12

stanice mogu imati različitu kliničku tj. terapijsku primjenu. Te stanice nalaze se u tkivima svih organa i imaju ulogu poprav-ljanja oštećenja nastalih kao posljedica bolesti ili ozljede. Izvor takvih stanica jest tkivo mozga, kože, mišića, testisa, masnog tkiva i koštane srži. Matične stanice odraslih osoba imaju ide-alan potencijal u tkivnom inženjerstvu kao idealan supstrat za staranje novih stanica hrskavice, masnih ili koštanih stanica.

AKTUALNO

MATIČNE STANICE I NJIHOVA PRIMJENANajkraće rečeno, matične stanice možemo definirati kao one stanice ljudskog tijela koje su sposobne daljnjim razmnažanjem postati bilo koji tip tkiva ili organa. Prve opisane stanice s nave-denim svojstvom bile su embrionalne matične stanice, a tek nedavne studije pokazale su da i odrasle stanice određenim modifikacijama mogu pokazati slične osobine. Odrasle matične

Piše dr. sc. med. Davor Džepina otorinolaringolog i plastični kirurg glave i vrataPoliklinika Dr. Džepina, Zagreb

Krajem 2010. godine, u američkim dnevnim novinama Los Angeles Times izašao

je članak pod naslovom »Facelift matičnim stanicama na nedokazanim osnova-

ma« u kojem autor Chris Woolston sažima svoju poruku u dvije jednostavne reče-

nice: »upravo svjedočimo pravoj eksploziji zahtjeva za kozmetičkim procedurama

upotrebom vlastitih matičnih stanica pacijenta. Premda kirurzi u prvi plan ističu

iskaze pacijenata o vidljivim promjenama i zamjetnom poboljšanju izgleda kože,

znanstvenici tvrde da još uvijek nema dokaza za takve tvrdnje. Sa tim zaključcima

se možemo složiti, no najprije malo pojašnjenja…

NEDOKAZANA

Krajem 2010. godine, u američkim dnevnim novinama Los Angeles Times izašao

NEDOKAZANANEDOKAZANAUČINKOVITOST

Upotreba matičnih stanica u plastičnoj kirurgiji lica: facelift sadašnjosti ili budućnosti?

13

AKTUALNO

Postoji nekoliko područja potencijalne primjene matičnih stani-ca u liječenju i proučavanju u humanoj medicini:1. Otkrivanje bolesti i tzv. modeliranje bolesti kod različitih genetskih poremećaja.2. Istraživanje novih lijekova i njihove toksičnosti.3. Liječenje nadomještanjem stanica kod različitih degenerativnih bolesti (infarkt miokarda, Parkinsonova bolest, hemofilija ili neki tipovi anemije).4. Tzv. tkivno ili organsko inženjerstvo (naročito interesantno kod bolesti koje zahtijevaju transplantaciju i kod dugih lista čekanja). Jedno od najzanimljivijih i svakako kontroverznih primjena spada i tzv. „recikliranje kadaveričnih tkiva“ gdje se posebnim načinima obrade mrtvog tkiva uklanja antigena komponenta, dodaju matične stanice i na taj način tkiva čine upotrebljivim za terapijsku primjenu. Početna istraživanja u tom području su već napravljena na tkivu mokraćnog mjehura, a prva uspješna transplantacija tkiva bronha je učinjena. Primjena matičnih stanica u kraniofacijalnom području može obuhvaćati različite defekte nastale nakon različitih bolesti i trauma, kao i nasljednih defekata. Takva stanja na licu često uključuju gubitak različitih i kompleksnih tkiva.

POTENCIJAL MATIČNIH STANICA U PLASTIČNO-REKONSTRUKTIVNOJ I ESTETSKOJ KIRURGIJIMnogi predviđaju da će primjena tzv. matičnih stanica imati uči-nak sličan otkriću antibiotika ili medicinskih lasera. O matičnim stanicama se puno govori u različitim medicinskim strukama, od kardiologije, neurologije, sportske medicine, pa sve do estetske kirurgije. Ovakav interes počinje se javljati od otkrića postojanja tzv. pluripotentnih matičnih stanica u masnom tkivu. Karakteristično je da takve stanice imaju potencijal pretvaranja u više od 200 različitih tipova stanica normalno prisutnih u ljudskom tijelu. Također je pokazano da masne zalihe u tijelu čine odličan izvor za prikupljanje matičnih stanica. Pripremajući ovaj tekst, nisam bio u mogućnosti pronaći niti jednu usporednu znanstvenu studiju ili metodu koja propagira upotrebu matičnih stanica, a koja bi bila uspješnija od već postojećih metoda koje se koriste plastičnoj kirurgiji, dovoljno kvalitetna ili imala dugo-trajnije rezultate. Unatoč tome, internet i ostala dostupna marke-tinška sredstva, kao i različiti internetski forumi s diskusijama na temu matičnih stanica, sve više postaju izvor takvih, još uvijek neutemeljenih informacija.

KAKVA JE TRENUTNA PRAKSA?Sve ovo navodi nas potrebu razjašnjenja bitnih činjenica, poluin-formacija i različitih neutemeljenih stavova koji zaokupljaju ovu temu, kako bi pružili valjanu informaciju svim zainteresiranim pacijentima, ali i istražili načine kako pravilno procijeniti poten-cijalne rezultate ove kontroverzne i, do sada, još uvijek nedoka-zane metode u estetskoj medicini i kirurgiji. Unatoč nedostatku dokaza učinkovitosti tzv. rejuvenacije ili facelifta matičnim stanicama, potražnja za takvim vidovima tretmana je u velikom porastu, pogotovo u Europi i, nešto manje u SAD-u. Glavnu pod-logu tom rastućem trendu čini kombinacija jakog marketinga i neutemeljenih obećanja konačnih rezultata koji bi bili jednaki ili čak i bolji od tradicionalnih tehnika u plastičnoj kirurgiji, no uz izbjegavanje operativnih rezova i skraćivanje neizbježnog procesa cijeljenja. Neki afirmirajući zagovornici iz struke ističu

da su ovakve procedure minimalno invazivne za pacijenta i bez potrebe za bilo kakvim operativnim rezovima na licu. Umjesto toga, liposukcijom se prikuplja mast od pacijenta, koja se pro-cesuira na jedan od načina za koji se smatra da izdvajaju, kon-centriraju, i/ili stimuliraju matične stanice prisutne unutar tako uzetog tkiva. Masno tkivo, »obogaćeno« matičnim stanicama nakon takvog procesa, biva injicirano u »strateške« lokacije na licu ili tijelu istoga pacijenta, uz tvrdnju da u konačnici dolazi do rejuvenacije i remodeliranja kože, ali i nadoknade defektnog ili oštećenog tkiva ispod kože. Druga skupina stručnjaka provodi takvu terapiju u sklopu drugih tradicionalnih estetskih kirurških procedura. Neki od njih daju dokaze o rezultatima već unutar nekoliko tjedana, dok drugi idu još dalje tvrdeći da se matične stanice stimuliraju primjenom nekog vanjskog utjecaja, poput kemijske, termalne ili optičke stimulacije tkiva. U praktičnoj upotrebi su već i neki procesi i uređaji za koje se smatra da su potpuno automatizirani za ekstrakciju matič-nih stanica (Celution, PureGraft). Neki liječnici, reklamirajući ovakvu ili slične procedure, često (pogrešno) navode u svojim informativnim nastupima ili materijalima da se procesom centri-fugiranja i procesuiranja masti dobivene liposukcijom povećava i broj matičnih stanica, unatoč nedostatku bilo kakvih dokaza te tvrdnje. Na svu sreću, s druge strane postoji dovoljan broj struč-njaka koji ističu potrebu daljnjih istraživanja potencijala matičnih stanica (koji svakako postoje) i očekivane primjene u području estetske medicine i kirurgije. Jedan od vodećih stručnjaka u tom području, J. P. Rubin, u istom članku navedenom na početku ovog teksta, navodi da “takvi rezultati nisu do sada dokazani kod ljudi… a naročito je upitan dugotrajni učinak”. Svakako treba istaknuti da, prije nego što se najave bilo kakvi korisni učinci, potrebno je mnogo više znanja o samoj prirodi procesa, kontrole i učinaka matičnih stanica na našu kožu, masno i vezivno tkivo, te mišiće. Daljnja istraživanja matičnih stanica su tema nekih predstojećih studija u strukama koje se bave estetskom i plastič-no-rekonstruktivnom kirurgijom i medicinom.

S etičke strane, a što nije manje bitno, potrebno je izbjeći neutemeljeni marketing “medicine matičnih stanica” sve dok se ne prikupi kritično znanje i kliničko iskustvo utemeljeno na jasnim dokazima, kako bi se zainteresiranoj javnosti mogle ponuditi korisne i upotrebljive činjenice. U tom smislu, već do kraja ove godine u Europi i SAD-u biti će održano nekoliko struč-no-znanstvenih skupova s temom trenutnih spoznaja o biologiji matičnih stanica i naprednih tehnika presađivanja masnog tkiva u području plastične kirurgije. •

NEDOKAZANAUČINKOVITOST

Sa etičke strane, a što nije

manje bitno, potrebno je izbjeći

neutemeljeni marketing “medicine

matičnih stanica” sve dok se ne prikupi

kritično znanje i kliničko iskustvo

utemeljeno na jasnim dokazima.

14

LIPOSKULPTURA LICA

Piše dr. sc. med Davor Džepina otorinolaringolog i plastični kirurg glave i vrataPoliklinika Dr. Džepina, Zagreb

GORNJA TREĆINA LICANajranije promjene na gornjoj trećini lica koja se uočavaju kao posljedica starenja javljaju se u vidu spuštenih obrva i kapaka te horizontalnih i vertikalnih bora na čelu i oko očiju. Također se javlja i gubitak volumena tkiva, karakteristično prisutan u zdravih mladih osoba, u području sljepoočnica i očiju. Dolazi do atrofije masti i mišića te posljedično jako naglašene jagodične kosti, kao i tzv. upalih očiju koje licu daju iscrpljen ili umoran izgled. Masno tkivo koje se injicira u željenu regiju mora se odvojiti od suviška tekućine i slabije kvalitetnih masnih stanica. Taj proces se radi ili centrifugi-ranjem ili novijim metodama odvajanja bez centrifuge.

GORNJA VJEĐA I OBRVAJedna od novijih primjena ove tehnike je svakako povećanje volu-mena, kao dodatna metoda uz blefaroplastiku ili lifting obrve, a u određenog broja, najčešće mlađih pacijenata, isti efekt se može dobiti već samo injiciranjem autologne (vlastite) masti. Prednost tehnike jest izbjegavanje same operacije te rigoroznih postopera-tivnih mjera prvih nekoliko tjedana od operacije. Ovaj zahvat izvodi se u kroz jedan mali rez cca 2 cm od vanjskog ruba oka. Injicira se 1-2 ccm masti, ispod kože u gornju vjeđu, a direktno iznad kosti u vanjski dio obrve, kao najčešće mjesto pri-mjene. Nakon injiciranja efekt se poboljša masažom do željenog oblika. Rizik je minimalan, a rijetko se mogu javiti hematomi i ote-kline. Tako dobivene konture mogu značajno doprinijeti podizanju obrve i mlađem izgledu tog dijela lica.

SLIJEPOOČNA REGIJA I ČELOZanimljivo područje primjene je svakako slijepoočna regija, gdje se gubitak volumena javlja kao jedan od najčešćih znakova pro-cesa starenja. Prije samog injiciranja, odredi se točno potreban volumen injicirane masti tako da se dobije gladak prijelaz od čela prema jagodicama lica, bez ikakvih udubljenja. Zahvat se izvodi također kroz jedno ubodno mjesto igle okomito na površinu kože, u lokalnoj anesteziji. Ovjde se može injicirati 3-4 ccm masti za dodavanje volumena, a nakon toga pažljivom masažom dobije se željena kontura. Što se tiče čela, promjene koje su svakako najizraženije su horizontalne bore na čelo te u području korijena nosa. Najčešća metoda korekcije jest aplikacija Botoxa, no i transfer masti ima svoje mjesto, naročito kod izraženog gubitka volumena i debljine tkiva, koje još više naglašava izgled bora. Vrlo često nakon injicira-nja dobije se i efekt svježijeg izgleda kože. Mast se ovom tehnikom injicira direktno ispod kože, i u više prolaza injekcijskom iglom dodaje željeni volumen. Mjesto plasiranja igle ovisi o zoni koju želimo naglasiti (cijelo čelo ili samo neki dijelovi). Ovdje se daje tipično cca 4-6 ccm masti. Izbjegavanje neravnina konture postiže se vigoroznom masažom neposredno nakon zahvata.

SREDNJE I DONJE LICEZa injiciranje masnih stanica u području srednje trećine lica odabi-ru se simetrična mjesta na oba obraza, kroz koja je moguće dopri-jeti do svih zona na licu koja želimo augmentirati (donja vjedja i tzv. praznina ispod nje, kao i područje jagodica). Zone aplikacije u donju trećinu lica su tipično brazde i udubine izmedju usnica i brade, same usnice, te više mjesta na bradi i čeljusti.

15

PRIMJENA VLASTITE MASTI U POMLAĐIVANJU I REKONTURIRANJU LICA

TEHNIKE UZIMANJA MASNIH STANICA ZA TRANSPLANTACIJUPrvi nužni korak u postupku započinje odabirom prikladnog mjesta na tijelu od kuda će se uzimati materijal za transplanta-ciju. U razgovoru sa pacijentom, a dakako i vizualnim kliničkim pregledom, procjenjuje se najpogodnija regija (najčešće donji dio trbuha ili unutarnji dio natkoljenice, a nešto rjeđe nadlaktica, bokovi i stražnica) za uzimanje masnih stanica koje će kasnije biti prenešene u područje glave i vrata. U mršavijih pojedinaca postupak je također moguć uzimanjem materijala najčešće sa leđa i stražnjice ili kombiniranim uzimanjem sa više regija. Praktična strana navedenog postupka jest da se može kombi-nirati uklanjanje viška masti (liposukcija) sa transplantacijom (lipotransfer) iz jedne u drugu regiju tijela. Postupak se radi u lokalnoj anesteziji, sedaciji ili općoj aneteziji.

Prijenos vlastite masti sa mjesta na tijelu gde je ima više nego što treba u regije lica gdje nedostaje ili koje treba preoblikovati, relativno je jednostavna tehnika koja daje lijepe rezultate, sa rijetkim komplikacijama. Vlastitom masti mogu se tretirati skoro sve regije lica.

Prijenos vlastite masti sa mjesta na tijelu gde je ima više nego što treba u regije lica gdje nedostaje ili koje treba

SIGURNO I DUGOROČNO...

Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica prije i poslije.Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica prije i poslije.

PRIJE

Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica prije i poslije.Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica prije i poslije.

POSLIJE

Aspirat masnog tkiva prije injiciranja

DUGOTRAJNOST, OGRANIČENJA I MOGUĆE KOMPLIKACIJEKao i kod većine estetskih zahvata, osnovna mjerila zado-voljstva pacijenta su stupanj željene korekcije i dugovječ-nost postignutih rezultata. Dugotrajna vitalnost ovakve vrste augmentacije mekih tkiva kreće se u razini od nekoliko godina potpune stabilnosti, premda u nekih pacijenata može biti i kraća, naročito kod pušača, vrlo mršavih pacijenata te onih koji se bave napornim rekreativnim vježbanjem ili podvrgavaju rigoroznim dijetama. Komplikacija poput upale i ožiljaka su vrlo rijetke. Gledajući sa financijske strane, ovakav minimalno invazivni način nadoknade izgubljenog volumena lica, svakako je prihvatljiv za pacijenta.

Tipično pravilo jest da se uzima dvostruko više masti nego što je potrebno za samu proceduru transplantacije. Razlog tomu je što u materijalu koji se uzima, postupkom uklanjanja krvnih stanica i ostale tekućine ostaje oko 50 % vitalnih masnih stani-ca koje su pogodne za transplantaciju.

35

KOMBINACIJA SA OPERATIVNIM FEJS-LIFTINGOMNakon što je prihvaćeno stanovište da lifting lica može efikasno da zategne kožu i otkloni bore, ali ne može zna-čajnije da doprinese volumenu i učini lice mlađim, mnogi hirurzi su počeli da mast koriste kao dobar način da vrate licu mladalački volumen nakon urađenog fejs-liftinga. Operacijom se opušteno tkivo i mišići podižu na „mladalačku poziciju”, a višak kože se uklanja. Zatim se masno tkivo vadi iz zadnjice, stomaka ili bokova, preči-šćava i potom špricem „filuje” lice.

FEJS-LIFT EFEKAT

– Istina je da je na počecima fejs-lifting bio samo u tome da se koža zategne i višak odseče. Sada je fejs-lif-ting skulpturalna tehnika kojom se oblikuje lice i dodaje volumen, samo zatezanje kože nije više prioritet. Da vam navedem primer: ako vidite neku osobu na udaljenosti od 20 metara vi ćete moći da procenite starost te osobe, iako sa te udaljenosti ne možete da vidite bore na licu. Dakle, vaša procena će se bazirati na konceptu mladosti njenog lica, zasnovanom na njegovom volumenu i obli-ku. Zato je važno da se dodavanjem volumena nakon liftinga licu vrati forma iz mlađih dana. Mi sada radimo presađivanje masti kod 95% naših pacijenata koji rade fejs-lifting. Gubljenje volumena lica, usahlost, jedan je od tipičnih znakova starenja, ali samo dodavanje masti nije dovoljno. Često je najbolja kombinacija suptilan lifting s dodavanjem masti – kaže dr Patrik Tonar, belgijski hirurg koji je osmislio MACS lifting lica.

PRE POSLE

Dr sci. med. Davor Džepina, ORL i plastični kirurg glave i vrata, Poliklinika Dr.Džepina, Zagreb

ZA SVE REGIJE LICAPravilo je da se uzima dvostruko više masti nego što je potrebno za samu proceduru transplantacije. Razlog tome je u činjenici što u materijalu koji se uzima, postupkom uklanjanja krvnih ćelija i ostale tečnosti, ostane oko 50 odsto vitalnih masnih ćelija koje su pogodne za transplantaciju.

LIPOTRANSFER U GORNJU TREĆINU LICANajranije promene na gornjoj trećini lica koja se uočavaju kao posledi-ca starenja javljaju se u vidu spuštenih obrva i kapaka. kao i horizon-talnih i vertikalnih bora na čelu i oko očiju. Takođe se javlja i gubitak volumena tkiva, karakteristično prisutan kod zdravih mladih osoba, u području slepoočnica i očiju. Dolazi do atrofije masti i mišića što kao posledicu ima jako naglašene jagodične kosti, kao i tzv. upale oči koje licu daju iscrpljen ili umoran izgled.

LIPOTRANSFER U GORNJI KAPAK I OBRVUJedna od novijih primena ove tehnike je svakako povećanje volumena, kao dodatna metoda uz blefaroplastiku ili lifting obrve, a kod određe-nog broja, najčešće mlađih pacijenata, isti efekt se može dobiti već samo ubrizgavanjem vlastite masti. Prednost tehnike je u izbegavanju same operacije i rigoroznih postoperativnih mera prvih nekoliko nede-lja posle operacije. Ovaj zahvat izvodi se kroz otvor širine dva centimetra od spoljne ivice oka. Ubrizgava se oko 1-2 kubna centimetra masti, ispod kože u gornji kapak, a direktno iznad kosti u spoljni deo obrve, kao najčešće mesto primene. Posle ubrizgavanja efekat se poboljša masažom do željenog oblika.

REGIJA SLEPOČNICA I ČELAZanimljivo područje primene je svakako slepoočna regija, gde se gubi-tak volumena javlja kao jedan od najčešćih znakova procesa starenja. Pre samog ubruzgavanja, tačno se odredi potreban volumen masti, tako da se dobije gladak prilaz od čela prema jagodicama lica, bez ikakvih udubljenja. Zahvat se takođe izvodi kroz jedno ubodno mesto igle vertikalno na površinu kože, u lokalnoj anesteziji. Ovde se mogu ubrizgati 3-4 kubna centimetra masti za dodavanje volumena, a nakon toga pažljivom masažom se dobije željena kontura. Što se tiče čela, najizraženije promene su horizontalne bore na čelu i u području korena nosa. Najčešća metoda korekcije je aplikacija botoksa, ali i transfer masti ima svoje mesto, naročito kod izraženog gubitka volumena i debljine tkiva, koje još više naglašava izgled bora. Često se nakon ubrizgavanja dobije i efekat svežijeg izgleda kože. Mast se ovom tehnikom ubrizga direktno ispod kože, i u više prolaza iglom dodaje željeni volumen. Mesto plasiranja igle zavisi od zone koju želimo da naglasimo (celo čelo ili samo neki delovi). Ovde se obično daje 4-6 ccm masti. Izbegavanje neravnina konture postiže se masažom nepo-sredno posle zahvata.

TRANSPLANTACIJA MASTI U PODRUČJE TZV. SREDNJEG LICAZa ubrizgavanje masti u područje srednje trećine lica biraju se simetrična mesta na oba obraza, kroz koja je moguće dopreti do svih zona na licu koja želimo povećati (donji kapak i tzv. praznina ispod nje, kao i područje jagodica). Zone aplikacije u donju trećinu lica su najčešće brazde i udu-bljenja između usana i brade, same usne, i više mesta na bradi i vilici.

Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica pre i posle.Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica pre i posle.

PRE

Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica pre i posle.Lipotransfer u periorbitalnu i temporalnu regiju lica pre i posle.

POSLE

Dr Patrik Tonar: MACS lift sa transferom masti

OPORAVAKOporavak nakon presađivanja masti je veoma bitan faktor za odluku lekara, ali i pacijenta, da pristupe ovom tretma-nu? Prvih dana nakon procedure lice je otečeno i sa pod-livima. Dr Kolman kaže da se većina pacijenata oporavi u roku od mesec dana, dok je kod nekih oporavak i duži. Tokom prva četiri meseca, tvrdi on, stabilizuje se volumen dobijen presađivanjem, ali kvalitet kože nastavlja da se poboljšava tokom narednih meseci, pa čak i godina!

Foto

: Dr D

žepi

na