylte sosiale relasjoner

P1.Impulskontroll

a. Hemmer i for høy grad impulser og styrer rigid gjennom viljestyring b. Kan ikke hemme impulser og gjennomføre pliktoppgaver c. Skifter mellom overstyring og kontrolltap

P2.Planlegging

a. Planlegger rigid og uavbrutt b. Kan stort sett ikke legge og fastholde planer og lar seg hele tiden avledes c. Forsøker å fastholde planer rigid, men har vanskelig med å gjennomføre dem

P3.Skam/skyld

a. Lider av overdreven skam, flauhet og/eller skyldfølelse b. Opplever ikke skam, flauhet eller skyld når det er relevant c. Lider i noen situasjoner av overdreven skam/skyldfølelse, og andre ganger likegyldig

P4.Selvtrøst

a. Er i overdreven grad selvberoligende uten at ta ansvar for egen andel b. Kan ikke trøste og berolige seg selv c. Svinger mellom uhensiktsmessig selvtrøst på bekostning av andre og manglende selvtrøst

P5.Mentalisering

a. Hypermentaliserer med å ha rigide forventninger til seg selv og andre b. Mentaliserer ikke og gjør seg ingen overveielser om seg selv og andre c. Svinger mellom å ha for rigide forventninger til seg selv og andre, og ikke gjøre seg overveielser om

egne og andres følelser

23

6. Statistiske opplysninger

Når alle skårene er lagt inn, blir en bedt om å legge inn informasjon om barnet/personen før analysen. Disse opplysningene gjør det mulig å samle inn anonymisert informasjon til senere statistisk bearbeidelse, og som etter hvert gjør det mulig å utvikle en standarisering. Dette vil forenkle forskningsprosjekter, hvor NAA skal brukes som vurderingsmetode. I august 2021 starter for eksempel et større forskningsprosjekt i samarbeid med Ålborg universitet og Livværk, for å gjennomføre pålitelighets- og gyldighetsstudier i NAA. I neste versjon av manualen vil de statistiske resultatene fra dette forskningsprosjektet bli beskrevet.

Opplysninger som skal legges inn er:

• Kjønn

• Alder

• Nasjonal identitet

• Henvist

• Arbeidssted

• Ferdigheter

Kjønn skal registreres ut fra om analysen er tatt for jente/kvinne eller gutt/ mann. Dersom en tar analysen på en person som har skiftet kjønn eller har en annen kjønssidentitet enn sitt biologiske kjønn, besvares kjønn ut fra kjønnsidentitet. Ved alder settes personens alder. Dersom alder er ukjent, angis alder ut fra skjønn. Nasjonal identitet betyr at en tar utgangspunkt i personens opplevelse av nasjonal tilhørighet og ikke statsborgerskap. Hvis for eksempel et barn er født av en dansk mor og iransk far, og barnet har iransk pass, vil man ta utgangspunkt i om barnet identifiserer seg med å være dansk eller iransk, og er preget av en henholdsvis dansk eller iransk kultur. Ved «henvist» handler det om personen er henvist til en instans eller person for å få hjelp og støtte. Det kan for eksemple være PPT, psykiatrisk poliklinikk, psykolog/psykiater osv.. Dersom personen selv har oppsøkt hjelp er personen ikke henvist. «Ditt arbeidssted» handler om i hvilke setting den nevroaffektive analysen av barnet/personen er tatt. Ved punket «Ferdigheter» skal man besvare, om analysen er tatt med bakgrunn i emosjonell kompetanse, dvs. et personens gjennomsnittlige ferdighetsnivå av emosjonelle funksjoner over de siste 2-4 måneder, eller om det er et øyeblikksbilde av emosjonell funksjon. Når disse opplysningen er besvart, trykker man på «vis analyse», hvor det vises en kode. Det er viktig at denne koden enten printes eller skrives ned. Det er ikke er mulig å finne frem til koden etter analysesiden er lukket.

24

7. Analyse av resultatet

Akkurat som med alle andre vurderingsmetoder skal man forholde seg kritisk til analyseresultatet i NAA. Vurdering skal stemme med det umiddelbare inntrykket man har av personen. Dersom en er i tvil, benytt treningsversjonene som ligger tilgjengelig online. Man bør alltid se etter forhold som kan forklare andre skåresultater enn man forventer. Med andre ord bør man alltid se på konteksten for vurderingen, og ikke ta testresultatet for bokstavlig. Dette skyldes ikke minst at følelsesmessige ferdigheter ikke er statiske eller stabile, men foranderlige og påvirkelige av det mellommennesklige miljøet, den spesifikke konteksten og hverdagsstresset som personen er en del av. Man kan ikke vite nøyaktig hvordan tidligere opplevelser har påvirket de aktuelle ferdighetene. Denne årsakssammenhengen finnes ikke. NAA kan dermed kun støtte den spesifikke individuelle vurderingen, og betydning av hva et eventuelt intervensjonsforløp kan ha for personlighetsutviklingen. Som tidligere nevnt er det i NAA et særlig fokus på alle skårene som plasserer seg i gul sone. De er et uttrykk for personens nærmeste følelsesmessige utviklingssone, og for de viktige utviklende intervensjonene. For å få bedre overblikk over de områdene som intervensjonen skal ha sitt utgangspunkt i, viser analyseresultatet i NAA flere diagrammer med forskjellige perspektiver. Det første er et edderkoppdiagram med en oversikt over fordelingenen av 15 utsagn i skårene. Deretter ses et kakediagram som viser fordelingen av skår innenfor hvert av de tre organiseringsnivåene. 7.1 Edderkoppdiagram

Edderkoppdiagrammet gir et samlet visuelt overblikk over de 15 utsagnene og skårene. Hvis man forestiller seg at diagrammet er en klokke, så svarer kl. 12-15 til de fem autonome utsagnene, kl. 16-19 til de fem limbiske utsagnene, og kl. 20-23 til de fem prefrontale utsagnene. Tallene 0-9 fra midten og utover i diagrammet svarer til de ni mulige skårene i skalaen.

25

Eksempel på et edderkoppdiagram for en mannlig krigsveteran på 22 år:

7.2 Oppsummering av skårer og kakediagram over sårbarheter og ressurser på de neuroaffektive nivåene I oversikten under hver kake ses først den samlede poengsum for den samme unge krigsveteranen, og deretter fordelingen av antallet av røde, gule og grønne skårer på det gjeldende nivået. Dette gir et visuelt bilde av hvor mange skårer som er plassert i de tre forskjellige fargesonene.

I kakediagrammet viser hvert organiseringsnivå fordelingen mellom røde, gule og grønne skårer og hvordan de spesifikke utsagnene fordeler seg. Det mest interessante i kakediagrammet er undersøkelsen av hvilke av de 15 utsagnene som befinner seg i gul sone siden dette kjennetegner den nærmeste utviklingssone. Det skal derimot også tas hensyn til hvilke utsagn som befinner seg innenfor henholdsvis i rød og grønn sone siden det forteller noe om hvor personen har sine spesifikke sårbarheter og ressurser.

26

7.3 Å legge til rette for intervensjoner ut fra fordelingen i rød, gul og grønn sone

Gul sone (skårer fra 4 til 6) gjør det mulig å tilrettelegge spesifikke intervensjoner i forhold til utvikling av den aktuelle personens følelsesmessige funksjoner og kompetanser. Gjennom å sammenligne kakediagrammet med edderkoppdiagrammet kan man få overblikk over forskjellene i poengskåren på de ulike utsagnene. Dette vil gi et overblikk over for eksempel om totalskåren og hvert av de tre organiseringsnivåvåene består av stort sett like poengskårer. Eller om det er en ujevn fordeling av poengskårer mellom de forskjellige utsagnene, selvom det overordnede resultat er det samme. Utsagn med skår i gul sone (i utviklingssonen) Utsagn i gul sone indikerer området hvor personen generelt har behov for støtte og stimulering for å utvikle seg følelsesmessig. De gule skårene viser utfordringer som er klar for å bli arbeidet med. Personen har visse vanskeligheter med kompetansen, men kan med noe støtte godt vise den. Hvis det er flere nivåer hvor skårene plasserer seg i gul sone, kan man med fordel ha spesielt fokus på det laveste organiseringsnivået som befinner seg i gul sone. Dette ut fra en utviklingsforståelse som tar utgangspunkt i at nevral utvikling best kan støttes sekvensielt nedenfra og opp. Utsagn med skårer i grønn sone (ressuser) Utsagn i grønn sone indikerer områder hvor personen har mestringskompetanse og gode ressurser. Ferdigheten er avbalansert, velregulert og som den skal være, og så utviklet at personen kan utfolde dem uten støtte. Personen er selvregulerende på disse områdene. Det er viktig å ha tillit til at personen innehar disse ferdighetene, og sikre seg at de kan utfolde i samspill med andre. Utsagn med skår i rød sone (utenfor utviklingssonen) Utsagn i rød sone indikerer områder hvor ferdighetene er problemfylt, og hvor personen har behov for kompenserende tiltak og massiv støtte. Disse kompetansen eller funksjonene er, med utgangspunkt i vurderingen, så uutviklet at de ligger utenfor personens utviklingssone. De vil sannsynligvis best kunne utvikle seg når kompetanser og funksjoner i gul sone er mer utviklet. Her er det viktig å ikke presse personen til og inngå i samspill som krever ferdigheter som ikke er tilstede. Ved poengskåre i rød sone ved spesifikke utsagn, bør det vurderes om personen har behov for kompenserende tiltak og massiv støtte til nettopp disse ferdighetene. Man skal derfor ikke forvente at personen enda kan vise disse funksjonene selv, men har behov for å bli støttet inntil funksjonene plasserer seg i gul sone. Når det ikke er gule skårer Dersom vurderingen omkring modenhetsgrad viser at funksjonsnivået på alle tre nevroaffektive nivåer befinner seg i rød sone, skal intervensjonen rettes mot det autonome nivå. Ganske ofte interveneres det kun ut fra skår i gule soner, men hvis det ikke er gule soner må man starte intervensjonen med forsiktighet på det autonome nivået. Personen skal utvikle minst tre gule eller grønne skår på dette nivået før man kan ha fokus på intervensjoner på neste nivå. Det kan være en fordel å fokusere på det/de spesifikke utsagn som har høyere skåre innenfor den røde sonen.

7.4 Modenhetsgrad og balanse/ubalanse mellom nivåene

27

I søylene ovenfor vises modenhetsgrad for krigsveteranen på de tre mentale organiseringsnivåene: autonom, limbisk og prefrontal. Dette regnes ut fra poengsummen på det gjeldende nivået.

Søylene er oppdelt ut fra fire fargekategorier. En samlet poengskåre på et av de tre nivåene mellom 5-24 poeng indikerer en lav modenhetsgrad og presenteres som en rød søyle. 25-35 poeng indikerer en middel-lav modenhetsgrad, og presenteres som en oransje søyle. 30-34 poeng indikerer en middel-høy modenhetsgrad og presenteres som en lysegrønn søyle. 35-45 poeng indikerer en høy modenhetsgrad, og presenteres som en grønn søyle. Skåren hos den unge krigsveteranen er 23 poeng på autonomt nivå, 22 poeng på limbiske nivå og 31 poeng på det prefrontale nivået. Både på det autonome og det limbiske nivået er skåren lav, men skåren er middel- høy på det prefrontale nivået. For krigsveteranen gir denne fordelingen først mening når vi ser på balanse/ubalanse mellom de tre nivåene. Det som er relevant allerede nå, er å se om poengsummen skyldes en blanding av lave og høye skårer på de forskjellige utsagnene, eller om poengsummen skyldes lik skåring i alle utsagn. Ved fortolkning av analysen, og i vurderingen av intervensjoner, er det viktig å undersøke om modenhetsgraden på hvert nivå er uttrykk for ensartede ferdigheter eller om ferdighetene har store svingninger. Svingende ferdigheter vil kreve større forsiktighet og presisjon i intervensjonene, mens på et ensartet ferdighetsnivå vil intervensjoner påvirke mange funksjoner samtidig. Selvom det gis eksempler på gjennomsnittlig funksjons- og kompetansenivå på ulike alderstrinn i NAA, er disse ikke utarbeidet med bakgrunn i en standarisering. Som tidligere nevnt tas det ikke stilling til om personens funksjons- eller kompetansenivå er typisk eller atypisk i forhold til aldersgruppen. Det tas utelukkende stilling til om personen har behov for støtte og utvikling i forhold til bestemte følelsesmessige funksjoner og kompetanser. Senere utviklede områder kan være helt utenfor læringssonen pga alder, eller et resultat av manglende eller utilstrekkelig følelsesmessig utvikling. Uansett årsak må intervensjoner etterstrebe å skjerme personen på disse områdene inntil han/hun er klar for læring. I læringssonen må det vurderers om det er behov for massiv støtte, mindre støtte eller om personen er selvregulerende uansett om kompetanse- og funksjonsnivå er aldersadekvat. Totalskåren i NAA kan også være et resultat av mange lave skårer i forhold til enkelte utsagn, høye skårer på andre utsagn, eller mer ensartede skårer. Man må derfor se nærmere på eventuelle større utslag på skårer på enkelte utsagn.

Balanse eller ubalanse mellom nivåene

Ut over modenhetsgrad skal man ta stilling til balanse/ubalanse mellom nivåene.

En profil med noenlunde samme skår på alle nivåer, eller med mindre poengforskjeller med fallende poeng på høyere nivåer betyr at modenhetsnivået er balansert. Store forskjeller i modenhet ses når lave røde skår (5-24 poeng) og høye grønne skår eksisterer samtidig, hvilket er tegn på betydelig sårbarhet. Modetate forskjeller ses i middel-lave orange skår (25-29) og middel-høye lysegrønne skår (30-34). Når denne profil ses er det tegn på tendens til sårbarhet.

Hvis poengsummen er lav på det autonome, lav på det limbiske og høy på det prefrontale nivået, er det tegn på høy grad av prefrontal kontroll, men med en underliggende traumatisering og følelsesmessig umodenhet eller nedstegning. Barnet/personen har dårlig tilgang til autonome og limbiske ferdigheter, men viser impulskontroll, og bruker til en viss grad rasjonelle forklaringer (pseudomentalisering). Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid først i det autonome område, og senere i det limbiske område for å kunne utvikle seg, og: Autonomt: Har vansker med å synkronisere seg med andre, og har et arousal (energi) nivå som ikke naturlig endrer seg så det passer til konteksten. Limbisk: Har vansker med å vise følelser på en naturlig måte, gjenkjenne andres følelser og/eller inntone seg følelsesmessig med andre. Prefrontalt: Kan styre sine impulser og sin atferd hensiktsmessig, og kan bruke rasjonelle forklaringer (pseudomentalisering) for å forstå andre og/eller seg selv.

Hos krigsveteranen ser vi i det ovenstående at de autonome og limbiske nivåene ligger høyt i den røde sonen, mens det prefrontale nivå ligger midt i den middels-høye lysegrønne sonen. Det betyr at ubalansen skal forstås som en tendens. Ut fra modenhetsgraden kan vi se at krigsveteranen er stresset, men i stand til å kontrollere tilstanden gjennem viljebestemte strategier. Han har selvreguleringskompetanse, men mangler en følelsesmessig forståelse av seg selv og andre. Man kan ut fra dette forvente en rask fremgang på det autonome og det limbiske nivå, mens rasjonelle forklaringer (pseutomentaliseringer) på det prefrontale nivået vil ta lengre tid å bearbeide.

28

7.5 Fortolkning av balanse/ubalanse mellom nivåene I tolkningen av resultatene er det viktig å være oppmerksom på svingninger mellom de tre mentale organiseringsnivåene. Derfor tas det i NAA stilling til balanse/ubalanse mellom det autonome, limbiske og prefrontale nivå i forhold til modenhetsgrad. Dette fremgår av tekstene nedenfor som i generelt beskriver balansen mellom de tre organiseringsnivåene med alle dens variasjoner. Store forskjeller i modenhetsgrad på de tre nivåene er tegn på vesentlig sårbarhet, mens moderate forskjeller tydet på en tendens til sårbarhet. For eksempel vil en totalskåre som er lav på alle tre nivåene tyde på god balanse mellom nivåene, men indikere generelt lav grad av følelsesmessig ferdighet. Hvis den samlede skåren er høy, og det ikke er stor forskjell mellom de tre nivåene, tyder det på god balanse, og en generelt høy grad av følelsesmessig ferdighet. Hvis den samlede forskjellen mellom de tre nivåene er liten, tyder det altså på en god innbyrdes balanse mellom nivåene, med enten høy, moderat eller lav modenhetsgrad. Her følger oversikten over forskjellige typer av balanse og ubalanse som beskrives i analysen. Det kan være mange årsaker til forskjeller mellom nivåene. Det er viktig å ta hensyn til balanse/ubalanse, når intervensjonen skal planlegges.

1. Hvis poengsummen er høy på alle tre nivåene, er modenhetsgraden høy med en relativ god balanse mellom nivåene. Dette kan bety at barnet/ personen raskt kan ha utbytte av mange ulike intervensjoner, og: Autonomt: Kan synkronisere seg med andre og har et arousal (energi) nivå som naturlig endrer seg slik at det passer til konteksten. Limbisk: Viser naturlig glede, tristhet og sinne, og kan inntone seg følelsesmessig til andre. Kan reagere på tap av kontakt, og gjeninntone den følelsesmessige kontakten.. Prefrontalt: Kan styre impulser og regulere atferden sin hensiktsmessig, leve seg inn i, og forstå andre og seg selv.

29

2. Hvis poengsummen er lav på alle tre nivåene, er modenhetsgraden lav med en relativ god balanse mellom nivåene. Det tyder på utilstrekkelig personlig/følelsesmessig utvikling. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid i det autonome område for å utvikle seg, og: Autonomt: Har vansker med å synkronisere seg med andre, og/eller har et arousal (energi) nivå som ikke naturlig endrer seg til konteksten.

Limbisk: Har vansker med å vise følelser på en naturlig måte, gjenkjenne følelser hos andre og/eller inntone seg følelsesmessig med andre. Prefrontalt: Har vansker med å styre sine impulser og atferd hensiktsmessig, og/eller leve seg inn i, og forstå andre og seg selv.

3. Hvis poengsummen er høy på det autonome, lav på det limbiske og lav på det prefrontale nivået er det et tegn på utilstrekkelig utviklet personlighet og lav følelsesmessig kompetanse. Barnet/personen har et godt fundament i autonome kompetanser, men har ikke utviklet følelsesmessige og mentale ferdigheter. Dette kan bety at barnet/personen har bruk for målrettede intervensjoner over tid i det limbiske område for å kunne utvikle seg, og:

Autonomt: Kan synkronisere seg med andre, og har et arousal (energi) nivå som naturlig endrer seg så det passer til konteksten.

Limbisk: Har vansker med å uttrykke følelser på en naturlig måte, gjenkjenne andres følelser og/eller inntone seg følelsesmessig med andre.

Prefrontalt: Har vansker med å styre sine impulser og atferd hensiktsmessig, og/eller kan ikke leve seg inn i, eller forstå andre og seg selv.

4. Hvis poengsummen er høy på det autonome, lav på det limbiske og høy på det prefrontale nivået, kan det bety at barnet/personen har følelsesmessige ferdigheter nok til å utvikle behovsstyring. Barnet/personen har også evne til planlegging og mentalisering, men den følelesesmessige delen av personligheten er blitt begrenset av prefrontal kontroll. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid i det limbiske område for å kunne utvikle seg, og:

Autonomt: Kan synkronisere seg med andre, og har et arousal (energi) nivå som naturlig endrer seg så det passer til konteksten.

Limbisk: Har vansker med å uttrykke følelser på en naturlig måte, gjenkjenne andres følelser og/eller inntone seg følelsesmessig med andre. Prefrontalt: Kan styre sine impulser og sin atferd hensiktsmessig. Kan i noen grad leve seg inn i og forstå andre og/eller seg selv, men bruker rasjonelle forklaringer (pseudomentalisering).

5. Hvis poengsummen er høy på det autonome, høy på det limbiske og lav på det prefrontale nivået, er det tegn på utilstekkelig utviklet personlighet. Barnet/personen har et godt fundament i det autonome og limbiske, men har utviklet få ferdigheter i forhold til impulskontroll og/eller mentaliseringsevne. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid rettet mot det prefrontale området for å kunne utvikle seg, og: Autonomt: Kan synkronisere seg med andre, og har et arosual (energi) nivå som naturlig endrer seg så det passer til konteksten.

Limbisk: Viser naturlig glede, tristhet og sinne, og kan inntone seg følelsesmessig til andre. Kan reagere på tap av kontakt, og gjeninntone den følelsesmessige kontakten.

Prefrontalt: Har vansker med å styre sine impulser og atferd hensiktsmessig, og har vansker med å leve seg inn i, eller forstå andre og/eller seg selv.

30

6. Hvis poengsummen er lav på det autonome, lav på det limbiske og høy på det prefrontale nivået, er det tegn på høy grad av prefrontal kontroll, men med en underliggende traumatisering og følelsesmessig umodenhet eller nedstegning. Barnet/personen har dårlig tilgang til autonome og limbiske ferdigheter, men viser impulskontroll, og bruker til en viss grad rasjonelle forklaringer (pseudomentalisering). Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid først i det autonome område, og senere i det limbiske område for å kunne utvikle seg, og:

Autonomt: Har vansker med å synkronisere seg med andre, og har et arousal (energi) nivå som ikke naturlig endrer seg så det passer til konteksten.

Limbisk: Har vansker med å vise følelser på en naturlig måte, gjenkjenne andres følelser og/eller inntone seg følelsesmessig med andre.

Prefrontalt: Kan styre sine impulser og sin atferd hensiktsmessig, og kan bruke rasjonelle forklaringer (pseudomentalisering) for å forstå andre og/eller seg selv.

7. Hvis poengsummen er lav på det autonome, høy på det limbiske og høy på det prefrontale nivået, kan det bety at barnet/personen har en utviklet, men traumatisert personlighet. Barnet/personen har dårlig tilgang til autonome ferdigheter, men viser likevel evne til å inntone seg følelsesmessig, har impulskontroll og noe mentaliseringsevne. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid i det autonome område for å kunne utvikle seg, og: Autonomt: Har vansker med å synkronisere seg med andre, og/eller har et arousal (energi) nivå som ikke naturlig endrer seg så det passer til konteksten. Limbisk: Viser naturlig glede, tristhet og sinne. Gjenkjenner følelser hos andre, og kan følelsesmessig tilpasse seg andre. Kan reagere på tap av kontakt, og gjeninntone seg følelsesmessige med den andre. Prefrontalt: Kan styre impulser og regulere sin atferd hensiktsmessig. Kan noen ganger klare, gjennom sin mentaliseringsevne, å leve seg inn i og forstå andre og seg selv.

8. Hvis poengsummen er lav på det autonome, høy på det limbiske og lav på det prefrontale nivået, kan det bety både umoden personlighet, traumatisering og/eller høyt stressnivå. Barnet/personen har dårlig tilgang til autonome ferdigheter, impulskontroll og mentalisering, men har likevel utviklet evnen til å inntone seg følelsesmessig. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid i det autonome område for å utvikle seg, og: Autonomt: Har vansker med å synkronisere seg med andre, og/eller har et arousal (energi) nivå som ikke naturlig endrer seg slik at det passer til konteksten. Limbisk: Viser naturlig glede, tristhet og sinne, gjenkjenner følelser hos andre, kan følelsesmessig tilpasse seg andre. Kan reagere på tap av kontakt, og gjeninntone den følelsesmessige kontakten igjen. Prefrontalt: Har vansker med å styre impulser og regulere sin atferd hensiktsmessig, og/eller har vansker med å leve seg inn i, og forstå andre, og seg selv.

I analysen av krigsveteranen vil teksten om balanse/ubalanse være:

Barnet/personen er grunnleggende stresset, men er i stand til å kontrollere sin tilstand gjennom viljestyrte strategier (Poengsummen er mer enn 3 poeng høyere på det prefrontale nivå enn på det autonome nivå)

Barnet/personen har selvreguleringskompetanser, men mangler følelsesmessig forståelse av seg selv og andre. Dette betegnes som pseudomentalisering (Poengsummen er mer enn 3 poeng høyere på det prefrontale nivå enn på det limbiske nivå)

31

De ovenstående balanse/ubalanse-profilene indikerer forskjellig grad av mangler i utvikling. Noen indikerer grad av overkontroll, og andre indikerer traumatisering eller et høyt stressnivå som kan gir regresjon (se punkt 7). Det kan være forskjellige årsaker til disse profilene, og det er derfor viktig i fortolkningen av balanse/ ubalanse å sammenlikne profilen med caseopplysningene. I NAA skal det tas stilling til balanse/ubalanse på hvert av de tre organiseringsnivåene. Et organiseringsnivå med flest skårer i gul sone betyr at personen generelt har behov for støtte og stimulering på dette nivået for å utvikle seg i relasjonelle sammenheng. Hvis det er flere nivåer med flest skårer i gul sone, kan man ofte med fordel ha særlig fokus på det laveste med gule skår. Som tidligere nevnt er dette ut fra en utviklingsforståelse som tar utgangspunkt i at nevral utvikling best støttes sekvensielt nedenfra og opp. Noen ganger kan personen ha ressurser på høyere organiseringsnivåer som kan tas inn i top down-intervensjoner.

32

8. Sammenligning mellom to profilerPå den webversjonens forside har man mulighet for finne tilbake til tidligere analyser ved å klikke på «vis analyse», og sette inn koden for den analysen man ønsker å se. Man har videre mulighet for å sammenligne to analyser gjennom å benytte samme kode. De to profilene vil da sammenlignes med hverandre i edderkoppdiagrammet. På denne måten kan analysen både brukes til a) undersøke effekt over tid gjennom en vurdering av gjennomsnittlig kompetanse på et tidspunkt i forhold til et annet, og b) til å vurdere normalfunksjon under press eller med støtte. I analyseresultatet finner man denne muligheten under edderkoppdiagrammet. Der kan en velge om analysen er en sammenligning av to analyser over tid, eller om det er analyser som sammenligner normalfunksjoner under press og støtte. Ved utskrift av analysen vil det fremkomme hvilken type analyse det er.

a. Effekt Når NAA benyttes som et redskap for effektmåling, måles det ut fra gjennomsnittlige følelsesmessige kompetansenivå i en gitt periode som sammenliknes med gjennomsnitlige kompetansenivå i en senere periode.

b. Forskjeller i personens skårer under press og med støtte NAA kan benyttes til å vurdere forskjellen mellom personens skårer under normale omstendigheter, sammenlignet med skårer når han/hun mottar støtte og er trygg, og/eller utsettes for press. Normalskåringen tar utgangspunkt i personens alminnelige hverdag, selvom den også kan inneholde ganske mye stress. En sammenlignende analyse kan taes hvis man ønsker opplysninger om, hvorvidt det er stor forskjell i personens måte å fremtre på i ulike kontekster, heriblandt betydningen av personens relasjonelle miljø. I visse tilfeller ligger normalfunksjonen så tett opptil enten det høyere, støttende eller lavere, stressede funksjonsnivået. Hvis det er tilfelle, kan man velge å bare skåre, og sammenligne, støttet og stresset funksjon. Likens kan det tas to målinger for å undersøke regresjonstendens og regresjonsnivå når personen utsettes for press, eller for å undersøke hvor mye personen kan profittere av støtte. Stor forskjell mellom personens normale funksjonsnivå og når personen støttes og/eller er under press, kan indikere sårbarhet omkring en gitt følelsesmessig kompetanse. Denne nyansering kan være særlig verdifull når personens følelsesmessige funksjonsnivå skal relateres til det relasjonelle miljøet. Det kan for eksempel gi en viktig drøfting av; i hvilke sammenheng personen reagerer på press, hva presset består av, i hvilke sammenheng personen profitterer på støtte, hva støtten består av, og hva personen responderer på. Noen personer profitterer mest på strukturell støtte gjennom å få en opplevelse av sikkerhet gjennom rammer, forutsigbarhet og mening med det som skjer. Andre profitterer mest på relasjonell støtte gjennom en opplevelse av at relasjoner som de inngår i oppleves forutsigbare, tillitsvekkende, anerkjennende, forstående og imøtekommende. Av og til vekter begge deler like mye.

33

9. Ferdigstillelse av analysen

9.1 Informasjon fra casebeskrivelsen Som nevnt i begynnelsen av manualen har analysen en casebeskrivelse inspireret av Allan Carrs (2006) caseanalysemodell. Casebeskrivelsen er tatt med for å belyse bakenforliggende problemstillinger, samt støtte i miljøet som kan spille en rolle for intervensjonsplanen og forventninger til effekt. Casebeskrivelsen består bl.a. av; aktuelle utfordringer og bekymringer, bruk av medisin, alkohol og andre rusmidler, det nåværende relasjonelle miljø, samt viktige ressurspersoner i nåtid og fortid. Den består videre av en vurdering av om personens problemstillinger er relatert til medfødte forhold, eller er igangsatt av spesifikke hendelser. Casebeskrivelsen består også av en vurdering av hvordan sårbarheter enten er blitt fastholdt, og/eller hva som har støttet eller utviklet personen.

9.2 Analyse av resultater Analysen sammenlignes med informasjon som fremkommer i casebeskrivelsen. Dermed kan man å gå igang med en intervensjonsplan som spesifikt legger tilrette for utviklende intervensjoner og samspill i nærmeste følelsesmessige utviklingssone. Her skal det også tas stilling til på hvilke områder man må iverksette kompenserende strategier, med bakgrunn i mangelfulle ferdigheter utenfor personens nærmeste følelsesmessige utviklingssone. Man kan med andre ord gjennom analysen danne seg et overblikk over personens spesifikke funksjoner, kompetanser og utfordringer.

9.3 Presisering av overordnede formål Analysen er ferdig når man har:

• Laget et overordnede mål for intervensjonene. • Tatt en vurdering av nærmeste utviklingssone, modenhetsgrad, ressurser, sårbarheter og hva som kan forårsake

tilbakefall. • Sammenholdt det overforstående med ressurser og utfordringer i casebeskrivelsen.

Når de overordnede målene for intervensjonen er tatt stilling til, og man har har sammenliknet de ulike vurderingene av nærmeste utviklingssone med ressurser og utfordringer i casebeskrivelserne, har en fått et godt overblikk over personens styrker og svakheter. Dette gir retning for hvilke skritt som skal tas i en følelsesmessig utviklingsprosess.

9.4 Intervensjoner- hva gjør vi nå?

I intervensjonsplanen skal det tas stilling til nærmeste utviklingssone, både ut fra resultatene i analysen, men også ut fra en nyansering av hvilke utsagn som befinner seg i gul sone. Det kan her være nyttig å gå tilbake til den/de skårene, som internvensjonene skal rette seg mot. Ut fra dette beskrives nærmeste utviklingssone, første intervensjonstrinn og en overordnet trinnvis intervensjonsplan man skal følge.

34

10. Intervensjonsplanen

I planleggningen av intervensjoner er det nyttig først å sammenlikne personens nærmeste emosjonelle utviklingssone med det overordnede målet. Det er den nærmeste følelsesmessige utviklingssonen som bestemmer nivået for de første intervensjonene. Dette er av avgjørende betydning, fordi det er det eneste område hvor personen er i stand til å integrere nye følelsesmessige kompetanser. Dette kan være lett å overse, spesielt i de tilfeller hvor det er lang vei fra nærmeste emosjonelle utviklingssone til intervensjonens langsiktige mål. Intervensjoner som tar på alvor personens følelsesmessige kapasitet, er sentrale for å sikre realistiske, overkommelige og holdbare intervensjonsplaner.

Intervensjoner involverer ofte flere hierarkiske nivåer. For voksne kan en enkel intervensjon på det autonome område for eksempel være å gå en tur, sørge for å gå i takt og dermed synkronisere seg. Hvis man i tillegg peker på og spør personen om interessante ting i omgvelsene, inviterer det til trening i autonome orientering i behag og ubehag overfor ytre stimuli. Dette utvikler samtidig det limbiske potentiale for felles oppmerksomhet. Med et barn eller en barnegruppe er mange leker og aktiviteter naturlig kroppslige, og man må i leken bare sikre seg om at man løpende får etablert felles rytmer og felles oppmerksomhet, slik at det oppstår behagelige, gledesfylte og spontant oppmerksomme samspill i både høye- og lave arousalnivåer.

Det vesentlige for intervensjoner til det autonome og limbiske område både med barn og voksne, er at fokus er i nåtiden, i situasjonen og i den umiddelbare kontakten – ikke i fortiden, fremtiden eller en annen relasjon.

10.1 Presisering av nærmeste utviklingssone og intervensjoner

Nærmeste utviklingssone bestemmes ut fra skåring av ferdighetsnivået, som alltid starter på det laveste organiseringssnivået med gule skårer. Hvis det er gule skårer på det autonome nivået, skal fokus ligge her på første intervensjonstrinn. Først når dette nivået har flere grønne skårer, kan fokus flyttes til det limbiske nivået, hvis det på dette nivået er gule skårer. Når dette nivået har flere grønne skårer, kan personen dra nytte av intervensjoner som fokuserer på det prefrontale nivået. Hos noen personer er det kun mulig å vurdere stresset og støttet funksjon fordi middelverdien mellom de to sjeldent ses. Gjennomsnittlig funksjon gir derfor ikke mening. I slike tilfeller vurderes nærmeste utviklingssone ut fra den laveste funksjonsskåren. Det er hensiktsmessig å se nærmere på skårene som befinner seg i gul sone når intervensjonsplanen skal tilrettelegges. Med skår på 4 skal man forvente at det er behov for mye støtte, med skår på 5 skal man være forberedt på å gi moderat støtte, og med skår på 6 er det forventet at det kun skal gis litt støtte. Med skår på 4 vil relevante intervensjoner virke veldig utfordrende på personen, mens skår på 6 ofte raskere vil gi opplevelser av suksess og mestring. Vanligvis interveneres det kun ut fra skårer i gul sone, men enkelte ganger fremkommer ingen gule skårer. Hvis dette er tilfelle må man starte intervensjonen med forsiktighet på det autonome nivået. Personen skal utvikle kompetanse på minst tre gule eller grønne skårer på det autonome nivået, før man kan inkludere det limbiske nivået i intervensjonene. Det kan være en fordel å fokusere på den ferdigheten (det utsagnet) som har den høyeste røde skåren, fordi den er nærmest den gule sonen, dvs nærmest mulighet for læring.

10.2 Modenhetsgradens betydning for intervensjoner Analyseresultatet gir et overblikk over modenhetsgraden på de tre mentale organiseringsnivåene og indikerer styrker og/eller sårbarheter i forholdet mellom dem. Store forskjeller i modenhetsgrad er tegn på vesentlig sårbarhet, mens moderate forskjeller tyder på en tendens til sårbarhet. Slike sårbarheter skal inkluderes inn i intervensjonene, slik at de sårbare nivåene støttes, snarere enn presses og utfordres.

35

Modenhetsgrad og balanse/ubalanse mellom nivåene

Stor likhet i modenhetsgrad betyr at personligheten er likt utviklet på alle tre nivåer. Modenhetsgraden kan enten være generelt lav, moderat eller høy. Hvis personen har en lav eller moderat grad av modenhet, skal intervensjoner fokusere mer på støtte. En personen med en generelt høy modenhetsgrad kan profitere på en mer lik blanding av støtte og utfordring. Hvis det er veldig få skårer som plasserer seg i gul eller grønn sone på det prefrontale nivået, eller ved stor ubalans mellom de ulike nivåene, vil personen i liten grad profittere på samtaler som går ut på å sette ord på følelser og reflektere over seg selv, relasjoner og handlinger. Når den språklige bevisstheten ikke er tilstrekkelig forbundet med følelser, kan ord i liten grad brukes til påvirke og utvikle den følelsesmessige utvikling. I stedet er det nødvendig å arbeide opplevelsesorienteret med aktiviteter eller lek på det autonome eller limbiske nivået. Dette gjelder også der hvor personen kan uttrykke seg med et nyansert språk, men ikke får nye opplevelser og innsikt, eller ikke klarer og integrere disse innsiktene i livet sitt. Hvis nærmeste utviklingssone er på det limbiske nivået, kan man med fordel arbeide med opplevelsesorienterte aktiviteter/leker og reflektere over dem umiddelbart etterpå, slik at opplevelser og ord bindes sammen. Hvis det er god balanse og sammenheng mellom de mentale organiseringsnivåene, og det er overveiende flest skårer som befinner seg i den gule og grønne sonen på det prefrontale nivået, kan personen profittere på reflekterende samtaler, narrativ terapi og mentaliserende refleksjoner om hans/hennes liv og relasjoner til andre.

36

10.3 Intervensjonsplanen Intervensjonsplanen tar utgangspunkt i skråingen som ble gjennomgått på s. 24. Tabellen nedenfor gir et overblikk over intervensjonsforslag med bakgrunn i de 15 utsagnene.

Autonome forslag

Limbiske forslag

Prefrontale forslag

a.Gi støtte til en forutsigbar og strukturert hverdag b.Trene på energiskifte

Oppmuntre til å vise følelser i samspill når noe er vanskelig på den ene siden, eller gledelsesfullt på den andre siden.

Trene på behovsstyring (spesielt når noe er vanskelig, utrygt eller kjedelig).

Aktiviteter som bidrar til stimulering og regulering av ytre sansepåvirkninger (hørsel, syn, lukt, smak, berøring).

Aktiviteter som bidrar til følelsesmessig inntoning av glede, frustrasjon og tristhet.

Aktiviteter med struktur og regler der fokus er å vente på tur og tørre å ta sjanser.

Aktiviteter som bidrar til stimulering og regulering av indre sansning (kroppssignaler av behag/ubehag, indre drivkraft, og opplevelse av smerte).

Aktiviteter som fokuserer på følelsesmessig inntoning, og aktiviteter som sikrer at man trener på feilinntoning og gjeninntoning

Gi støtte på å holde seg til rammer, og gjennomføre krav som er satt. Gi støtte til å gjeninntone følelsen av skam og flauhet, slik at den blir relevant i forhold til situasjonen.

Aktiviteter som bidrar til synkroniserende samspill med andre.

Oppmuntre relevant søken etter støtte, trøst og forståelse.

Aktiviteter og lek som støtter evnen til å skille mellom fantasi og virkelighet. Oppmuntre til rollek som støtter utvikling av empati både til seg selv og andre.

Oppmuntre til rolige og hyggelige stunder med andre.

Trene på engasjeret samarbeid i daglige gjøremål og aktiviteter.

Oppmuntre til språklige refleksjoner om egen og andres følelser, som støtter utvikling av mentalisering.

I tabellen nedenfor ses en samlet oversikt over intevensjonsplanen. Dersom skåren i et utsagn er i rød eller grønn sone, vil tabellen ikke ha forslag til intervensjoner. Det er fordi rød sone betyr at ferdighetene er utenfor nærmeste læringssone, og grønn sone betyr at ferdighetene allerede er en lært eller en utviklet kompetanse. Hvis skåren i et utsagn er i gul sone, er det nedenfor beskrevet hvilken innsats eller type intervensjon som vil fremme personens følelsesmessige utvikling. I vurderingen av de enkelte utsagn i nærmeste utviklingssone bør man ha klart for seg hva som mangler for å utvikle i en gitt ferdighet. For eksempel om ferdigheten uttrykkes for mye, for lite, eller svinger mellom for mye og for lite. Med andre ord er det tre typer intervensjonstekster som er relatert til hvert utsagn i gul sone. I alle intevensjoner skal kontakten vektes slik at personen både får lov å være i sin komfortsone, samt får en passende grad av både støtte og utfordring. Intervensjonsforslagene nedenfor forholder seg derfor til:

a) For mye b) For lite c) For ubalanser

37

Utsagn nr.

Gul sone (nærmeste utviklings- eller læringssone)

A1. Arousal

Møte personen på hans/ hennes energinivå, og bruke synkroniserte aktiviteter og hyppige skift i turtaking for å bevege felles energinivå opp og ned, så personer kan:

a. Være mer i ro og få en opplevelse av velvære b. Øke energinivået og oppleve mer engasjement c. Skifte mellom å være i ro og øke energinivået

A2. Ytre sansing

Støtte personen med sansetrening, hvor reaksjoner på behagelige eller mildt ubehagelige opplevelser undersøkes ved å legge merke til, fornemme og vise impulser for å:

a. Søke mot og engasjerer seg i behagelige stimuli. For eksempel lukt, lyd og behagelig berøring b. Trekke seg bort fra og unngå ubehagelig stimuli c. Søke mot og engasjere seg i behagelig stimuli, og søke bort fra og unngå ubehagelig stimuli

A3. Indre sansing

Gjennom oppmerksomhetstrening av indre sansninger støtte personen med å:

a. Dempe indre kraftige sansninger og fornemme roen det gir b. Legge merke til og utforske indre sansninger c. Både legge merke til, utforske og dempe indre sansninger

A4. Synkronisering

Skape felles aktiviteter med fokus på synkronisert kontakt hvor personen støttes i å:

a. Fornemme den subtile kontakten gjennom små kontaktpauser, og gjennom å være sammen om et felles tredje uten direkte øyekontakt med hverandre

b. Søke spontan kontakt gjennom ansiktsuttrykk, gestikulering, kroppsspråk og øyekontakt c. Både søke spontan kontakt og holde naturlige pauser i kontakten

A5. Trygghet/tillit

Skape engasjerende fellesaktiviteter, og legge vekt på møteøyeblikk og hyggelige stunder, hvor personen kan være:

a. Tilstedeværende, levende og forholde seg passe kritisk til nye kontakter b. Rolig og trygg, og mindre fraværende, anspent og passiv c. Både tilstedeværende og levende, og rolig og trygg

L1. Følelsesuttrykk

Skape aktiviteter som bidrar til følelsesmessig inntoning av glede, frustrasjon og tristhet gjennom utvekslinger med markert speiling, hvor personen kan:

a. Nedregulere og romme overveldende følelser som glede, sorg eller sinne, og skille egne følelser fra andres

b. Spontant legge merke til og vise ekte glede, tristhet og sinne i ansikts- og kroppsutrykk, og kunne gjenkjenne og berøres av andres følelser

c. Både nedregulere og romme overveldende følelser, legge merke til ekte glede, tristhet og sinne, og berøres av andres følelser

L2. Følelsesfokus

Skape tillitsfulle situasjoner, hvor man sammen med personen skifter mellom å ha fokus på egne og den andres behov, følelser og opplevelser, så personen kan:

a. Fokusere på andres behov, og gi avkall på egen behovstilfredsstillelse på bekostning av andre b. Fokusere på egen behovstilfredsstillelse, og ikke oppfylle andres behov på bekostning av seg selv c. Balansere mellom fokus på egne og andres behov, så det oppstår en «vi» følelse, hvor alle parter

føler seg ivaretatt

L3. Inntoning

Være sammen i engasjerende fellesaktiviteter, lek og spill for å få personens til å:

a. Ha tillit til at feilinntoning kan gjeninntones gjennom felles samspill, og tørre å gi slipp på den tryggheten følelsesmessig inntoning gir

b. Være mer oppmerksom, aktiv og oppsøkende i forhold til å skape følelsesmessig inntoning, og til å gjeninntone etter feilinntoning

c. Være mer oppmerksom, aktiv og oppsøkende i forhold til å skape følelsesmessig inntoning, og ha tillit til at feilinntoning kan gjeninntones

L4. Støtte/ trøst

Tilby hjelp og støtte når personen er usikker og har vanskelige følelser, og utforske positive og negative opplevelser ved å:

a. Støtte personens selvstendighet gjennom å hjelpe ham/henne i å tørre mer på egen hånd før han/hun søker hjelp

b. Tilby støtte til å søke hjelp, og få opplevelsen av å bli hjulpet c. Gi personen støtte til å søke hjelp, og tilby støtte til selvstendighet ved for eksempel å tørre å gjøre

med på egen hånd

38

L5. Tilknytning

Tilby relasjoner med stabile betydningsfulle andre, hvor personen kan få positive erfaringer ved å føle seg som en del av en sosial relasjon eller gruppe, og bevare sin selvstendighet ved å:

a. Stå ved sin egen opplevelse overfor andre, selv om andre er uenige b. Få tillit til at andre vil verdsette ens opplevelse, og at uenigheter kan løses ved felles hjelp c. Fastholde egen opplevelse, men også være åpen for at andres opplevelse kan være en annen, og

likevel fortsette vennskapet

P1. Impulskontroll

Tilby lystbetonte aktiviteter og oppgaver med struktur, hvor personen kan utvikle evnen til å:

a. Slippe hemninger, overkontroll, pliktfølelse og tørre å ta sjanser b. Stoppe impulser, utføre relevante plikter og vente på tur c. Både utføre relevante plikter, bremse uhensiktsmessige impulser og vente på tur, slippe hemninger

og overkontroll, og tørre å ta sjanser

P2. Planlegging

Støtte personen i å planlegge, justere og utføre hensiktsmessige handlinger og oppgaver, og oppfylle krav ved å utvikle evnen til å:

a. Være fleksibel og realistisk, og legge bort uhensiktsmessige handlinger og oppgaver b. Utføre hensiktsmessige krav, handlinger og oppgaver uten å gi opp eller bli avledet c. Utføre hensiktsmessige krav, handlinger og oppgaver over tid på en fleksibel måte

P3. Skam/skyld

Støtte personen i å forholde seg relevant til kritikk og krav både fra andre, og fra en indre formanende eller fordømmende del ved å:

a. Gi seg selv anerkjennelse, føle passe stolthet ved mestring, og gi slipp pa skam og skyld b. Føle passe skam, flauhet og skyld over egne uhensiktsmessige handlinger c. Både føle, men også gi slipp på skam, flauhet og skyld uten å bli følelsesmessig overveldet eller

distansere seg

P4. Selvtrøst

Støtte personen i å berolige og regulere seg selv i situasjoner hvor han/hun overveldes av sterke følelser ved å gi støtte slik at personen kan:

a. Utvikle selvtrøst gjennom en indre beroligende stemme, samtidig ta ansvar for egne handlinger og leve seg inn i hvordan andre har det

b. Utvikle selvtrøst, for eksempel gjennom en indre beroligende stemme eller beroligende handlinger c. Utvikle selvtrøst gjennom en indre beroligende stemme, og samtidig ta ansvar for egne handlinger,

og leve seg inn i andre

P5. Mentalisering

Støtte personens mentalisering gjennom språklige dialoger om seg selv og andre ved å:

a. Tillate mer følelsesmessig utfoldelse og empati både overfor seg selv og andre b. Aktivere og regulere følelser, skille mellom følelser og tanker, og støtte følelsesmessig refleksjon c. Balansere evnen til følelsesmessig utfoldelse og innlevelse med refleksjon og realitetstesting

39

10.4 Intervensjonsforslag for krigsveteranen på 22 år

Overfor kan vi ut fra analysen se at krigsveteranens modenhetsgrad er lav på både det autonome og det limbiske nivået, og forholdsvis høy på det prefrontale nivaået. Dette tyder på en forholdsvis moden, men dysregulert personlighetsprofil. Nedenfor gir analysen intervensjonsforslag fordelt på det autonome, limbiske og prefrontlae nivå ut fra skårer i gul sone, og ut fra vurdering av om de enkelte skårer vurderes som for mye (H), for lite (L), eller er ubalansert (U). Balansen mellom de tre nivåer peker på en posttraumatisk stressreaksjon, som indikerer, at intervensjonen skal starte med en stabilisering av det autonome nivået først. Dette er i tråd med det nevroaffektive perspektivet, hvor en starter med stabilisering av det autonome nivå før det limbiske nivå, og så det limbiske nivå før det prefrontale nivå. De autonome intervensjonsforslagene fra analysen er følgende:

I overforstående forslag arbeides det både med å redusere krigsveteranens traumatiske aktivering, og med utvikling av et trygghetsskapende samspill med terapeuten. Forlagene skal tilpasses hans måte å inngå i samspill med andre på, og hans egen forståelse av vanskelighetene han har. Når det autonome nivået er stabilisert, følger intervensjonsforslag på det limbiske nivået. Her viser analysen at den traumatiske stressreaksjonen har ført til følelsesmessig tilbaketrekning. Noe som antagelig har vært en del av krigsveteranens personlighetsstruktur før den traumatiske opplevelsen.

40

Det som skal arbeides med er avhengig av at den autonome og limbiske kapasiteten fungerer bedre, og med mer tillit og tilknytning. Det betyr at en i første omgang bare bør tilby den mest nødvendige psykoedukasjonen, og se hvordan det preforntale nivået utvikler seg i løpet av terapien. Krigsveteranen har ressurser på det prefrontale nivået, men det er også skårer i gul sone på dette nivået. Det vil si at det også er mulighet for personlighetsutvikling på dette område:

41

De gule sonene på det prefrontale nivået er sansynligvis ikke en del av traumet, men intervensjoner vil være relevant for en generell personlighetsutvikling. Det vil gi muligheter for å øke kompetansen i mentalisering.

10.5 Inspirasjon til intervensjoner I 10.3 gjennomgikk vi intervensjoner på hvert av de 15 utsagnene, og relaterte intervensjonene til typiske former for ubalanse ved hvert utsagn. Følgende punkter er generelle ideer til intervensjoner og samspill på hvert av de tre nivåene. Disse aktivitetene er med andre ord ikke skreddersydd til problemstillinger ved et spesifikt utsagn, men kan mer ses som en oversikt over type tiltak som skal til for å skape naturlig kompetanseutvikling på hvert av de nevroavffektive nivåene. Ideene er beskrevet generelt, og skal alltid tilpasses til utviklingen hos barnet, den unge eller voksne som man vil støtte. Autonome ideer • Skape trygghet gjennom en forutsigbar strukturert hverdag med døgnrytmer. • Skape avstemte samspill hvor man kommer på «bølgelengde». • Alle slags sansestimulerende øvelser og aktiviteter. • Trene felles rytmer og synkronisering i musikk, dans, lek, bevegelse og idrett. • Trene energiskift ved å veksle mellom aktiviteter med høy og lav energi. • Lek og aktiviteter hvor man veksler på tur. • Skape rolige stunder sammen med kroppsavspenning, avslapping og hygge.

Limbiske ideer • Følelsesmessig inntoning, for eksempel gjennom kroppslige aktiviteter, spill eller lek som vekker følelser. • Vise et man føler med den andre når noe er utfordrende – uten nødvendigvis å sette ord på det. • Være autentisk glad sammen med den andre, og vise at man kan få god og dyp kontakt når man har det godt. • Trene følelsesmessig inntoning for eksempel gjennom mimikk, gestikulering, spill, idrett, dans eller lek. • Støtte den andre i å bli gode venner igjen etter uoverensstemmelser, også gjennom bruk av relevant avledning. • Skape små felles utvekslinger om hva som gjør en glad, sint eller trist. • Trene på engasjert samarbeid gjennom felles prosjekter hvor man deler ideer, impulser og følelser underveis.

Prefrontale ideer • Lek og aktiviteter som trener behovsstyring, for eksempel å gjøre noe som er litt skremmende, vanskelig eller

kjedelig. • Symbollek, kreative aktiviteter, rollelek og rollespill hvor man trener innlevelse i forskjellige roller. • Refleksjoner om seg selv og andre. • Normaliserende samtaler om egne og andres følelser. • Samtaler som endrer negative tenkemåter til positive, eller samtaler som omstrukturerer tankene. • Samtaler som trener å sette ord på følelser. • Følelsesmessige refleksjoner som fører til forandring (mentalisering).

42

10.6 Informasjon fra casebeskrivelsen I neste trinn undersøker man casebeskrivelsen for å se etter ressurser i det relasjonelle miljøet, for eksempel ressurspersoner i omgivelsene, samt om det er spesifikke utfordringer eller vanskeligheter som må tas med i intervensjonsplanen. Man er ferdig med analysen når man har:

• Presisert sitt overordnede mål for intervensjonen • Presisert nærmeste utviklingssone, modenhetsgrad, ressurser og sårbarheter i analyseresultatet • Sammenliknet støttet og/eller stresset funksjonsnivå med kompetansenivå, hvis relevant • Sammenliknet informasjon fra analyseresultatet med ressurser og utfordringer fra casebeskrivelsen

10.7 Justering av intervensjonene ut fra personens interesser

En del sårbare barn, unge og voksne er i dag- eller døgntilbud hvor de daglig inngår i felles aktiviteter. Når personen har en mangelfull emosjonell utvikling eller er preget av en betydelig grad av ubalanse, kan han/hun i liten grad utvikle seg ved hjelp av refleksjoner og mentaliserte samspill. Spørsmål som ufordrer mentaliseringsevne kan føre til nederlagsfølelse eller opplevelse av å bli kritisert. Det er derfor nødvendig med intervensjoner som hviler på opplevelsesorienterte felles aktiviteter. Disse skaper synkroniserte og følelsesmessige regulerte samspill, som så skaper grunnlaget for dannelsen av trygge relasjoner. Dette danner senere grunnlaget for utvikling av evnen til å utvikle seg gjennom språklige, narrative og mentaliserende intervensjoner. Ved stor emosjonell sårbarhet kan personen ha motstand mot å inngå i nye eller uvanlige aktiviteter, fordi slike aktiviteter kan fort gi personen en nederlagsfølelse. Det er alltid viktig å respektere personens frykt for å trå utenfor sin snevre komfortsone. Samtidig skal man som ’karavanefører’ finne det lille neste skrittet som kan gjøre det mulig å utvide læringssonen. I disse tilfellene er det viktig å gå på oppdagelse i de aktivitetene som personen allerede liker, og gjennom dette forsøke å innføre relevante autonome og limbiske samspill. En annen utfordring kan være at personen foretrekker aktiviteter, for eksempel musikk eller spill som skjermer ham/henne for nye og potensielt skremmende opplevelser, og derfor har motvilje mot å tillate at noen trår inn i det trygge og private rom. Det handler da om å bygge opp relasjonen. Det vil si å gå forsiktig tilverks for å gjøre personen trygg, i stedet for å få personen til å engasjere seg i det som man syns vil være godt for ham/henne, hvilket i mange tilfeller mislykkes. En god strategi er å be om å få lov til å høre musikken eller delta i spillet, og vise ekte respektfull engasjert interesse i personens trygghetsgivende aktivitet. Det kan ta flere forsøk før personen begynner å slapp av og utvide komfortsonen sin.

Ved veldig sårbare personer er mange korte kontakter ofte bedre enn få store, da korte møter med økt intensitet og pauser gir nervesystemet tid til å integrere en kontaktopplevelse før den neste starter. Etterhvert som personens tillit vokser, blir det som regel lettere å invitere ham/henne inn i andre aktiviteter. De første invitasjoner skal derimot ’skreddersys’ med stor omhu slik at de både er innenfor personens utviklings- eller læringssone, er overkommelig og potensielt interessante for han/henne. En annen god strategi er å «smugle» inn samspillsmuligheter i hverdagens eksisterende aktiviteter. For eksempel kan man få overraskende god kontakt med en sårbar person på kjøretur i bilen. Det gjøres for eksempel med å finne på gode grunner til å kjøre langt, for å få en mer avslappet kontakt som kan oppstå i bilen. Felles matlaging, oppvask, brettspill eller bare en gåtur kan brukes på samme måte. Med intervensjon i det autonome samspillsrommet dreier det seg om felles synkronisering, spontan turtaking, skift mellom høyere og lavere arousalnivåer og fellesskap om sanseopplevelser. Ved intervensjon i det limbiske samspillsrommet er de kroppslige aktivitetene forsatt sentrale, men her fokuseres det på å dele og være sammen om opplevelser av glede, tristhet og irritasjon/sinne, og på at personen kan føle seg møtt, gjenkjent og rommet med disse følelsene. Gledesfylte leker eller aktiviteter som felles sang og dans kan med fordel benyttes her. I limbiske samspill er det dessuten viktig at man i prosessen opplever følelsesmessige feilinntoning, hvor samspillet utilsiktet går galt, og at man med felles hjelp gjeninntoner kontakten. I individuelle forløp kan utfordringen være at personen har stor motstand mot å bevege seg utenfor sin normale rammer, som for eksempel å sitte på en stol og snakke sammen, eller sitte alene på rommet sitt. Ofte er det derfor nødvendig å bevare samtalen for komfortens skyld, eller tillate mye alenetid på rommet. Da er det viktig at man ikke forføres til å tro at det er samtalens innhold som er det vesentlige i intervensjonen, eller at man kan utvikle seg i ensomhet. Blant fagprofesjonelle brukes ofte samtale for å utvikle følelsesemessige og personlige ferdigheter hos barn,unge, foreldre og psykisk sårbare personer. Veldig sårbare personer utvikler seg sjeldent gjennom språk, men gjennom hensiktsmessige opplevelser med andre. Overfor sårbare personer er samtalen bare formen som den egentlige intervensjon uttrykker seg gjennom. I «godt vær» kan man være heldig med å invitere på en gåtur hvor det er mulig å synkronisere gangrytmen og være i en dialog for eksempel uten direkte øyekontakt. Inne kan man flytte på stolenes posisjon slik at man sitter i en vinkel i stedet for overfor hverandre, slik at den direkte og konfrontative øyekontakt minimeres dersom øyekontakt virker hemmende. Det er også mulig å investere i et par sprettballer og fjerne stolene, med henvisning til at det nå er videnskapelig slått fast at det er usunt å sitte stille. Når begge parter for eksempel gynger på sprettballer, er det større mulighet for å skape synkroniserte samspill.

43

10.8 Vurdering av fagpersonens metoder i forhold til intervensjonsnivået

Som man ser ovenfor, består intervensjoner til de autonome og limbiske organiseringsnivåene av kroppslige og følelsesmessige samspill. Dessverre er det utviklet få metoder målrettet mot disse nivåene. Man kan med hell på dette nivået benytte musikkterapi, Theraplay, de Somatic Experiencing aktiviteter og intervensjoner som er utviklet til barn og spedbarn, samt ergoterapeutiske aktiviteter, hvor det også inngår interaksjoner med synkronisert kontakt. Dyreassistert terapi, for eksempel hesteterapi, kan også benyttes hvis man sikrer at kontakten til dyret ikke blir et substitutt for menneskelig kontakt. Fysiske felles aktiviteter, for eksempel hagearbeid og håndtverk, kan også danne rammen for synkroniseringsprosesser og følelsesmessig regulering. Med intervensjoner hvor det prefrontale organiseringsnivået er modnet, er det ofte hensiktsmessig å inkludere kroppslige og følelsesmessige aktiviteter. I prinsippet er det her mulig å bruke intervensjonsmetoder hvor innholdet i språket og det som snakkes om er viktig. På dette nivå skal det limbiske og prefrontale knyttes sammen med personens refleksjonsevne, og det er en fordel å anvende symboler, for eksempel gjennom kunstterapi, rollespill, Sandplay, psykodrama, CFT, ACT, men også elementer fra for eksempel Gestaltterapi. Når det språklige aspekt av det prefrontale er forbundet med følelser, er det mulig å arbeide med narrative, kognitive og mentaliserende språklige intervensjoner.

10.9 Intervensjonshyppighet i døgn- og ambulante tilbud Individuelle eller gruppetimer kan være velegnet til voksne, og noen ganger unge, når analyseresultatet viser at alle tre nivåene er modnet, og det kun er moderat stress eller spesifikke avgrensede problemområder. Det sentrale spørsmålet er om personen er i stand til å dra nytte av periodisk, intensiv kontakt som støtte for personlig, følelsesmessig og sosial utvikling.

Dag- og døgntilbud kan være nødvendig for personer som har en mangelfull utvikling, mangelfull integrasjon av de tre nivåene, svake kognitive ressurser, et kronisk høyt stressnivå eller komplekse problemområder og traumer. De har behov for å være en del av en daglig rytme og ramme hvor de kan få trygg struktur, støttende samspill og utviklende intervensjoner i utallige små daglige drypp. Det er graden av fleksibilitet i personligheten som avgjør behovet for struktur og hyppighet i intervensjonene.

10.10 Karavanførerens selvagens I denne konteksten handler selvagens om den måten man som fagprofesjonell er i kontakt med personen. Det består bl.a. av å: • Vite hva som skjer i en selv • Fange opp og forstå signaler fra den andre • Ta på seg sin vennlige autoritet • Ta hånd om sin egen fortløpende personlige utviklingsprosess

All personlig og følelsesmessig utvikling skapes gjennom samspill i nærmeste følelsesmessige utviklingssone. Det stiller krav til at man som fagperson, utover å ha metoder til personens nærmeste følelsesmessige utviklingssone, også selv har utviklet personlige ferdigheter på det gjeldende nivået. Ingen kan lære arousal (energi) regulering sammen med et menneske som ikke selv kan regulere arousal. Ingen kan utvikle trygg tilknytning med å være sammen med et menneske som er utrygt, og ingen kan utvikle mentaliseringsevne sammen med et menneske som ikke kan mentalisere. Man skal dermed selv som fagperson ha ferdigheter på det nivået som skal tilbys personen. Det er mulig å bruke NAA til å skåre seg selv eller bare reflektere over sine kompetanser. Imidlertid er selvrapportering upresis. De fleste, også fagprofesjonelle, vurderer enten seg selv betydelig høyere eller lavere enn for eksempel deres kolleger. Det kan derfor være ytterst nyttig å bruke de 15 utsagn til å ta en dialog med kolleger om hvordan de ser egne styrker og svakheter. Her vil det være best hvis man kan få en felles dialog om situasjonsbetingede forskjeller i funksjonsnivå. For eksempel kan kolleger ofte bemerke at man er stresset eller uoppmerksom i situasjoner hvor man ikke selv er klar over det. Det er derimot viktig å vite at det vi legger merke til, og vet fra innsiden, er noe annet enn det andre kan se utenfra. Barn, unge, voksne og grupper man arbeidet med har behov for en fagprofesjonell som kan identifisere nærmeste følelsesmessige utviklingssone, har metoder til å arbeide ut fra, og personlig kapasitet til å inngå i kontakt på det nivå som kreves. Oppsummert kan man si at det er formålstjenlig å ta utgangspunkt i den nevroaffektive trekant:

44

Nevroaffektiv forståelse Forståelse av hvorfor andre gjør som de gjør

Metode Hvilken vei skal jeg gå, og hva

skal jeg gjøre?

Selvagens Min innflytelse på at det går,

som det går

45

11. Eksempler på bruk av NAA

11.1 Case-eksempel A

Analyse av kompetansenivå hos 47-årig kvinne

A er en 47-årig kvinne som går i terapi hos en psykoterapeut spesialisert i kroppsorientert traume-terapi. A klager over at hun både føler seg død innvendig, samtidig at hun føler som om hun har en sort bombe i magen. Hun klager over konstante fysiske smerter i hodet, skuldre, armer og mage, som bedres vesentligt i løpet av terapisesjonene, men som kommer tilbake kort tid etter hver sesjon. A fremstår som en livlig og intelligent kvinne med ekspressive bevegelser og ansiktsuttrykk. Hun snakker mye og beskriver et stort indre press. Hun søker mye øyekontakt og blir berørt og anklagende hvis terapeuten bare et øyeblikk er uoppmerksom eller misforstår hennes beskrivelser. På samme måte blir hun engstelig og klagende over at terapeuten har ferie, så hun ikke kan komme i terapi. Hun sender ofte sms til terapeuten mellom timene for å få ekstra støtte, eller for å klage over noe fra siste terapi. Hun forteller noen ganger at hun føler seg som et dårlig menneske som kontakter terapeuten utenfor terapitimene, men gjør det med et anklagende ansiktsuttrykk og stemme. Allikevel gir hun uttryk for at hun er glad for terapien hun får. I forhold til sin barndom beskriver A at hennes mor ønsket å være i sentrum for oppmerksomhet, at A aldri kunne gjøre noe riktig i sin mors øyne, og at moren ble rasende på henne over småting. Imidlertid mener A at hennes problemer primært stammer fra en voldtekt som 11-åring, begått av en ungdomsgutt i nabolaget. Hun søkte trøst hos sin mor. Moren avfeide henne, men vasket og la henne i seng, og ga henne en stor romtoddy slik at hun falt i søvn. Moren nektet senere å snakke med henne om hendelsen. A opplevde at hennes følelser ble usynliggjort og gjort betydningsløse. Denne opplevelsen tar mye plass i A’s beskrivelser av barndommen. A husker at hun hadde et godt forhold til sin far, som døde for 6 år siden. A har i dag kun sporadisk kontakt med sin mor, som hun tror hater henne, og til sine søstre, som er hhv. 3 og 6 år eldre. Hun mener at søstrene er likegyldige til henne, og alltid holder med moren. A ble skilt for ca. 10 år siden og har en datter på 18 år, som de siste 4 årene har bodd hos sin far og hans nye kone. A fikk et sjokk da hun oppdaget at mannen hadde en affære med en annen kvinne. Det var dette som var årsak til skilsmissen. Hun opplevde eksmannen som en ressursperson i ekteskapets første år, så bruddet var voldsomt for henne. Hun har vært lei seg for at datteren valgte å flytte til sin far, og føler seg også sviktet og valgt bort av henne. Datteren var, i forbindelse med skilsmissen, hennes allierte i forhold til eksmannen. Selv om hun har en del gamle og stabile vennskaps-relasjoner, synes hun at de viser liten forståelse for hvor mye fysisk og psykisk smerte hun lever med i det daglige, og hun føler seg derfor ensom. Hun har tidligere hatt en stabil jobb som sosialarbeider, en jobb hun var glad i. Hun måtte gi opp å jobbe et års tid etter at datteren flyttet, ettersom arbeidspresset ble for hardt. Hun lever nå av egne oppsparte penger og en arv som går tom om et par år.

Predisponerende, igangsettende, beskyttende og vedlikeholdende faktorer Nedenfor ses en oppdeling i predisponerende, igangsettende, beskyttende og vedlikeholdende faktorer: Det er vanskelig å vurdere ovenstående faktorer siden vi kun har A’s beskrivelse av sin historie. Man får likevel inntrykk av at A’s barndom er preget av ambivalente relasjoner, især i forhold til mor. Det er usikkert hvordan A’s relasjon var til far siden hennes fortelling av ham fremstår idylliserende. Voldtekten i 11-års alderen, skilsmissen og datterens valg om å flytte ut, er etter A’s mening de igangsettende faktorene for hennes psykiske sårbarhet. Det er usikkert om hennes psykiske sårbarhet kan begrunnes i et utrygt ambivalent tilknytningsmønster til hennes foreldre i barndommen, og i hvor høy grad enkeltstående traumer i hennes liv har påvirket henne personlighetsmessig. Hennes venner, og sannsynligvis også tidligere terapeuter, ser på tross av A’s utilfredshet, ut til å være stabiliserende og støttende faktorer.

EKSEMPEL

46

A’s skårer Ettersom skårene baserer seg på det kliniske inntrykk av A i de psykoterapeutiske timer, er nedenforstående analyse tatt med bakgrunn av A’s generelle kompetansenivå i løpet av timene. Psykoterapeuten har ikke tilgang til andre informanter. Analysen er med andre ord ikke en sammenligning mellom hennes normale funksjonsnivå når hun er presset, og når hun støttes. Skårene er utelukkende tatt ut fra funksjonsnivået i de psykoterapeutiske timene. På det autonome nivået er fire skårer plassert i gul sone, som viser funksjoner som skal støttes, mens en enkelt skåre er plassert i grønn sone som viser en utviklet kompetanse. Alle limbiske skårer er plassert i gul sone, og på det prefrontale nivået er tre skårer plassert i gul, en i grønn og en i rød sone. Overordnet tyder det på at A’s kompetanser er ustabile både i forhold til spontan arousalregulering, følelsesmessig samspill, planlegging og bevisst regulering av følelser.

Utsagn Skår

Forklaring

A1. Arousal

5H

Generelt veldig høyt arousalnivå (energinivå), gestikulerer mye og raskt, snakker raskt med stor intensitet.

A.2 Ytre sansning

7

Viser relevant behag og ubehag, for eksempel ift. endringer i terapirommet eller lyder utenfra.

A.3 Indre sansning

5H

Indre sansninger er ofte fastlåst i ubehag. A har behov for hjelp til å merke behag og velvære.

A.4 Synkronisering

6H

Veldig vedvarende og intens øyekontakt preget av det høye arousalnivået, men kan for det meste synkronisere seg og gi plass til terapeutens innspill.

A.5 Trygghet/tillit

5L

Virker anspent i kontakten med et konstant indre press, men kan trygges med støtte.

L.1 Følelsesuttrykk

5H

Viser glede, men ofte ikke på ekte, og viser ofte kraftig sinne og tristhet.

L.2 Følelsesfokus

4H

Veldig egosentrisk i sin kontaktform, med stor sårbarhet overfor hvordan hun møtes og rommes. Kan sporadisk og kortvarig støttes til å se andres perspektiv.

L.3 Inntoning

4L

Legger merke til inntoning og feilinntoning, men blir veldig opprørt over feilinntoning, og har bruk for mye støtte til å gjeninntone seg.

L.4 Støtte/trøst

4H

Legger mye energi i å søke støtte, men lindres kun av støtte i ganske kort tid.

L.5 Tilknytning

4U

Mye ambivalens i sine beskrivelser av relasjoner, og i sin relasjon til psykoterapeuten.

P.1 Impulskontroll

8

Møter på tiden til timene, har tilsynelatende omhyggelig utført jobben sin, holder sine forpliktelser og avtaler, og utfører avtalte oppgaver.

P.2 Planlegging

6H

Planlegging vedrører nøytrale forhold, for eksempel å overholde budsjett og sørge for en dagsrytme, gjennomføres fleksibelt uten vanskeligheter. Når planlegging dreier seg om forhold hvor A påvirkes følelsesmessig, blir hun angstpreget og rigid.

P.3 Skam/skyld

3L

Nevner innimellom perifert skam/skyld, for eksempel at hun føler seg som et dårlig menneske fordi hun kontakter terapeuten, men med anklagende ansiktsuttrykk og stemme. Hun bryr seg ikke om andres følelser.

P.4 Selvtrøst

4L

Prøver med selvomsorg, musikk og dans å trøste og berolige seg selv, men har liten effekt av det ettersom hun ikke syns å ha utviklet en omsorgsfull indre mental representasjon.

P.5 Mentalisering

4H

Refleksjoner er gjennomgående sterkt selvsentrerte og styrt av negative følelser. Kan med mye hjelp kortvarig ’se seg selv utenfra’ når følelsene av avmakt, sinne og skam har lagt seg, men disse refleksjonene skaper ikke indre forandring.

47

A’s analyseresultater ut fra skårer På det autonome nivået er fire skårer plassert i gul sone, som viser til funksjoner som skal støttes. En enkeltskåre er plassert i grønn sone, som viser til en utviklet kompetanse. Alle limbiske skårer er plassert i gul sone, og på det prefrontale nivået er tre skårer plassert i gul, en i grønn og en i rød sone. Overordnet betyr det at A’s kompetanser er ustabile både i forhold til spontan arousalregulering, følelsesmessig samspill, planlegging og bevisst regulering av følelser.

Hvis vi ser nærmer på skårene som er plassert i grønn sone, viser disse skårene at A reagerer naturlig med behag eller ubehag overfor ytre stimuli, og at hun er i stand til å hemme uhensiktsmessige impulser og utføre plikter. Den eneste skåren som er plassert i rød sone viser til hennes evne til å vise skam og skyld. A kan ganske tydelig bruke ordet, men ser sint og anklagende ut når hun snakker om å føle skyld. Denne ferdigheten antas å være utenfor læringsmulighet på tidspunkt for skåring. Generelt tegner analysen et bilde av en kvinne som enkelt overveldes av sine negative følelser, har en begrenset fornemmelse for andre, og som kun med veldig empatisk støtte og regulering fra et annet menneske er i stand til å regulere sin arousal og sitt følelsesmessige kaos. Erfaringen fra terapien viser for eksempel at effekten av terapeutens følelsesmessige regulering ikke vedvarer etter terapitimen. Dette betyr at omsorgen i det terapeutiske samspillet på nåværende tidspunkt ikke internaliseres, og dermed kan gi henne trøst og ro. Hennes følelsesmessige sårbarhet er tilsyneladende så omfattende at hennes gode intellekt og evne til å klare forpliktelser og oppgaver, ikke fungerer som en kilde til selvregulering.

Kakediagrammet nedenfor viser fordeling mellom skårer som plasserer seg i henholdsvis rød, gul og grønn sone på de tre nevroaffektive nivåene.

48

Søylediagrammet nedenfor viser modenhetsgrad ut fra en sammentelling av skårer på de tre nevroaffektive nivåene.

I forhold til modenhetsgrad og balanse mellom nivåene viser A en middel-lav grad av modenhet på det autonome nivå, lav modenhet på det limbiske nivå og middel-lav modenhet på det prefrontale nivå. Når poengsummen er middel på det autonome, lav på det limbiske og middel-lav på det prefrontale nivå, kan det bety at A kun delvis har vært i stand til utvikle følelsesmessige ferdigheter. A har flere ferdigheter på det autonome nivået enn på det limbiske. Informasjon vi har kan bety at det autonome og limbiske nivået fungerer sammen. Dette fordi hennes følelsesmessige overveldelse og selvsentrering aktiverer høye arousalnivåer, som skaper en rekke kroppslige stressymptomer. På grunn av den manglende stabiliteten på det autonome og limbiske nivå er hun, på tross av sin gode evne til å utføre plikter og oppgaver, ikke i stand til å regulere sin følelsesmessige overveldelse, bruke selvtrøst eller innsikt til å regulere seg selv. Ovenstående resultater kan tyde på at A kontinuerlig overveldes av følelser og psykisk smerte som hun ikke kan selvregulere. Hun vil derfor ha behov for treffsikre intervensjoner på det autonome og limbiske nivå for å kunne utvikle seg følelsesmessig. Hun har videre vansker med å synkronisere seg eller inntone seg følelsesmessig med andre. På det autonome nivået er arousal som regel høy, hun har mange stressrelaterte smerter, mangler evnen til sansemessig fordypning, er fiksert på øyekontakt, og på mulige tegn på avstand og avvisning. På det limbiske nivået er hun for det meste fokuseret på sinne og tristhet overfor nåværende og tidligere viktige personer som gjør det vanskelig for henne å oppleve støtte eller fellesskap. På det prefrontale nivået har hun utviklet basal kontroll i forhold til plikter og gjøremål, men hun ser ikke ut til å ha utviklet skam eller flauhet. Ferdigheter i selvtrøst og mentalisering, evnen til å forstå seg selv og andre, krever stabile limbiske kompetanser, som A ikke synes å ha utviklet. Dette ses i balanse/ubalanse mellom nivåene:

Balanse eller ubalanse mellom nivåene Hvis poengsummen er lav på alle tre nivåene, er modenhetsgraden lav med en relativ god balanse mellom nivåene. Det tyder på utilstrekkelig personlig/følelsesmessig utvikling. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid i det autonome område for å utvikle seg, og: Autonomt: Har vansker med å synkronisere seg med andre, og/eller har et arousal (energi) nivå som ikke naturlig endrer seg til konteksten.

Limbisk: Har vansker med å vise følelser på en naturlig måte, gjenkjenne følelser hos andre og/eller inntone seg følelsesmessig med andre. Prefrontalt: Har vansker med å styre sine impulser og atferd hensiktsmessig, og/eller leve seg inn i, og forstå andre og seg selv.

49

Resultatet indikerer at A først og fremst har behov for å få en bedre fornemmelse av synkroniseringsprosessene på det autonome nivået. Deretter etablere bedre ferdigheter i følelsesmessig innntoning og gjeninntoning på det limbiske nivået. Ettersom hennes fortelling og refleksjonsevne er sterkt farget av hennes følelsesmessige overveldelse, og også med på å fastholde den, må en samtidig, men i små drypp, arbeidet med å utvikle det prefrontale nivået. Både historikken og analysen viser en grunnleggende følelsesmessig sårbarhet i A’s basale tilknytningsrelasjoner. Dette gjør det vanskelig for A å oppleve støtte i sine langvarige vennskapsforhold, som så kan bidra med å etablere større motstandskraft mot smertefulle hendelser. Ettersom den manglende utvikling av trygg tilknytning ser ut til å være mer sentral i A’s problemstillinger enn traumeraksjoner, bør hverken narrative metoder, direkte traumebehandling eller metoder som tar utgangspunkt i refleksjon og mentaliserende spørsmål, umiddelbart anbefales. Forslag til intervensjoner Som det fremgår av overnforstående er A`s selvforståelse sentrert rundt følelsesmessig smerte, indre press, opplevelse av svik, traumer og ensomhet. A vil derfor fort oppleve intervensjoner som ny svik, dersom de er anerledes enn hennes forventninger. Analysen viser at A fort overveldes, og at hun har negative forventninger. Det vil derfor være en betydelig oppgave å hjelpe henne med å oppdage betydningen av synkronisering og følelsesinntoning i lindring av hennes psykiske og fysiske symptomer. Ut fra analysen ser vi at A primært skal søttes i utviklingen av limbiske kompetanser. Samtidig skal intervensjoner alltid rettes mot det laveste av de tre nivåene hvor det befinner seg skårer i gul sone. Mangelfull utvikling krever internvensjoner gjennom lengre forløp enn for eksempel ved enkletstående traumeopplevelser eller stressreaksjoner. A vil sansynligvis ha behov for et relasjonsoppbyggende forløp over flere år, først med fokus på synkronisering og deretter følelsesmessig inntoning, for at den nødvendige følelsesmessige tillitsrelasjonen kan bygges opp, stabiliseres og internaliseres. Samtidig med relasjonsbyggingen skal der i små drypp og varsomt arbeides med de nevnte igangsettende faktorerene, altså voldtekten, skilsmissen og datterens fraflytting. Fokus skal i første periode handle om synkronisering, og hvordan det påvirker A`s opplevelse av følelsesmessig kontakt, ut fra forslag nedenfor som er fremkommet i analysen.

En utfordring i dette forløpet vil være at A`s egen problemforståelse er fokusert på enkeltstående forhold, mens analysen viser at tilknytningsrelasjonen er A`s primære problem. Det er derfor viktig å starte med stabiliseringen og utviklingen av både indre ro, og et interpersonlig fundament, som A kan begynne å lene seg på. Dette krever at den profesjonelle skal kunne romme både A`s kaotiske og voldsomme projektive følelser og hennes motstand og ambivalens.

50

Etter en tid vil A være klar for å å arbeide med det limbiske nivået. Dypere relasjonsoppbygging er primært førspråklig og utvikles gjennom et utall av synkroniserte og affektive inntonende samspill. A vil derfor være avhengig av å få tilbud om en som kan leve seg inn i A`s følelser uten å bli smittet eller overveldet av dem. Langsomt kan fokus flyttes fra autonome og synkroniserende øvelser, til følelesesmessige og legende samspillsøvelser på det limbiske nivået. Ut fra analysen kan vi se at utviklende samspill skal ha fokus på:

Ettersom A fort overveldes vil det være nødvendig med små fortløpende drypp av psykoedukasjon, hvilket kan gi henne en forståelse av hennes utviklingsprosesser. Dette kan med fordel integreres i korte samspill i de autonome og limbiske øvelsene. Ut fra A`s analyseprofil skal fokus være på nonverbale samspill og hennes grunnleggende selvreguleringskapasitet, og ikke på narrative dialoger, for eksempel om hva som har skjedd siden sist. Umiddelbart er det ikke en god ide å gi hjemmeoppgaver. I A`s profil er kognitive og mentaliserende prosesser ikke en mulig vei til endring. Den primære utviklingen skjer gjennom oppbygning av en skadet tilknytningsrelasjon. Når kompetanser på det autonome og preforntale nivået er utviklet, kan det arbeides med de forslagene som analysen peker på rundt prefrontale kompetanser:

51

Det kan ta lang tid innen det er mulig å bygge prefrontal kompetanser. I lang tid må intervensjonenes fokus være relasjonsbygging. Denne må hvile på utallige gjentagende opplevelser av autonom synkronisering, limbisk følelsesmessig inntoning og prefrontal utvikling av felles mental forståelse. Det vil derfor være nødvendig å arbeide med små felles øvelser eller aktiviteter, som man sammen kan refelektere over i ettertid, før fokus er på primært prefrontale strategier.

52

11.2 Case-eksempel B

Analyse av kompetansenivå hos 14-årig gutt

Predisponerende, igangsettende, beskyttende og vedlikeholdende faktorer Nedenfor ses en oppdeling i predisponerende, igangsettende, beskyttende og vedlikeholdende faktorer. Ut fra ovenstående historikk tegner det seg et bilde av en sensitiv gutt, noe den for tidlige fødselen kan ha vært en predisponerende faktor for. Dette syns imidlertid ikke å ha vært alvorlig ettersom han trivdes i barnehagen. Å bli storebror som fireåring syns også kun å ha vært en mindre stressfaktor, men er ikke en igangsettende begivenhet som kan forklare B’s sensitivitet. Foreldrenes skilsmisse var muligvis en igangsettende faktor for B’s tendens til å trekke seg. Samtidig var foreldrene oppmerksomme på B’s følsomhet, og dermed en beskyttende faktor. Sannsynligvis trenger ikke B så mye støtte for å få mer tilgang til sin emosjonalitet og for å sette ord på følelser. Puberteten med omfattende biologiske og nevrologiske endringer ser ut til å ha økt B’s tendens til å trekke seg tilbake, noe som er en vedlikeholdende faktor. Dette kan gjøre det vanskeligere å overvinne sårbarheten hans. B’s skår Analysen nedenfor bygger på opplysninger fra foreldrene og en lærer med bakgrunn i strukturerte samtaler ut fra de 15 utsagnene. Ettersom det er god overensstemmelse mellom beskrivelsene er det mulig å skåre B’s generelle emosjonelle kompetansenivå fremfor å sammenligne presset-, normalt- og støttet funksjonsnivå.

EKSEMPEL

B er en 14-årig gutt. Både foreldre og lærere er bekymret for hans oppførsel og trivsel. Han ble født fire uker før tiden etter en ukompliseret fødsel. Han kom seg raskt, men har siden fødselen vært et sensitivt og følsomt barn. Han startet i barnehagen da han var 11 måneder, og han var en sjarmerende og godt likt gutt som smilte lett. Da han var fire år fikk han en lillebror. Dette gjorde at han i en kort periode trakk seg tilbake og regregerte til et tidligere utviklingstrinn. Etterhvert fremstod B mer stille og ettertenksom. Han hadde lekekamerater i barnehagen, men personalet beskrev at det ofte var de andre barna som inkluderte B, og at han selv sjeldent tok initiativ til å kontakte dem. Da han startet på skolen fulgte en periode hvor han trakk seg tilbake mer enn tidligere, men han ville gjerne leke med de guttene som han kjente fra barnehagen. Foreldrene gled med tiden fra hverandre, og da B var 8 år, ble de skilt. Skilsmissen gikk stort sett uproblematisk, og B så ut til ta det pent, men etter skilsmissen ble han mer innesluttet og brukte etterhvert en del tid med å spille på iPad og data. Begge foreldrene fant raskt nye samboere som B så ut til å akseptere. På skolen begynte B å trekke seg tilbake følelsesmessig, han møtte alltid opp forberedt, men forholdt seg inaktiv i timene. Han gikk direkte hjem fra skolen og tilbrakte mye tid alene på rommet sitt. I 13-års alderen ble han stadig mer isolert, og skolearbeidet kom i annen rekke i forhold til dataspill. Når foreldrene forsøkte å snakke med B, lukket han raskt samtalen; han sa ikke foreldrene imot, men trakk seg unna. I enkelte samtaler kunne han etterhvert fortelle at han ofte hadde tanker om at han ikke følte seg god nok.

53

Utsagn

Skårer

Forklaring

A.1 Arousal

8

Viser naturlige og synkroniserete endring i energi og arousal i forhold til aktiviteter og kontaktformer.

A.2 Ytre sansning

8

Reagerer med en normal grad av behag eller ubehag på stimuli som kommer fra utsiden.

A.3 Indre sansning

8

Viser med ansikt og kroppsspråk god oppmerksomhet på forskjeller i indre energi, innadventhet, interesse, unngåelse og de kroppslige reaksjonene som tilhører følelsestilstanden.

A.4 Synkronisering

8

Viser naturlig synkronisering og øyekontakt i samspill. God evne til raskt skift i turtaking, til å følge, og selv gi lengre og mer intense innspill i kontakt.

A.5 Trygghet/tillit

7

Viser stor grad av trygghet med foreldrene og er naturlig trygg og avslappet med nye voksne.

L.1 Følelsesuttrykk

5L

Den lave skåren skyldes at B viser veldig få følelser. Han viser glede og milde følelser, men trenger å støttes for å vise følelser av tristhet og sinne.

L.2 Følelsesfokus

4L

B er opptatt av å gjøre for eksempel sine foreldre til lags, og ikke ta stor plass. Inntrykket er at han setter tilside egne følelsesmessige behov.

L.3 inntoning

5L

B er ofte tilbaketrukket og søker ikke å regulere seg med andre, men når han inviteres og støttes, kan han både regulere seg, reagere med relevant «bremser» på dysregulering og gjenregulerer seg.

L.4 Støtte/trøst

4L

Reagerer gjennomgående på vanskelige følelser med å trekke seg inn i egne aktiviteter, men kan åpne seg med invitasjon og støtte.

L.5 Tilknytning

4L

Har umiddelbart ikke forventning om at samspill kan være gledesfyldte eller støttende, men åpner opp når han får god plass, empatisk engagement og mye oppmuntring.

P.1 Impulskontroll

8

Har en naturlig og uanstrengt tilgang til selvbeherskelse, til oppgaver på skolen og forpliktelser hjemme.

P.2 Planlegging

7

Kan fint planlegge og strukturere for eksempel i forhold til lekser selv om det indre følelsesmessige presset har svekket hans engasjement i skolearbeidet.

P.3 Skam/skyld

6H

Utviser skamfølelse og skyld i forhold til å ikke føle seg god nok, og kan med litt støtte slippe det igjen.

P.4 Selvtrøst

5L

Har tendens til å avlede seg selv i stedet for å finne selvtrøst, men kan med støtte reflektere over hva han har behov for.

P.5 Mentalisering

5L

Har tendens til å avlede seg selv i stedet for å søke innsikt i følelsene sine, men med støtte reflekterer han over egne følelser og tanker.

54

B’s analyseresultater ut fra skårer

På det autonome nivået skåres alle utsagn i grønn sone, dvs. som utviklede kompetanser. På det prefrontale nivået skåres to utsagn i grønn sone, mens tre utsagn skåres i gul sone. På det limbiske nivået befinner alle utsagn seg i gul sone, hvilket viser at disse funksjonene skal støttes. Hvis vi ser nærmer på utsagn som er plassert i gul sone prefrontalt, er det skam/skyldfølelse, selvtrøst og mentalisering, mens B utviser gode kompetanser i forhold til behovsstyring og planlegging. Overordnet tydet det på at B har veldig god kompetanse på arousalregulering, og er god til å gjennomføre pliktoppgaver, oppføre seg korrekt osv.. Omvendt ser det ut til at han har en begrenset tilgang til egne følelser, noe som sannsynligvis hemmer hans evne til å slippe skam/skyld, berolige og trøste seg selv og mentalisere omkring egne følelser. Analysen tegner et bilde av en hemmet gutt som ofte kan fordype seg og fastholde oppmerksomheten på skoleoppgaver, være oppmerksom på andres følelser, men som ofte trekker seg bort når noe blir følelsesmessig vanskelig. Han kan dermed være vanskelig å se på ham når han har det vanskelig.

Kakediagrammet nedenfor viser fordelingen mellom skårer som plasserer seg i henholdsvis rød, gul og grønn sone på de tre nevroaffektive nivåene.

55

Søylediagrammet nedenfor viser modenhetsgraden ut fra en sammentelling av skårer på de tre nevroaffektive nivåene.

I forhold til modenhetsgrad og balanse mellom nivåene viser B høy grad av modenhet på det autonome nivå, lav modenhet på det limbiske og middel-høy modenhet på det prefrontale nivå. Når poengsummen er høy på det autonome, lav på det limbiske og middel- høy på det prefrontale nivået, tydet det på at B har hatt følelsesmessige ressurser nok til å utvikle mentale ferdigheter, men at den følelsesmessige delen av personligheten deretter er blitt begrenset eller lukket ned med prefrontal kontroll. Ettersom skårer på det prefrontale nivået ligger i den høyere enden, vurderes balanse/ubalanse som høy-lav-høy. Med et lite forbehold om at de prefrontale kompetansene muligens ikke er fullt utviklede ferdigheter. Dette kan ses i balansen mellom nivåene:

Balanse eller ubalanse mellom nivåene Hvis poengsummen er høy på det autonome, lav på det limbiske og høy på det prefrontale nivået, kan det bety at barnet/personen har følelsesmessige ferdigheter nok til å utvikle behovsstyring. Barnet/personen har også evne til planlegging og mentalisering, men den følelesesmessige delen av personligheten er blitt begrenset av prefrontal kontroll. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid i det limbiske område for å kunne utvikle seg, og: Autonomt: Kan synkronisere seg med andre, og har et arousal (energi) nivå som naturlig endrer seg så det passer til konteksten. Limbisk: Har vansker med å uttrykke følelser på en naturlig måte, gjenkjenne andres følelser og/eller inntone seg følelsesmessig med andre. Prefrontalt: Kan styre sine impulser og sin atferd hensiktsmessig. Kan i noen grad leve seg inn i og forstå andre og/eller seg selv, men bruker rasjonelle forklaringer (pseudomentalisering).

56

Ovenstående resultat tyder på at B har behov for treffsikre intervensjoner på det limbiske nivået for å utvikle seg. Han kan ikke naturlig vise følelser, eller inntone seg følelsesmessig med andre. På det autonome nivået kan han både synkronisere seg med andre, og ha et energinivå som naturlig skifter slik at det passer til konteksten. Prefrontalt kan han styre sine impulser og sin oppførsel hensiktsmessig, og han kan innleve seg i, og forstå andre, og med støtte også forstå seg selv. Forslag til intervensjoner Intervensjoner skal alltid rettes mot det laveste av de tre nivåene som har gule skår. Nærmeste utviklingssone hos B er det limbiske nivået. Det betyr at B generelt har behov for støtte vedrørende følelsesmessige funksjoner. Fokus bør være på å støtte B i å få større tilgang til sine følelser, spesielt når noe er vanskelig. B bør også få støtte på å dele sine følelser med mennesker som han har tillit til. Dersom kun enkelte skårer hadde plassert seg i gul sone på limbisk nivå, ville det vært nødvendig å se nærmer på de funksjoner som plasserer seg i gult på de andre nivåer for at presisere intervensjonene. Analysen gir følgende forslag til utvikling av limbiske funksjoner:

57

Ut fra NAA fremstår B som en gutt med mange ressurser. Hans kognitive ferdigheter er gode. Helhetsbildet indikerer at han har utviklet følelsesmessige kompetanser som på et senere tidspunkt, antageligvis ved skilsmissen, er blitt utfordret. Vurderingen er dermed at B vil kunne ha nytte av en korttids samtalebasert intervensjon, for eksempel narrativ terapi, hvor foreldrene involveres. Det vil da være mulig å benytte hans gode evner til forståelse. Samtidig vil tillitsforholdet til foreldrene og trygg støtte fra terapeuten gi ham mulighet til å utforske de vanskelige følelsene han har undertrykt. En slik intervensjon vil forhåpentlig støtte ham i å finne tilbake den basale tilliten og gleden med samvær, og støtte hans integrason av følelser og følelsesmessig forståelse for seg selv og andre. På det prefrontale nivå peker analysen på følgende intervensjon:

Ettersom B er personlighetsmessig godt utviklet men har undertrykt viktige følelser, vil antagelig intervensjonen være kortvarig.

58

11.3 Case-eksempel C

Analyse og sammenlikning mellom gjennomsnittlig, presset og støttet funksjon hos 5-årig jente

C er 5 år, hennes far er fra Libanon og mor fra Danmark og familien er bosatt i Sverige. Da C er spebarn flykter mor flere ganger fra far grunnet påstand om vold, og mor plasserer C i en søppeldunk som resulterer i at C blir plassert under politibeskyttelse i et fosterhjem. Etter ca. to år returneres hun tilbake til mor. Mor og C flykter fra Sverige til Danmark hvor C først plasseres i et beredskapshjem, og senere i institusjon fordi mor opplyser at hun ikke lengre kan ivareta omsorgen for C. Som 5-åring plasseres hun permanent i et fosterhjem. Hun har nå vært i fosterhjemmet i ca. 4 måneder. Opplysninger fra intervju med fosterforeldre og barnehagepedagoger Fosterforeldrene beskriver C som en jente uten sult-mettetsfornemmelse, hun har vanskelig med å sovne og er sengevæter. Hun har motoriske vanskeligheter, blir fort utmattet, hun kan virke klossete og ukonsentrert og slår seg lett. Hun er i konstant bevegelse, går på tærne, og har vansker med å fastholde oppmerksomheten. Hun sier ikke ifra om hun fryser eller svetter, og gjør heller ikke noe med det selv, ved å ta tøyet av/på. Hun har tendens til noe som kan ligne selvskading, for eksempel plukker hun neglerøttene til de blør. Hun lar seg lett skremme med både ukjente og velkjente lyder, for eksempel fra vanlige husholdningsmaskiner. Ved ukjente lyder kan hun hulke hjelpeløst eller begynne å hyperventilere, klapre tenner og virker ikke kontaktbar. Fosterforeldrene forteller at C trenger å støttes i sosiale samspill. Hun leker fortsatt parallelt med enkle som-om-leker og oppsøker ofte en voksen når noe blir vanskelig. I samspill med jevnaldrende oppstår det fort konflikter som fører til at hun ofte trekker seg. Hun mestrer derimot å aktivere seg selv og fordype seg i egen lek. Hun er i stand til å sette ord på følelser. Hun kan for eksempel fortelle relevant om hvordan andre kan ha det, og komme med forslag til hvordan konfliktsituasjoner kan løses selvom hun oftest ikke kan etterleve dem i praksis. Hun er ukritisk overfor nye voksne, blir raskt overtent og usammenhengende og har vanskelig med å finne ro i en sosial kontekst. Hun har en tydelig ansiktsmimikk, og kan inntone stemmevolum og gestikulering med andre. Fosterforeldrene forteller at når hun ikke får viljen sin blir hun raskt beklagende, nedtrykt, oppgitt og ulykkelig og fremstår appellerende, inntil hun avledes. Deretter syns situasjonen å være ”ute av øye, ute av sinn”, og på et øyeblikk snur stemningen til glede. Beskrivelse fra ca. to timers strukturert samspill med undersøker C har store vanskeligheter med å synkronisere seg gjennom bruk av kroppslige uttrykk og mimikk, og gjennom intuitiv turtaking. Hun syns å ha spesielt store vanskeligheter med grunnleggende arousal (energi) skifte. I visse aktiviteter er hun ustabil i kontakten og i andre aktiviteter blir hun overtent og uoppmerksom. C har samtidig vansker med å gjenkjenne og vise glede, sinne og tristhet. Hun har vansker med å regulere seg følelsesmessig med undersøker gjennom ansiktsuttrykk, og kompenserer med å forsøke å gjøre undersøker til lags. Når det gjensidige samspillet kommer ut av balanse, klarer hun ikke gjeninntone seg. Hun har vansker med å regulere følelser, og følelsene blir fort karikerte og overdrevne. C har behov for mye støtte for å gjennomføre aktivitetene i undersøkelsessituasjonen. Med mye støtte kan hun forstå, akseptere og følge regler, hemme uhensiktsmessige impulser og fastholde oppgaver som er kjedelige og oppgaver som setter krav til henne. Hun kan ikke gjenkjenne hverken skam, flauhet eller stolthet i andres ansiktssuttrykk, men viser selv skam/flauhet når hun korrigeres. Med mye støtte er hun i stand til å planlegge oppgaver på egen hånd og fastholde sin oppmerksomhet. Hun kan samtidig skjeldne mellom autentiske og late-som-om følelser, og med støtte fra undersøker kan hun regulere sine følelser når hun frustrereres av at aktivitetene overstiger hennes mestringsnivå. Hun kan inngå i som-om- og rollelek, men har i disse situasjonene en tendens til å styre og kontrollere lekens innhold. Med støtte kan C tillegge figurer følelser, intensjoner og relasjoner, og sette seg i en annens sted og beskrive andres følelser, men hun har her en tendens å tillegge figurene urealistiske intensjoner. Med undersøkers støtte er hun i stand til å reflektere over andres reaksjoner og motiver til handlinger, samt relatere andres følelser til seg selv, men en egentlig følelsesmessig mentalisering klarer hun ikke. Hun lener seg til hva hun tror at undersøker forventer av henne.

EKSEMPEL

59

Predisponerende, igangsettende, beskyttende og vedlikeholdende faktorer. Nedenfor ser vi på oppdeling i predisponerende, igangsettende, beskyttende og vedlikeholdende faktorer i forhold til C’s historikk. I beskrivelsen til fosterforeldrene og barnehagepedagogene tegner det seg et bilde av en jente som er født inn i et kaotisk hjem uten basal trygghet og stabilitet. Morens hyppige og kaotiske flukt med datteren, og de skiftende plasseringene, har vært både predisponerende, igangsettende og vedlikeholdende faktorer til problemene C har i dag. Siden kompetanseutviklingen på det limbiske og prefrontale nivå er bedre enn på det autonome tyder det på at det har vært en beskyttende faktor i form av noen følelsesmessig kontakt med en omsorgsfull voksen. Sansynligvis har det tidligere fosterhjemmet gitt C mulighet for en viss grad av følelsesmessig utvikling, selv om fundamentet, nemlig det autonome nivået, er ytterst skjørt. Likeledes utviser nåværende fosterforeldre en nyansert forståelse av C’s sårbarhet. Dette er en beskyttende faktor som enda ikke har fått tid til å få en dyptgående effekt i livet hennes. C’s skår Analysen bygger dels på informasjon fra undersøkers kjennskap til C i en strukturert samspillssituasjon, og dels fra fosterforeldrenes og barnehagepedagogenes beskrivelse av henne. Vurderingen baserer seg overveiende på informasjoner om C i løpet av de siste tre måneder. Da C’s følelsesmessige funksjonsnivå er ytterst situasjons- og kontekstbestemt, sammenligner vi nedenfor C’s normale funksjonsnivå med hennes funksjonsnivå under press og med særlig støtte. På grunn av analysens kompleksitet har vi ikke tatt med differensieringen i H, L, U.

Utsagn

Under press

Normal funksjon

Med støtte

Forklaring

A.1 Arousal

1

2

5

C’s arousalregulering er så dårlig at den ligger utenfor lærings- mulighet under både normale og pressede omstendigheter. Med særlig støtte og en trygg ramme kan arousalen hennes reguleres.

A.2 Ytre sansning

1

3

5

C reagerer med så stor overveldelse på ytre stimuli at hun hverken under normale eller pressede omstendigheter kan regulere seg. Kun med særlig støtte og med trygge rammer kan hun tåle for eksempel uventede lyder uten at bli overveldet.

A.3 Indre sansning

2

2

3

Evnen til å sanse seg selv innvendig for eksempel i forhold til sult og metthet er både under pressede, normale og støttene omstendigheter utenfor C’s nåværende læringsmuligheter.

A.4 Synkronisering

2

4

5

C er med mye støtte, og så lenge hun ikke blir overrasket eller presset, i stand til kortvarig deltakelse i synkronisert kontakt.

A.5 Trygghet/tillit

1

3

4

Under normale eller pressede omstendigheter er C konstant utrygg og anspent, men med særlig støtte og trygge rammer kan hun slappe av i korte sekvenser.

L.1 Følelsesuttrykk

3

3

5

Under normale og pressede omstendigheter virker C’s uttrykk for glede, sorg og sinne karikert, men med empatisk kontakt i en trygg ramme blir hennes følelsesuttrykk ofte mer autentiske.

L.2 Følelsesfokus

3

4

5

C forsøker gjennomgående å gjøre den andre til lags og under press mister hun ytterligere kontakten med seg selv. Med mye støtte og trygge rammer er hun innimellom i stand til nogenlunde autentisk å markere det hun har lyst til eller bruk for i kontakten.

60

L.3 inntoning

2

3

4

Under pressede og normale omstendigheter er C ikke i stand til å regulere seg, men med mye støtte og trygghet kan hun kortvarig inngå i en regulert følelsesmessig kontakt, før hun distraheres eller faller ut i overdrevne følelsesuttrykk.

L.4 Støtte/trøst

2

4

4 7

Under normale omstendigheter kan C med mye støtte søke hjelp og trøstes, men under press trekker hun seg og kan ikke beroliges av trøst. Med støtte kan hun imidlertid enkelt trøstes og beroliges.

L.5 Tilknytning

2

3

5

Under pressede og normale omstendigheter viser C stor angst og tvetydighed i forhold til samvær. Hennes oppførsel bærer i disse situasjonene preg av et desorganisert tilknytningsmønster. Med mye støtte og trygghet kan hun kortvarig inngå i en relativt trygg kontakt, inntil hun atter overveldes av angst.

P.1 Impulskontroll

2

4

5

C kan med mye støtte hemme uhensiktsmessige impulser og utføre pliktoppgaver. Det er vanskelig for henne under normale omsten- digheter, og under press mister hun helt denne evne.

P.2 Planlegging

1

3

3

C’s evne til å planlegge og gjennomføre beslutninger er utenfor hentes læringsmulighet, selv i støttende situationer.

P.3 Skam/skyld

1

2

4

C kan sporadisk og med støtte vise skam og flauhet, men kan ikke gjenkjenne det hos andre, og evnen mistes helt under press.

P.4 Selvtrøst

1

2

4

C kan sporadisk og med mye oppmuntring handle bevisst for å trøste seg selv med vanskelige følelser. Denne evne ses derimot hverken i normale situasjoner eller under press.

P.5 Mentalisering

1

2

4

C kan med mye støtte reflektere sporadisk over hvordan andre har det og hvordan hennes handlinger påvirker andre, men viser ikke denne evne hverken under normale omstendigheter eller under press.

61

Under vises C’s normalskåre sammenlignet med skåren for presset funksjon, og deretter skåren for støttet funksjon, for å gi et visuelt bilde av forholdet mellom de tre funksjonsnivåene. I den første figur viser det grønne feltet C’s normale funksjonsnivå, og det blå feltet hennes funksjonsnivå under press. I den andre figuren viser det blå feltet C’s normale funksjonsnivå, og det grønne feltet hennes funksjonsnivå når hun støttes. Første figur, t.v., viser presset (grønt felt) og normal (blått felt) funksjon. Andre figur, t.h., viser støttet (grønt felt) og normal (blått felt) funksjon

Eddekroppgrafen viser på alle tre nivåene omfattende forskjeller mellom presset, normal og støttet funksjon som indikerer at opplevelsen av C’s ferdigheter sansynligvis oppfattes forskjellig av forskjellige mennsker, avhengig av kontekst og relasjon. Når C mottar omfattende støtte i en rolig og trygg sammenheng, fungerer hun vesentlig bedre en i normale og pressede situasjoner. Nedenfor følger en oversikt over fordelingen mellom røde, gule og grønne skårer på de tre funksjonsnivåene. Øverste rekke viser presset, midterste rekke normal og nederste rekke støttet funksjonsnivå. Vi vil nå se på funksjonen på hvert av de tre mentale organiseringsnivåene i forhold til presset, normal og støttet funksjon.

62

På det autonome organiseringsnivået befinner C’s skårer seg utelukkende i rød sone når hun presses, mens en enkelt skåre befinner seg i gul sone under normale forhold. Med særlig støtte befinner fire av de fem skårene seg fortsatt i rød sone, mens den siste, utsagn 4 som omhandler synkroniseringsevne, er i gul sone. Dette indikerer at C er en ytterst skjør og sårbar jente, som også under normale forhold lett presses eller blir utrygg. Hun oppleves dermed generelt ustabil og uregulert. Med støtte er fire skårer i gul sone, mens skåren på utsagn 2, som omhandler indre sansning, fortsatt er i rød sone. Det tyder på at hun i rolige og beskyttede sammenhenger kan benytte seg av støtte til å regulere sin arousal (energinivå) gjennom gjensidig synkronisering. Det tyder også på at hun i perioder kan gå inn i spontan turtaking hvor hun kan dele begeistring og vitalitet i felles aktiviteter, uten raskt å falle inn i traumereaksjoner. På det limbiske organiseringsnivået befinner C’s skårer seg utelukkende i rød sone når hun presses, under normale forhold har hun to skårer i gul og tre skårer i rød sone, mens hun i trygge rammer og med særlig støtte har fire skårer i gul og en skåre i grønn sone. Disse skårene indikerer at C’s følelsesmessige regulering er sårbar. Når C presses er hennes limbiske ferdighetsnivå helt utenfor innlæringsmulighet. Under normale omstendigheter er to utsagn i gul sone, og dermed i nærmeste utviklingssone. Med støtte heves hennes kompetansenivå markant siden hun her har fire skårer som befinner seg i gul sone, og en i grønn. Uten støtte oppleves hun ustabil siden hun har vanskelig med å fornemme følelser og reagerer følelsesmessig overdrevent eller karikert. Med vesentlig støtte er hun dermed i stand til å kunne inngå i lek og samspill. På det prefrontale organiseringsnivået befinner alle C’s skårer seg i rød sone når hun presses, en enkelt skåre hever seg til gul sone under normale forhold, og fire skårer hever seg til gul sone under trygge rammer og med særlig støtte. C mister dermed alle prefrontale kompetanser under press, men kan under normale omstendigheter med støtte hemme impulser og gjennomføre oppgaver. Med støtte og i en trygg sammenheng, kan hun bedre regulere seg gjennom viljestyring, og innordne seg under velstrukturerte rammer. Hun får på den måten skårer som solid plasserer seg i gul sone, men hun er ikke i stand til å planlegge eller strukturere sine aktiviteter.

63

C har flere kompetanser på det limbiske nivået enn på det autonome og det prefrontale nivå. Det tydet på at hun med støtte kan utvikle det autonome og limbiske nivået. Sannsynligvis vil kunne utvikle flere ferdigheter på det prefrontale nivået, ettersom hun under støttende og trygge forhold viser at hun allerede har utviklet visse prefrontale kompetanser selv om de er veldig sårbare. Her følger grafene over modenhetsgrad. Den første figuren illustrerer den pressende funksjonen, den andre figuren den normale, og den tredje den støttede funksjon.

64

Lav (5-24), Middel-lav (25-29)

Under pressede og normale forhold er C’s modenhet lav på alle tre nivåer, mens hun med omfattende støtte akkurat når over grensen til middel-lav modenhet på det limbiske nivå. Det er dermed en ganske stor likhet mellom poengsummene på de tre organiseringsnivåene med henholdsvis presset, normal og støttet funksjon. Gjennom analyseresultatet kan man utlede følgende vurdering: Ettersom C’s poengsum er lav på alle tre mentale organiseringsnivå, er hennes modenhetsgrad overordnet lav, men hun har en relativt god balanse mellom nivåene som tyder på utilstrekkelig personlig og følelsesmessigs utvikling. Dessuten viser alle tre funksjonsanalyser at det autonome nivået er mer enn 3 poeng lavere enn det limbiske, som tyder på en tilstand av underliggende stress. Det betyr at hun har behov for langvarig støtte med treffsikre intervensjoner i det autonome området for å kunne utvikle seg. Før det fokuseres på de limbiske og prefrontale nivåene, trenger C å støttes gjennom synkronisering, intuitiv turtaking og arousalregulering,. Den lave modenhetsgraden uttrykkes også i tekstene for balanse/ubalanse i analyseresultatet. Nedenfor vises teksten for C’s balanse/ubalanse under normale omstendigheter.

Balanse eller ubalanse mellom nivåene Hvis poengsummen er lav på alle tre nivåene, er modenhetsgraden lav med en relativ god balanse mellom nivåene. Det tyder på utilstrekkelig personlig/følelsesmessig utvikling. Dette kan bety at barnet/personen trenger målrettede intervensjoner over tid i det autonome område for å utvikle seg, og: Autonomt: Har vansker med å synkronisere seg med andre, og/eller har et arousal (energi) nivå som ikke naturlig endrer seg til konteksten.

Limbisk: Har vansker med å vise følelser på en naturlig måte, gjenkjenne følelser hos andre og/eller inntone seg følelsesmessig med andre. Prefrontalt: Har vansker med å styre sine impulser og atferd hensiktsmessig, og/eller leve seg inn i, og forstå andre og seg selv.

65

Overordnet viser analysen at C først og fremst vil ha nytte av intervensjoner på det autonome nivået, og at hun har behov for mye støtte. Når hun presses, mister hun sine følelsesmessige kompetanser. Ettersom alle tre organiseringsnivåene er svært sårbare og ustabile, er det stor sannsynlighet for at C regredierer, og til tider vil reagerer med basale selvbeskyttelsesstrategier. Dette er kjennetegn på dyptliggende traumereaksjoner. Hun har behov for massiv støtte på det autonome nivå for å komme i følelsesmessig utvikling. Analysen bekrefter fosterforeldrenes beskrivelse av C som en jente med mange store vanskeligheter på det autonome nivå. Hun er for eksempel ukritisk i sin kontakt med andre og blir raskt overtent og usammenhengende. Likeledes bekrefter analysen at C er en jente med begrensede sosiale ferdigheter. Dette blir vesentlig bedre med tilstrekkelig støtte. Hun evner å appellere med følelser, men da må hun støttes med relevant og tett kontakt. Hun kan til tider forekomme mer følelsesmessig kompetent enn hun er, ettersom hun er god til å sette ord på følelser, kan relevant fortelle om andres følelser og har forslag til hvordan konfliktsituasjoner kan løses. Hun viser sjelden følelsesmessig «medsvigning», og har ofte begrenset hell med å bruke kompetansene. Med støtte er hun til tider i stand til å reflektere over andres reaksjoner og motiver til handlinger, samt relatere andres følelser til seg selv. Dette tyder på at hun har grunnleggende normale kognitive funksjoner som hun også bruker for å kompensere for sine mangelfulle eller sårbare emosjonelle kompetanser. Forslag til intervensjoner C`s analyse indikerer at hun har behov for massiv støtte i det daglige i forhold til sosial og følelsesmessig utvikling. Fosterforeldrene viser stor omsorg og en god forståelse for C´s vansker. I tillegg til at C bør tilbys intensiv individuell støtte, bør hennes relasjonelle miljø og omsorgspersonene støttes i å synkronisere seg med henne, og når det lar seg gjøre, også gi følelsesmessig inntoning. Hun har behov for omsorgspersoner som både kan støtte henne i å balansere sin arousal og følelelsesmessige svigninger, og mer overordnet styrke hennes relasjonelle kompetanser. Ved sammenligninger mellom presset, støttet og normal funksjon viser analysen intervensjonsforslagene fra første kode, som er hennes normalfunksjonsnivå. Det vil ofte være hensiktsmessig å starte med denne. Da C har store vansker på det autonome nivået må intervensjoner primært søke mot å stabilisere og utvikle disse kompetansene. Som analysen nedenfor viser bør første trinn i intervensjonene være fouks på C`s evne til synkronisering, interaksjon, intuitiv evne til turtaking i samspill med andre, og så langt det er mulig også stimulere de sosiale kategorialfølelsene.

Intervensjonens fokus er med andre ord å stabilisere C´s evne til arousalregulering og selvfornemmelse. På det limbiske nivået skal C utvikle en fornemmlse av egne og andres glede, tristhet og frustrasjone og utvikle fellesskapsfølelse. Analysen gir følgende forslag:

66

Da både autonome og limbiske kompetanser i utstrakt grad er nonverbale og utvikles gjennom mikroregulerende samspill, kan de med fordel utvikles bla gjennom opplevelsesorientert lek og aktiviteter. Her er det ikke primært innholdet i språket som bærer forandringspotensialet, men den limbiske utvekslingen i det man gjør sammen. C har behov for å inngå i aktiviteter sammen med en omsorgsperson som kan skape autentiske møteøyeblikk, bla gjennom rytmelek og lek. Trygg berøring, trøst, utveksling og kroppslig kontakt bør også være tilstede i aktivitetene. Mens det autonome og limbiske nivået gradvis stabiliseres og utvikles, vil C fortløpende kunne profitere på enkle, støttende intervensjoner på det prefrontale området. Som analysen nedenfor viser skal fokus være på å trene impulskontroll.

Dersom de autonome og limbiske kompetanser utvikles, kan en forvente at de prefrontale kompetanser modnes. Når C har flere autonome og limbiske kompetanser, vil neste skritt i utviklingen være å delta i enkle «som-om- leker» og symbolleker sammen med korte dialoger hvor hun får ord for ulike indre tilstander. Dette benytter ressurser på det prefrontale nivået. I begynnelsen bør disse intervensjonene foregå i rolige omgivelser, og i en til en kontakt med en omsorgsperson.

67

12. Ordliste Arousalregulering: Den spontane og ubevisste styring av kroppens aktivitets- eller energinivå opp og ned slik at det passer til konteksten. Autentiske følelser: Glede, tristhet eller sinne fra det limbiske organiseringsnivå, som gir et følelsesmessig medsvingning hos andre, som vil si at andre kan kjenne og beveges av følelsen. Flauhet/forlegenhet: En opplevelse av å føle seg eksponert, som er forbundet med den prefrontale forestillingsevne. En bevissthet om andre menneskers oppmerksomhet og mening om ens oppførsel. Følelsesmessig inntoning: Evnen til å kunne registrere og være på bølgelengde med andres følelser. Forløperen for innlevelsesevne. Ble av Daniel Stern kalt for affektiv inntoning. Fraværende: Brukes om psykologiske tilstander hvor man ikke er nærværende eller oppmerksom på den andre eller på konteksten. Gjenforening: Forstås ut fra tilknytningsteori som den situasjon hvor barnet har vært adskilt fra foreldrene og gjenforenes med dem, og det dermed er mulig å se barnets tilknytningsreaksjon. Heuristisk/metaforisk modell: En upresis gjengivlese eller etterligning som skal gi en brukevennlig forståelse eller oppfattning av det objektive fenomenet. Impulsstyring: Evnen til viljesmessig å kunne utsette behov og lystimpulser, eller utføre handlinger som ikke er lystfylte. Introjeksjon: Innlevelse i en annens personens væremåte i en slik grad at man identifiserer seg med denne og tar for eksempel ansvaret for den andres sorg, sinne, frustrasjon eller glede. Kategorial følelser: Kategorier av følelsesuttrykk som viser seg i forbindelse med aktivering av bestemte ansiktsmuskler som andre personer vil kunne fornemme og la seg følelsesmessig påvirkes av. Kontaktutvikling: Den utvikling som skjer i kontakten over tid, altså fra man møter et annet menneske første gang, til man kjenner han/henne bedre. Lystimpuls: Evnen til å kjenne lyst til å utføre en handling eller oppleve noe behagelig. Mentalisering: Evnen til å åpent, og med interesse for, å gjøre seg refleksjoner både over egne og andres følelser. Det vil si både å se seg selv og andre ute- og innenfra. Mentalisering i forhold til seg selv krever at man kan tydelig legge merke til egne følelser og kan foreta realistiske refleksjoner over dem. Mentalisering i forhold til andre krever at man setter seg inn i hvordan andre føler, samtidig med en bevissthed om, at man ikke nøyaktig vet hva andre føler, og derfor må være åpen og nysgjerrig i forhold til dette. Naturlig trygg: Evnen til å kunne falle til ro eller engasjere seg sammen med andre mennesker uten å være fravæ- rende, tilbaketrukket, årvåken eller på vakt. Opposisjonell: Brukes i psykologiske sammenheng om handlinger og ytringer, hvor man aktivt eller passivt motarbeider det andre gjør eller foreslår. Overeksponerte følelser: Følelser som virker uautentiske, overdrevne eller karikerte. Projeksjon: Den mekanisme hvor man ubevisst tillegger andre noen av de egenskapene som man selv har, og som man ikke ønsker, og gir andre ansvaret for. Reaksjonsdannelse: Atferd eller reaksjoner som utløses på bakgrunn av tidligere overveldende eller traumatiske hendelser, som er uforstålige ut fra den nåværende situasjonen. Relasjonsforventninger: De erfaringsbaserte forventningene man har til andres måte å være på. Disse forventningene kommer fra tidligere opplevelser av hvordan det generelt er mulig å være i kontakt med andre og hva man kan forvente av dem. Rigid: Fastlåst i rutiner, være «stiv» og lite fleksibel.

68

Selvfordømmelse: Psykologisk prosess hvor man dømmer seg selv. Psykologisk sett har man flere delrepresentasjoner. Den ene del er et rigid moralsk overjeg som skjeller den andre delen ut, hvor man pålegger seg selv skam og skyld.

Selvtrøst: Evnen til roe seg selv. Utvikles gjennom velintegrerte indre delobjekter, hvor for eksempel den ene delen som er omsorgsfull og beskyttende kan berolige og trøste den andre delen når den er trist, utrygg eller opprørt. Skam: Utvikles i ca. 1-årsalderen og finnes hos alle høytutviklede sosiale flokkpattedyr. Skam aktiveres når barnet blir mobilt så det beveger seg ut på egen hånd, og uhensiktsmessig eller farefull aktivitet skal kunne bremses. Skam bremser lystimpulser, og er en naturlig følelsesmessig reaksjon på at man er gjenstand for et negativt blikk fra et annet menneske. Skamfølelse omfatter ikke bare opplevelsen av handling, men også opplevelse av ens væren. Følelsen er en forutsetning for at skyldfølelsen kan utvikle seg. Skyld: Skyldfølelse utvikles først etter at barnet har tilegnet seg språk, og utvikles ut fra skam- og flauhetsfølelser. Skyldfølelse forholder seg til handlinger og fordrer en bevissthet om hva normer er, og at andre ønsker dem overholdt, som krever en viss grad av impulskontroll. Spenningstilstander: Brukes i psykologiske sammenheng om kroppslig opplevde spenninger som skyldes psykiske ubalanser. Taktil: Den taktile sansen benevnes ofte som berøringssansen. Ordet taktil kommer fra latin tactilis/tangere og betyr å berøre. Turtaking: På det autonome og limbiske mentale organiseringsnivå er turtaking intuitiv. Den består av raske endringer i ansiktsmimikk og imiterende bevegelser hvor man nonverbalt skifter på å signalisere sin tur gjennom synkronisering og følelsesmessig regulering. Den synkroniserte turtakingen er avgjørende for måten man vekslevis snakker og lytter, og gir en følelse av å være på „bølgelengde“ med hverandre. På det prefrontale nivå kan turtaking ha betydelig lengre ’snakketurer’ og fastsettes gjennom de regler og normer for oppførsel som gjelder i gitte kontekst eller kultur.

13. Litteratur

Carr, A. (2006). Handbook of Clinical Child and Adolescent Psychology: A Contextual Approach. London: Routledge.

Hart, S. (2011). The Impact of Attachment. Developpmental Neuroaffective Psychology. New York, NY: Norton & Co.

Hart, S. (2018). Psychometric Propperties of Emotional Developpment Scale – Investigating Relia-bility and Validity Incluting Correlating with Marschak Interaction Method and the Neuroaffective Mentalizing Interview. Doctoral dissertation. Aalborg Universitty, Aalborg, Denmark. Hart, S. & Jacobsen, S.L. (2018) Sones of Proximal Emotional Developpment – Psychotherapy Within a Neuroaffective Perspective. Journal of Infant, Child, and Adolescent Psycho-therapy, 17:1: 28-42, DOI: 10.1080/15289168.2018.1425588.Vygotsky, L. (1978)

69