N dkl d á éč é k íNeodkladná péče o nemocné s akutním iktem v působnosti regionálního KCC a IC

Jura René Neurologická klinika LF MU a FN Brno

SOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMPSOUČASNÉ TRENDY V LÉČBĚ ICMP

Intenzivní terapie na „iktových jednotkách“ Rekanalizační léčba Časná preventivní terapieČasná preventivní terapie Prevence sekundárního postižení mozku

Chi i ká t i (d k Chirurgická terapie (dekomprese, endarterektomie)

REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMPREKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP

Cílem je obnovení průtoku krve mozkovou tepnou uzavřenou trombem či embolem

Rychlost rekanalizace je jedním Rychlost rekanalizace je jedním z nejdůležitějších prognostických faktorůPři včasném zprůchodnění tepny je 5x ↑ Při včasném zprůchodnění tepny je 5x ↑ pravděpodobnost dosažení soběstačnosti

REKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMPREKANALIZAČNÍ LÉČBA AKUTNÍ ICMP

Základní léčbou je systémová trombolýza (IVT)

Další možnosti představují kombinovaná trombolýza a endovaskulární intervence:trombolýza a endovaskulární intervence: - lokální IAT - mechanická trombektomie- mechanická trombektomie- angioplastika/stenting

k t í EA (d blit t )- akutní EA (desobliterace tepny)

TROMBOLYTICKÁ TERAPIETROMBOLYTICKÁ TERAPIE

Intravenózní trombolýza –rtPA (altepláza, Actilyse) v dávce 0 9 mg/kg (10% bolus 90%Actilyse) v dávce 0,9 mg/kg (10% bolus, 90% v 60 min. infúzi) aplikovaná do 4,5 hod. od vzniku iktuvzniku iktu

NINDS z r. 1995 Nemocní léčení IVT mají o 30% ↑ šanci na

příznivý klinický stav (žádné nebo minim. p ý ý (neurolog. postižení) po 3 měsících(mRS 0-1)

TROMBOLYTICKÁ TERAPIETROMBOLYTICKÁ TERAPIE

V r. 1996 schválena v USA FDA ke klin. použití ECASS (1 1 mg do 6 hod ) ECASS (1,1 mg do 6 hod.) ECASS II (0,9 mg do 6 hod.) ATLANTIS (0,9 mg do 5 hod.) STUDIE s IAT: STUDIE s IAT: PROACT (6 mg pro-UK x placebo)

PROACT II (9 UK h i h i ) PROACT II (9 mg pro-UK s heparinem x heparin)

TROMBOLYTICKÁ TERAPIETROMBOLYTICKÁ TERAPIE

V Evropě EMEA v r. 2002 V ČR SÚKL v r 2003 V ČR SÚKL v r. 2003 ECASS III z r. 2008 – prodloužení TO na 4,5 h.

Č V ČR standardní léčebná metoda Ve FN Brno trombolytický program od r. 1998 Ve FN Brno trombolytický program od r. 1998 Od r. 2004 v rámci mezinárodního registru SITS

TROMBOLYTICKÁ TERAPIETROMBOLYTICKÁ TERAPIE

• Počty IVT na našem pracovišti• 2006: 14 (cca 3% všech nemocných s iktem)( ý )• 2007: 25• 2008: 31• 2008: 31• 2009: 38• 2010: 70 (z toho 10 endovaskulárních intervencí)

• 2011: 85 (do října; z toho 20 endovaskulárních intervencí)

• Ve FN Brno je v současnosti léčeno rtPA cca 14% nemocných s akutním ischemickým iktems akutním ischemickým iktem

VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010)Global Outcome (7d) Centre Country All centres

Much better Percent 39% 41% 42%Much better Percent 39% 41% 42%

Better Percent 17% 26% 29%

Unchanged Percent 21% 14% 14%

Worse Percent 6% 6% 5%

Much worse Percent 10% 4% 3%Much worse Percent 10% 4% 3%

Dead Percent 7% 9% 7%

VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010)Rankin 3 months Centre Country All centres

0 N t t ll P t 22% 20% 19%0 No symptoms at all Percent 22% 20% 19%

1 No significant disabling symptoms Percent 13% 18% 20%

2 Slight disability Percent 15% 15% 15%2 Slight disability Percent 15% 15% 15%

3 Moderate disability Percent 15% 9% 12%

4 Moderate severe disability Percent 9% 6% 10%4 Moderate severe disability Percent 9% 6% 10%

5 Severe disability Percent 7% 8% 5%

6 Dead Percent 18% 19% 16%6 Dead Percent 18% 19% 16%

7 Alive, Rankin unknown Percent 0% 3% 2%

VÝSLEDKY NEMOCNÝCH S IVT (2009-2010)

Safety outcome details

Parameters Centre Country All centres

SICH SITS Most Percent 5% 4% 2%

Death Percent 18% 19% 16%

Significant deterioration Percent 24% 24% 23%

TROMBOLYTICKÁ TERAPIETROMBOLYTICKÁ TERAPIE

P ó ICMP l š j čí dří• Prognóza pac. s ICMP se zlepšuje, čím dříve je zahájena IVT

• Rozšíření TO pro IVT neznamená, že lékař má více času (door to recanalisation)

• Relativně ↓ účinnost IVT: - jen u 18% nemocných dochází po 2 hod. j ý pk úplné rekanalizaci tepny - 40% nemocných léčených IVT umírá nebo je upoutáno na lůžko

KOMBINOVANÁ TROMBOLÝZAKOMBINOVANÁ TROMBOLÝZA

Zahájení IV t-PA (NINDS, ECASS III), pokud nedojde k rekanalizaci pokračuje se:•• IAIA tt--PAPA (EMS,IMS)

Mechanická trombektomie (M ltiMERCI)• Mechanická trombektomie (MultiMERCI)

Intrakranialní angioplastika (PTA)• Intrakranialní angioplastika (PTA)• Aplikace..ultrazvuku2MHz(sonotrombolýza,

sonotrombotripse) (CLOTBUST THRUST)sonotrombotripse) (CLOTBUST, THRUST)

INTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZAINTRAARTERIÁLNÍ TROMBOLÝZA

IAT lik t b l tik ří d• IAT – aplikace trombolytika přímo do okludované tepny, menší dávka (PROACT I, II)

• 10-20 mg t-PA (1 mg bolus; kont. inf. 10 mg/hod.)

• Delší časové okno do 6 hod.• Do 4,5 hod. alternativně jako metoda 1.volby

při okluzi ACM či AB (ESO 2009)při okluzi ACM či AB (ESO 2009)• Nevýhody: technická náročnost, vyžaduje

erudované intervenční radiology časováerudované intervenční radiology, časová prodleva

MECHANICKÁ TROMBEKTOMIEMECHANICKÁ TROMBEKTOMIE

Mechanické odstranění trombu (Merci, MultiMerci)

při okluzi větších tepen (ACI, ACM -M1/M2, AV, AB)

Při selhání (může na ní navázat) či KI IVT Při selhání (může na ní navázat) či KI IVT Terapeutické okno do 8 hod. INR ≤ 3.0, PLT < 30 tis. Speciální AG instrumentárium (MERCI, p ( ,

SOLITAIRE, PENUMBRA)

INDIKAČNÍ KRITÉRIA MECHANICKÉ TROMBEKTOMIE

Akutní ischemická CMP s těžším neurologickým deficitem (NIHSS 8 25)deficitem (NIHSS 8-25)

Možnost provedení intervence do 8 hodin od vzniku iktu (v zadní mozkové cirkulaci do 12 event 24 hodin)vzniku iktu (v zadní mozkové cirkulaci do 12, event. 24 hodin)

Věk 18 – 80 let N ti í CT k * Negativní CT mozku*

Průkaz okluze dostupného úseku mozkové t **tepny**

* ve smyslu nepřítomnosti krvácení, ischémie přesahující 1/3 teritoria ACM ** okluze ACI, ACM-M1,2, AV, AB dle angiografie

Okluze a. basilaris

„Bridging concept“- podání 60% dávky rtPA IV s následnou intervencí (IAT, MT)

Co nejrychlejší zahájení terapie (efektivita, výsledky)

Standardní terapie IVT t h b d t ti Standardní terapie IVT v centrech bez dostupnosti intervenčního neuroradiologa

Širší TO (>4 5>6 hod ) Širší TO (>4,5>6 hod.) Nebyl zjištěn rozdíl IVT X IAT

Angioedém g

Zá ž á t iál ě ži t h ž jí í Závažná, potenciálně život-ohrožující komplikace u pac. léčených rtPA

Incidence 5-10% Orolinguální angioedém s obstrukcí horních g g

dýchacích cest Zejména u pac. s předchozí terapií ACEZejména u pac. s předchozí terapií ACE

inhibitory Opatření: - stop infúze Opatření: stop infúze

. - Solu-Medrol, HCT, Dithiaden

Iktus v zadní mozkové cirkulaci (POCI)( )

P l ý j Pozvolný rozvoj Těžká disabilita, vysoká mortalita NIHSS neodráží zcela tíži iktu, podceňuje

kmenové a mozečkové příznaky p y Nutnost provádět CTA mozku Trombolýza bez ohledu na postižené Trombolýza bez ohledu na postižené

teritórium Razantní terapie včetně intervence i u parc Razantní terapie včetně intervence i u parc. trombózy AB

Iktus se vznikem po probuzeníp p

Č Časté vyřazení z trombolytického programu Zjištění času, kdy pac. šel spát (objektivní j , y p p ( j

data) Multimodální zobrazení (CT CTA/CTP Multimodální zobrazení (CT - CTA/CTP,

MRI – PWI/DWI – mismatch koncept)

AbESTT II (abciximab/placebo 0-6 hod.X po probuzení)( p p p )- studie zastavena pro excesivní riziko krvácení u pac. léčených abciximabem. Pac. léčení abciximabem a vznikem iktu po prubuzení měli až 18% riziko IC krvácení.

Iktus u nemocných starších 80-ti letý

IVT ůž být dá t ké b ý h ěk IVT může být podána také u vybraných pac. ve věku <18 a >80 let, i když toto použití je mimo současné evropské souhrnné údaje o přípravku (ESO guidelines – www.eso-stroke.org)

Zvyšující se počet pac. s iktem >80 let, zejména díky demografickému vývoji

3 měsíční mortalita je větší u pac. >80 let ve srovnání s pac. <80 let.Vý k t h h i ký h k lik í t b lý j Výskyt hemorhagických komplikací po trombolýze je u pac. >80 let 6,9% ve srovnání s 5,3% u mladších pac (p=0 61) (Ringleb PA Schwark Ch Köhrmann M Külkens S Jüttler E Hackepac. (p=0,61) (Ringleb PA,Schwark Ch, Köhrmann M, Külkens S, Jüttler E,Hacke W,Schellinger PD.Thrombolytic therapy for acute ischaemic stroke in octogenarians:selection by magnetic resonance imaging improves safety but does not improve outcome.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78(7):690-3)

Iktus u nemocných starších 80-ti letý

Věk >80 let je asociován s horšími výsledky po trombolýze (OR: 2,18) (Meretoja A, Putaala J, Tatlisumak T, Atula S, Artto V, et al. Off-label thromolysis is not associated with poor outcome in patients with stroke.Stroke 2010;41:1450-1458)

Tíže iktu, čas do zahájení trombolýzy, hladina Tíže iktu, čas do zahájení trombolýzy, hladina Glu a anamnéza ICHS jsou nezávislými prediktory horších výsledků zatímco věk pacprediktory horších výsledků, zatímco věk pac. nikoliv (Engelter ST,Reichhart M, Sekoranja L, Georgiadis D, Baumann A, Weder B, Müller F, Lüthy R, Arnold M, Michel P, Mattle HP,Tettenborn B,Hungerbühler HJ,Baumgartner RW,Sztajzel R,Bogousslavsky J, Lyrer PA.Thrombolysis in stroke patients aged 80 years and older:Swiss survey of IV thrombolysis. Neurology 2005;65(11):1795-8)

Iktus u pac. s chron. antikoagulační léčboup g

Ob ýš éh i ik k á í Obava ze zvýšeného rizika krvácení Častý rozptyl hodnot INR u pac. na warfarinu

od neúčinné hl. až po „overdose“ Rychlé zjištění aktuálního INR je nezbytné při y j j y p

rozhodování o event. podání trombolytika Odběr nejlépe ihned při příjezdu naOdběr nejlépe ihned při příjezdu na

UP/emergency-urychlení zahájení trombolýzy Pac s INR >1 7 jsou KI pro IVT a pac s INR Pac. s INR >1,7 jsou KI pro IVT a pac. s INR

>3 jsou KI pro IAT či MT

Management krevního tlakug

Pac s sokými a ní kými TK pr ních 24 hod Pac. s vysokými a nízkými TK v prvních 24 hod. po iktu časně neurolog. progredují a mají horší výsledky (Castilo J.,Leira R,Garcia MM,Serena J, Blanco M, Dávalos A.Blood pressure decrease during ý yacute phase of ischemic stroke associated with brain injury and poor stroke outcome.Stroke 2004;35(2):520-6.

Nízký TK v úvodu iktu je neobvyklý a může znamenat rozsáhlý mozk. infarkt, srdeční selhání, ýakutní koronární sy, hypovolémii nebo sepsi (Leonardi-Bee J, Bath PM, PhillipsSJ, Sandercock PA;IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial.Stroke 2002;33(5):1315-20)

Vysoký TK pozitivně koreluje s horšími výsledky po Vysoký TK pozitivně koreluje s horšími výsledky po trombolýze. Je vyšší u pac. s hemorhagickými komplikacemi (HT, PH). AH by měla být po t b lý ří ě léč j é í h 32 h dtrombolýze přísně léčena,zejména v prvních 32 hod. (Perini F, De Boni A,Marcon M, Bolgan I, Pellizzari M, Dionisio LD. Systolic blood pressure contributes to intracerebral haemorrhage after thrombolysis for ischemic stroke.J Neurol Sci 2010;297 (1-2):52-4.

Management krevního tlakug

P š í t k l t t t TK ( 185/110 Porušení protokolu pre-treatment TK (>185/110 mmHg) u pac. s trombolýzou bylo s vysokou pravděpodobností asociováno se SICH (OR:2 59)pravděpodobností asociováno se SICH (OR:2,59) (Tsivgoulis G,Frey JL,Flaster M,Sharma VK,Lao AY,Hooever SL, Liu W,Stamboulis E, Alexandrov AW,malkoff MD,Alexandrov AV. Pre-tissue plasminogen activator blood pressure levels and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage.Stroke 2009;40(11):3631-4)

Parenterální antihypertenzíva užívaná k léčbě dekomp.TK při trombolýze: - Furosemid 20-40 mg

Enap 1 25 mg á 6 hod- Enap 1,25 mg á 6 hod. - Ebrantil (uradipil) 10-50 mg, dále kont. 10 mg/hod. - Isoket (isosorbid dinitrát) 2-10 mg/hod. ( ) g- Betaloc (metoprolol) 2,5-5 mg, opak. do celk. dávky 10-15 mg

Hladina glukózy v krvig y

H l ké i ři řij tí léč ý h Hyperglykémie při přijetí u pac. léčených rtPA je asiciována s ↑ rizikem úmrtí, SICH

↓ dě d b tí d b éh(OR 1,69) a ↓ pravděpodobností dobrého výsledku po 3 měs., narůstá s hl. glukózy a je nezávislá na přítomnosti diabetunezávislá na přítomnosti diabetu (Poppe AY,Majumdar SR,Jeerakathil T,Ghali W,Buchan AM,Hill MD;Canadian alteplase for Stroke Effectivness Study Investigators.Admission hyperglycemia predicts a worse outcome in stroke patients treated with intravenous thrombolysis.Diabetes Care 2009;32(4):617-22)

Hypoglykémie (< 2,8 mmol/l) může imitovat akutní ischemický iktus („stroke mimics“) a měla by být léčena parenterálním bolusem či infúzí 20% Glukózy (↑ riziko zejména u diabetiků na PAD)

Neuroprotekcep

Žád é t kti í látk Žádné neuroprotektivní látky (Selfotel, lubeluzol,

gavestinel,repinotan) neprokázaly klinickou efektivitu NXY-059 (SAINT I, II) – taktéž neefektivní

(Diener HC,Lees KR,Lyden P, Grotta J,Dávalos A,Davis SM,Shuaib A,Ashwood T,Wasiewski W,Alderfer V,Härdemark HG,Rodichok L;SAINT I and II Investigators.NXY-059 for the treatment of acute stroke:pooled analysis of the SAINT I and II Trials. Stroke 2008;39(6):1751-8)analysis of the SAINT I and II Trials. Stroke 2008;39(6):1751 8)

Předpokládá se malý benefit citicolinu, probíhají klin. studieprobíhají klin. studie

Hypotermie, transkraniální laserová stimulace a další léčiva jsou testovány pro jejich potenca další léčiva jsou testovány pro jejich potenc. neuroprotektivní vlastnosti

Management regionální iktové péčeg g p

Triage - kvalitní anamnéza (i objektivní) – čas, léky ( j ) , y(Warfarin !, AE), komorbidity (předchozí CMP/ICH DM epilepsie demence) mobilita/CMP/ICH, DM, epilepsie, demence), mobilita/ funkční stav před iktem (mRS:3-malá pomoc,4-velká pomoc),

kontakt na rodinu (telefon)kontakt na rodinu (telefon) - klinický stav pacienta - stupeň poruchy vědomí (kóma) TK teplotavědomí (kóma),TK, teplota - hodnota glykémie (glukometr)

Management regionální iktové péčeg g p

- základní/orient. neurologické vyšetření(porucha řeči, Mingazzini, stupeň parézy)

- pečlivé zhodnocení příznaků ze zadní cirkulace (nystagmus okohybná porucha poruchy koordinacecirkulace (nystagmus, okohybná porucha, poruchy koordinace,

ataxie, Hautant)

- vzdělání dispečerů a paramediků (FAST)- vzdělání dispečerů a paramediků (FAST)

Management regionální iktové péčeg g p

IVT v regionu – primárně IC Břeclav- co nejrychlejší aplikace rtPA - prospěch z léčby je závislý na čase - NNT: 2 (90´) →7 (3 hod.) →14 (3-4,5 hod.)*( ) ( ) ( , )*Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D, for the ECASS Investigators.Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. New Engl J Med 2008; 359: 1317–1329.

Management regionální iktové péčeg g p

UP/emergency Okamžité provedení (door to needle time, max. 40´)p ( , )

- laboratorní vyš. (KO, ZBV, koagulace, KS) - klinické neurolog. vyš (zhodnocení tížeklinické neurolog. vyš. (zhodnocení tíže neurolog. deficitu – NIHSS) - neurozobrazovací vyš – CT/CTA mozku- neurozobrazovací vyš. – CT/CTA mozku

Rozhodnutí o dalším terapeutickém postupu ( l č í ICH t k lt NCHK FN B t(vyloučení ICH, event. konzultace NCHK FN Brno stran operační intervence)

Management regionální iktové péčeg g p

„Intervenovatelná“ okluze na hlavních intrakraniálních kmenech (ACI,ACM-M1,M2, AB) a non-response v průběhu aplikace IVT → kontaktování KCC a: - ponechání rezervy rtPA (minim. 10% dávky na IAT)na IAT) - zaslání CT skenů do FN Brno (via PACS) - konzultaci s RDK (neurointervenčnímikonzultaci s RDK (neurointervenčními radiology) zajistí neurolog v KCC

Management regionální iktové péčeg g p

d i d hi- drip and ship- sekundární transport, nejlépe LZS- ponechání PVK (nejlépe zavedené 2 PVK)- zavedení PMK (před trombolýzou !)

přiložení parere (lab hodnoty popis CT/CTA neurolog- přiložení parere (lab. hodnoty, popis CT/CTA, neurolog. nález s NIH skóre)

*Cave KI: čas (>4,5>6>8 hod.), warfarinizace s INR ( )>3, refrakterní AH (>185/110 mmHg po parenterální terapii hypotenzívy), NIHSS (<4 a >25 b.)