Nedre urinvägssymtom (LUTS) i primärvården Patientfall · • Antikolinergika bör undvikas hos Kalle pga residualurin . Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett Hur följer vi

Nedre urinvägssymtom (LUTS) i

primärvården

Patientfall

Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett

Detta är en fallbaserad diskussion som

har målet att ge kunskap om…

• Orsaker till miktionsbesvär

• Utredning av miktionsbesvär i primärvård

• Behandling av miktionsbesvär i primärvård

• Den finns också som videoföreläsning


LUTS: Fallbeskrivning

Kalle, 64-år, är en överviktig man med hypertoni och

diabetes typ 2.

Vid en kontroll hos dig på vårdcentralen i Höör säger

han att han störs av att behöva kissa allt oftare.

Hur TÄNKER du?

Första tanken ska alltid vara:

Kan det vara något FARLIGT?


Vad kan vara farligt?

• Kronisk urinretention: uremi, hyperkalemi

• Infektion,kan ge urosepsis

• Cancer:

• Prostata

• Urinblåsa

• Rektum

• Ovarier, uterus, mm


Utredning på vårdcentral

• Anamnes

• Status: buk & PR (alltid, män och kvinnor!)

• Blodprov: kreatinin, ev PSA

• Urinsticka

• Tidsmiktion • Tid första dl, mät 10 ggr. Genomsnitt < 10 s bra, > 15 s är så svagt att

betydande avflödeshinder eller detrusorsvaghet är sannolikt

• Miktionslista: Skiljer ut dem med polyuri. Dricker mycket? Ödem?

• Anamnesformulär: IPSS

• Ev residualurin med Bladderscan eller tappning


LUTS: Fallbeskrivning

64-årige Kalle, överviktig med hypertoni och diabetes typ 2 är på

kontroll hos dig på vårdcentralen i Höör, kissar allt oftare.

• Ingen hematuri i anamnes (eller på urinsticka)

• Inga symtom på infektion (negativ niturtest)

• Symtomen har utvecklats långsamt under många år

• Urinsticka blank. Blodprov: kreat 87, PSA 2 µg/l

• Buk: Fet… PR: Måttligt förstorad, slät prostata

Det var inget farligt – så skönt!

Berätta alltid det – patienten är orolig!


IPSS 16 poäng = måttliga besvär


Miktionslista


Tidsmiktion

• Kalle gick hem och tog vid 10 tillfällen tiden på hur

lång tid det tog första decilitern kan kissade

• Medelvärde:14 sekunder

• Variation: 12 till 18 sekunder


Residualurinmätning

• Om Bladderscan finns på VåC = använd flitigt!

• Om inte (vanligast): värdera indikation för tappning

• Om normalt kreatinin, måttliga symtom, normal bukpalpation, inga

infektioner och hyfsat flöde kan man oftast avstå, men…

• Kalle är fet (svårt palpera blåsan)

• Kalle har diabetes (autonom neuropati med asymptomatisk, kronisk

urinretention är vanligt)

• Kalle tappades efter miktion: 120 ml = OK i frånvaro av infektioner


Sammanfattning av utredningen

• Kalle har måttliga miktionsbesvär (LUTS)

• Det finns ingen misstanke på något omedelbart farligt:

cancer, infektion eller kronisk urinretention med njursvikt

• Kalle blev mycket glad för detta besked – grannen hade

nyligen får metastaserad prostatacancer!

• Kalle vill ändå gärna ha någon behandling som minskar

brådskan vid nödighet och antalet miktioner på natten

• Vilken är troliga orsaken till Kalles besvär?


Troliga orsaker till Kalles besvär

• Degenerativa förändringar i blåsan (normalt åldrande)

• Avflödeshinder nedre urinvägar, troligen benign prostatahyperplasi

• Neurogen blåsfunktionsrubbning, kan bidra till viss residualurin

• Kanske något överdrivet vätskeintag?


Hur behandlar vi Kalle?

• Måttliga besvär

• Inte handikappande trängningar

• Hållpunkter för benign prostatahyperplasi • Palpation

• PSA 2 µg/l (ska vara > 1,5 µg/l för effekt av finasterid/dutasterid)

• Hållpunkter för måttligt infravesikalt avflödeshinder o/e svag blåsa

• Finasterid 5 mg x 1 (4-9 mån till effekt, men Kalle har inte så brått)

• Om biverkningar av finasterid: alfareceptorblockerare (ex Alfuzocin 10 mg tn)

• Om liten prostata o/e PSA < 1,5 µg/l: alfareceptorblockerare

• Om mycket symtom:

• Finasterid + alfareceptorblockerare 1 år

• Efter 1 år prova sätta ut alfareceptorblockeraren

• Antikolinergika bör undvikas hos Kalle pga residualurin


Hur följer vi upp Kalle?

• Vid nästa årskontroll (efter 6-12 månader)

• Subjektivt nöjd med miktionen: nykturi x 1, mindre ”brått”

• IPSS 12, ”Ganska nöjd” på kvalitetsfrågan

• Kreatinin 88 µmol/l

• PSA 0,9 µg/l (ska halveras inom 1 år, inte stiga sedan)

• Urinodling utan växt (diabetiker med residualurin)

• Fortsatt årlig uppföljning med kreatinin & urinsticka

• Ingen malignitetsmisstanke i prostata – PSA behöver inte följas


Sammanfattning: Handläggning av LUTS i PV

• Kan det vara farligt?

• Om inte – utred vidare och behandla på VåC

• Lugnande besked om inte cancermisstanke

• Behandla om besvärande symtom

• Utvärdera behandlingen

• Remittera om:

• misstanke på allvarlig sjukdom

• svåra symtom

• utebliven effekt av behandling


Teori


LUTS = lower urinary tract symptoms

• Säger inget om orsaken!

• Indelas i: • Lagringssymtom

• Täta trängningar

• Tvingande trängningar (”urgency”)

• Trängningsinkontinens

• Tömningssymtom

• Svag stråle

• Startsvårigheter

• Avbrott i strålen

• Urinstämma

• Värdera vad som egentligen besvärar patienten

• Vanligt i primärvård, handläggs ofta där helt och hållet


Möjliga orsaker till LUTS

• Medfödd liten blåskapacitet

• Degenerativa förändringar i blåsan (normalt åldrande)

• Överdrivet vätskeintag

• Malignitet i bäckenorgan

• Avflödeshinder i nedre urinvägar: prostata, blåshalsstenos, uretrastriktur

• Sten i blåsan (eller distala uretären)

• Neurogen blåsfunktionsrubbning

• Inflammatorisk process i bäckenet

• Smärta i ländrygg och bäcken

• Interstitiell cystit och andra kroniska cystiter

• Kronisk bakteriell prostatit

• Uretrit, ev sexuellt överförda

• ”Överaktiv blåsa” om ovanstående uteslutits


Hur utesluter vi farliga sjukdomar?

• Anamnes: Hematuri? Snabb symtomprogress?

• Rektalpalpation: ALLTID! Män och kvinnor!

• Bukpalpation: ALLTID! Män och kvinnor!

• Kreatinin (+ kalium om påvisad kronisk retention)

• Urinsticka: Symptom + mikrohematuri = cystoskopi

• PSA?

• Vid snabbt ökande symtom (< 2 år)

• Vid klinisk misstanke på prostatacancer

• Inför behandling

• Annars information med SoS PSA-broschyr


Behandling på vårdcentral

• Lugnade besked, ingen behandling: Många är rädda för cancer!

• Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin) ♂ • Effekt inom 2-4 veckor

• Följ effekt på blodtryck

• 5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid) ♂ • Vid BPH, bromsar progress, minskar komplikationer

• Tar 6-12 månader till god effekt (kombinera ev med alfuzocin ½-1 år)

• Halverar och stabiliserar PSA vid enbart BPH

• Antikolinergika (ex tolterodin) ♀♂ • Vid dominerande trängningar utan betydande residualurin

• Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron = Betmiga®) ♀♂

• Nytt preparat, effekt som antikolinergika men färre biverkningar

•Antidiutetiskt hormon, ADH (desmopressin = Minirin®) ♀♂ • Vid nattlig polyuri utan ödem eller hjärtsvikt

• Vätskekarens efter kl 20!

• Följ natrium och vikt


Utvärdering av behandling för LUTS

• Alfareceptorblockerare (t ex alfuzosin) • Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning)

• Biverkningar, blodtryck

• 5-alfareduktashämmare (5ARI: finasterid, dutasterid) • Biverkningar inom 4 veckor (provförpackning)

• Symtom efter 6-12 månader (sätta ut alfareceptorblockerare?)

• PSA ska halveras inom 1 år och därefter inte stiga

• Antikolinergika (ex tolterodin) • Subjektiv effekt och biverkningar efter 2 v (provförpackning)

• Beta-3-adrenoceptoragonist (mirabegron) • Subjektiv effekt efter 2-4 veckor (provförpackning)

• Antidiuretiskt hormon, ADH (desmopressin, Minirin®) • Följ natrium, vikt, effekt enligt FASS (dosökning?)


När ska man remittera till urolog?

Vid…

• Malignitetsmisstanke (hematuri, PSA, palpationsfynd)

• Snabbt ökande symtom (malignitet?)

• Svåra symtom (IPSS > 20)

• Inkontinens (gynekolog om kvinna)

• Residualurin > 200 ml

• Kreatininstegring om inte känd renal orsak

• Upprepade eller allvarliga infektioner (undantag cystiter hos kvinnor)

• Utebliven effekt av behandling (om patienten önskar ytterligare beh.)

Documents

Nedre urinvägssymtom (LUTS) i primärvården Patientfall · • Antikolinergika bör undvikas hos Kalle pga residualurin . Läkarutbildningen Helsingborgs lasarett Hur följer vi