Nádory oka a okolitých štruktúru dospelých

Brožúrka Ligy proti rakovine SR

2

Obsah

Anatómia oka 3

Nádorové ochorenie oka 4

Vnútroočné nádory 5

Nádory očnice (orbity) 20

Nádorové ochorenia oka – príloha 26

Preventívne onkologické prehliadky 30

LIGA PROTI RAKOVINE SR 31

Pobočky a kluby Ligy proti rakovine SR 33

Zoznam skratiekMR – magnetic resonance - magnetická rezonanciaCT – computed tomography - komputerová tomografiaUZV – ultrazvukové vyšetrenieMM – melanoma malignum - malígny melanómMMU – melanoma malignum uveae – malígny melanóm uveyOCT – optical coherence tomography – optická koherentná tomografiaHRT – Heidelber retinal tomography – sietnicový tomografPET – positron emission tomography – pozitrónová emisná tomografia

3

Anatómia oka:Oko je zmyslový orgán, ktorý zachytáva intenzitu a farbu vonkajšieho svetla

a vysiela správu o videnom obraze do mozgu, tak aby si tento obraz uvedomil. Je-ho základné štruktúry sú:

– očná guľa (bulbus oculi),– očnica (orbita), – vedľajšie (adnexálne) štruktúry oka (napr. mihalnice, okohybné svaly, slzná

žľaza). Vonkajšiu vrstvu oka tvorí očné bielko (skléra), strednú vrstvu uvea a vnútornú

vrstvu sietnica (retina). V oku sa nachádza aj šošovka a dutina bulbu je vyplnenásklovcom. Očné bielko je vonkajšia tuhá väzivová stena očnej gule.

Vnútri v oku sa vyskytujú nádory, ktoré vychádzajú zo strednej časti (uvey) ale-bo zo sietnice (retiny).

Stredná vrstva očnej gule jezložená z dúhovky – iris, ciliár-neho telesa - corpus ciliare acievovky – choroidea. Dúhov-ka (iris) - ide o farebnú časť oka,ktorá riadi množstvo svetlaprichádzajúceho do oka zme-nou veľkosti zrenice. Vráskovec(corpus ciliare) –ide o svalovétkanivo, ktoré produkuje vod-natú komorovú tekutinu v okua pomáha tiež oku zaostriťprostredníctvom šošovky.Cievovka (choroidea) - je vrst-va tkaniva pod sietnicou, ktoráobsahuje spojivové tkanivo,melanocyty a vyživuje vnú-torné štruktúry oka.

Sietnica je tenká vrstva, ktorá vystiela očnú guľu z vnútornej plochy, obsahujereceptory citlivé na svetlo a vysiela informácie z oka prostredníctvom zrakovéhonervu do mozgu. Je najbežnejším miestom vzniku nádoru.

Obr. 1 Anatómia oka

4

Nádorové ochorenie okaNádor sa môže vyskytnúť aj v oblasti oka alebo v jeho tesnej blízkosti. Mnohí z

nás sa s týmto prípadom rakoviny vo svojom okolí nikdy nestretli. Na takúto možnosťani nepomyslíme a keď sa dozvieme od lekára informáciu, že máme nádorovéochorenie v oblasti oka alebo v štruktúrach v jeho tesnej blízkosti, táto informácianás zaskočí a nevieme, čo to pre nás bude znamenať.

V letných mesiacoch sa mnohí z nás dlhodobo vystavujú intenzívnemu slnečné-mu žiareniu - v súvislosti s nadmerným opaľovaním sa dnes v tlači často pripomí-na zhubný nádor kože - melanóm. Mnohí ale nevedia, že tento veľmi zhubný ná-dor sa môže vyskytnúť aj v iných orgánoch ľudského organizmu, či už primárne(prvotné), alebo metastaticky, t.j. rozsevom nádorových buniek z prvotného ložiska.Okrem malígneho melanómu môžu na povrchu oka aj v jeho vnútorných štruk-túrach i v jeho okolí vzniknúť aj iné typy nádorov.

K nim zaraďujeme mnoho rôznych typov nádorov, ktoré môžu vyrastať z jed-notlivých častí oka. Zdrojom pre zhubný rast nádoru môžu byť samotné bunkyočných štruktúr, alebo bunky okolitého tkaniva očnice, ktoré rastú abnormálnea svojím nekontrolovateľným množením vytvárajú nádor.

Niektoré rastúce nádory môžu byť svojou povahou benígne (nezhubné) a inémalígne (zhubné). Pod pojmom malígny nádor rozumieme taký, ktorého zhubnébunky rýchlo rastú, infiltrujú svoje okolie a dokážu vytvárať vzdialené ložiskáv iných orgánoch - metastázy. Nádor, ktorý rastie v očnej guli, sa nazýva intraokulárny(vnútroočný) nádor, ale nádory môže prerastať na povrch oka aj z okolitých štruk-túr a v oku sa môžu vyskytnúť aj metastázy iných zhubných ochoreni.

Primárne malígne (zhubné) nádory oka tvoria asi 3% všetkých zhubných nádorovvyskytujúcich sa v ľudskej populácii. Podľa štatistiky sa vyskytuje asi 1 prípad očnéhonádoru na 100 000 obyvateľov. V porovnaní s výskytom rakoviny prsníka je to menej,ide o pomerne zriedkavé ochorenia. Z celého spektra všetkých očných ochorenítvoria nádory síce len malé percento, ale v konečnom dôsledku majú pre pacien-tov veľmi vážne následky.

Podľa údajov Národného onkologického registra na Slovensku v poslednýchrokoch nie je zaznamenaný výrazný vzostup incidencie – výskytu vnútroočnýchnádorov. Najčastejšie sa vyskytujúci zhubný vnútroočný nádor u detí je retinoblastóma u dospelých malígny melanóm uvey (MMU).

Štatistické údaje o úmrtnosti na nádory všeobecne treba interpretovať veľmiopatrne, a to najmä pri vnútroočných nádoroch, kde sú relatívne malé počty sle-dovaných pacientov (napríklad oproti výskytu rakoviny prsníka). Nie je možnépresne určiť u konkrétneho pacienta, ako dlho bude s nádorom žiť, a prezradiť mupriemerné prežívanie obdobných prípadov bez toho, aby vedel, že uvedený údaj

5

je len priemerné štatistické číslo získané monitorovaním veľkého súboru pacien-tov. Keďže sa štatistiky prežitia vyhodnocujú vo viacročných intervaloch, nemusiazohľadňovať všetky aspekty daného ochorenia a takisto nemusia zachytávať naj -novšie pokroky dosiahnuté v liečbe či diagnostike tohto typu rakoviny.

Vnútroočné nádoryMalígny melanóm Zhubný melanóm tvorí väčšinu - asi 80-90% všetkých vyskytujúcich sa nádorov

oka u dospelých. Kým počet nových prípadov úmrtia na malígny melanóm kožeza posledných 30 rokov stúpa, počet pacientov s vnútroočným melanómom zostá-va približne rovnaký. Päťročné relatívne prežívanie závisí od veľkosti a lokalizácienádoru.

Prvé údaje o malígnom melanóme pochádzajú už od Hippokrata, ale až v 19.storočí sa presne opísal priebeh tohoto ochorenia v ľudskom oku. Ide o jeden z naj-malígnejších nádorov ľudského organizmu. Okrem príznakov svedčiacich pre ná-dorové malígne bujnenie, akým je prerastanie do susedných štruktúr, krvných alymfatických ciev, vznik metastáz, vyznačuje sa tvorbou pigmentu - melanínu.„Spúšťací mechanizmus“ vzniku tohoto vážneho ochorenia ešte nebol dokázaný.

V ľudskom oku je zhubný melanóm viazaný na tzv. uveálny trakt. Uveálny traktje stredná vrstva oka, silne prerastená cievami, ktorá sa skladá z 3 častí. V prednejčasti ju vytvára dúhovka, v strednej vráskovec a v zadnej časti cievovka. Malígnymelanóm vyrastá asi v 3/4 prípadov zo zadnej časti uvey - z cievovky. Vyskytuje sanajčastejšie u ľudí po 50. roku života.

Melanóm dúhovky (iris) je zriedkavý a obyčajne sa nešíri do ďalších častí tela.Päťročné relatívne prežívanie u ľudí s melanómom dúhovky je približne 95 %.

Melanóm vráskovca (corpus ciliare) je menej častý než melanóm na cievovke,ale má horšiu prognózu. Niektoré sledovania uvádzajú 80 % päťročné prežívanietakýchto pacientov.

Melanóm cievovky (choroidea) je najčastejší typ vnútroočného melanómu.Päťročné relatívne prežívanie u ľudí so stredne pokročilým melanómom cievovkyje asi 82 %. Päťročné relatívne prežívanie u ľudí s veľmi pokročilým melanómomcievovky je asi 62 %. U 25% až 50 % chorých sa vnútroočný melanóm rozšíri dopečene vo forme metastáz. V takomto prípade je doba prežívania oveľa nižšia.

Malígny melanóm oka môže podľa odborníkov skryte rásť aj viacero rokov.Nebezpečenstvo zhubného melanómu oka je v tom, že v skorých štádiách nebolí

6

a nemá žiadne príznaky. V roz-vinutom stave sa pacientovipostupne alebo náhle zhorší vi-denie. Lekári ho obyčajne ob-javia náhodne. Ku vzniku me-lanómu oka prispievajú naprí-klad genetické faktory, ale ajškodlivé vplyvy vonkajšiehoprostredia – najmä agresívneslnečné žiarenie.

Objaviť sa môže nielen napovrchu oka, kde je ho, samo-zrejme, možné aj skôr odhaliť,ale aj vnútri oka. V takom prí-pade je jeho diagnostikovanieoveľa obťažnejšie a nezriedkalekár melanóm odhalí až v ne-skoršom štádiu, čo je z hľadiskaliečby i prognózy oveľa pro-blematickejšie. Melanóm môžeteda nepozorovane rásť aj dlhý

čas, najmä ak zanedbávame pravidelné očné prehliadky, ktoré by sme mali podľaodporúčaní odborníkov absolvovať aspoň raz za dva roky, lepšie každý rok. Akv dôsledku zanedbávania pravidelnej kontroly zraku lekár objaví nádor v neskoromštádiu, často možno pozorovať už metastázy v mozgu, pľúcach, pečeni či kostiach.

Najtypickejší rast nádoru býva plošný alebo hríbovitý.

Rizikové faktoryZa rizikový faktor považujeme všetko, čo zvyšuje šancu vzniku akejkoľvek cho-

roby u človeka vrátane nádorov. Existujú rizikové faktory, ktoré sa dajú elimi-novať, napr. fajčenie, a sú aj také rizikové faktory, ktorých vplyvom sa nie jemožné vyhnúť, ako napr. vek pacienta alebo pozitívna rodinná anamnéza (výskyttakejto choroby u pokrvných príbuzných). Hoci rizikové faktory môžu ovplyvniťvznik choroby, pri mnohých rizikových faktoroch nie je doteraz jasné, či sku-točne priamo zapríčiňujú jej vznik. U niektorých ľudí aj napriek pretrvávajúce-mu pôsobeniu rizikových faktorov nikdy nevznikne nádorové ochorenie, kýmu iných ľudí sa objaví aj bez vplyvu rizikových faktorov. Primárny vnútroočnýmelanóm sa častejšie vyskytuje u bielych než u farebných rás. Poznanie rizi-kových faktorov a komunikácia s lekárom vám môžu pomôcť pri rozpoznaní

Obr.2 Výskyt malígneho melanómu uvey v súborepacientov Kliniky oftalmológie LF UK Bratislava.Najmenej prípadov vychádza z dúhovky, viacako ¾ z cievovky (podľa Furdová, Oláh, 2010)

7

prvých príznakov nádorového ochorenia v oblasti oka a pri výbere adekvátnejzdravotnej starostlivosti.

PohlavieMelanóm oka rovnako často postihuje mužov aj ženy.Ľudia postihnutí určitými chorobnými stavmi predstavujú väčšie riziko vzniku

primárneho vnútroočného melanómu. Predispozíciu môžu mať ľudia s inými kožnýmimelanózami, početnými pigmentovými škvrnami v okolí oka alebo celkovo na kožia podobne. Niektoré výskumy naznačujú, že slnečné žiarenie a isté chemikálie môžubyť rizikovými faktormi pre vznik aj vnútroočného melanómu, ale tieto správy niesú ešte konečné a je nutné podrobnejšie a dlhšie sledovanie. Ľudia, u ktorých savyskytuje kombinácia vplyvu viacerých rizikových faktorov, by mali aspoň raz zarok navštíviť oftalmológa a mali by si tiež chrániť oči pred ultrafialovým žiarenímnosením kvalitných slnečných okuliarov. Melanóm sa môže objaviť aj na povrchuoka (spojovke) alebo na mihalniciach. Každý, u koho sa objavia nezvyčajné škvrnyalebo pigmentové výrastky v okolí očí alebo kdekoľvek na pokožke tvárovej častitela, by mal navštíviť dermatológa (lekára špecializujúceho sa na kožné choroby),ale aj oftalmológa, najmä ak má pozitívnu rodinnú anamnézu na prítomnosť ma-lígneho melanómu (ak sa podobná choroba vyskytla u priamehopríbuzného – rodiča, starých rodičov).

Obr.3 Malígny melanóm vychádzajúci z cievovky na zadnom póle oka

Rohovka

Dúhovka

Šošovka

Ciliárne teleso

Nádor (melanóm)vychádzajúci z cievovky

Zrakový nerv

8

PríznakyPacienti s vnútroočným melanómom nemusia mať žiadne príznaky choroby. Mno-

hokrát očný lekár zistí melanóm počas kontrolného očného vyšetrenia. Najčastejšímpríznakom je nebolestivá strata zraku. Na rozdiel od malígneho melanómu cievov-ky a vráskovca melanóm dúhovky možno zbadať, pretože sa objaví ako tmavá škvrnav blízkosti zrenice oka. Pacienti postihnutí nádormi oka často pociťujú určité ťažkos-ti, niektorí však nemajú žiadne príznaky. Nie vždy musia spomenuté symptómy zna-menať prítomnosť nádoru oka a môžu sa vyskytnúť aj pri iných očných chorobách.Preto ľudia by mali vyhľadať očného lekára a podrobiť sa očnému vyšetreniu s prí-znakmi ako sú problémy so zrakom, zhoršovanie stavu aj napriek správne zvolenejdioptrickej korecii, čiastočná strata zraku – výpadky videnia v určitej časti zornéhopoľa, záblesky svetla, rôzne škvrny v zornom poli, nejasné obrysy alebo plávajúceškvrny, tmavé škvrny na dúhovke, ktoré menia svoj charakter.

Subjektívne príznaky môžu byť rôzne - postihnutý môže mať pocit zhoršenéhovidenia, od určitého času na jednom oku mu nepomáhajú okuliare na čítanie a privyšetrení u lekára sa môže zistiť nádorové ložisko. Pacient môže mať aj pocit cu-dzieho telesa, akoby mu „pred okom niečo zavadzalo“ a podobne. Ale nádorovýproces môže často dlhý čas prebiehať aj skryte, bez akýchkoľvek príznakov, pretosa pacient často dostaví k očnému lekárovi až v pokročilom štádiu choroby.

V dúhovke sa melanóm prejaví ako malý hnedý uzlík, dobre viditeľný aj v zrkad-le najmä u modrookých ľudí, a rastie veľmi pomaly. Niektorí však majú od narode-nia na dúhovke miesto odlišného sfarbenia, tzv. névus, ktorý ale nie je nebezpečný.Preto odlíšiť tieto dva nálezy v prípade pochybností môže len očný lekár špeciál-nymi prístrojmi. V strednej časti uvey – vo vráskovci - môže nádorový proces pre-biehať aj dlhšie nepozorovane, často sa zbadá, až keď prerastá do prednej očnejkomory, ale môže spôsobiť aj iné ťažkosti (sekundárne zelený zákal, t.j zvýšený vnú-troočný tlak a iné). Najvážnejší stav je v prípade, ak malígny melanóm vyrastá zozadnej časti – z cievovky. Tu môže prebiehať dlho nepozorovane; ak vyrastá odokraja, nie v blízkosti miesta najostrejšieho videnia, nemusí spôsobovať v prvomštádiu ani poruchy zraku. Pacient príde najčastejšie s neurčitými ťažkosťami k le-károvi – napr. zahmlievaním zraku. Ale môže nastať aj situácia, že pacient náhle„stratil“ zrak – v tejto situcácii došlo k zakrvácaniu do priestoru dutiny sklovca ale-bo k sekundárnemu odlúpeniu sietnice.

Riziko, že vás postihne toto závažné ochorenie, sa stupňuje s vekom. Lekári udá-vajú nárast výskytu melanómu oka po 45. roku veku a vo väčšom ohrození sú ľudiabielej rasy, s modrými očami a slabou pigmentáciou kože. Ešte raz pripomíname,že v rámci prevencie je okrem pravidelných prehliadok u očného lekára dôležitéchrániť si oči pred škodlivým slnečným žiarením slnečnými okuliarmi s kvalitnýmUV filtrom.

9

Štádiá chorobyPoznanie štádia nádoru pomáha lekárovi zvoliť najvhodnejší spôsob liečby, sta-

noviť prognózu pacienta, a tým aj šance jeho uzdravenia. Rôzne typy nádorov ma-jú odlišné postupy a kritériá pre zaradenie do jednotlivých štádií. V určitých prí-padoch je možné, že pacienti s menšími nádormi nebudú potrebovať natoľko ra-dikálny chirurgický zákrok ako chorí s väčším nádorom, ktorý prerastá do okolitýchštruktúr.

Poznáme štyri štádia vnútroočných nádorov: I, II, III a IV, ktoré opisujú pokročilosťnádorovej choroby. Štádium I alebo II predstavuje malý až stredne veľký nádor,ktorý sa nerozšíril mimo oka. Štádium III znamená väčší nádor, ktorý sa nerozšírildo lymfatických uzlín alebo ďalších častí tela. Štádium IV je akokoľvek veľký nádor,ktorý sa rozšíril do lymfatických uzlín alebo do ďalších častí tela vo forme meta-statických ložísk.

TNM systém na určovanie štádií nádorovKlasifikačný systém určený na opis štádií nádorov sa volá systém TNM. TNM je skratka: nádor - T, uzlina (po latinsky nodus) - N a metastáza - M. Pri určovaní štádia nádorov prihliadajú lekári na tieto tri faktory: – aký veľký je primárny nádor (T - nádor),– nádor sa rozšíril do lymfatických uzlín (N - nodus), – nádor sa rozšíril (metastázoval)do ďalších častí tela (M - metastáza). Pri rozhodovaní o liečebnom pláne rozhoduje veľkosť nádoru a stupeň poško-

denia zraku.

Regionálne lymfatické uzliny - N. Písmeno N v skratke TNM označuje regio-nálne lymfatické uzliny. Lymfatické uzliny sú drobné uzlíky fazuľovitého tvaruumiestnené po celom tele, ktoré za normálnych okolností pomáhajú v boji pro-ti infekciám a nádorovému bujneniu ako súčasť imunitného systému ľudského te-la. Uzliny v blízkosti očí sa nazývajú regionálne lymfatické uzliny pre uvedenú ob-lasť. Lymfatické uzliny v ostatných častiach tela sú pre postihnuté oko vzdialenélymfatické uzliny.

Vzdialené metastázy - M. Symbol M v systéme TNM opisuje, či sa nádor rozšírilz oka do ostatných častí tela vo forme vzdialených ložísk - metastáz. Pri určovaníM platia rovnaké pravidlá pre melanóm dúhovky, vráskovca i melanóm cievovky.

Recidíva: Opätovné zjavenie nádoru po ukončenej terapii, nazývame recidívounádorovej choroby. Môže sa zjaviť opäť v oku (lokálna recidíva), alebo v inej častitela (vzdialená recidíva - metastázy).

10

Histopatológia a jej stupne diferenciácie (histologický grading) – GAk sa z nádoru vykoná biopsia alebo je postihnuté oko operačne odstránené, le-

kári patológovia vždy vyšetria vzorky nádorového tkaniva a všetky druhy buniekprítomné v nádore. Takéto vyšetrenie určí histopatológiu nádorovej choroby. Primalígnom melanóme sa môžu nájsť tieto tri typy buniek:– melanóm z vretenovitých melanocytov (bunky sú podlhovasté a zašpicatené na

koncoch),– melanóm z epiteloidných melanocytov (bunky sú oválného tvaru),– melanóm zo zmiešaných buniek (prítomné sú bunky vretenovité i epiteloidné).

VyšetreniaKaždý pacient musí svojmu lekárovi podrobne opísať svoje ťažkosti. Anamnéza

je neoddeliteľnou diagnostickou súčasťou a vždy by mala byť odobraná ešte predzačiatkom klinického vyšetrenia. U pacienta s podozrením na malígny melanómuvey začíname otázkou na podrobný opis príznakov (pokles videnia, bolesť, pocittlaku v oku, blesky, deformácia obrazu, plávajúce škvrny, clona) a na ich dobu trva-nia. Dôležitý je údaj o poklese hmotnosti a nechutenstve pacienta.

Pri vyšetrení oftalmológ podrobne vyšetrí postavenie a hybnosť očí, všíma sizvýšenú náplň ciev a prípadné pigmentácie na povrchu oka. Údaj o zrakovej os-trosti – naturálnej aj s korekciou je významným faktorom aj neskôr pri výbere te-rapeutického postupu. Biomikroskopické vyšetrenie na štrbinovej lampe je naj-dôležitejším vyšetrením pri diagnostike nádorov predného segmentu oka. Malígnymelanóm riasnatého telesa sa môže spočiatku prejaviť poklesom vnútroočnéhotlaku oproti druhému oku. Pri prerastaní do komorového uhla alebo pri jeho uza-vretí môže, naopak, spôsobovať sekundárny glaukóm, čiže zvýšenie vnútroočné-ho tlaku. Nepriama oftalmoskopia je najvýznamnejším klinickým vyšetrením pridiagnostike melanómu cievovky a riasnatého telesa. Pacientov vyšetrujeme v ma-ximálnej arteficiálnej mydriáze (rozšírení zrenice), preto pri vyšetrení dostane pa-cient kvapky na rozšírenie zrenice.

Oftalmoskopické vyšetrenie oka. Väčšina prípadov melanómu sa zistí pribežnom vyšetrení očí. Očný lekár vyšetrí postihnuté oko pomocou svetelného prís-troja nazvaného oftalmoskop a pomocou očnej lampy, čo je zväčšovací prístrojs pripojeným svetelným zdrojom.

Ultrazvuk. Ultrasonografia oka je vyšetrenie, ktoré využíva odrazené ultrazvu-kové vlny na vytvorenie obrazu vnútra oka. Môže sa použiť na potvrdenie diag-nózy vnútroočného melanómu. Ultrazvukové vyšetrenie má v diagnostike malíg-neho melanómu uvey nezastupiteľnú úlohu. Ultrazvukové vyšetrenie je jedno -značne indikované u pacientov s nepriehľadnými očnými médiami (skalenárohovka, šošovka, keď lekár “nevidí” do vnútra oka ). Diagnózu však môže pomôcť

11

stanoviť i u pacientov s priehľadnými očnými médiami s nejasným nálezom naočnom pozadí. Ultrasonograficky možno dokumentovať rast alebo regresiu ná-doru, ale aj jeho prerastanie do okolia. Významnú úlohu má pri monitorovaní pos-tradiačných zmien u pacientov, ktorí absolvovali radiačnú liečbu malígneho me-lanómu choroidey.

V niektorých prípadoch lekár odporučí aj kontrastné vyšetrenie - fluorescenč-nú angiografiu (FAG). Zmeny na cievach môžu upozorniť na prítomnosť nádoru.Fluorescenčnú angiografiu možno využiť aj pri iných očných chorobách. Diafa-noskopia (transiluminácia, presvietenie bulbu silným zdrojom svetla) je jednou znajstarších, ale stále používaných vyšetrovacích metód.

Medzi najmodernejšie metódy zobrazenia zmien na očnom pozadí patrí optic-ká koherentná tomografia (OCT) a Heidelbergský retinálny tomograf (HRTG).Sú to zobrazovacie metódy, ktoré môžu prispieť k diferenciálnej diagnostike ne-jasných nálezov na očnom pozadí. Obe umožňujú zobrazenie štruktúr sietnice apod ňou ležiacich vrstiev s vysokou mierou rozlíšenia. Využívajú sa aj u pacientovv sledovaní zmien na očnom pozadí po liečbe žiarením.

Biopsia pomocou tenkej ihly. Tento postup sa niekedy používa na odobratiečasti nádorových buniek a následné vyšetrenie. Lekár - špecialista vyšetrí morfo-lógiu odobratých buniek pod mikroskopom a zistí, či sú nádorového pôvodu. Ta-kýto postup nie je však u mnohých ľudí ani potrebný, pretože lekári dokážu správ-ne diagnostikovať viac než 95 % vnútroočných melanómov aj bez biopsie.

Vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) je indikované pri nádoroch na pres-nejšie stanovenie rozsahu lézie pred chirurgickou liečbou.

Magnetická rezonancia (MR) má význam pri znázornení šírenia nádoru do op-tického nervu alebo cez skléru. Je základnou vyšetrovacou metódou pri rozhodo-vaní o liečbe rádiochirurgickými postupmi.

Pozitrónová emisná tomografia (PET) je doplnková metóda a má význam ajpri vyhľadávaní metastáz.

V úplnej väčšine prípadov je možné diagnózu malígneho melanómu uvey sta-noviť na základe neinvazívnych vyšetrovacích metód. Len vzácne pri diferenciál-ne diagnosticky nejasných prípadoch, keď nie je možné diagnózu stanoviť bezcytologického alebo histologického vyšetrenia, je indikovaná biopsia.

Malígny melanóm uvey sa takmer vždy vyskytuje jednostranne, je veľmi malápravdepodobnosť, že by sa objavil paralelne v oboch očiach.

LiečbaTerapeutický postup pri vnútroočnom melanóme závisí od veľkosti a miesta ulo-

ženia nádoru, od pokročilosti ochorenia, prítomnosti metastáz a tiež od celkové-ho zdravotného stavu pacienta. Hlavné ciele liečby vnútroočného melanómu sú

12

zamedziť riziku rozšírenia nádoru do ďalších oblastí tela a zachovať, pokiaľ je tomožné, zrak pacienta. Na to, aby sa stanovil optimálny liečebný plán, je v mnohýchprípadoch nutná spolupráca celého tímu špecialistov.

Pozorovanie (sledovanie počas pravidelných lekárskych kontrol)Tento postup možno použiť pri malých a pomaly rastúcich nádoroch u ľudí bez

symptómov, starších pacientov alebo u ľudí trpiacich na ďalšie početné závažnéchoroby, resp. u ľudí s nádorom už iba v jednom funkčnom oku. Ak nádor narastiena viac než 10 mm v najvačšom priemere alebo do hrúbky 2 až 3mm, potom lekáraj pacient sa môžu rozhodnúť pokračovať v liečbe.

Chirurgický zákrok je bežným postupom pri liečbe vnútroočného melanómu.Počas chirurgického zákroku očný lekár pri operácii odstráni časti napadnutéhooka alebo v niektorých prípadoch celé oko, podľa toho, aký veľký je nádor a či pre-rastá do okolitých tkanív. Chirurgický postup možno využiť aj na umiestnenie rá-dioaktívneho disku pri vnútornej rádioterapii (brachyterapii). Viac informácii o rá-dioterapii nájdete ďalej.

Potenciálne vedľajšie účinky očného chirurgického zákroku sú obdobnéako pri ktoromkoľvek inom chirurgickom výkone. Je prítomné riziko infekcie,nežiaducich účinkov anestézie a bolestivosť operovanej oblasti po výkone.

Zistenie rozvoja primárneho MMU v oku ešte aj začiatkom 60. rokoch 20.storočiaznamenalo v liečbe takmer výlučne enukleáciu bulbu (odstránenie očnej gule), prí-padne až exenteráciu orbity (odstránenie očnej gule aj obsahu očnice). Oba pos-tupy znamenali stratu orgánu zraku. Súčasné moderné technické možnosti ap-likované v liečbe malígneho melanómu uvey (MMU), niektoré diagnostické pos-tupy aj terapia ionizujúcim žiarením z externých zdrojov vyžadujú širokú interdis-ciplinárnu spoluprácu odborníkov rôznych medicínskych disciplín.

V niektorých zanedbaných prípadoch nádor môže vyplniť celý obsah očnej gule,dokonca prerastať aj cez oko von; vtedy oko vystúpi z priestoru očnice, je „krvavé“,bolestivé. Ale v dnešnej dobe by sa už nemalo stať, že by pacienti v takomtopokročilom štádiu po prvýkrát navštívili lekára!

V prístupe k liečbe MMU došlo v poslednej štvrtine 20. storočia k zásadnej zmene.V súvislosti s nepresnosťou alebo neúplnosťou diagnostických postupov (častovšak aj pre podceňovanie prvých príznakov) aj v súčasnosti často vzniká situácia,že pre rozsiahlosť MMU treba postihnutý bulbus v čase diagnózy ešte aj dnes enuk-leovať (odstrániť celú očnú guľu).

Výber vhodného optimálneho postupu liečby (po spresnenení diagnózy MMU)patrí medzi vážne problémy oftalmoonkológie. Využívaním moderných technic -kých možností sa liečba MMU v súčasnosti rozšírila a spočíva:

a/ v snahe o deštrukciu (ionizujúcim žiarením lokálnym alebo externým zdro-jom, kryo-, laserokoaguláciou, termoterapiou),

13

b/ v lokálnej resekcii nádoru (iridocyklektómia, “bloková” excízia),c/ v kombinácií postupov a+ b ( brachyterapia + blokexcízia, brachyterapia+

laserterapia+ termoterapia),d/ v radikálnej operácii (enukleácia, exenterácia orbity). Klinické skúsenosti ukazujú, že v súčasnosti prístupná a realizovateľná včasná a

adekvátna liečba MMU poskytuje nielen možnosť zachovať bulbus morfologicky,ale umožňuje udržať aj funkčné výsledky. Pri úvahe o výbere liečebného postupupo klinickom zistení MMU použitím moderných postupov možno v súčasnostivyliečiť asi 40 % pacientov postihnutých MMU. Prístup k liečbe nádorov z 3. skupiny,t. j. pri veľkých (rozsiahlych) primárnych MMU, je aj dnes jednoznačný: bezprostrednepo ukončení diagnostických postupov (najmä ak už ide o 2. štádium, t.j. štádiumsekundárneho glaukómu alebo o slepý bulbus) sa prikročí k enukleácii bulbu (odstrá-nenie oka) . V prípade prerastania nádoru aj do očnice sa musí pristúpiť k exen-terácii očnice.

Pre výber postupu liečby cielenej len na postihnutú oblasť rozvoja MMU mázásadný význam okrem rozmerov aj lokalizácia nádorového procesu v oku.

Dispenzarizácia je v prvých štádiách choroby veľmi dôležitá – ide o klinické sle-dovanie, pravidelné špeciálne vyšetrenia u pacientov s malým či zdanlivo „spiaco“vyzerajúcim nádorom, alebo ak je celkový stav pacienta zlý.

Pri MMU malých rozmeroch (príp. stredných) je podstatne širšia možnosť výberuterapeutických postupov so zachovaním očnej gule a súčasne aj s lepšou prognó-zou pre život pacienta. V liečbe sa v súčasnosti zásadne využívajú postupy za-sahujúce, resp. cielené len na MMU, prípadne na postihnutú oblasť tkanivovýchštruktúr oka.

Pri návrhu liečby MMU treba brať do úvahy osobitosti lokalizácie nádoru v jed-notlivých úsekoch uveálneho traktu oka. V súčasnosti práve zavedením novýchtechnických postupov nastala pri aplikovaní ionizujúceho žiarenia v liečbe MMUzmena. Ionizujúce žiarenie možno použiť:

a/ ako lokálnu aplikáciu žiarenia, postupom tzv. brachyterapia,b/ ako aplikáciu zo zdroja žiarenia mimo oka (cielene na nádor) tzv. teleterapia.

BrachyterapiaPri lokálnej aplikácii ionizujúceho žiarenia – brachyterapii sa používajú β a γ (X)

žiariče uzavreté v špeciálnych aplikátoroch, ktoré sa na určitý čas našívajú priamona povrch oka.

Teleterapia Externe (bezkontaktovo) aplikované ionizujúce žiarenie využíva ako zdroj urých-

lené protóny, resp. ióny hélia.

14

V špeciálnych onkologických centrách) na liečbu MMU sa využíva rádiochirur-gická metóda (Leksellov „gama nôž“), resp. stereotaxia (stereotaktická rá-diochirurgia) aplikácia ionizujúceho žiarenia. Cieľom liečby je dosiahnuť deštruk-ciu malígneho nádorou, pri benígnych nádoroch je táto liečba preventívna. Jed-norazovým ožiarením sa dosiahnu zmeny na genetickom materiáli nádorovýchbuniek a bunky už nie sú schopné ďalej sa rozmnožovať a rásť. Metóda stereotak-tickej rádiochirurgie, pri ktorej nie je potrebná celková anestézia, umožňuje liečiťaj pacientov, u ktorých by klasická operácia bola spojená s rizikom. Touto metó-dou je možné liečiť aj chorých s viacerými nádormi súčasne a liečebné postupy rá-diochirurgie, mikrochirurgie alebo endovaskulárne výkony sa dajú kombinovaťa dopĺňať.

Ak vám lekár navrhne niektorý z možných postupov v závislosti od štádia, v ktorombola choroba diagnostikovaná, každý sa opýta, čo bude nasledovať?

Ak po zvážení všetkých faktorov lekár odporučí stereotaktickú rádiochirurgickúliečbu, budete hospitalizovaný. Na očnom klinickom pracovisku sa v lokálnejanestéze jeden deň pred samotným ožiarením našijú pod okohybné svaly špeciálnestehy. V deň zákroku sa pacientovi upevní v lokálnej anestéze „stereotaktickýrám“(kruh), na ktorý sa stehmi fixuje očný bulbus, aby sa znehybnil počas zákroku(ožiarenia). Po zameriavacom vyšetrení CT a MR výsledky spracuje počítač a namonitore sa zobrazí nádor, ktorý chceme terapeuticky ovplyvniť. Počítačový sys-tém spracuje údaje. Na operácii stereotaktickou aplikáciou ionizujúceho žiarenia

sa zúčastňujú od bor -níci z viacerých me -dicínskych odborov(neurochirurg so skú -senosťou v stereotaxii,rádiodiagnostik, rá-dioterapeut, radiačnýfyzik a počítačový an-alytik, oftalmológ).Samotný proces ožia -renia trvá podľa veľ -kosti, objemu MMUa vypočítanej dávkyžiarenia od 30 minútdo 1 hodiny.

Po tomto výkone sapacient dispenzárnesleduje (s opako-

Obr.4 Pacient pred stereotaktickou rádiochirurgickou operáciouabsolvuje aj CT a MR vyšetrenie s naloženým “stereotaktickýmrámom – kruhom”; počas stereotaktickej rádiochirurgickej operá-cie leží a ožarované oko pacienta je fixované špeciálnymi stehmi.

15

vaním základných vyšetrení vrátane zmien na očnom pozadí). V pravidelných in-tervaloch sa robí ultrazvukové vyšetrenie, vyšetrenie MR.

Zavedenie stereotaktickej liečby malígneho melanómu choroidey a corpusciliare ukázalo nové možnosti v terapii vnútroočných nádorov, pri ktorých pre ichlokalizáciu alebo objem nie je vhodný iný spôsob liečby.

Pacient žije bez ďalšieho obmedzenia v práci a bežnom živote.

Iný spôsob liečby malých melanómov choroidey je napríklad laserová koagulá-cia. Indikuje sa aj ako doplnok brachyterapie, resp. na zvládnutie recidív nádoru.Fotodynamická terapia patrí medzi nové postupy liečby laserom. Termoterapiapatrí medzi postupy liečby MMU, jej princípom je snaha o priamu deštrukciu nádoru.

Modernými mikrochirurgickými operáciami možno resekciou odstrániť novot-var po otvorení fibrózneho obalu oka. Osobitný mikrochirurgický postup je nutnýpri lokalizácii MMU v prednej uvei a osobitný v zadnej uvei.

Enukleácia (odstránenie očnej gule)Pri lokalizácii MMU v choroidei sa dlhý čas enukleácia považovala za jedinú úspešnú

a možnú terapiu. Indikovala sa aj v prípadoch očí s ešte zachovanou funkciou vi-denia. Aj napriek skorej liečbe 75% pacientov zomieralo v priebehu 5 rokov nametastázy. Po enukleácii po zahojení rany dostane pacient od oftalmológa poukazna vyrobenie individuálnej očnej protézky. Očná protéza sa vyrába individálne prekaždého pacienta a prispôsobí sa farbe druhého oka. O spôsobe aplikácie a hygienevás poučí váš očný lekár a odborník, ktorý vám bude protézku vyrábať. Je dobré nanoc protézku vybrať a vyčistiť. Kozmetický efekt je veľmi dobrý.

Exenterácia orbity (odstránenie obsahu očnice aj s očnou guľou)Pri veľmi rozsiahlych procesoch, kde je potrebné okrem očnej gule odstránenie

aj okolitých mäkkých tkanív, pacient dostane po niekoľkých týždňoch až mesia-coch tzv.epitézu, teda kozmetickú náhradu defektu vzniknutého v oblasti očnice.Pri vytvorení epitézy sa musia vymodelovať aj mihalnice a samotný bulbus. Je vi-acero spôsobov upevnenia takejto epitézy (na okuliarový rám, špeciálnym lepid-lom a iné). O možnostiach, časovom intervale, kedy bude možné začať aplikovaťepitézu, vás bude informovať očný lekár.

Na zosilnenie účinku, resp. v snahe úplne deštruovať nádor vnútri oka sa zvyčaj-ne indikujú kombinované postupy. Ich cieľom je zvýšiť mieru a lokálnu regresiunádoru a súčasne znížiť možnosť lokálnej recidívy MMU.

Kľúčovým problémom je v každom prípade stanovenie klinickej diagnózy rozvojaMMU vo včasnom štádiu s malým rozmerom nádoru. Vtedy ešte postup liečby so za-chovaním bulbu možno úspešne realizovať a súčasne očakávať aj priaznivú prognózu.

16

Nádory pomocných orgánov oka a okolitých štruktúrMálokto si uvedomí, že aj v blízkosti oka sa môže vyskytnúť zhubné nádorové

bujnenie. Problematika nádorov v okolitých štruktúrach oka je veľmi rôznorodá. Vzásade ich môžeme, tak ako pri nádoroch vnútroočných, rozdeliť na nádory vy-chádzajúce z melanocytárnych buniek (pigmentové) a nádory nemelanocytárne(nepigmentové).

Ako pri všetkých nádoroch kože, pri nádoroch v okolí oka je riziko vyššie u ľudíso svetlou pokožkou, svetlými alebo ryšavými vlasmi. Ale u každého, kto trávi veľačasu na slnku, nepoužíva okuliare s UV filtrom, môže rakovina v oblasti oka vzniknúť.Najlepšia ochrana je prevencia a včasné zistenie ochorenia. Treba nosiť kvalitnéslnečné okuliare so 100% UV fitrom, pokrývku hlavy a používať emulzie s vysokýmochranným faktorom na kožu v okolí oka. Pri každom podozrení treba sa poradiťs lekárom a nečakať, až ložisko začne nekontrolovane rásť!

Treba si všímať aj tzv. prekancerózy. Takéto zmeny môžu vzniknúť aj na koži mi-halníc alebo bezprostredne v blízkosti oka. Ide o stavy so zvýšeným rizikom vznikukarcinómu alebo priamo o zmeny, ktoré sú vlastne morfologickým predstupňom ná-dorového bujnenia a priamo smerujú k vývoju karcinómu. Patrí sem aktinická – solár-na keratóza, Bowenova choroba a rôzne stupne dysplastických intraepitelových zmien.

Pigmentové (melanocytové) nádory mihalníc a spojovkyRozdeľujeme ich na benígne (pigmentové névy) a nádory malígne (melanómy)

tak ako aj na iných častiach kože tela. Tieto nádory sa v spojovke či na mihalnicivyskytujú vo väčšine prípadov u jedincov bielej rasy.

Pigmentový névusPigmentové “znamienka” sa najčastejšie zjavujú v dorasteneckom alebo mladšom

dospelom veku. Typické kožné pigmentové névy sa môžu zjavovať aj na kožnejstrane mihalnice alebo jej okraji. Tak ako pri vnútroočných nádoroch, veľká väčši-na malígnych pigmentových nádorov vychádza práve z už existujúceho névu. Medzikožnými melanocytárnymi névami tváre sa vyskytujú mihalnicové najčastejšie, čozrejme súvisí s expozíciou tváre slnečnému žiareniu.

Na spojovke oka sa môže v priebehu života vytvoriť tmavý fliačik, tzv.primárnaakvirovaná melanóza (PAM); odporúča sa sledovať toto ložisko očným lekárompravidelne biomikroskopicky, či nemení charakter.

Malígny melanóm mihalníc a spojovkyMelanómy spojovky a mihalníc patria k najmalígnejším a prognosticky naj -

nevyspytateľnejším malignitám vôbec. Výskyt je 10 – 20 krát nižší ako privnútroočných melanómoch.

17

Rozlišujeme 2 základné bunkové formy: vretenobunkový typ a epiteloidný typ.Na rozdiel od vnútroočných melanómov nepreukázal sa prognostický význam jed-notlivých typov.

Melanómy, ktoré rastú hneď od svojho začiatku smerom vertikálnym a vytvára-jú tak skoro nodulárne ložisko, sú nazývané nodulárne typy melanómu. Logicky jenodulárny typ prognosticky menej priaznivý.

Za prognosticky najpriaznivejšiu lokalizáciu sa považuje lokalizácia na tzv.bul-bárnej časti spojovky (vidíme ju voľným okom na povrchu očnej gule v “bielej”oblasti oka).

Malígny melanóm môže rýchlo prerastať do okolitých tkanív a v pokročilýchštádiách môže viesť až k exenterácii očnice.

Nepigmentované (nemelanocytové) nádory mihalníc a spojovkyNa mihalniciach a spojovke ide o pomerne časté afekcie. Sú dobre prístupné pre

diagnostiku aj samotný chirurgický výkon, ktorý však pri rozsiahlych nádoroch vpokročilých štádiách môže byť zložitý a vyžaduje až interdisciplinárnu spoluprácuoftalmológa s plastickým chirurgom či krčným lekárom - otorinolaryngológom.

Z histogenetického hľadiska sú najčastejšou skupinou nemelanocytárne nádo-ry spojovky a mihalníc nádory epitelové, ale stretávame sa aj s nádormi mezenchý-movými.

Pravé lymfómy sa vyskytujú veľmi zriedkavo, častejšie nachádzame pseudolym-fómy či nádory nepravé.

Benígne nádory mihalníc a spojovkyNajčastejším nádorom epitelu je papilóm. Je to nádor dosahujúci zväčša veľkosť

niekoľko milimetrov tvorený nariasneným dobre diferencovaným povrchovýmepitelom spojovky, v ktorom býva v rôznej miere zachovaná aj prímes hlienotvornýchpohárikovitých buniek, ktoré odrážajú dobrú diferenciáciu nádorového epitelu.

Papilómy sa môžu vyskytovať na spojovke oka aj v ryhe zvnútra mihalnice, dokon-ca aj na tzv. karunkule (“jahôdka”, ružová bodka vo vnútornom kútiku oka). Navzniku papilómov sa často podieľa ľudský papillomavirus (HPV), ktorý môžemedokázať imunohistochemicky alebo genetickou analýzou. Malignizácia papilómovje možná, ale ide o ojedinelé kazuistiky.

Problematiku iných epitelových nádorov kože mihalníc (keratoakantómy, se-baceózny adenóm, pilomatrixóm a iné) rieši oftalmológ často aj v spolupráci s der-matológmi.

Z mezenchýmových nádorov sa na mihalnici alebo na spojovke najčastejšie vysky-tuje hemangióm, najčastejšie kapilárny (výnimočne vo forme kavernóznej). Pyo-génny granulóm je útvar štrukturálne veľmi blízky kapilárnemu hemangiómu, ide

18

však o hyperplastické nešpecifické granulačné tkanivo po predchádzajúcom lokál-nom zápale mihalníc a spojovky.

V detskom veku pozorujeme ostrovčeky „zablúdeného“ tkaniva, ktoré ostávav priebehu ontogenetického vývoja nezapojené do kontextu so svojím okolím(hamartómy, choristómy). U dospelých nachádzame lipómy, dermoid. Dermoidmôže v solídnej forme vyrastať ako plakovitý útvar episklerálnej alebo cystickej-formy. Epibulbárne lipómy sú časté po 60. roku života.

Vzhľadom na dobre viditeľnú a klinicky prístupnú lokalizáciu lézií, ktoré sú ex-ponované škodlivinám (slnečné žiarenie), malignita sa zachytáva v počiatočnýchštádiách. V praxi sa málokedy stretávame so zdrojmi metastatického rozsevu z tých-to lokalizácií. Malignita týchto lézií sa pri včasnej diagnostike prejavuje skôr lokál-nou agresivitou a invazivitou do okolia, čo pri snahe o kompletné odstráneniev pokročilejšom štádiu môže viesť ku komplikovaným plastickým výkonom ažvýkonom mutilujúcim (zohavujúcim).

Najčastejšie sa vyskytujúce nemelanocytárne nádory mihalníc sú: bazalióm,mukoepidermoidný karcinóm, sebaceózny karcinóm, karcinóm z Merkelovýchbuniek. Nádory, ktoré súčasne postihujú mihalnice aj spojovku, sú: dlaždicovo -bunkový karcinóm, lymfómy, leukemické infiltráty.

Najčastejšie sa vyskytujúci zhubný nádor mihalníc u dospelých je bazocelulárnykarcinóm (bazalióm).

Bazocelulárny karcinóm (bazalióm)Ide o epitelový malígny nádor, ktorý vzniká z bazálnych buniek epidermy kože

a vlasových folikulov. Vyznačuje sa invazívnym rastom, nízkou mortalitou a níz koutendenciou k tvorbe metastáz. Bazalióm je najčastejším malígnym nádorommihalníc, zodpovedá za 90% malignít v tejto oblasti. Jeho incidencia v ostatnýchdesaťročiach rastie.

Najdôležitejšími etiologickými faktormi sú žiarenie, genetické vplyvy, karcinogény,jazvy a chronické poškodenia kože.

Makroskopický vzhľad nádoru je pestrý. Začína zvyčajne ako drobný uzlík aleboložisko s perleťovým, voskovitým alebo priesvitným charakterom, s malými cievka-mi na okrajoch. Krvácanie a tvorba chrasty je už varovný príznak. Definitívnudiagnózu možno stanoviť len na základe histologického vyšetrenia.

V rámci oftalmológie sa problematike bazaliómov venuje zvýšená pozornosť, pre-tože neliečený nádor môže prerastaním do očnice spôsobiť až stratu oka. Liečbaa rekonštrukčná chirurgia pokročilých štádií predstavuje neraz závažný estetický zásah.

Vzhľadom na dobre klinicky prístupnú lokalizáciu lézií, ktoré sú exponované noxám- škodlivinám (slnečné žiarenie), malignita sa zachytáva v počiatočných štádiách.

19

Histopatologicky ide o nádor pripomínajúci bazálne vrstvy dlaždicového epitelu,makroskopicky je veľmi pestrý, začína sa ako drobná rezistencia mihalnice alebovnútorného kútika, neskôr exulceruje a infiltruje do okolia. Incidencia je najmäu osôb vyššieho veku zvýšená. Svojou biologickou povahou sa radí k priaznivejšímnádorom, môže rásť lokálne síce invazívne, ale metastázovanie patrí k úplnýmvýnimkám.

Diferenciálne diagnosticky je možná zámena s adnexálnymi epiteliómami, prí-tomnosť melanínu nesmie viesť k zámene.

Rozonávame základné 4 stupne (štádium G1 – G4).Terapia je zásadne chirurgická, hoci v súčasnosti sa už začína aplikovať aj lokál-

na liečba kožných bazaliómov (Imiquimod) v oblasti mihalníc, nakoľko sa ložiskonachádza v blízkosti očnej gule, táto liečba sa ešte veľmi nevyužíva. V minulosti,najmä v 70. rokoch 20. storočia používaná rádioterapia je už prekonaná kvôli postra-diačným komplikáciám a jazvovitým zmenám okolia. Široká excízia ložiska jeprimárnym riešením, vzhľadom na lokalizáciu je v 80 % prípadov nutné pokračo-vať plastikou. Niektoré rozsiahle lézie vyžadujú rozsiahle výkony, kedy je nutnépristúpiť aj k mutilujúcim výkonom (exenterácia orbity). V pokročilých štádiáchpristupujeme aj k špeciálnej rádioterapii ako prevencii šírenia nádoru do okolia.

Dlaždicovobunkový karcinómPo basalióme je druhým najčastejšie sa vyskytujúcim nádorom mihalníc. Inci-

dencia je zriedkavejšia a oproti bazaliómu môže postihovať nielen kožnú stenu aokraj mihalnice, ale aj spojovkový vak. Vychádza z terénu predchádzajúcich dys-plastických prekanceróznych zmien (aktinická keratóza, morbus Bowen) vo vyššíchvekových skupinách. Častejšie pozorujeme metastázovanie ako pri bazalióme. Jeto však veľmi zriedkavé, hlavne pri nedostatočne terapeuticky zvládnutých, nekom-pletne excidovaných léziách. V pokročilých štádiách prerastania na povrch bulbuje niekedy nutné pristúpiť až k enukleácii, resp. k exenterácii orbity v prípadoch in-filtrácie extraokulárnych tkanív.

Makroskopický vzhľad je rôzny, má navalité okraje, podobne ako bazalióm, niekedymôže v prvých štádiách prevládať exofytický rast pripomínajúci papilóm, niekedy sana povrchu vyskytuje hyperkeratotická krusta. Dlaždicovobunkový karcinóm je svo-jou povahou agresívnejší ako bazalióm, pretože preniká do mäkkých tkanív orbity.

Využívajú sa rôzne typy liečby vrátane rádio- a kryoterapie, najlepšie výsledkyvšak vykazuje liečba chirurgická.

Najdôležitejšie je ale pri každej pochybnosti navštíviť lekára. Ak znamienko ale-bo výrastok na koži mihalníc alebo v blízkosti oka mení svoj charakter, v počia-točných štádiách je možné ich veľmi jednoducho a s dobrým kozmetickým efek-tom vyliečiť.

20

Neskoro rozpoznané, pokročilé štádiá vedú až k mutilujúcim (zohavujúcim)zmenám – defektom a jazvám.

Malígny melanóm kože mihalnícNález melanómu vychádzajúceho z oblasti mihalníc je raritný, ale môže viesť v

pokročilých štádiách až k exenterácii očnice a metastázovať.

Metastatické a sekundárne nádoryMetastatické nádory vznikajú ako následok šírenia zhubných nádorov z iných

lokalizácií – ide o veľmi vzácne, zriedkavé prípady metastáz karcinómov (pľúc, žalúd-ka, hrubého čreva) či melanómov alebo iných nádorov.

Nádory očnice (orbity)Očnica je kostená schránka skladajúca sa zo siedmich kostí a obsahuje očnú guľu

a ďalšie štruktúry - obr. 5.Nádory očnice (orbity) sú zriedkavé, ale veľmi závažné stavy postihujúce tkani-

vá očnice. Tvoria veľmi heterogénnu (rôznorodú) skupinu s rôznymi možnosťamichirurgického riešenia.

Vyskytujú sa nádory zhubné aj nezhubné. Z benígnych nádorov sú typické dermoidné cysty. Z vrodených benígnych nádo-

rov sa môžu v orbite vyskytnúť angiómy, často kavernózny hemangióm. Osteómy vy-rastajú prevažne z čelovej kosti a spôsobujú viac deviáciu bulbu (vychýlenie z osi) ako

protrúziu (vystúpeniedopredu). Vzácne savyskytujú orbitálnecysty, fibrómy, lipómy,meningeómy a gliofi-bromatóza zrakovéhonervu. Sporadicky bo-li zaznamenané echi-nokokové a cysticerkucysty.

Lymfangióm očniceje raritné ochorenie,jeho výskyt sa uvádzaObr.5 Kosti očnice.

21

1 – 5 % všetkých orbitálnych nádorov. Ide o benígne ochorenie. Jeho klinické pre-javy sú veľmí rôznorodé a na rozdiel od infantilného hemangiómu nemá tenden-ciu k spontánnej involúcii. Ide spravidla o jednostranné ochorenie. Jeho rast sa sta-bilizuje až v dospelosti. Klinický obraz závisí od lokalizácie nádoru. Komplikácioumôže byť masívne krvácanie do nádoru, ktoré vzniká spontánne alebo posttrau-maticky, resp. počas operácie. Diferenciálne diagnostické problémy nastávajú prikrvácaní doposiaľ nezisteného nádoru.

Cievne malformácie v orbiteZ klinického hľadiska ich odlišujeme ako samostatnú skupinu. Najčastejší výskyt

je v 2. a 3. decéniu, prvým príznakom býva postupne sa vyvíjajúca protrúzia oka(vystúpenie oka dopredu) s typickou dislokáciou temporálne nadol (očná guľasmeruje dolu navonok). Vnútorná polovica hornej mihalnice býva vyklenutá a de-formovaná, pod ňou je hmatná mäkká rezistencia dobre stačiteľná do hĺbky očni-ce.

Z malígnych nádorov sa najčastejšie vyskytujú sarkómy a karcinómy v oblastiočnice.

Sarkómy vznikajú v rôznych väzivových tkanivách očnice a ich rast je veľmi rýchly.Výskyt je veľmi raritný, ale prognóza je závažná.

V diagnostike kladieme dôraz na rtg vyšetrenie, CT, MRI vyšetrenie s kontrastom,eventuálne dopplerovskú sonografiu orbity.

Malígne nádory očniceMalígne lymfómy patria k najčastejšie sa vyskytujúcim orbitálnym nádorom – tvo-

ria okolo 10 – 12 % všetkých nádorov orbity. Charakterisktické sú 2 hlavné skupiny: 1. lymfómy Hodgkinovho typu – malígny lymfogranulóm (M. Hodgkin),2. lymfómy non-Hodgkinovho typu – malígne lymfómy v užšom zmysle slova.Malignita stúpa od lymfocytického a zmiešaného malígneho lymfómu k najma-

lígnejšej forme – histiocytárnemu a nediferencovanému malígnemu lymfómu.Histopatologicky sa jednotlivé typy môžu vyskytnúť vo forme nodulárnej (foliku-lárnej), ktorá je prognosticky priaznivejšia, a vo forme difúznej (nefolikulárnej),ktorá je prognosticky závažnejšia. V jednotlivých častiach nádoru sa môžu vysky-tovať aj viaceré formy nádoru (stupne).

Klinický obraz. Väčšina orbitálnych lymfómov je prvým a dlho jediným prízna-kom systémového ochorenia. Tieto nádory sú terapeuticky zvládnuteľné, niekedydokonca úplne, alebo je možné aspoň oddialiť recidívu či prejavy generalizácieochorenia. Charakteristickým obrazom je pomaly sa vyvíjajúca neveľká protrúziabulbu (vystúpenie očnej gule dopredu) spojená s jeho výraznou dislokáciou (zme-nou polohy vo zvislej osi). Môžu byť hmatné nádorové masy vo vchode očnice,najčastejšie v horných kvadrantoch.

22

Rhabdomyosarkóm orbityVyskytuje sa asi v 1 – 2 % všetkých nádorov orbity, napriek tomu je klinicky veľmi

významný. Ide o najčastejší primárny malígny nádor v detskom veku, v dospelostije veľmi zriedkavý. Jeho priebeh a prognóza závisí v značnej miere od včasnej dia-gnostiky.

Slzná žľaza a jej nádoryEpitelové nádory slznej žľazySlzná žľaza je uložená v jamke slznej žľazy, nalieha na očnú guľu. Jej postihnutie

tvorí okolo 10% všetkých očných lézií, snahou je odlíšiť benígne od malígnych lézií.Epitelové nádory tvoria asi 5 % všetkých orbitálnych novotvarov a sú najčastejšími

nádormi slznej žľazy. Klinicky sú veľmi významné pre časté recidívy a mortalitu. Pleomorfný adenóm je benígny, z epitelových nádorov sa najčastejšie vysky-

tuje – tvorí asi 2/3 všetkých adenómov. Makroskopicky je nádor opúzdrený, mäkký,niekedy laločnatý. Výskyt sa zaznamenáva v každej vekovej skupine, najčastejšiev strednom veku. Vedúcim príznakom je veľmi pomalý a nebolestivý vývoj vystú-penia očnej gule dopredu a zmena polohy oka nadol, spočiatku bez poruchy hyb-nosti a zrakových funkcií. Neskôr môže centrálna ostrosť zraku klesnúť napríkladpre astigmatizmus (refračnú chybu) z kompresie očnej gule.

Ak je postihnutá mihalnicová časť žľazy, objavuje sa vyklenutie vonkajšej polo-vice hornej mihalnice s náznakom esovitej deformácie mihalnicovej štrbiny. Zaokrajom očnice bývajú hmatné hladké, nie príliš tuhé, nebolestivé masy, zväčšafixované k okoliu, a očná guľa býva dislokovaná nadol a dovnútra.

Terapia je chirurgická a snahou je úplná resekcia nádoru v neporušenom puz-dre. Nádor je rádiorezistentný. Riziko recidívy pri totálne odstránenej lézii je mini-málne, len asi v 3%. Pri narušení puzdra peroperačne toto riziko stúpa až na 30 %.Boli opísané aj neskoré recidívy po viac ako 10 rokoch. Prognóza v značnej mierezávisí od kvality prvého chirurgického ošetrenia.

Pleomorfný adenokarcinóm je malígny variant pleomorfného adenómu. Jehovýskyt je 10-krát nižší ako pri benígnom pleomorfnom adenóme. Vzácne vznikáv normálnej slznej žľaze, častejšie je jeho vznik na báze pleomorfného adenómualebo v recidíve pleomorfného adenómu. Klinicky je z malígneho zvratu podozrivýkaždý nádor slznej žľazy, ktorého pomalý rast sa náhle zrýchli alebo v jeho sympto -matológii sa dostáva do popredia fenomén spontánnej alebo palpačnej bolesti.Podozrivá je aj včasná a rýchlo rastúca recidíva pleomorfného adenómu. Adeno-karcinóm býva pevnejšie fixovaný k okoliu, čo je spôsobené jeho invazívnyma deštrukčným rastom. Metastázuje do regionálnych uzlín, ale najväčšie riziko vyplývaz mohutného lokálneho rastu v orbite. Adenokarcinóm má rýchlu progresiu rastu.

23

V chirurgickej liečbe sa kladie dôraz na radikalitu výkonu, hlavne resekciu priľahlýchštruktúr. Pri recidíve sa odporúča exenterácia očnice alebo aktinoterapia. Mortali-ta je vysoká, takmer 40 %.

Sekundárne (metastatické) nádory očniceAj v čase výrazných posunov k zlepšeniu diagnostiky a hlavne prevencie stále

tvoria okolo 20 – 30 % nádorov orbity. Ide o procesy vyžadujúce multidisciplinár-nu spoluprácu pri diagnostike aj pri liečbe.

Pacienti často vyhľadajú oftalmológa ako prvého, pretože mnoho z týchto ná-dorov sa zreteľne klinicky prejaví až vtedy, keď aspoň sčasti preniknú do očnice.Nádory prestupujú do očnice z dutiny lebky, z paranazálnych dutín a z nazofaryn-gu, zo spojovky a kože mihalníc, z vnútroočných štruktúr – sietnice a z uvey.

Z malígnych nádorov je najčastejší a zároveň aj najzhubnejší vretenobunkovýkarcinóm čeľustnej dutiny.

Do orbity prerastajú karcinómy mihalníc, bazaliómy a spinaliómy, zväčša poneúspešnej liečbe niekoľkých recidív, po chirurgických zásahoch aj po radiačnejterapii. Tieto nádory sú aj najčastejšou príčinou exenterácie orbity.

Vnútroočné nádory v pokročilých štádiách sa tiež môžu šíriť do očnice - v det-skom veku je to predovšetkým retinoblastóm, u dospelých malígny melanóm.

LiteratúraBaráková, D. a kol: Nádory oka, Grada Avicenum, Praha, 2002, 152 s.Furdová, A., Strmeň, P., Oláh, Z.: Použitie TNM-klasifikácie v oftalmológii. Chorobyhlavy a krku, Head and Neck Diseases, 2 (9), 2000:17 – 25.Furdová, A., Oláh, Z.: Malígny melanóm v uveálnom trakte. Asklepios, Bratislava,2002, 176 s.Furdová, A., Oláh, Z.: Nádory oka a okolitých štruktúr. CERM, Brno, 2010, 151 s.Gerinec, A.: Detská oftalmológia. Osveta, Martin, 2005, 592 s.Lommatzsch, P.K.: Intraoculare Tumoren. Enke Verlag, Stuttgart, 1989, 161 s.Otradovec, J.: Choroby očnice. Avicenum, Praha, 1986, 306 s.

24

Pravidelná komunikácia pacienta s lekárom je dôležitá pre možnosť informova-ného rozhodovania a spolupodieľania sa na liečbe.

Najčastejšie otázky, ktoré bude pacient klásť svojmu lekárovi po zistení ná-doru v oblasti oka:Je moja diagnóza závažná? Bude mať vplyv na môj ďalší život?Aký vplyv bude mať na funkciu postihnutého oka, ale aj druhého oka? Je to choroba, ktorá môže ohroziť aj život pacienta?Potrebujem liečbu a aký jej typ?Čo je cieľom tejto liečby a aké budú vedľajšie účinky?

Pacient, ktorému lekár odporučí určitý typ chirurgického zákraku, sa zaujíma:Aký bude operačný postup a aké sú nežiaduce účinky chirurgického zákroku?Bude potrebná aj hospitalizácia a aká dlhá?Budem mať po operácii špeciálne očné kvapky a masťa ako dlho ich budem mu-sieť používať?Budem mať po operácii problémy so zrakom a ako sa budú dať riešiť?

Otázky pacienta, ktorý potrebuje rádioterapiu: Aký spôsob rádioterapie na tento konkrétny typ nádoru odporúčate?Aká je pravdepodobnosť poškodenia zraku pri ožarovaní, zhorší sa videnie oža-rovaného oka?Aké vedľajšie účinky môžem očakávať pri tejto liečbe na oku, ale aj napríkladv okolitých štruktúrach - na koži tváre v blízkosti ožarovaného oka?Čo môžem urobiť, aby som zvládol vedľajšie účinky?

Otázky pacienta, ktorý sa má podrobiť operačnému odstráneniu oka: Ako si zvyknem na videnie jedným okom?Ako dlho bude trvať rekonvalescencia? Budem môcť nastúpiť po liečbe ešte dopráce?Ako skoro môžem dostať očnú protézu po enukleácii?Kto a kde mi protézku vyrobí?Je potrebné očnú protézu na noc vyberaťz dutiny?Akú starostlivosť, čistenie vyžaduje očná protéza?

25

Otázky po ukončení liečby: Aká je pravdepodobnosť, že sa mi nádorové ochorenie vráti?Môže sa po enukleácii (odstránenie chorého oka s nádorom) ešte nádor po urči-tom čase znovu objaviť?Môže sa stať, že aj keď bude postihnuté oko s nádorom ožiarené, po určitom ča-se bude potrebné urobiť enukleáciu a prečo?Aké kontrolné vyšetrenia budem potrebovať (napríklad. rtg, krvné testy), akočasto ich treba robiť po operácii? Budem môcť tieto kontroly absolvovať u svoj-ho praktického lekára alebo onkológa v mieste bydliska?Ako často budem chodiť na kontrolné očné vyšetrenie – bude sa sledovať a vyše-trovať aj druhé oko, ktoré nebolo postihnuté chorobou?Budem chodiť na vyšetrenie aj k onkológovi a bude potrebná aj chemoterapia?Po chirurgickom odstránení nádoru alebo celého oka bude ešte potrebné ožia-renie?

26

Nádorové ochorenia oka – príloha

Foto1. Rozsiahly malígny proces (bazalióm) dolnej mihalnice, ktorý prerastá až do očnice

Foto 2. Štádium malígneho procesu na dolnej mihalnici , ktoré je ešte možné chirurgickyvyriešiť s uspokojivým výsledkom a zachovať pacientovi oko

27

Foto 3. Malígny proces vnútorného kútika v blízkosti koreňa nosa

Foto 4. Rozsiahly malígny proces, ktorý sa pred viac ako 5 rokmi začal na dolnej mihalnici, alepacient nešiel k lekárovi; nádor prerástol do očnice a pacient prišiel o zrak

28

Foto 5. Pigmentový névus na spojovke oka, ktorý môžeme v podstate pokladať za „materskéznamienko“, stačí ho pravidelne vyšetriť špeciálnymi prístrojmi a ak sa nemení, nie je nebezpečné

Foto 6. Takého pigmentové znamienko na povrchu oka – na spojovke tiež stačí pravidelnesledovať u očného lekára

29

Foto 7a. Stav po exenterácii očnice, teda pacient je po odstránení oka (enukleácii) aj poodstránení okolitých štruktúr (exenterácie) a vzniknutý defekt je prekrytý kožou

Foto 7b. Pacient dostal epitézu, teda individuálnu očnú protézu aj s vyformovaním okolia oka,aby sa prekryl defekt tváre po odstránení nádoru

30

Preventívne onkologické prehliadky

Orgán Druh vyšetrenia Vek Intervaly vyšetrení

Krčokmaternice

gynekologické vyšetrenie,cytológia

od 20*23-64**

raz do roka2x v ročnom intervale; ak jecytológia negatívna, nasledujúcakontrolav 3-ročných intervaloch

Prsník samovyšetrovanie,vyšetrovanie lekárom,mamografia,prípadne sonografia

od 20-20 – 4040 – 50

po 50

raz mesačnekaždé dva rokyzákladné vyšetrenie, potomkaždé tri rokyraz do roka

Hrubéčrevo

vyšetrenie cez konečník,hemokult, endoskopia***

po 40 po 50 po 50

raz do roka raz do roka ročne do dvoch normálnychnálezov, potom každé dva roky

Koža samovyšetrovanie kože,prezretie celej kože leká romu osôb s mno ho početnýmimaterskými znamienkami

od 20 20 - 40

raz mesačnekaždé tri rokyraz do roka

Prostata Vyšetrenie prostaty cezkonečník, PSA****

od 40 prispôsobiť bazálnej hodnotePSA

Ústnadutina

samovyšetrovanie od 20 raz mesačne

Hltan, hrtan vyšetrenie lekárom vrátanelaryngoskopie, najmäu fajčiarov

po 40 raz do roka

Semenníky samovyšetrovanie od 15 raz mesačne

* prípadne už od dosiahnutia pohlavnej zrelosti** cytológia do 64. roku, ak sú posledné 3 cytológie negatívne*** odporúča sa pre rizikové skupiny**** prostatický špecifický antigén

31

LIGA PROTI RAKOVINE SRčlen Európskej asociácie líg proti rakovine (ECL)a člen Medzinárodnej únie proti rakovine (UICC)

Liga proti rakovine je nezisková, celoslovenská, charitatívna organizácia, ktorejcieľom je predchádzať rakovine prevenciou, výchovou a informovanosťou,podporovať klinické a výskumné projekty, pomáhať onkologickým pacientom aich rodinám. Pre pacientov, ich blízkých i širokú verejnosť otvorila aj vďaka vašejpodpore Centrá pomoci v Bratislave, Košiciach a Martine.CENTRUM POMOCI LIGY PROTI RAKOVINE BRATISLAVAPONÚKA TIETO BEZPLATNÉ SLUŽBY:• Poradenská a informačná služba na t.č. 02/52965148.• Zlepšenie fyzického a psychického stavu rehabilitáciou a relaxáciou pod dohľadom

diplomovaného fyzioterapeuta.• Voľnočasové aktivity v podobe cvičenia, krúžkov šikovných rúk,knižnice apod.,pri

ktorých stretnete pacientov s identickými diagnózami,máte možnosť nájsť si priateľov.• Vzdelávacie kurzy, semináre, workshopy na rôzne témy. • Spoločenské podujatia v podobe besied, stretávania s umelcami a zaujímavými

osobnosťami. KONTAKT:

Centrum pomoci Ligy proti rakovineBrestová 6, 821 02 Bratislava-Ružinov

Tel.: 02/52 92 17 35

LPR SR

32

CENTRUM POMOCI LIGY PROTI RAKOVINE MARTINPONÚKA TIETO BEZPLATNÉ SLUŽBY:• Odborné poradenstvo vo forme Linky pomoci na t.č. 043/32 40 506• Zlepšenie fyzického i psychického stavu rehabilitáciou a relaxáciou za asistencie

fyzioterapeuta a psychológa.• Voľnočasové aktivity v podobe kreatívnych, pohybových kurzov a kultúrnych podujatí.• Vzdelávacie kurzy, semináre, workshopy.

KONTAKT: Centrum pomoci Ligy proti

rakovine Kukučínova 2, 036 01 Martin

Tel. 043/32 40 487LPR SR

CENTRUM POMOCI LIGY PROTI RAKOVINE KOŠICEPONÚKA TIETO BEZPLATNÉ SLUŽBY:• Odborné poradenstvo lekárov-onkológov na t.č. 055/62 56 234 každý pondelok

od 15.30 h. do 17.30 h.• Vzdelávacie aktivity v podobe prednášok, besied, seminárov pre pacientov

i rodinných príslušníkov. • Klubový program, ktorý zahŕňa poskytovanie informačních materiálov, kurzy zdravého

stravovania, cvičenia s fyzio tera -peutkou, rehabilitačné proce dúry,pohybové aktivity, kultúrnea spoločenské akcie, rekondičnépobyty a výlety, knižnicu.

KONTAKT: Centrum pomoci Ligy proti

rakovine Paulínyho 63, 040 01 Košice

Tel. 055/68 53 546

LPR SR

33

Liga proti rakovine -pobočka Banská BystricaMgr. Soňa PrandlováTel.: 0903 236 356

Liga proti rakovine –pobočka BardejovHelena KuzmišinováTel.: 054/4788 3140949 323 083lpr.bardejov@gmail.com

Liga proti rakovine –klub Venuša BratislavaRNDr. Marta VozárováTel: 02/207 006690903 919 610vozarova.marta@gmail.com

Liga proti rakovine –klub Viktória KošiceDoc. MUDr. Mária Wagnerová, CSc.Tel.: 055/625 62340905 943 962klubviktoria@centrum.sk

Liga proti rakovine - klubVenušaLiptovský MikulášDanka DudášováTel.: 044/553 18040902 178 170venusalm@gmail.com

Liga proti rakovine -pobočka LučenecMUDr. JaroslavaMachanováTel.: 047/ 4311 427lprlucenec@gmail.com

Liga proti rakovine –pobočka MichalovceMUDr. Gabriela HermanováTel.: 056/641 64000907 921 081gaby.herman@azet.sk

Liga proti rakovine - pobočkaNitraMUDr. Daniela KrošlákováTel.: 037/64254540905 860 005Irena KollárováTel: 0908 843 362lprnitrakollarova@centrum.sk

Liga proti rakovine –klub NezábudkaPartizánskeMargita Ondrejková0917 547 571klubnezabudka@centrum.sk

Liga proti rakovine –klub Venuša PezinokAnna ŠtilhammerováTel.: 033/640 24610908 792 382a.stil@centrum.sk

Liga proti rakovine –pobočka PiešťanyIrena MichnováTel.: 033/7725 6360908 582 483michnova.i@zoznam.sk

Liga proti rakovine –klub Žirana PopradHelena KrausováTel.: 0907 175 608lprzirana@gmail.com

Liga proti rakovine –klub Venuša PrešovMagdaléna MihaľováTel.: 051/77 22 3260907 667 845lprmihalova@orangemail.sk

Liga proti rakovine –klub Lýdia SkalicaIng. Eleonóra BernhauserováTel.: 034/664 91800905 681 074bernhausereleonora@stonline.sk

Liga proti rakovine –pobočka TopoľčanyRNDr. Oľga KrivošíkováTel.: 038/ 5326 9480908 785 254krivol@azet.sk

Liga proti rakovine –pobočka TrebišovMUDr. Alica MaláTel.: 0902 206 599trebisov.lpr@gmail.com

Liga proti rakovine –pobočka TrnavaMária ValentováTel.: 033/550 38500904 689 828valent.maria@pobox.sk

Liga proti rakovine –pobočka ŽilinaPhDr. Gabriela TvrdáTel.: 0905 839 279tvrda@nspza.sk

Pobočky a kluby Ligy proti rakovine SROkrem Centier pomoci sú pacientom a ich blízkym plne k dispozícii aj naše pobočky,

kluby a kolektívni členovia LPR SR, kde je možné nájsť poradenstvo i pomoc.

Kolektívni členova Ligy protirakovine SR

KLINČEKZdruženie pacientovs onkol. a ŤZP, ČadcaMária BalážováTel.: 0910 795 629

Liga proti rakovine -TurčianskeVenuše MartinPhDr. Želmíra BrozmannováTel.: 043/4131 200, 0908 891 081brozmannova@turcianskevenuse.sk

Slovenskézdruženie stomikovSLOVILCO MartinJán ČačkoTel.: 0905 319 978slovilco@stonline.sk

Liga proti rakovine –Klub IRIS Nové ZámkyEva KošíkováTel.: 0908 038 131

Občianske združenie NARCISVranov nad TopľouElena CvejkušováTel: 0907 147 211

Organizácia postihnutýchchronickými chorobamiBožena KováčikováTel.: 0903 724 975

34

NA ZÁVER

Výskyt rakoviny neprestajne stúpa:• môže sa vyskytnúť v každom veku,• veľa ľudí na ňu zomiera zbytočneMnohých by bolo možné zachrániť, keby:• boli dostatočne informovaní o rizikových faktoroch, ktoré sa podieľajú na vzni-

ku rakoviny,• sa im vedeli účinne brániť, • sa zúčastňovali na pravidelných preventívnych prehliadkach,poznali včasné prí-

znaky rakoviny,• vyhľadali lekársku pomoc včas, aby sa mohli liečiť účinnými prostriedkami pod-

ľa najnovších lekárskych poznatkov.

35

Meno, priezvisko, titul: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dátum narodenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kontaktná adresa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefónne číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aktivity, o ktoré mám záujem: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

O Centrum pomoci som prejavil/a záujem ako:pacient príbuzný verejnosť

Svojím podpisom vyjadrujem súhlas Lige proti rakovine SR so spracovaním mojichosobných údajov výlučne za účelom evidencie pre programy Centra pomoci LPR.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . podpis

PRIHLÁŠKU zašlite na adresu Centra pomoci, ktoré chcete navštevovať:

Centrum pomoci LPR SR Centrum pomoci LPR SR Centrum pomoci LPR SRBrestová 6 Paulínyho 63 Kukučínova 2821 02 Bratislava 040 01 Košice 036 01 Martinrecepcia@lpr.sk klubviktoria@centrum.sk sykorova@lpr.sk

PRIHLÁŠKA PRE ZÁUJEMCOVo služby Centra pomoci Ligy proti rakovine

Hľadáte odpovede na rôzne otázky,ktoré súvisia so vznikom nádorov?

Obráťte sa naLinku pomoci a poradenskú službu

Tel. 02/52 96 51 48kde Vás skúsení lekári – onkológovia vypočujú

a dajú odpovede na otázky prevencie,včasných príznakov, možností diagnostiky a liečby,psychologické rady, adresy svojpomocných klubov,

rôznych inštitúcií a pod.

Okrem toho je Vám k dispozícii internetová poradňaLigy proti rakovine SR, ktorú nájdete na stránke www.lpr.sk.