NC ileus iii

ASUHAN KEPERAWATAN ILEUS PARALITIK

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

A. Identitas klien

Nama, Usia, Jenis Kelamin, Alamat, Nama Orang Tua, Pekerjaan,

Pendidikan, Agama, Suku, sumber informasi.

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama : perut kembung, tidak BAB dan tidak bisa kentut.

2. Lama keluhan : -

3. Kualitas keluhan : -

4. Factor pencetus : -

5. Factor pemberat :-

6. Upaya yang telah dilakukan:

7. Diagnose medis : Ileus Paralitik

C. Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengeluh perut terasa kembung dan tidak bisa buang angin/kentut,

disertai mual, muntah, anoreksia dan nyeri ringan/rasa tdk enak pada area

perut.

Bisa juga di sertai gejala : Demam, Anoreksia, Diaphoresis, Pucat,

Leukositosis, Distensi abdomen, Mual, muntah, Asidosis

D. Riwayat kesehatan sehat terdahulu

*pada pengkajian ini perawat perlu mengkaji riwayat pembedahan abdomen,

penyakit sistemik yang memperberat seperti adanya sepsis, gangguan

metabolic, penyakit jantung, dan trauma abdomen berat yg pernah dialami

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

-

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

-

G. Riwayat keluarga

-

H. Lingkungan rumah

-

I. Pola aktivitas

-

J. Pola nutrisi

Pemenuhan nutrisi dengan diit rendah serat.

K. Pola eleminasi

1. Kegagalan mengeluarkan feses

2. Tidak ada flatus pada awal peningkatan bising usus, penurunan

peristaltik usus

3. Tidak ada flatus jika obstruksi total

4. Tidak BAB atau BAB cair bila illeus partial

5. Darah pada feses atau perubahan pola BAB (pada CA colon)

6. Kaji total output waspada terhadap syok dan dehidrasi

7. Kaji jumlah urine tanda- tanda retensi urine

L. Pola istirahat tidur

Tidur dan istirahat terganggu akibat nyeri pada abdomen dan sering muntah

M. Pola kebersihan diri

-

N. Pola koping keluarga

-

O. Konsep diri

-

P. Pola peran dan hubungan

-

Q. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran : sadar

Tanda-tanda vital : *mungkin ada perubahan

2. Kepala dan leher

3. Thorak dan dada

4. Payudara dan ketiak

5. Punggung dan tulang belakang

6. Abdomen

Inspeksi : secara umum akan terlihat kembung dan di dapatkan

adanya distensi abdomina

Palpasi : nyeri tekan local/ tanapa nyeri pada abdominal

Perkusi : timpani akibat abdominal mengalami kembung

Auskultasi : bising usus atau tidak ada.

7. Genetelia dan anus

8. Ekstremitas

9. System neurologi

10.Kulit dan kuku

R. Hasil pemeriksaan penunjang

- Pada foto polos abdomen : dilatasi usus kecil dan usus besar, elevasi

diafragma,

II. ANALISA DATA

No Data EtiologiMasalah

keperawatan

1 Ds :

- perut kembung, tidak BAB

dan tidak bisa kentut.

Do :

- Pada foto polos abdomen :

dilatasi usus kecil dan usus

besar, elevasi diafragma,

- Pemeriksaan fisik :

Ada distensi abdomen,

nyeri tekan local tanpa nyeri

kolik, hipertimpani pada

saat perkusi akibat adanya

Predisposisi pascaoperatif bedah

abdomen dan predisposisi sistemik

(sepsis, gang. Elektrolit metabolic,

IMA, pneumonia, prosedur bedah

saraf,inflamasi abdominal dll)

Ileus

Hipomotilitas usus (kelumpuhan

intestinal)

Hilangnya kemampuan intestinal

dalam pasase material feses

Konstipasi

gas dalam lambung, bising

usus tidak ada Konstipasi

2. Ds :


dan tidak bisa kentut

- mual, muntah, anoreksia

- pada gejala tertentu juga

muncul manifestasi berupa

diare.

Do :









Ileus

1. Ketidakmampuan absorbs air

2. Gangguan gastrointestinal

1. Penurunan intake cairan

2. mual, muntah, kembung,

anoreksia

kehilangan cairan dan elektrolit

Resiko Ketidakseimbangan

cairan tubuh

Penurunan volume cairan tubuh

Resiko tinggi untuk terjadi syok

hipovolemik

Resiko

Ketidakseimb

angan Cairan

Tubuh

3. Ds :




- pada gejala tertentu juga

muncul manifestasi berupa

diare.






Ileus

Resiko

Ketidakseimb

angan Nutrisi

Kurang Dari

Kebutuhan

Tubuh

Do :




- Pemeriksaan fisik :

Ada distensi abdomen,

nyeri tekan local tanpa nyeri

kolik, hipertimpani pada

saat perkusi akibat adanya

gas dalam lambung, bising

usus tidak ada

Gangguan gastrointestinal

Mual, muntah, distensi abdomen,

anoreksia, kembung

Asupan nutrisi tidak adekuat

Resiko Ketidakseimbangan

Nutrisi Kurang dari Kebutuhan

Tubuh

4. Ds :




Do :

- Tidur dan istirahat

terganggu akibat nyeri pada

abdomen dan sering

muntah






Ileus

Respon psikologis, misinterpretasi

perawatan dan pengobatan

kecemasan

Kecemasan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Konstipasi b.d. hipomotilitas/ kelumpuhan intestinal

2. Resiko ketidakseimbangan cairan tubuh b.d. keluar cairan tubuh dari muntah,

ketidakmampuan absorpsi air oleh intestinal.

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

kurangnya intake makanan yang adekuat.

4. Kecemasan b.d perubahan status kesehatan

IV. RENCANA KEPERAWATAN

1. Konstipasi b.d. hipomotilitas/ kelumpuhan intestinal

Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam setelah di berikan tindakan

keperawatan terjadi perbaikan pola eliminasi (konstipasi)

Kriteria Hasil :

a. Laporan pasien sudah mampu flatus dan keinginan untuk

BAB.

b. Bising usus terdengar normal , frekuensi 5 – 25 x / menit

c. Gambaran foto polos abdomen tidak terdapat adanya

akumulasi gas di dalam intestinal

d. Pada pemeriksaan perkusi hiper timpani berkurang/tdk ada

Intervensi Rasional

a. Kaji faktor predisposisi terjadinya

ileus.

Walaupun predisposisi ileus biasanya

terjadi akibat pasca bedah abdomen,

tetapi ada faktor predisposisi lain yang

mendukung peningkatan resiko terjadinya

ileus.

b. Auskultasi adanya bising usus Untuk mengetahui normal tidaknya

pergerakan motilitas usus.

c. Evaluasi berkala dan laporkan

apakah pasien flatus

Adanya flatus menunjukan adanya

perbaikan pada usus.

d. Kaji adanya distensi abdomen Gangguan motilitas usus dapat

menyebabkan akumulasi gas di dalam

lumen usus sehingga terjadi distensi

abdomen.

e. Pasang selang nasogatrik Pemasangan selang nasigastrik

dilakukan untuk menurunkan keluhan

kembung dan distensi abdomen. Perawat

melakukan pemantauan setiap 4 jam dari

pengeuaran pada selang nasogastrik.

f. Kolaborasi

Opioid antagonis selektif

Alvimoen ini ditujukan untuk membantu

mencegah ileus postoperative reseksi

usus

2. Resiko ketidakseimbangan cairan tubuh b.d. keluar cairan tubuh dari muntah,

ketidakmampuan absorpsi air oleh intestinal.

Tujuan : Dakam waktu 5 x 24 jam setelah dilakukan intervensi

ketidakseimbangan cairan tidak terjadi.

Kriteria Hasil :

a. Tidak ada keluhan pusing, membrane mukosa tetap lembab,

turgor kuit normal

b. TTV normal,

c. CRT < 3 dtk, urin > 600ml/hari

d. Laboratorium : nilai elektrolit normal

Intervensi Rasional

a. Monitoring status cairan (turgor

kulit, membrane mukosa, urin

output)

Jumlah dan tipe pengganti ditentukan dari

keadaan status cairan. Penurunan

volume cairan mengakibakan

menurunnya produksi urin, monitoring

yang ketat pada produksi haluaran urin.

(uri < 600ml/hari merupakan tnada syok

hipovolemik)

b. Kaji sumber kehilangan cairan Kehilangan cairan dari muntah dapat

diserti dengan keluarnya natrium oral

yang juga akan meningkatkan resiko

gangguan elektrolit.

c. Dokumentasikan input dan output

cairan

Sebagai data dasar dalam perbaikan

terapi cairan dan pemenuhan hidrasi

tubuh secara umum

d. Monitor TTV secara berkala Hipotensi dapat terjadi pada hipovolemi

yang memberikan manifestasi suah

terlibatnya system kardiovaskular untuk

melakukan kompensasi mempertahankan

tekanan darah.

e. Kolaborasi

- Pertahankan pemberian cairan

intravena

- Jalur yang paten untuk pemberian

cairan cepat dan memudahkan

- Evaluasi kadar elektrolit

perawat dalam melakukan kontrol

input dan output cairan

- Sebagai deteksi awal menghindari

gangguan elektrolit sekunder dari

muntah pada pasien peritonitis.

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d.

kurangnya intake makanan yang adekuat.

Tujuan : dalam waktu 7 x 24 jam asupan nutrisi dapat optimal

dilaksanakan

Kriteria Hasil :

a. Bising usus kembai normal dengan frekuensi 5 – 25 x /

menit

b. Pasien dapat menunjukkan metode menelan yang tepat

c. Terjadi penurunan gejala kembung dan distensi abdomen

d. Berat badan dapat dipertahankan

Intervensi Rasional

a. Evaluasi secara berkala kondisi

motilitas usus

Sebagai data dasar teknik pemberian

asupan nutrisi

b. Hindari intake apapun secara oral Umumya menunda intake makan oral

sampai tanda klinis ileus berakhir. Namun

kondisi ileus tidak menghalangi

pemberian nutrisi enternal

c. Berikan nutrisi parenteral Pemberian nutrisi enternal secara hati –

hati dan dilakukan secara bertahap

sesuai tingkatan toleransi dari pasien.

d. Pantau input dan output, anjurkan

untuk timbang berat badan secara

periodic

Berguna dalam mengukur kefektifan

nutrisi dan dukungan cairan

e. Kolaborasi dengan ahli gizi

mengenai jenis nutrisi yang akan

di gunakan pasien

Ahli gizi harus terlibat dalam penentuan

komposisi dan jenis makann yang akan

dberikan sesuai dengan kebutuhan

idividu.

4. Kecemasan b.d perubahan status kesehatan.

Tujuan : kecemasan teratasi

Kriteria Hasil : pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat ini

dan mendemonstrasikan keterampilan koping positif.

Intervensi Rasional

a. Observasi adanya peningkatan

kecemasan: wajah tegang, gelisah

Rasa cemas yang dirasakan pasien

dapat terlihat dalam ekspresi wajah dan

tingkah laku.

b. Kaji adanya rasa cemas yang

dirasakan pasien

Untuk mengetahui tingkat kecemasan

pasien

c. Berikan penjelasan kepada pasien

dan keluarga terhadap tindakan

yang akan dilakukan sehubungan

dengan keadaan penyakit pasien

Dengan mengetahui tindakan yang akan

dilakukan akan mengurangi tingkat

kecemasan pasien dan meningkatkan

kerjasama.

d. Berikan kesempatan pada psien

untuk mengungkapkan rasa takut

atau kecemasan yang dirasakan

Dengan mengungkapkan kecemasan

akan mengurangi rasa takut/ cemas

pasien.

e. Pertahankan lingkungan yang

tenang tanpa stress

Lingkungan yang tenang dan nyaman

dapat mengurangi stress pasien terhadap

penyakitnya.

f. Dorong dukungan keluarga dan

orang terdeakat untuk

memberikan support kepada psien

Support system dapat mengurangi rasa

cemas dan menguatkan pasien dalam

menerima keadaan sakitnya.

V. DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran,ed.3 jilid 2. Jakarta.: Media

Ausculapius

Muttaqin arief. 2011. Ganggguan gastrointestinal. Jakatra: Salmeba medika

NANDA Internasional 2009-2011. Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi. Jakarta : EGC

Doenges, E. Marlyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta:

EGC

Sjukur, Abdus, 1994. Pedoman Diagnosis dan Terapi, FKUI. jakarta

.

Documents

NC ileus iii