manan.dk

Nakke skulderlidelserEvidens eller lægekunst

Klinikchef dr. med. .Jesper NørregaardReumatologisk klinikHørsholm

manan.dk

Patofysiologi ved smerter

• Inflammation• Degeneration/vævsskade• Indeklemning• Neurogene mekanismer

Neuropati Neurogen inflammation Forskudt smerte Psykologiske faktorer

manan.dk

Neuropati

• Nervetryk Diskusprolaps Recesstenose/osteofytter Thoracic outlet syndrome

• Anden neuropati Slag/Træk

manan.dk

Forskudt smerte

• Ofte også forskudt ømhed og ændret sensibilitet

• Centralnervøse mekanismer

• Hyppig ved skulder og nakkellidelser

manan.dk

Neurogen inflammation

• Abnorm perifer smerte modulation• Ændringer i kemiske substanser

perifert• Medfører ændret

blodgenemstrømning

manan.dk

Sekundære Nakke-skuldersmerter ved medicinske sygdomme

• Inflammatoriske lidelser Polymyalgia reumatika Polyartritter/Mb. Bechterew

• Cancer (lunger, plexus, galdeveje)• Endokrine sygdomme (thyroidea,

D-vitamin mangel, diabetes)

manan.dk

Nakkelidelser

• Degenerative Slidgigt (Facet led, diskus) Sekundært nervetryk

Prolaps Central spinal/ Recesstenose

• Non-degenerative Facetsyndrom/dysfungerende

bevægesegment Stiff neck syndrom Uspecifikke

manan.dk

AnamneseNakke-skulderlidelser

Symptomvarighed Traumer, (mekanisme og

luksationer) Belastninger Smerteudbredning,

provokerende aktiviteter, type Behandling Sværhedsgrad

manan.dk

Nakke -Klinisk undersøgelse

• Inspektion• Bevægelse af nakken

Flexion/extension, sidebevægelser, rotation• Foramen kompressionstest • Palpation/tryk

Facet led / muskler• Neurologisk us. af o.e. evt. u.e.• (Låsninger)

manan.dk

De hyppigste skulderlidelser

• Rotator-cuff lidelser (30-40%) (Tendinit/impingement - læsioner)

• AC-led (10-15%)• Periartrosis humeroscapularis (5-

10%)• Muskulære smerter (30-40%)• Ledlæbeskader (5-10%)• Artrose [3-5%]Anslåede incidensrater i

sundhedsvæsen

manan.dk

Impingement/rotator-cuff lidelse

• Bursitis subacromialis• Supraspinatus

Tendinit/tendinose Ruptur

Partiel Gennemgående

Totale

• Andre senelidelser

manan.dk

Årsager til rotator cuff lidelser -patoanatomi

Snævre pladsforhold (primær indeklemning)

Kraftige belastninger (sport/arbejde) Arbejde med løftet arm over 90 gr. Instabilitet

Mekanisk - løshed af kapsel Erhvervet (skader) Medført (hypermobilitet)

Funktionel. Utilstrækkelig koordination.

manan.dk

Anamnese – rotator cuff lidelser

• Smerter lateralt sv.t. deltoideus tilhæftning

• Smerter ved løft af arm• Natlige smerter – på syg side• Evt. følelse af nedsat kraft og

vanskelighed ved at nå ting på øverste hylde

manan.dk

Rotator-cuff lidelser - Diagnostik - kliniske test

• Elevationstest Abduktion/elevation -smertebue Neer´s test (hurtig passiv elevation) Hawkins (90 gr. elevation +

indadrotation)• Kontraktion mod modstand (kraft,

smerte)• Lokal lidokain/steroid injektion

manan.dk

Kliniske test for impingement Hawkins test (supraspinatus)

• Passiv abduktion eller flexion

• Indadrotation• Positiv ved

smerter

manan.dk

Kliniske test Hawkins test (supraspinatus)

• Passiv elevation eller flexion

• Indadrotation• Positiv ved

smerter

manan.dk

Kliniske tests (impingement) Neers test (supraspinatus)

• Hurtig passiv flexion

• Smerter herved?

manan.dk

Kliniske test bevægelighed

• Aktiv og passiv flexion og abduktion

• Udad/indrotation• Smertebue

manan.dk

Kliniske testMuskelfunktion

• Isometrisk kontraktion (bilateralt) Svaghed/smerte

• Abduktion• Udadrotation• Indrotation• Albuesuppination

manan.dk

Skulderlidelser-Akromio-clavikulær led

• Artrose• Artrit• Artralgi• Løshed

manan.dk

AC- leds lidelser - Diagnostik

• Anamnese Smerter på oversiden af skulderen Ofte traume Forværring ved bestemte bevægelser

(f.eks. tilbageføring af arm)

manan.dk

AC-leds lidelser -Diagnostik - kliniske fund

• Fejlstilling• Fjedringsløshed• Smerter ved

Tryk Fjedring Adduktion Elevation

• Evt. impingement

manan.dk

Periartrosis humeroscapluaris

• Hyppigt hos diabetikere eller efter apoplexi

• Nedsat passiv bevægelighed, især udrotation

manan.dk

Kapsel og labrum skader

• Anamnese. Traumer (træk på arm ved kast,

luksation) Ensidige belastninger (svømning)

manan.dk

Triggerpunkter/myoser

• Lokal ømhed• Jump sign• Smertegenkendelse• Smerteudstråling• Konsistensøgning/strengdannelse

manan.dk

Infraspinatus

Kan give paræstesierog symptomer i håndsom ved diskusprolaps

manan.dk

Supraspinatus

Muskel

.

manan.dk

Subscapularis (vanskelig at palpere)

manan.dk

Levator scapula (hyppig)

manan.dk

Længevarende muskelsmerterTriggerpunkter/myoser

• Regionale smerter• Ofte mange lokale punkter

• Patofysiologi Abnorm koncentration af forskellige

metaboliter Ændret blodgennemstrømning Øget tonus/askepot hypotesen

manan.dk

Ultralydsscanning

•Diagnostisk

•Sene-skader, fortykkelse

•Bursit, Artrit

•Forkalkninger

•Guide ved injektioner

manan.dk

Opsamling diagnostik• God anamnese• Nakke

Bevægelighed, Foramen kompressionstest

• Skulderbevægelighed• Impingement test• Passiv bevægelighed (udadrotation)• Muskelkontraktion (smerte, svaghed)• AC-led (ømhed/løshed)• Facet led og muskelømhed• Glem ikke psykosociale aspekter

manan.dk

Validitet af diagnoser

• Dårlig reproducerbarhed af kliniske test og diagnoser

• Grove diagnose grupper bedst reproducerbar

• Dårlig sammenhæng med billeddiagnostik

• Prognosen med og uden behandling variabel for samme diagnoser

manan.dk

Prognose

• Oftest rimelig god 60-70 % bliver klart bedre efter 1 år

• Natlige smerter forsvinder sidst• En del bevæge sig fra en

diagnostisk kategori til en anden

manan.dk

Behandlingsprincipper

• Information• Medicin (NSAID, analgetika, andre)• Injektioner• Fysioterapi

(træning/bløddelsbehandling)• Kirurgi

• Kunsten er at stille den rigtige diagnose og vælge den rette behandling

manan.dk

Behandling

• Anti-inflammatorisk NSAID Lokal steroid – fortykkelsen af senen

mindskes• Efter ætiologi ved recidiverende

problemer Snævre pladsforhold – skabe plads Overbelastning – forebyggelse Mekanisk løshed – operativ stabilisering Dårlig koordination - styrke og

koordinations træning.

manan.dk

Injektioner/blokade

Kan give diagnostisk oplysninger

Lidokain + - steroid

Obs: Systemisk steroid effekt

manan.dk

Skuldertræning

• Primært ved rotator cuff lidelser• Fokus er at genskabe normal

muskelkoordination• Stabilitet• Små vægte/elastikker• Ifølge Cochrane ligeså godt som

operationer

manan.dk

Behandling af trigger-punkter/regionale muskelsmerter

• Træning • Udspænding?• Massage?• Steroid?• Ergonomiske interventioner• Mindske psykisk stress• Tertiære analgetika

manan.dk

Periartrosis humeroscapluaris

• Effekt af intraartikulær steroid/distension (evt prednisolon kur 30-20-10 mg)

• Markant bedring i løbet af 4-18 måneder

• Ofte let indskrænket passiv bevægelighed efterfølgende

manan.dk

AC- led´s lidelser - behandling

• Langtids prognosen oftest god

• NSAID eller lokal-steroid• Undgå specielle bevægelser

(herunder træning)• Kirurgi ved langvarige gener (>1

år)

manan.dk

Opsamling – Rotator cuff lidelser: behandling

• Information• NSAID• Injektion.

Ved sværere impingement problemer• Fysioterapi

Recidiverende impingement og dyskoordination

• Operation Akut rotator-cuff læsion Langvarige betydelige impingement

problemer

manan.dk

Andre lidelsers behandling

• AC-led Tålmodighed Lokal steroid

• Periartrose Lokal distension/steroid Tålmodighed

• Myoser Træning Det fysiske/ psykiske arbejdsmiljø

manan.dk

NakkesmerterAkutte og kroniske

• Patientuddannelse omfattende øvelser og analagetika - ingen effekt

• Specifik træning (Ib evidens –moderat effekt)

• Akupunktur (Ib evidens for moderat effekt)

• Manipulation (Ib evidens for moderat effekt i kombination med træning)

manan.dk

Kroniske nakkesmerter med rodtryk/stenose

• Tålmodighed/spontanforløbet normal godt

• Forskellige operative behandlingsmuligheder

• Nervefrilægning• Dese• Protese