NCCN 2010NCCN 2010 中国版中国版结直肠癌治疗指南解读结直肠癌治疗指南解读

复旦大学肿瘤医院蔡三军教授 2010-5

一、大肠癌的流行病学一、大肠癌的流行病学

全球大肠癌发病状况全球大肠癌发病状况全球 2002 年结直肠癌 发病 102.3 万 死亡 52.9 万 现患 280 万 死亡 / 发病比： 51.8%

发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌

死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌

WHO 2002 统计资料

美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况美国大肠癌发病状况 美国 2008 年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡 / 发病比 33.6%

资料来源： Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.

区域侵犯

远处转移19%

39%36%

局部侵犯 远处转移区域侵犯

不同分期相应的 5 年生存率

Su

rviv

al (

%)

90%

68%

10%

0

10

20

30

40

50

60

70

8090

100

68%

90%

诊断分期

局部侵犯

中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况中国大肠癌发病状况

中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡 / 发病比 57.5% 每年近 10 万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加

½áÖ±³¦°©ËÀÍöÂÊ

14. 5 15. 1

17. 2

8. 3 8. 69. 9

0

5

10

15

20

2000 2002 2005

发病死亡

万（人数）

年份

每年 10 万以上患者死于结直肠癌

* 杨玲等 . 中国卫生统计， 2005 ； 22 （ 4 ）： 218-231

大肠癌的发病现状大肠癌的发病现状----------------------------------------------------------- 发病人数 发病率 死亡 / 发病比-----------------------------------------------------------------世界 2002 1 02 万 第三位 0.518中国 2002 17.7 万 第四位 0.575美国 2002 14.8 万 第三位 0.336上海 2006 6125 第二位 0.490------------------------------------------------------------------

美国不同治疗分期死亡率美国不同治疗分期死亡率

上海市大肠癌生存分析 上海市大肠癌生存分析 20022002

瘤别 性别 地区 病例数 观察生存率 % 中位生存期一年 二年 三年 四年 五年 天 月

结肠癌 男性 市区 885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36

郊区 602 67.11 54.98 50.00 45.85 43.02 1095 37

全市 1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性 市区 867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33

郊区 619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50

全市 1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠癌 男性 市区 623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43

郊区 532 74.44 60.34 51.50 47.56 43.98 1234 41

全市 1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性 市区 526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61

郊区 490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61 - -

全市 1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30 - -

上海 CDC 2008

大肠癌的诊断和病理诊断大肠癌的诊断和病理诊断

规范性术前诊断及分期规范性术前诊断及分期 全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔 CT 检查 (X 片 +BU ） CEA 、 CA199 检查 直肠癌超声内镜、 MRI 分期 PET 检查（可切除转移或 VIP ）

大肠癌的定位诊断大肠癌的定位诊断 钡灌肠检查 模拟 CT 、 MRI 肠镜检查 BU 、 CT 、 MRI 检查

肠镜检查 + 钛夹 X 定位 肠镜检查

大肠癌定性检查大肠癌定性检查术前病理诊断术前病理诊断

细胞类型、 分化程度

肿瘤的基底和切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 局部切除要求全肿瘤切除的检查

大肠癌的定性检查大肠癌的定性检查

可保肛的直肠癌－非必须明确恶性

不可保肛直肠癌－需明确恶性证据

直肠癌局部切除－全标本切除检查

直肠癌的定期检查直肠癌的定期检查术前分期术前分期

超声内镜 -EUS

计算机 X 线断层扫描 -CT

核磁共振成像 -MRI

正电子断层扫描 -PET

直肠癌直肠癌 TT 分期分期META 分析 :

T 分期 : EUS 和 MRI 对敏感度相似 -94% EUS 特异性 86%;MRI 特异性 -69% N 分期： EUS 和 MRI 敏感性 -67% 特异性 -77%

CT 不能作为 T 和 N 分期的可靠指标

Tumour to mesorectal fascia < 2mm

Tumour beyond mesorectal fascia

大肠癌的定期检查大肠癌的定期检查PETPET 检查检查

检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17% 的患者经 PET 检测后改变了治疗方法 40% 的患者修改了术前分期

评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解 PET 优于 CT

治疗后 PET 扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标但 NCCN 不建议 PET 作为检测标准，而用增强 CT 、 MRI

肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求肿瘤治疗对结肠癌临床病理报告的要求

细胞类型、分化程度 TNM情况临床分期

淋巴结检测情况（阳性数 / 检测数） 肿瘤近端、远端及环切缘情况 血管、淋巴管、神经侵犯情况

NCCN 2010 V2 COL － A 3 － 1

结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率结直肠癌切除后淋巴结检测数与淋巴结检测阳性率

淋巴结检测数越高淋巴结检测阳性率越高

——————————————————

Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL

<5 淋巴结 21%N＋

12-20 淋巴结 41%N＋

>20 淋巴结 48% N＋

——————————————————————————

淋巴结检测数与结肠癌淋巴结检测数与结肠癌 55 年生存率关系年生存率关系

Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL

pN0

pN1

pN2

1-10 73%

11-20 80%

>20 87%

1-10 67%

11-40 74%

>40 90%

1-35 43%

>35 71%

Voyer et al., JCO 2003

大肠癌的术后淋巴结检查大肠癌的术后淋巴结检查 2006 ASCO荟萃分析 36% 检测数大于 12个

复旦肿瘤 2005回顾 51% 检测淋巴结数大于 12

2009 复旦肿瘤 87.3% 大于 12 淋巴结

Ⅰ、Ⅱ期肠癌，淋巴结检测数大于 12 非常重要

病理报告特别要求病理报告特别要求

CRM 环切缘 --- 非常明确的预后因子

TME 完整性 --- 非常明确的预后因子

切缘小于 1mm /2mm 应视为阳性？

三、大肠癌的外科治疗三、大肠癌的外科治疗

T1N0M0T1N0M0 的局部切除的局部切除NCCN-2010 V1

改变 T1 、 T2适合局部切除为仅 T1适合局部切除 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率）

早期大肠癌的局部切除适应症（早期大肠癌的局部切除适应症（ T1T1 ））预后良好包括： 1 或 2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。

预后不良包括： 3 或 4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。

广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移

NCCN 2010 V2 COL － A 3 －2

切除方式切除方式 EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的

ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的

TEM是肠壁全层切除是适用于低危 T1N0M0 ，而不适合高危 T1N0M0 ，

经肛局部切除适于低位直肠，同 TEM

T2我们不建议局部切除

结肠治愈性切除原则结肠治愈性切除原则 合并淋巴结清扫术的整块切除

确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。 如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。 遗留阳性淋巴结为非完全切除（ R2 ）。

要确定 II 、Ⅲ期结肠癌至少应该检查 12个淋巴结。 即使对 III 期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。

NCCN 2010 V2

NCCNNCCN 经腹直肠癌手术要求经腹直肠癌手术要求

主刀医生应在手术前亲自行内窥镜检查 美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查

优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）

腹腔镜辅助下的结肠切除术腹腔镜辅助下的结肠切除术：：有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。

无局部晚期或转移性疾病。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。 需要进行全腹部探查术。考虑术前标记小病灶。

NCCN 2010 V2

直肠癌腹腔镜切除直肠癌腹腔镜切除高中转开腹率（ 29% ）手术切缘阳性率高 12%:6%(开腹 )高自主神经受损率未显示提高生存质量的优越性 需要证实安全性、有效性、和患者受益 除非进行临床试验不建议腹腔镜手术 美国、欧洲、日本正在进行 3 期临床研究 NCCN 指南关注进展

直肠癌手术直肠癌手术

TME 切除是直肠癌的基本标准

常规检查标本全系膜完整性非常重要

常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查

四、大肠癌的多学科综合治疗四、大肠癌的多学科综合治疗

直肠癌的术前分期直肠癌的术前分期

12cm 以下的直肠癌必须术前分期

术前分期主要方法：超声内镜、 MRI

直肠癌的新辅助放化疗直肠癌的新辅助放化疗 术前分期为 T3 、 4 ， N+ 的 12cm 以下直肠癌

需进行新辅助放化疗

新辅助放化疗的放射为常规分割 50Gy

放化疗后 5-10周再手术治疗

新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至 6 月

直肠癌的辅助放化疗直肠癌的辅助放化疗 如未进行新辅助放化疗患者术后病理为 T3 、 4 ， N+ 需

行辅助放化疗

新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗

辅助放化疗开始于 AR 术后化疗一次后； APR 化疗二次后，放化疗结束后，化疗至 6 月

肝肺转移肝肺转移

强调MDT 的决策

特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与

特别强调MDT与肝胸外科医生的配合

肝转移的划分肝转移的划分NCCN 2010 V2

肝转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除

潜在可切除肝转移潜在可切除肝转移必须原发灶可治愈性切除新辅助化疗每 2 月 MDT 评估转移灶的分布是较好的需用最好的化疗方案进行新辅助化疗

潜在可切除无明确标准

合并肝转移的原发灶处理合并肝转移的原发灶处理 原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除

原发灶可切除肝转移不可切除 化疗 ---原发灶切除？ --- 化疗 ---- 肝切除？ 原发灶切 --- 化疗 --- 肝切除？ （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后续治疗）

原发、转移灶均不可切除：姑息化疗

肝转移肝转移强调新辅助化疗每 2 月评估一次

切除后的围手术期化疗 6个月

分期与同期肝切除分期与同期肝切除 分期或同期切除都是可选择的方式

影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加

同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶

积极治疗肝转移的价值积极治疗肝转移的价值

50% 大肠癌患者发生肝转移 10-15% 可以一期切除 10-15% 可以新辅助化疗后切除 切除后 5 年生存率在 25-40%

总体改善 5 年生存率 2.5-6%

NCCNNCCN 大肠癌肺转移切除标准大肠癌肺转移切除标准

根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。

切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。

原发肿瘤必须得到根治（ R0 ）。 对部分有选择的患者可以考虑再次切除。

NCCN 2009 V1

结肠癌和结肠癌和 12cm12cm 以上的直肠癌以上的直肠癌的辅助化疗的辅助化疗

外科外科 ++ 内科内科

辅助化疗适应症辅助化疗适应症

肿瘤部位：结肠和 12cm 以上直肠

肿瘤分期： 2 或 3 期

患者年龄：小于 80 ，小于 70？

微卫星状态： MSS 或 MSI-L

ⅠⅠ期结肠癌的辅助化疗期结肠癌的辅助化疗

鉴于： Ⅰ期结肠癌的 90 － 95％的 5 年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用

一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Stage II Stage III

Follow-up (years)

Surgery alone: 66.8%

Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%

Surgery alone: 42.7%

Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Sargent et al. JCO 2009

∆=5.4%p=0.026

0 1 2 3 4 5 6 7 8

∆=10.3%p<0.0001

8-year OS 8-year OS

辅助治疗的生存优势辅助治疗的生存优势 : 20,898 : 20,898 例病患的证据例病患的证据

IIIIII 期肠癌的辅助化疗期肠癌的辅助化疗 期别 例数 5 年生存率 ————————————————————————

单纯外科 20110 50% ————————————————————————

外科 +辅助化疗 12505 70% ———————————————————————— Greene F. Ann Surg Assoc.

Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认

辅助化疗方案辅助化疗方案 90 年代 ------5FU/CF金标准

X-act研究 ------希罗达≥ 5FU/CF

Mosaic研究 ------Folfox > 5FU/CF

No16968研究 ------Xelox > 5FU/CF

NCCNNCCN 指南辅助化疗推荐指南辅助化疗推荐 Ⅱ期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察 Ⅱ期 T3N0M0 （高危） +T4N0M0

5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察 Ⅲ期 5FU/CF

希乐达单药 mFOLFOX

多学科综合治疗改善生存方法多学科综合治疗改善生存方法

最有价值的方式是辅助化疗 -6%

肝肺转移的切除和化疗后再切除 -2.5-6%

新辅助放化疗和辅助放化疗？

谢谢谢谢