Nealkoholová tuková choroba pečene

anealkoholová steatohepatitída

Martin Zima Nové Zámky, 2010

Nealkoholová tuková choroba pečene (NATCHP) predstavuje široké spektrum chorobných stavov, ktoré môžu plynule prechádzať od steatózy pečene cez nealkoholovú steatohepatitídu (NASH) až do štádia pečeňovej cirhózy

________________________________________________

NATCHP – „Nealkoholová tuková choroba pečene“ (NAFLD)NASH – Nealkoholová steatohepatitída

– „...súbor klinických a histopatologických prejavov u nealkoholového poškodenia pečene, ktoré svojou charakteristikou pripomínajú zmeny pozorované pri alkoholovej chorobe pečene...“

Ludwig J. a spol. 1980

NASH - definícia

NASH – rizikové faktory

• obezita• diabetes mellitus typ 2.• dyslipoproteinémia• rasa, etnická príslušnosť

_______________________________________________

– NASH – súčasť METABOLICKÉHO SYNDRÓMU

– narastajúci výskyt NATCHP, NASH + závažné komplikácie

(cirhóza, HCC, transplantácia,...)

– sporadické údaje o epidemiológii, klinickom priebehu (SR!)

Prevalencia NATCHP vs. NASH

NATCHPJaponsko 14%Nemecko 14%Taliansko 16,4%USA 24-31% [ Harrison a spol., 2003, Browning a spol.,

2004, Adams a spol., 2005 ]

NASHJaponsko 1,2%Vyspelé krajiny 7-9%

Dionysos nutrition and liver study Počet Prevalencia [ % ]

Podozrenie na chorobu pečene 311 25

Kontrolný súbor (bez podozrenia 287 20na chorobu pečene)

[ Bedogni a spol., 2005 ]

Prevalencia NATCHP podľa etnickej a rasovej príslušnosti

Etnikum Počet Prevalencia

Hispánci 401 45%Biela rasa 734 33%Čierna rasa 1 105 31%

Spolu 2 287 31%

Browning a spol. 2004

PODIEL JEDNOTLIVÝCH OCHORENÍ U 78 PACIENTOV S CIRHÓZOU PEČENE

26% alkohol 8% HCV+alkohol 28% HCV 3% HBV+alkohol9% HBV 1% PBC 24% CC 1% hemochrom.

Nenáhodný spoločný výskyt viacerých klinických príznakov, v centre ktorých je abdominálna obezita a inzulínová rezistencia

Definícia metabolického syndrómu

Genetické faktory + životný štýl

Zápal Tuková pečeň Adiponectin

Prothrombotický stav

Abdominálna obezita

Insulinová rezistencia

Hypertenzia

Dyslipidémia

KVCH DM 2. typ

Prejavy metabolického syndrómu

Diagnostické kritériá metabolického syndrómu

ATP III (2001)Obvod pásu ženy 88 cm muži 102 cmTK 130/85 mmHgGlykémia > 6,1 mmol/l

Tag > 1,7 mmol/lHDL cholesterol ženy < 1,25 mmol muži < 1,0 mmol/l

EASD a IDF (2005)Obvod pásu ženy 80 cm muži 94 cmTK 130/85 mmHgGlykémia > 5,6 mmol/l alebo

oGTT 7,8-11 mmol/l po 2 h.Tag > 1,7 mmol/lHDL cholesterol ženy < 1,1 mmol muži < 0,9 mmol/l

Metabolický syndróm a lipidy

TAG

HDLMalé

denzné LDL

Aterogéna triáda

Metabolický syndróm a obezita

Obezita podľa pôvodnej koncepcie nebola súčasťou MS

V súčasnosti je jej prítomnosť základnou podmienkou pre diagnózu MS

Muži ŽenyEU a USA 94 cm 80 cm

Južná Ázia 90 cm 80 cm

Japonsko 90 cm 85 cm

NATCHP - Jednotlivé štádiá

Makrovezikulárna steatóza

Lobulárna inflamácia

Fibróza

Cirhóza

Pro

gres

sia

Jednotlivé štádiá NATCHP

Steatóza pečeneSteatóza pečene

SteatohepatitídaSteatohepatitída

CirhózaCirhóza

Pacient s viscerálnymtypom obezity

Podkožný tuk

Abdominálny rez

Intrabdominálny (viscerálny) tuk

Abdominálny typ adipozity

TAGTAG

FAKTORY ZVÝŠUJÚCE AKUMULÁCIU TRIACYLYCEROLOV V PEČENI

Zvýšený prívodMK z perif. tukového tkaniva• Kortikosteroidy• Hladovanie• Noradrenalín• Kofeín ?

Zvýšený prívodglycidov• Diéta• TPN

Porušená syntéza a sekrécia VLDL• Dostatok aminokyselín• Funkčná proteosyntéza• Dostatok methylového donoru• Dostatok esenciálnych MK• Funkčná exocytóza

Porušená -oxidácia MK• Lieky (tetracyklín)• Toxíny• Genetické defekty• Deficiencie (CoA,carnitín)

NASH PATOGENÉZA

P450 2E1Fe

Voľné MK Mitochondriálna-oxidácia

STEATÓZA PEČENE

OXIDAČNÝ STRES

ENDOTOXÍNLipoperoxidácia NFB

Hviezdicovité bunky Cytokíny (TNF )

FIBRÓZAZÁPALOVÁODPOVEĎ

Humorálna aktivita tukového tkaniva

Adiposetissue

↑ IL-6

↓ Adiponektin

↑ Leptin

↑ TNFα

↑ Adipsin(Complement D)

↑ Plasminogenactivator inhibitor-1

(PAI-1)

↑ Rezistin

↑ VMK↑ Inzulín

↑ Angiotenzinogén

Lipoproteínová lipáza

↑ Laktát

zápal

DM typ 2.

Hypertenzia

Aterogénnadyslipidémia

trombózaateroskleróza

Inzulínová rezistencia

Akumulácia TAG v pečeni

TEÓRIA dvoch úderov

1. Úder: Vznik steatózy pečene

2. Úder:Oxidačný stres s lipoperoxidáciouEndotoxín a cytokínmi vyvolaná odpoveď

Klasifikácia NASH

Nealkoholová steatóza pečene – NASH bez aktivityneprogredujúce ochorenie s dobrou prognózou

Subakútna ( subfulminantná ) NASHmôže viesť ku pečeňovému zlyhaniu

Chronická NASHpomaly progredujúce ochorenie, môže končiť cirhózou pečene

Ludwig a spol.1997

NASH - kritériá

Konzumácia alkoholu menšia ako 20 g / deňHistopatologické kritériá• Makrovesikulárna steatóza postihujúca viac ako 5%

hepatocytov• Neutrofilná infiltrácia• Malloryho telieska / Balónová degenerácia hepatocytov• Fibróza v zóne 3Vylúčenie iných chronických ochorení pečene

James a spol. 1998Reichen 2001

Symptomatológia

Spravidla asymptomatický priebeh Únava, malátnosť, slabosť, dyspepsia Tlakové bolestivosti v pravom podrebrí Zväčšená pečeň Príznaky chronického pečeňového

ochorenia

Laboratórne vyšetrenia

AST, ALT, GMT, ALP Alkoholová hepatitída AST/ALT 2:1 Nealkoholová steatohepatitída ALT/AST 2:1

Markery vírusových hepatitíd

Autoprotilátky

Metabolicky podmienené ochorenia

Nezávislé rizikové faktory rozvoja pečeňovej fibrózy

• Diabetes mellitus typ 2. • Obezita• Vek pacienta

Celkový príjem E (%) PALEOLIT DNES

Bielkoviny 33 12Cukry 46 46Tuky 21 42Pomer ne/nasýtený tuk 1,41 0,44Na (mg) 690 3 400K (mg) 11 000 2 400K : Na 16:1 0,7:1Ca (mg) 1 500-2 000 740

Odhadovaná dieta(paleolitická doba vs dnes)

Diétne opatrenia

Zníženie telesnej hmotnosti o 5-10% Redukčná diéta Zvýšený príjem zeleniny a ovocia Zvýšený príjem vlákniny Preferencia rastlinných olejov, orechov, rýb Mierny príjem alkoholu a kávy Obmedzený príjem sekundárne spracovaného

mäsa

Fyzická aktivita

Beh Rýchla chôdza Rotopéd 30-45 min. 4-5x týždenne Jedna hodina fyzickej aktivity znamená

výdaj 1500 kJ/hod. t.j. na redukciu telesnej hmotnosti o 1 kg je potrebná 20 hodinová fyzická aktivita

The Future is Already Here!

Walking the dow

TERAPIA NASH (A)

Redukcia hmotnosti (1200 kcal/deň)

V prípade neúspechu:600 až 800 kcal/deň45 až 100 g živočíšnych bielkovín100 gramov glycidov10 gramov tuku

Angulo a spol. 2001

Clofibrát 2 g/deňGemfibrozil 600 mg/deňBetain 20 mg/deňN – Acetylcystein 1 g/deňVitamin E 300 mg/24 hod.UDCA 10 – 15 mg/kg/deň

Angulo a spol. 2001

TERAPIA NASH (B)

SilymarínMetronidazol, Polymyxin BPentoxifylínATPMetformínThiazolidíndióny Opakované venepunkcie

Angulo a spol. 2001

TERAPIA NASH (C)

Závery pre klinickú prax

NATCHP má najvyššiu prevalenciu medzi chorobami pečene

Prítomnosť rizikových faktorov metabolického syndrómu je často asociovaná s NASH

• Obezita

• Diabetes mellitus 2. typ

• Dyslipidémia NASH je ochorenie s potenciálnym priebehom

do pečeňovej cirhózy resp. až do HCC

Ďakujem za pozornosť !