NADCIŚNIENIE TĘTNICZE -INNOWACJE W TERAPII

:BackBeat Medical

Adam SokalŚląskie Centrum Chorób Serca ZabrzeKardio-Med Silesia

Nadcisnienie i Stymulatory

• Nadciśnienie jest jednym z największych globalnych problemów zdrowotnych − Różna skuteczność leków− Niestosowania się pacjentów do zaleceń

• Nadciśnienie zwiększa chorobowość i śmiertelność− Każde 20 mmHg podwaja śmiertelność

• Inne niż farmakologiczne smetody leczenia nadciśnienia− Denerwacja tętnic nerkowych− Przetoki tętniczo żylne− Terapie oparte na neurostymulacji

26.4%~972 M ludzi na

świecie cierpi nasNADCIŚNIENIE

~70%pacjentów ze stymulatorem

~ 700 tyś rocznie maNADCIŚNIENIE

Obniżona objętość napełniania

Obniżone ciśnienie tętnicze

Aktywacja baroreceptorów

Aktywność współczulna

TPR HR

Skrócenie odstępu AV skutkujące

zmniejszeniem napełniania LV

Modyfikacja odruchu z baroreceptorów za pomocą asymetrycznej stymulalcji

Kurczliwość

Algorytmy PHC

3

Baroreflex feedback to restore

Blood pressureZahamowanieodpowiedzi z

baroreceptoróowutrzymującej

ciśnienie tętnicze

Obniżenie ciśnienia aktywuje baroreceptory

w celu przywrócenia RR

IdeaProgramowanej Kontroli Nadciśnienia

Programable Hypertension Control(PHC)

Terapia polega na dostarczaniu asymetrycznej stymulacji w celu obniżenia ciśnienia tętniczego i modyfikacji odruchu z baroreceptorów

Do PHC potrzeba standardowego stymulatora, standardowych elektrod, standardowych miejsc impalntacji i standardowej procedury implantacji

Podstawy terapii PHC

• PHC przypomina mechanizm działania wielu leków, redukuje− Preload − Afterload (TPR, elastyczność tętnic[Ea])

• Ponadto PHC− redukuje LV ESP i EDP− redukuje LV ESV, EDV− poprawia energetykę mięśnia sercowego

LV P

ress

ure

Teoria: ↓Preload + ↓TPR, EaBadania przedkliniczne

Ea

Preload

LV Volume

EaBaseline

Treatment

Preload

Projekt Badania

Informed Consent

Screening & Baseline

Moderato HTN Efficacy Evaluation

Activate Moderato HTN

Therapy

3 Months Follow-Up

Optional Activation of HTN

Therapy

3 Months Follow up

Withdraw from Study

Withdraw from Study

NO

NO

YES

YES

NO

YES

One month with IPG in pacemaker

only mode

Moderato system Implant

Run-In Phase

BP criteria: avg >150mmHg?

BP criteria:>140mmHg?

IPG = implantable pulse generator

Punkty Końcowe

Punkty końcowe – skuteczność terapii• Zmiana mierzonego za pomocą sfingomanometru w gabinecie

SBP pomiędzy okresem przed aktywacją a okresem to 3 miesiące po aktywacji.

• Zmiana w 24 godzinnym zapisie ciśnienia tętniczego pomiędzy okresem przed aktywacja a okresem 3 miesiące po aktywacji

Punkty końcowe – bezpieczeństwo terapii (mierzone w po 3 miesiącach terapii PHC)• Wpływ na funkcja lewej komory (Echo)

− Zmiany frakcji wyrzutowej− Zmiany objętości komór

• Zmiany w częstości arytmii (24 godzinny Holter)• Ilość poważnych zdarzeń niepożądanych ocenionych przez

komitet orzekający

Kryteria Włączenia

• Wiek ponad 18 lat

• Wskazania do implantacji lub wymiany stymulatora dwujamowego

• Stabilna obejmująca ≥ 2 leki w maksymalnych tolerowanych dawkach farmakoterapia nadciśnienia tętniczego planowana do utrzymania przez co najmniej 3 miesiące

• Średnie ciśnienie skurczowe ≥150 mmHg w oparciu o pomiary powtarzane przez ponad jeden tydzień, każdy pomiar >140 mmHg

Kryteria Wykluczenia

• Wtórne nadciśnienie tętnicze

• Przetrwałe nadciśnienie tętnicze lub klinicznie istotne napadowe nadciśnienie tętnicze

• Frakcja wyrzutowa<50%

• Niewydolność serca NYHA II lub więcej

Przebieg BadaniaŚwiadoma zgoda (n=57)

Screening i badania wyjściowe

Włączenie/Wyłączenie (SBP >150 mmHg)

Wycofanie 22 uczestników

Implantacja ModeratoN=35

Faza stabilizacji (1 miesiąc)

PHC potwierdzenie kryteriów włączenia(SBP >140 mmHg?)

N=34

Wycofanie 7 uczestników

PHC HTN Faza terapii (+1, +2, +3 miesiące)N=27

Dodatkowa obserwacja odległa @ 6 miesięcy

Wycofanie 1 uczestnika

NO

NO

IPG implantable pulse generatorPHC programmable hypertension

control

Wycofanie 2 uczestnikówBrak zgody na kontynuacje FU

Demografia

All Implanted Patients

Patients continuing to HTN Treatment Phase

(n=27)

Patients not meeting BP Criteria

to continue (n=7)Age (years) 73 ± 7.2 72 ± 6.8 75.0 ± 6.9Gender 17 M / 18 F 14 M / 13 F 2 M / 5 FLV ejection fraction (%) 62.9 ± 5.2 62.7 ± 5.3 65 ± 3.4Average # HTN drugs 3.2 3.3 3.1Screening office BP

Systolic (mmHg) 165.6 ± 11.6 165.6 ± 11.1 162.1 ± 8.7Diastolic (mmHg) 79.8 ± 9.4 80.4 ± 9.9 76.6 ± 7.4

Pre-activation office BPSystolic (mmHg) 152.3 ± 15.9 156.4 ± 14.4 136.4 ± 10.9Diastolic (mmHg) 79.9 ± 9.5 81.3 ± 10.0 74.3 ± 2.9

Pacemaker IndicationSick Sinus Syndrome 13 (37%) 10 (37%) 3 (43%)Brady-/Tachy-Syndrome 7 (20%) 3 (11%) 3 (43%)II⁰ AV block 12 (34%) 8 (30%) 4 (57%)III⁰ AV block 4 (11%) 4 (15%) 0 (0%)Other 7 (20%) 6 (22%) 1 (14%)

Pierwotne Punkty KońcoweOffice SBP

PHC Therapy

-16.1 ± 15.1p<0.0001

Run-In

Time from Activation (months)

Syst

olic

BP

(mm

Hg)

[n=27]

-23.8 ± 14.6p<0.0001

Pierwotne Punkty Końcowe

Time from Activation (months)

-10.1 ± 13.0P=0.004

-5.3 ± 11.7P=0.04

PHC Therapy Run-In

SBP

(mm

Hg)

24-h Ambulatory SBP

Pomiar ciśnienia tętniczego: Obserwacja Odległa w Subpopulacji Pacjentów

n=23 n=25

n=13n=10

n=27

PHC Therapy PhaseP<0.005for all time points

-19.7 ± 15.5P=0.001

-13.9 ± 12.5P<0.001

-7.8 ± 13.5P=0.002

All patients completed 1-year f/u (paired differences)No significant difference between 3-month and 1-year results (p=0.4)

Bezpieczeństwo

• Bez pogorszenia funkcji lewej komory (LVEF)• Redukcja ESV i EDV• Bez nasilenia komorowych i nadkomorowych arytmii• Bez wpływu na funkcję nerek• Bez istotnych objawów ubocznych związanych z

terapią PHC • 3 zdarzenia możliwie związane z PHC (MI, AF, HF)

Wnioski i Podsumowanie

• W populacji pacjentów z nadciśnieniem wymagających stymulacji , terapia PHC redukuje ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie lekarskim o średnio 23.8 mmHg i 24-godz. średnie ciśnienie o 14.2 mmHg

• Projekt badania uwzględnia okres stabilizacji (efekt Hawthorne’a/efekt placebo) on BP

• Obserwacja jednoroczna potwierdziła stabilną skuteczność i bezpieczeństwo terapii PHC

• Ograniczenia badania: nie randomizowane, jawne, mała ilość pacjentów, krótkif follow-up

• Rozpoczęło się randomizowane podwójnie ślepe badanie

• W przypadku potwierdzenia skuteczności i bezpieczeństwa terapia PHC może okazać się szansą dla istotnej populacji chorych