NẤM DADermatophytes

BS. PHẠM THÀNH LUÂN

ĐẠI CƯƠNG

• BÖnh nÊm da (Dermatophytosis) lµ nhiÔm nÊm ë m« keratin ho¸ (da, l«ng, tãc, mãng...) do mét nhãm nÊm a keratin - nÊm da (dermatophytes) - g©y ra.

• NÊm da chØ g©y bÖnh ë da cña ng êi vµ ®éng vËt, kh«ng g©y bÖnh ë c¸c c¬ quan néi t¹ng. Møc ®é tæn th ¬ng cã thÓ tõ nhÑ ®Õn nÆng tïy thuéc ®¸p øng cña vËt chñ vµ ®éc lùc cña nÊm g©y bÖnh.

• BÖnh kh«ng nguy hiÓm ®Õn tÝnh m¹ng tuy nhiªn g©y ngøa ng¸y khã chÞu, ¶nh h ëng tíi c«ng viÖc, sinh ho¹t, lao ®éng, luyÖn tËp vµ s½n sµng chiÕn ®Êu.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ

• NÊm da ph¸t triÓn trªn c¸c m«i tr êng t¹o khuÈn l¹c d¹ng sîi, cã l«ng mÞn, ®«i khi bÒ mÆt cã d¹ng bét do sù xuÊt hiÖn cña bµo tö. NhiÒu lo¹i sinh s¾c tè

• H×nh ¶nh vi thÓ: sîi nÊm cã v¸ch ng¨n, kh«ng mµu, cã thÓ cã mét sè d¹ng ®Æc biÖt nh sîi nÊm xo¾n, sîi h×nh l îc, h×nh sõng nai, thÓ côc... Bµo tö v« tÝnh cã gi¸ trÞ ®Þnh lo¹i nÊm nh bµo tö nhá (microconidia), bµo tö lín (macroconidia), ngoµi ra cßn cã bµo tö ®èt, bµo tö mµng dµy..., mét sè cã thÓ sinh bµo tö h÷u tÝnh.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC

• ®Æc ®iÓm sinh lÝ, dinh d ìng, chuyÓn hãa:

– NÊm da cã thÓ mäc ë m«i tr êng kh«ng cã keratin nh

m«i tr êng Sabouraud.

– Vµi lo¹i nÊm da chØ mäc tèt khi m«i tr êng cã inositol,

axit nicotinic, vitamin B1, L - histidin (T.verrucosum

cÇn thiamine, inositol, T.megninii cÇn l-histidin,

T.equinum cÇn niacin, T.tonsurans, T.violaceum cÇn

thiamin....) ®Æc ®iÓm nµy ® îc sö dông trong chÈn

®o¸n ®Þnh lo¹i nÊm.

– Kh¸ng c¸c kh¸ng sinh th«ng th êng vµ cycloheximid.

ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC• NÊm da ph¸t triÓn m¹nh ë nhiÖt ®é 25 – 300

C. Mét vµi lo¹i cã thÓ mäc ® îc ë nhiÖt ®é cao.

• NÊm da ph¸t triÓn m¹nh ë ®é Èm cao. BÖnh hay gÆp ë vïng da Èm ít nh bÑn, kÏ ch©n, th¾t l ng, kÏ ch©n...

• pH: thÝch hîp lµ 6,9 - 7,2. pH da phô thuéc axit bÐo vµ l îng må h«i, thay ®æi tïy theo vïng da vµ løa tuæi.– TrÎ em c¸c tuyÕn b· ch a hoµn thiÖn do ®ã hay bÞ

nÊm tãc vµ bÖnh th êng tù khái khi trÎ em ®Õn tuæi dËy th× khi c¸c tuyÕn b· t¨ng ho¹t ®éng.

– Khi må h«i ra nhiÒu, nh÷ng vïng Èm ít l îng amoniac t¨ng lµm pH cña da chuyÓn h íng kiÒm (6,3 - 7,1) t¹o ®iÒu kiÖn cho nÊm ph¸t triÓn.

Ph©n lo¹i

• NÊm BÊt toµn (Fungi Imperfecti), cã kháang trªn 30 loµi thuéc ba chi Microsporum, Trichophyton vµ Epidermophyton. Lßai hay gÆp nhÊt lµ T.rubrum.

• Theo C. W. Emmons, cã thÓ dùa vµo ®Æc ®iÓm bµo tö lín cña nÊm ®Ó ph©n biÖt ba chi:

Chi

Ph©n lo¹i

Theo nguån l©y nhiÔm nÊm da ® îc chia lµm 3

nhãm:

• NÊm a ®Êt (geophilic): sèng ho¹i sinh trong ®Êt,

nhiÔm vµo ®éng vËt, ng êi tiÕp xóc víi ®Êt.

• NÊm a ®éng vËt (zoophilic): chñ yÕu sèng kÝ

sinh ë ®éng vËt, l©y nhiÔm vµo ng êi qua tiÕp

xóc trùc tiÕp hay gi¸n tiÕp víi ®éng vËt.

• NÊm a ng êi (anthropophilic).

SINH THÁI HỌC CỦA MỘT SỐNẤM 

Loài Nơi cư trú tự

nhiên

Epidermophyton floccosum Người

Trichophyton rubrum Người

T. mentagrophytes var. interdigitale Người

Trichophyton tonsurans Người

Trichophyton violaceum Người

Trichophyton concentricum Người

Trichophyton schoenleinii Người

Trichophyton soudanense Người

Microsporum audouinii Người

Microsporum ferrugineum NgườiT. mentagrophytes var. mentagrophytes

Chuột, gặm nhắm

Trichophyton equinum Ngựa

Trichophyton verrucosum Trâu bòT. mentagrophytes var. quinckeanum

Chuột

T. mentagrophytes var. erinacei Nhím

Microsporum canis Mèo

Microsporum gypseum Đất

Microsporum nanum Đất/heo

Microsporum cookei Đất

C¸ch l©y nhiÔmNÊm l©y nhiÔm

qua tiÕp xóc

trùc tiÕp víi BN

hoÆc gi¸n tiÕp

qua ®å dïng

chung (quÇn ¸o,

gi êng chiÕu...).

L©y nhiÔm gi¸n

tiÕp phæ biÕn

vµ quan träng

h¬n.

Vai trß y häc

• N¬i nµo trªn c¬ thÓ cã keratin ®Òu cã thÓ bÞ nÊm da kÝ sinh g©y bÖnh. NÊm kh«ng x©m nhËp vµo c¸c m«, tæ chøc nh ng sù cã mÆt cña nÊm còng nh c¸c s¶n phÈm chuyÓn ho¸ cña nÊm cã thÓ g©y ra c¸c ®¸p øng viªm, dÞ øng, h×nh th¸i vµ møc ®é phô thuéc t¸c nh©n g©y bÖnh.

• BÖnh th êng ® îc mang tªn theo vÞ trÝ tæn th ¬ng nh : nÊm ®Çu, nÊm kÏ, nÊm bÑn, nÊm mãng...

• NÊm a ®Êt, a ®éng vËt g©y bÖnh cho ng êi g©y ra c¸c ph¶n øng viªm cÊp tÝnh m¹nh h¬n, nÊm a ng êi g©y ra ph¶n øng viªm Ýt h¬n nh ng bÖnh hay m·n tÝnh.

Vai trß y häc

• C¸c lo¹i nÊm da kh¸c nhau cã kh¶ n¨ng g©y bÖnh kh¸c nhau:

vi nấm  da

  tóc

  lông

  móng

Microsporum sp. Trichophyton sp. Epidermophyton sp. 

  + + +

  + + 0

  + + 0

0 + +

BÖnh nÊm da ®Çu (tinea capitis):

NÊm ®Çu m¶ng x¸m (grey patch): • C¨n nguyªn: Microsporum, ë ViÖt Nam cã thÓ

gÆp M.canis, M.ferrugineum, M.audouinii... • Tæn th ¬ng: th êng thµnh c¸c m¶ng trßn, cã thÓ

lan réng ra toµn bé vïng da ®Çu. NÊm x©m nhËp vµo tãc trong nang tãc, khi sîi tãc mäc lªn nÊm ph¸ vì sîi tãc vµ h×nh thµnh mét khèi c¸c bµo tö ®èt nhá (2 - 3 m) bao bäc sîi tãc. Sîi tãc trë nªn x¸m ®ôc, gÉy c¸ch da ®Çu vµi mm.

• BÖnh th êng gÆp ë trÎ em vµ lan thµnh dÞch ë tr êng häc.

NÊm ®Çu m¶ng x¸m

BÖnh nÊm da ®Çu

NÊm ®Çu chÊm ®en (black dot):

• T.tonsurans, T.violaceum.

• NÊm sinh c¸c bµo tö ®èt ë ngay trong sîi tãc lµm sîi tãc yÕu ®i, ®øt ngang s¸t da ®Çu, tr«ng nh nh÷ng chÊm ®en nhá, da ®Çu bÞ viªm.

BÖnh nÊm da ®Çu

NÊm ®Çu m ng mñ (kerion): • T.mentagrophytes, M.canis. • Tæn th ¬ng viªm mñ c¸c nang l«ng

gÇn nhau, mñ bäc ë ch©n sîi tãc lµm sîi tãc tuét ®i t¹o thµnh nh÷ng m¶ng trßn gå cao, trôi tãc.

NÊm ®Çu m ng mñ

BÖnh nÊm da ®ÇuNÊm ®Çu lâm chÐn (favus): • Do T.schoenleinii. • Da ®Çu viªm m¹n tÝnh, cã

nh÷ng h×nh lâm chÐn 10 - 15 mm, bê gå cao, kh«ng ®Òu, mñ tõ nang l«ng thµnh vÈy bäc sîi tãc. Tæn th ¬ng cã mïi h«i.

• BÖnh lµm teo da, ®iÒu trÞ hÕt nÊm tãc còng kh«ng mäc l¹i.

• BÖnh th êng gÆp ë ch©u Phi.

NÊm m¸ (tinea barbae) • Do M.canis,

T.mentagrophytes,

T.verrucosum...

• BN nhiÔm nÊm do tiÕp xóc víi

thó nu«i trong nhµ nh chã,

mÌo... hoÆc ¸p m¸ lªn l ng tr©u

bß.

• Tæn th ¬ng th êng ë mét bªn

m¸ hoÆc ë c»m, cã thÓ cã c¸c

h×nh th¸i nh nÊm ®Çu.

BÖnh nÊm vïng da nh½n

H¾c lµo (tinea circrinata):

• Tæn th ¬ng lóc ®Çu h¬i ®á, ranh giíi râ, cã bê viÒn, trªn bê viÒn cã môn n íc nhá, gi÷a tæn th ¬ng cã xu h íng lµnh. Tæn th ¬ng cã thÓ lan réng tõng ®¸m ®a cung ® êng kÝnh 1 - 2 cm hoÆc b»ng bµn tay.

• Do ngøa g·i chµ x¸t... dÔ nhiÔm khuÈn thø ph¸t.

• Th êng ë chç nÕp gÊp lín, bÝ må h«i: 80% ë th¾t l ng, m«ng, bÑn.

H¾c lµo

BÖnh nÊm vïng da nh½n

• Do T.concentricum.

• Da kh«ng viªm nh ng ngøa, trãc v¶y xÕp thµnh nh÷ ng h×nh ®ång t©m. BÖnh kÐo dµi nªn tæn th ¬ng th êng réng, cã khi c¶ th©n m×nh.

• ë VN bÖnh hay gÆp ë vïng d©n téc Ýt ng êi, rÊt khã ch÷a.

VÈy rång (tinea imbricata, Tokelau)

NÊm mãng (tinea unguum, onychomycosis)

• Do Trichophyton vµ Epidermophyton. • Tæn th ¬ng b¾t ®Çu tõ bê tù do, mãng nhiÔm

nÊm khi BN g·i hoÆc tõ l ng bµn tay, bµn ch©n lan vµo mãng, ng îc l¹i mãng bÞ nhiÔm nÊm cã thÓ reo r¾c bµo tö sang vïng da kh¸c.

• Mãng lç chç dµy lªn, vµng ®ôc, biÕn d¹ng, cã nh÷ng m¶nh vôn nh lâi sËy, c¹o ra cã mÇu h¬i vµng, mãng dÇn dÇn t¸ch khái nÒn mãng.

• Tæn th ¬ng cã thÓ lan tíi mãng kh¸c hoÆc vïng da kh¸c, ®«i khi g©y viªm quanh mãng, tiÕn triÓn dai d¼ng, hay t¸i ph¸t.

NÊm mãng (tinea unguum, onychomycosis)

NÊm kÏ• Do T.rubrum, T.mentagrophytes, E.floccosum…

• BÖnh gÆp nhiÒu khi ®i giÇy, t¾m bÓ nhiÒu, mïa n íc hoÆc nh÷ng ®ît m a dÇm. Mïa hÌ må h«i Èm ít ë c¸c kÏ ch©n, ®i giÇy cao su kÝn lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi dÔ m¾c bÖnh.

• VÞ trÝ: th êng ë kÏ ngãn ch©n 3 - 4 do kÏ sÝt h¬n.

• Tæn th ¬ng: da bît tr¾ng hoÆc trît loÐt, rÊt ngøa, næi môn n íc ë ria c¸c ngãn. Lan sang kÏ kh¸c, lªn mu bµn ch©n hay xuèng lßng bµn ch©n. DÔ bÞ nhiÔm trïng g©y môn mñ, vÈy da, vÈy tiÕt t¹i chç, bµn ch©n s ng nÒ, næi h¹ch bÑn.

DÞ øng do nÊm da (Dermatophytid,"Id"

reaction)• C¸c tæn th ¬ng ë

xa n¬i nÊm kÝ sinh, t¹i chç XN kh«ng thÊy nÊm, mÊt ®i khi bÖnh nÊm ®iÒu trÞ khái.

• T.mentagrophytes, T.verrucosum...

• BiÓu hiÖn: tæ ®Øa ë tay, bê ngoµi bµn ch©n.

ChÈn ®o¸nDùa vµo dÞch tÔ, l©m sµng vµ xÐt nghiÖm:

• DÞch tÔ: trong ®¬n vÞ cã nhiÒu bÞ nÊm da, ng êi nghi ngê bÞ bÖnh cã tiÕp xóc trùc tiÕp hay gi¸n tiÕp víi BN...

• L©m sµng: BÖnh nÊm da th êng m·n tÝnh dai d¼ng, nhÊt lµ bÖnh do T.rubrum. Th êng chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c bÖnh da kh¸c nh v¶y nÕn, chµm, phong, viªm nang l«ng s©u, bÖnh da cã pháng n íc kh¸c, chèc do liªn cÇu...

• XÐt nghiÖm:

XÐt nghiÖm

• ®Ìn Wood: t¹o ra tia cùc tÝm b íc sãng 3.660 Ao,

cho BN vµo buång tèi, chiÕu ®Ìn c¸ch da ®Çu

bÖnh nh©n 15 - 30 cm, sîi tãc nhiÔm nÊm sÏ

ph¸t huúnh quang (mµu xanh vµng s¸ng nÕu

nhiÔm M.audouinii, M.canis, M.ferrugineum,

mµu xanh tr¾ng ®ôc nÕu nhiÔm

T.schoenleinii).

• XN trùc tiÕp: vÈy da, tãc, mãng... b»ng dung

dÞch KOH 10 - 20%. Cã thÓ thÊy sîi nÊm, bµo

tö ®èt.

XÐt nghiÖm trùc tiÕp

Nu«i cÊy

• MT Sabouraud cã cloramphenicol vµ cycloheximid

ë nhiÖt ®é phßng, cã thÓ sau 1- 3 tuÇn míi thÊy

nÊm mäc.

• Dùa h×nh th¸i ®¹i thÓ, vi thÓ ®Ó ®Þnh lo¹i, cã

thÓ ph¶i dùa vµo c¸c nghiÖm ph¸p sinh häc nh :

nghiÖm ph¸p xuyªn tãc, c¸c yÕu tè cÇn thiÕt cho

sù ph¸t triÓn...

Nu«i cÊy

§iÒu trÞ

Nguyªn t¾c:

• Ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ kÞp thêi (khi bÖnh gi¶n ®¬n, lÎ tÎ, ch a thµnh dÞch).

• §iÒu trÞ liªn tôc, triÖt ®Ó, ®ñ thêi gian.

• Dïng thuèc thÝch hîp tïy vïng da, tïy ng êi, møc ®é bÖnh.

• Tr¸nh kú cä m¹nh, c¹o s¸t da khi b«i thuèc.

• KÕt hîp ®iÒu trÞ víi dù phßng.

§iÒu trÞ

NÕu bÖnh chØ ë da, kh«ng cã biÕn chøng chØ cÇn

b«i thuèc t¹i chç. BÖnh nÊm da ®Çu, nÊm mãng,

nÊm da m·n tÝnh hoÆc lan réng, thuèc t¹i chç Ýt

t¸c dông cÇn kÕt hîp thuèc uèng.

Thuèc ®«ng y: dung dÞch cån rÔ uy linh tiªn

(kiÕn cß) 30-50%, cån l¸ hoÆc rÔ muång tr©u

20 - 30%, cån l¸ chót chÝt, cao s¨ng lÎ...

§iÒu trÞ• Thuèc n íc ASA (aspirin 10g, salicylic natri 8g, alcool 700 100ml),

BSI (axit benzoic 2g, axit salicylic 2g, iod 2g, alcool 700 100ml).

• Thuèc mì: benzosali, axit salicylic 1 - 2%, Whitfield (acid benzoic 6g, acid salicylic 3g, vaselin 100g ), azole (miconazole, clotrimazole, ketoconazole...), terbinafine...

• Ph¸c ®å Côc Qu©n y ®iÒu trÞ h¾c lµo:– TuÇn 1: ASA BSI b«i s¸ng chiÒu.– TuÇn 2: s¸ng b«i BSI, chiÒu b«i mì benzosali.– TuÇn 3 - ®Õn khái: mì benzosali b«i s¸ng chiÒu.

Cã thÓ kÕt hîp griseofulvin 0,25 4 viªn/ ngµy 3 - 4 tuÇn.

§iÒu trÞ

• Thuèc uèng: griseofulvin, azole (ketoconazole, itraconazole ...), allilamines (terbinafine).

• Mét sè ph¸c ®å ®iÒu trÞ nÊm da:– NÊm mãng: terbinafine 250 mg/ngµy x 6 tuÇn víi

nÊm mãng tay, 12 tuÇn víi nÊm mãng ch©n, cã thÓ thay thÕ b»ng itraconazole 200 mg/ngµy x 3 th¸ng.

– NÊm tãc: griseofulvin 500mg/ngày cho ®Õn khi lành (6-8 tuÇn), terbinafine 250 mg/ngày x 4 tuÇn, itraconazole100 mg/ngày x 4 tuÇn.

– NÊm da lan réng: griseofulvin 500 mg/ngày cho ®Õn khi lành (4-6 tuÇn), terbinafine 250 mg/ngày x 2-4 tuÇn, itraconazole 100 mg/ngày trong x 15 ngày hay 200 mg/ngày x 7 ngµy.

Phßng chèng

Phßng c¸ nh©n: gåm c¸c biÖn ph¸p b¶o vÖ da. • T¾m giÆt ®Òu, kh«ng ®Ó må h«i, bôi bÆm b¸m

l©u trªn da, tr¸nh kú cä, c¹o s¸t m¹nh trªn da. Gi÷ kh« c¸c nÕp bÑn, kÏ ch©n... sau khi t¾m röa.

• Tr¸nh nÊm da ë ®Çu, tãc: lu«n gi÷ s¹ch da ®Çu, tãc, tr¸nh bôi, Èm ít. Kh«ng nªn dïng c¸c lo¹i xµ phßng géi ®Çu cã nhiÒu chÊt kiÒm lµm tãc kh« vµ dÔ rông. Nªn géi ®Çu b»ng n íc bå kÕp, chanh, n íc l¸ døa, l¸ b ëi...

• Th êng xuyªn c¾t mãng tay, mãng ch©n, tãc... • Tr¸nh mÆc quÇn ¸o qu¸ Èm ít, quÇn lãt kh«ng nªn

dïng v¶i nilon vµ qu¸ chËt g©y x©y s¸t da, bÝ må h«i.

• H¹n chÕ tiÕp xóc víi ®éng vËt nh chã, mÌo...

Phßng chèngPhßng tËp thÓ: • VÖ sinh m«i tr êng: n¬i ë ph¶i tho¸ng m¸t, nhµ cöa

cao r¸o, s¹ch sÏ, tr¸nh bôi bËm, n íc t¾m ®ñ dïng, s¹ch, cã x«, chËu, cã d©y ph¬i ngoµi n¾ng.

• VÖ sinh nhµ cöa, quÇn ¸o, ch¨n mµn, gi êng chiÕu lµ nh÷ng n¬i l u gi÷ bµo tö nÊm.

• Kh«ng dïng chung l îc, kh¨n lau, quÇn ¸o, ch¨n mµn...

• Ph¸t hiÖn sím, ®iÒu trÞ kÞp thêi triÖt ®Ó bÖnh nh©n. Khi cã ng êi bÞ nÊm da nªn c¸ch li, luéc quÇn ¸o, ph¬i n¾ng, quÇn ¸o cÇn lén tr¸i trong khi ph¬i n¾ng.

Phßng chèng Phßng bÖnh nÊm da b»ng hãa chÊt:

• VËn ®éng viªn, bé ®éi vµ nh÷ng ®èi t îng th êng xuyªn ®i giÇy cã thÓ dïng bét talc cã axit undecylenic r¾c vµo giÇy, tÊt ®Ò phßng nÊm kÏ.

• NaPCP (natripentachlorophenolat) 1% kÕt hîp víi kÏm sulfat 1% phun vµo c¸c th¶m chïi ch©n, th¶m tr¶i trong nhµ ®Ó phßng nÊm kÏ.

• T¹i VN, Bé m«n - Khoa Da liÔu HVQY nghiªn cøu øng dông tÈm NaPCP vµ sulfat kÏm vµo quÇn lãt phßng chèng nÊm ë th¾t l ng, m«ng, bÑn cho bé ®éi ®· thu ® îc kÕt qu¶ tèt.