Naso e cavità nasali

Fratture delle ossa proprie del naso e dellʼosso mascellareSi tratta di fratture traumatiche a carico della piramide nasale e dellʼosso mascellare. Il trauma agisce, nella maggior parte dei casi, con direzione laterale o antero-posteriore. Meno frequentemente con direzione verticale. In relazione alla sua intensità, la fratture può rimanere circoscritta alla piramide nasale o estendersi alle formazioni scheletriche facciali afiacenti e, talvolta, alla base del cranio. Le fratture che si verificano per traumi con direzione laterali possono determinare la disgiunzione dellʼosso nasale dalla branca montante del mascellare sup., mentre le fratture originate per traumi con direzione anteriore possono causare lʼinfossamento della piramide nasale. Le linee di frattura possono irradiarsi verso lo scheletro facciale seguendo le cosiddette linee di debolezza descritte da Le Fort.

- Nella frattura di tipo I lʼarcata dentaria superiore è staccata in blocco dallʼosso mascellare superiore.

- Nella frattura di Le Fort II tipo la linea di frattura si identifica con la linea mediana di debolezza del massiccio facciale;

- Nella frattura di tipo III si ha un distacco della base cranica dal massiccio facciale. La linea di frattura, partendo dalla sutura fronto-nasale, interessa le ossa lacrimali, la parete mediale dellʼorbita, la fessura orbitaria inferiore per raggiungere la sutura fronto-zigomatica. I processi pterigoidei dello sfenoide vengono staccati dalla loro base.

Etiologia - il 70% delle fratture di questo genere è conseguente ad incidenti stradali; il restante 30% ad incidenti di varia natura, traumi sportivi, cadute, risse.Semeiotica - il paziente può lamentare dolore, epistassi, ostruzione nasale, anosmia e, in caso di frattura della lamina cribrosa dellʼetmoide, rinoliquorrea; la fuoriuscita nasale di liquido cefalo-rachidiano può essere immediata o tardiva. In caso di frattura orbitale il paziente può lamentare diplopia conseguente a lesione o incarceramento dei muscoli oculari estrinseci.Allʼesame obiettivo è possibile apprezzare:- una modificazione anatomica della piramide nasale; immediatamente verificabile subito dopo il

trauma, potrebbe venire mascherata nelle ore successive per sovrapposizione di un ematoma o una reazione edematosa sottocutanea;

- un enfisema sottocutaneo, meno comune, conseguente a una concomitante lesione della mucosa nasale e al soffiare del naso.

La palpazione, oltre a determinare vivo dolore pone in evidenza la motilità abnorme dei frammenti ossei e in caso di frattura mascellare osservare la mobilità delle parti ossee interessate dalla frattura. È sempre necessario ed utile ricorre ad ausili strumentali come RX e TAC al fine di determinare le linee di frattura e il dislocamento dei frammenti.Le complicanze immediate comprendono ematoma del setto nasale con rischio di empiema e necrosi della cartilagine settale; le complicanze tardive includono deformazioni della struttura della piramide nasale e deviazione o perforazione del setto nasale.Terapia - la terapia consiste nella riduzione e contenzione della frattura. Lʼintervento viene in genere eseguito in narcosi entro il 5°-6° giorno dalla frattura per evitar che i frammenti ossei si saldino fuori dalla loro sede. Con la riduzione della frattura si cerca di riportare i frammenti ossei nella loro primitiva sede esercitando una pressione con direzione opposta a quella del trauma che lʼha provocata. Alla riduzione deve seguire la contenzione esterna per mezzo di archetto rigido ed endonasale per mezzo di taponamento al fine di immobilizzare i frammenti ossei. Nel caso di fratture dellʼosso mascellare tipo Le Fort , in presenza di mobilità delle parti ossee, è necessario eseguire anche una contenzione mediante placche e viti in titanio che consentono la stabilizzazione delle parti ossee.

EpistassiSi tratta di un emorragia nasale con origine, nella maggior parte dei casi, in zone delle fosse nasali caratterizzate da unʼelevata concentrazione di vasi arteriosi e venosi. La più comune di queste zone è il locus Valsavae, situato nella parte anteriore del setto nasale, un paio di centimetri dietro lʼorifizio narinale e un centimetro sopra il pavimento della fossa nasale. Nel locus Valsavae vi è

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una fitta rete di vasi capillarei, conosciuta come plesso di Kiesselbach, che traggono origine sia dallʼarteria carotide esterna che da quella interna.Etiologia - lʼemorragia può verificarsi senza causa apparente, epistassi essenziale, o più frequentemente essere espressione di unʼaffezione locale o generale, epistassi sintomatica. Cause generali possono essere: - ipertensione arteriosa di varia natura; - cardiopatie congenite o acquisite; - malattie del ricambio (diabete); - uso di anticoagulanti; - malattie renali;Cause locali: - traumi; - corpi estranei nasali; - varici del locus valsavae; - polipo sanguinante del setto; - neoplasie maligne naso-sinusali; - ulcera trofica del setto; - riniti acute; - rinopatie granulomatose; - fenomeni vasomotori nasali (eccessiva esposizione a raggi solari);Semeiotica - lʼemorragia si manifesta in modo improvviso e con notevole perdita ematica; lʼentità del sanguinamento può essere mascherata dallʼassunzione di una posizione che favorisca la deglutizione del sangue che verrà vomitato dopo poche ore. Lʼepistassi è definita anteriore se origina dal locus Valsavae, posteriore se origina da altre zone situate più posteriormente.Terapia - la terapia comprende provvedimenti urgenti atti ad arrestare lʼemorragia e a ovviare alle conseguenze provocate da unʼabbondante perdita di sangua, nonché da provvedimenti causali volti ad eliminare le cause scatenanti lʼepistassi stessa.Provvedimenti urgenti consistono nella cauterizzazione/causticazione o nel tamponamento nasale (anteriore o posteriore). La cauterizzazione può essere fatta in anestesia locale con sonda galvanica, elettrobisturi o con sonda a radio frequenze nel caso di grossi calibri arteriosi e venosi. Quando lʼepistassi origina da vasi di piccole dimensioni si potrà procedere con causticazione chimica con acido tricloroacetico o nitrato dʼargento.Quando queste manovre non sono sufficienti o non praticabili è necessario eseguire un tamponamento nasale anteriore mediante lʼintroduzione di garza imbevuta di sostanze favorenti la coagulazione, o di spugna disidratata che aumenta di volume a contatto con i liquidi; i tamponi vanno lasciati in situ per almeno 48 ore. A seconda dei casi i provvedimenti dʼurgenza possono comprendere la somministrazione di coagulanti per via endovenosa e la messa in atto di tutte quelle misure, soprattutto trasfusionali, che consentono di ristabilire nei pazienti in eventuale stato di shock lʼequilibrio proteico, idrico e salino modificato dallʼemorragia.

Rinite acutaÈ un processo infiammatorio a carico della mucosa nasale spesso esteso anche alla mucosa sinusale.Etiologia - I rhinovirus ne costituiscono lʼagente eziologico più frequente, insieme a virus para-influenzali e il virus respiratorio-sinciziale. Il contagio avviene per mezzo delle goccioline di Flugge emesse con gli starnuti e la tosse. Cause concomitanti che predispongono il soggetto ad una rinite acuta sono il ridotto potere difensivo dellʼorganismo (affaticamento fisico, stato di convalescenza, iponutrizione) o cause locali (ipertrofia adenoidea, rodotto potere difensivo del muco e delle ciglia nasali per abuso di farmaci ad azione topica nasale)Semeiotica - dopo un incubazione di 1-3 giorni la malattia evolve in 4 stadi:

- prodromico: il paziente avverte un bruciore al passaggio dellʼaria attraverso il naso;- irritativo: il paziente accusa un generico malessere accompagnato da senso di

ottundimento, starnuti, rinorrea sierosa, difficoltà della respirazione nesale, lacrimazione, anosmia;

- secretivo: o fase batterica la secrezione nasale, per sovrapposizione microbica, diventa densa, talvolta francamente purulenta, mentre lʼostruzione respiratoria nasale si fa quasi totale per la tumefazione della mucosa e per il ristagnare delle secrezioni;

- risolutivo: si ha la progressiva scomparsa della sintomatologia.Sono possibili soprattutto in bambini e anziani complicanze flogistiche faringo-tonsillari, tracheo-bronchiali, sinusitiche e attraverso la tuba di Eustachio, auricolari (otite acuta siero-mucosa o purulenta)Terapia - non esiste una terapia specifica del raffreddore; ci si limita ad una terapia aspecifica sintomatica attraverso lʼuso di aspirina, fans, anti-istaminici. Per ridurre gli effetti fastidiosi relativi allʼostruzione nasale possono utilizzarsi per brevi periodi vasocostrittori nasali a base di efedrina. Nelle forme batteriche è opportuno associare una terapia antibiotica per os.

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Rinite allergicaSi tratta di unʼalterazione infiammatoria acuta, ricorrente, non specifica della mucosa nasale secondaria alla reazione acquisita a un antigene esogeno. La maggiore frequenza di insorgenza si ha nel periodo puberale ed entro i 20 anni.Etiologia - in rapporto alla tipologia dellʼallergene (pollini, escrementi dellʼacaro della polvere, forfora del pelo di alcuni animali, sostanze alimentari, farmaci etc.) si distinguono forme periodiche, se si manifestano per sensibilizazzione ad allergeni presenti solo in determinate stagioni (es. polline) o perenni se conseguenti a sensibilizzazione ad allergeni presenti tutto lʼanno (es. acaro)Semeiotica - la crisi allergica nasale è caratterizzata da prurito nasale, congiuntivale e palatale accompagnato da starnuti in serie, idrorrea, difficoltà alla respirazione nasale, anosmia, cefalea frontale e iperemia congiuntivale. Nelle forme periodiche i sintomi si manifestano quando sono presenti gli allergeni, nelle forme perenni la crisi può essere presente tutto lʼanno ed il paziente è in grado di fornire notizie riguardo lʼavvenuta esposizione ad agenti scatenanti. Nella fase intercritica il reperto rinoscopico appare normale, in fase acuta la mucosa nasale ed in particolar modo i turbinati appare tumefatta, di colore rosa pallido, sempre ricoperta da abbondante secrezione sierosa.Terapia - ovviamente lʼallontanamento se possibile dal contatto con lʼallergene. Durante il periodo critico si può attuare una terapia sintomatica locale e generale mediante anti-istaminici e corticosteroidi. In alcuni casi è possibile attuare una desensibilizzazione specifica verso lʼallergene, ottenuta mediante vaccini, grazie alla quale si evoca una risposta anticorpale più ricca di IgA riducendo il rischio di contatti tra allergene ed IgE.

Rinite pseudo-allergica vasomotoria.È una patologia simile alla rinite allergica, ma che si manifesta in assenza di sensibilizzazione verso i comuni allergeni.Etiologia - stimoli aspecifici esogeni od endogeni (termici, chimici, ottici, climatici, farmacologici, meccanici) determinano una reazione vasomotoria nasale caratterizzata da una prevalenza del sistema parasimpatico con liberazione di mediatori quali lʼistamina, la sostanza P, ecc.Semeiotica - i pazienti presentano crisi di starnuti, idrorrea e ostruzione respiratoria nasale, che possono durare pochi minuti come molte ore; la mucosa nasale in rinoscopia presenta le stesse caratteristiche della forma allergica, con mucosa dei turbinati soprattutto inferiori pallida e tumefatta.Terapia - la terapia si basa soprattutto sullʼuso di corticosteroidei per uso topico. In presenza di ipertrofia cronica dei turbinati può esservi indicazione allʼintervento di turbinotomia.

Poliposi naso-sinusaleSi tratta di una patologia multifattoriale secondaria a una reazione edematosa del tessuto sottomucoso delle cavità nasali. Possono essere paragonati a una formazione a bisaccia con una parte pià piccola che corrisponde alla cellula etmoidale in cui si impiantano, un colletto che corrisponde allʼostio di comunicazione fra cellula etmoidale e cavità nasale, e una parte di maggiori dimensioni che progressivamente aumenta di volume espandendosi verso la cavità nasale.I polipi sono costituiti da epitelio modicamente alterato (desquamazione, ulcerazione, aree di transizione e squamosità), ispessimento della membrana basale, stromma edematoso o fibrotico ricco in eosinofili, linfociti e mastociti degranulati, riduzione nel numero delle ghiandole sottomucose e riduzione della vascolarizzazione.Etiologia - alla base dellʼinsorgenza dei polipi nasali vi è uno stato di infiammazione eosinofila correlata alla presenza di interleuchina 4 e 5. Lʼevento flogistico scatenante la poliposi nasale è spesso riconducibile a una patologia naso-sinusale di natura batterica, micotica o allergica. I polipi nasali originano a livello delle cellule etmoidali che hanno piccolo volume, pareti ossee rigide ed inestensibili e che comunicano, attraverso un piccolo orifizio, con il meato medio o con quello superiore. Per le limitate dimensioni delle cellule etoidali la mucosa ispessita si estroflette attraverso lʼostio di comunicazione con il meato. Si formano in tal modo i polipi nasali o meglio definiti polipi etmoidali.Semeiotica - la sintomatologia è caratterizzata da ostruzione respiratoria nasale uni o bilaterale, rinofonia chiusa, anosmia, ipogeusia e idrorrea. In modo meno continuativo e costante il paziente

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può lamentare cefalea e starnuti. In rinoscopia si evidenzia la presenza di una neoformazione grigiastra e traslucida che origina solitamente dal meato medio e che si estende in modo variabile allʼinterno della fossa nasale interessata. La TC consente di valutare la possibilità di polipo secondario a neoplasia osservando eventuali segni di usura ossea.Terapia - la terapia medica si basa sullʼuso di corticosteroidi iniettivi, per os o topici. Nei casi di poliposi massiva o in caso di mancata risposta alla terapia medica o di rapida recidiva si deve procedere con la terapia chirurgica che consiste nellʼexeresi del polipo in endoscopia con fibra ottica. Allʼintervento deve far seguito tamponamento nasale anteriore

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