SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO INFANTIL

SNDROME NEFRTICO IDIOPTICO INFANTIL

INTRODUCCION

El sndrome nefrtico puede ser la manifestacin de algunas de las glomerulonefritis que debutan en edad infantil. El sndrome nefrtico idioptico infantil (primario) SNI es la glomerulonefritis ms frecuente. La terminologa que se ha aplicado a esta enfermedad es muy variada: nefrosis lipoidea, nefrosis de la infancia, glomerulonefritis de mnimos cambios, enfermedad de los podocitos, sndrome nefrtico corticosensible, siendo el trmino reseado arriba el ms utilizado.

DEFINICIONES

La definicin representa las anomalas encontradas en las pruebas de laboratorio: proteinuria superior a 40 mg/m2/hora, hipoproteinemia e hiperlipemia.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: 2-7 casos / 100000 nios menores de 16 aos. Prevalencia: 15 /100000 nios menores de 16 aos. Edad: 2-8 aos (mxima incidencia 3-5 aos). Sexo: varn/mujer 1.8/1.

La Asociacin Internacional para el Estudio de las Enfermedades Renales (AIER), report 471 nios en los cuales el 78,1% con SN primario respondi a la corticoterapia y de estos el 91,8% tuvieron histologa de cambios mnimos.

La incidencia familiar es del orden del 3,35% y existe una predisposicin gentica y factores ambientales determinantes en la distribucin racial de esta enfermedad

Adems numerosos investigadores han encontrado que la atopa ocurre de 34 a 60% de los nios con SNCM con concentraciones muy altas de IgE (ms de 1500 UI/l) asociado a frecuentes recadas

ETIOLOGIA

SN del primer ao de la vida (SN congnito): 6.3% del total de los SN. Viene representado por el SN finlands (rin microqustico) (20.65%); la esclerosis mesangial (13,7%) y el SNLM (24.1%) y la hialinosis focal y segmentaria (41.3%)

SN idioptico (SNI): 72-85% del total de los SN. Se corresponde con nefropata de cambios mnimos (SNCM) (80%), la hialinosis glomerular focal y segmentaria (HGFS) (17%), y la glomerulonefritis mesangial difusa (3%)

SN secundario: 22% de los SN. Destaca: LES (50-75%), Scholein-Henoch, infecciones por virus de hepatitis B y C, glomerulonefritis primarias.

HISTOLOGAMicroscopio de luz: Es imperativo realizar varios cortes de cada biopsia y prepararlas adecuadamente ya que de no ser as las lesiones focales podran perderse. Los podocitos citoplasmticos aparecen edematosos o vacuolados. No se observa proliferacin celular ni cambio de la matriz mesangial ni en asas vasculares. Striker sostiene que en su experiencia no ha observado que sus pacientes hayan progresado de cambios mnimos a cualquier enfermedad esclerosante o proliferativa. Hay datos recientes donde el incremento del tamao glomerular sugiere la presencia de lesiones focales.

Inmunofluorescencia: El hallazgo caracterstico de esta enfermedad es la ausencia completa de complejos inmunes, fibrina y otros materiales extraos. Algunos autores han descrito la presencia de IgM y C3 en cantidades mnimas. Lo esencial en las lesiones por cambios mnimos es la falta de depsitos en la membrana basal glomerular (MBG) determinando un patrn de inmunofluorescencia negativo.

Microscopio Electrnico: Los cambios a la microscopa electrnica estn restringidos a las clulas epiteliales viscerales del glomrulo y por ello se denomin en algn momento enfermedad de las clulas epiteliales . La anormalidad caracterstica del podocito es la completa fusin de los pedicelos, con una homognea capa de citoplasma de clulas epiteliales sin interdigitaciones, con citoplasma vacuolado y abundantes organelas describindose una transformacin microvellosa en la superficie urinaria de dichas clulas. La lmina rara externa, la lmina densa y la lmina rara interna aparecen normales as como la matriz y las clulas mesangiales.

FISIOPATOLOGIA

En el SNI existira:

A.-Una base gentica predisponente: se han descrito marcadores genticos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en el cromosoma 6. Frecuencia significativamente alta del HLA-B12, de HLA-B8 y HLA-B27 en el SN. En Australia y Francia mayor frecuencia significativa del antgeno DR7, clase II del MHc en el 71% de los SNCM corticosensibles, y de los alelos DR7y DQw2. Asociacin significativa corticosensibilidad y HLA-DR7 y cortiorresistencia con DR3/DR7. La presencia de DR2 y el DR4 parecen proteger de la enfermedad.

B.-Presencia de clulas T anmalas y formacin muy aumentada de IL-2 y de su receptor, que actuaran sobre la sulfatacin de la membrana basal glomerular, y en consecuencia sobre la carga polianinica, con lo que perdera su carcter de filtracin selectiva, y aparicin de la proteinuria masiva.

En la formacin del edema, intervienen dos mecanismos fundamentales:

Alteracin del equilibrio de Starling a nivel de los capilares perifricos (hiptesis underfill): la hipoalbuminemia produce una disminucin de la presin onctica plasmtica, esto favorece el paso de lquido al espacio intersticial, dando lugar a una situacin de hipovolemia, lo que determina un aumento de la reabsorcin renal de sodio y agua.

Retencin renal primaria de sodio (hiptesis overflow)La hiperlipidemia en el SN es el resultado de la sntesis heptica de b lipoprotenas, como consecuencia de la prdida urinaria de lipoprotena-colesterol de alta densidad y del descenso de la presin onctica en la vena porta.

CLINICA

Edemas: periorbitario, tobillos, genitales, derrame pleural, ascitis, anasarca, ganancia de peso.

Signos de hipovolemia: frialdad capilar perifrica, retorno capilar disminuido.

Astenia, irritabilidad, abdominalgia, palidez (agua en piel, anemia y vasoconstriccin), oligoanuria

Hipertensin arterial (15-24%)

Hepatoesplenomegalia

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma: anemia normoctica, normocrmica. Hemoconcentracin (Hto. elevado)

VSG: elevada ( 67 mm/h en promedio)

Bioqumica sangunea:

Urea y Creatinina: normales (pueden estar aumentadas de forma transitoria)

Iones: normales (puede existir hiponatremia e hipocalcemia con Ca inico normal)

Protenas totales disminuidas (2 en la primera orina de la maana o ms de 3 cruces en las tiras reactivas)

Iones: EF Na disminuida.

Sistemtico: proteinuria ++++, hematuria (microhematuria hasta en el 27% de los casos)

Proteinograma: descenso de albmina y gammaglobulinas, aumento de a -2 y b globulinas

Estudio inmunolgico: descenso de Ig G e Ig A, aumento de Ig M e Ig G

C3 y C4: normales

ANA: negativos

Urocultivo y exudado farngeo: negativos

Serologa virus de la hepatitis B y C: negativos

Mantoux: negativo

Ecografa renal

Rx. de trax (si compromiso hemodinmico o respiratorio)

Biopsia renal: indicada en las siguientes circunstancias:

Edad 10-12 aos

Hematuria macroscpica permanente

HTA o Insuficiencia renal

Cortirresistencia

Descenso del complemento

Signos de enfermedad sistmica

COMPLICACIONES

El rango de mortalidad para SN es del 1 a 2%. Se sealan como complicaciones:

Infecciones: El SN durante las recadas tiene una susceptibilidad incrementada a las infecciones bacterianas severas en un 8%, debido al descenso de la inmunoglobulinas, la deficiencia proteica, la terapia inmunosupresora, la menor perfusin esplnica por hipovolemia y la prdida de un componente del complemento (factor B-properdina) que opsoniza determinadas bacterias(30). La peritonitis primaria es la infeccin ms frecuente sin dejar de lado las infecciones pulmonares, cutneas, urinarias, meningoencefalitis y sepsis (24,41). El Streptococcus pneumoniae es el agente causal ms frecuente pero tambin pueden encontrarse bacterias gram-negativas y Haemophilus(35,36). Entre el 15 y 50% de cultivos de lquido peritoneal son negativos. Los principales sntomas de esta complicacin son dolor abdominal, fiebre, irritabilidad peritoneal, nuseas y vmitos. Los esquemas de tratamiento varan segn los centros hospitalarios especializados recomendndose penicilina asociada a un aminoglucsido o cefalosporina de tercera generacin. Gorensek (37) report en una serie de 214 casos nefrticos, 62 episodios de peritonitis en 37 pacientes (17%) y en otra serie de 351 nios seguidos durante 10 aos se hallaron 24 episodios de peritonitis en 19 pacientes (6% de los casos). En un tercer grupo de 399 nios se report un 5,5% de casos de peritonitis primaria. Un estudio retrospectivo en 34 pacientes en el ISN mostr como complicaciones ms frecuentes celulitis, peritonitis, ITU, pansinusitis entre otros observndose que la desnutricin jug un rol importante ya que las complicaciones eran llamativamente ms frecuentes en aquellos con actividad sin tratamiento, que los activos con corticoterapia de quienes supuestamente su estado inmunolgico estara ms comprometido(38).

Trastornos tromboembolicos: Addis en 1948 describi a la asociacin de hipercoagulabilidad y el sndrome nefrtico. Kendall y colaboradores encontraron niveles elevados de fibringeno, factores V, VII VIII y X, trombocitosis moderada y generacin acelerada de tromboplastina en el adulto nefrtico. Almagro y otros, por su parte estudiaron 20 nios nefrticos en recada y a excepcin de un caso todos presentaron alteraciones de la coagulacin y la funcin plaquetaria(39). La hiperfibrinogenemia fue el hallazgo ms frecuente y en 22% mostr trombocitosis. La trombosis de la vena renal es la complicacin tromboemblica ms frecuente en el nefrtico. La trombosis de la arteria renal es muy rara aunque hay reportes de trombo pulmonar adems de la femoral, mesentrica, axilar, oftlmica, cartida y cerebral. El 80% de los nefrticos tienen niveles bajos de antitrombina III asociado a la mayor frecuencia de tromboembolismo(43,45). Tambin se describe disminucin de la alfa-2 antiplasmina y la protena S libre en el 50% de los casos.

Hipovolemia: Clsicamente se plante que el SN se acompaa de hipovolemia, sin embargo un 50% de pacientes son euvolmicos, 35% hipovolmicos y un 15% hipervolmicos. Asimismo se puede clasificar a los pacientes nefrticos en dos grupos: uno vasoconstrictor con alta actividad de renina plasmtica, hipovolemia y hematocrito elevado y el otro con hipervolemia, hematocrito bajo y supresin de la actividad de renina.

Insuficiencia renal aguda idiopatica reversible: Es consecuencia de una disminucin importante de la volemia, trombosis bilateral de las venas renales, pielonefritis, HTA severa o disfuncin inducida por drogas. Esta condicin clnica de falla renal visto en SNCM ha sido evidenciada en anasarca, proteinuria masiva, y oliguria(39,42,44).

Desnutricin, osteoporosis

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Ingreso en el primer brote o si complicaciones

Control diario de peso, TA, diuresis e ingesta

Reposo relativo, evitar tanto ejercicio fsico intenso como excesiva inmovilizacin (generalmente el nio por s solo lo mantiene)

TRATAMIENTO INESPECIFICO:

Restriccin de sal en la dieta (0.5-1 g/kg/da). Mantener hasta asegurar la no recada.

Restriccin de lquidos: ingesta de agua igual a la diuresis del da anterior ms las prdidas insensibles para un balance neutro. Si deseamos balance negativo: ingesta de agua igual a diuresis del da anterior.

Diurticos

Si hipovolmia sintomtica:

Si edema severo que provoca distres respiratorio, fallo cardaco o ascitis a tensin:

Albmina al 10%: 0.5-1 g/kg (mximo 50 g/kg) en 2 horas asociado a diurticos.

Furosemida 0.5-3 mg/kg/da (2 dosis)

Espironolactona 0.5-2 mg/kg/da (2 dosis)

Antihipertensivos:

Nifedipino 0.25-2 mg/kg/da (2 dosis)

Labetalol 2-6 mg/kg/da (3 dosis)

Enalapril 0.2-1 mg/kg/da (1 dosis)

Antibioticoterapia:

No indicada de forma profilctica

Vigilar signos de peritonitis

Evitar contacto con virus varicela-zoster

Antitrombtico:

No profilctico, aunque si anasarca y trombocitosis marcada: AAS (2-5 mg/kg/da) o Dipiridamol (5-10 mg/kg/da)

Si episodio trombtico: Heparina de bajo peso molecular iv + anticoagulantes orales 6 meses y en recadas.

TRATAMIENTO ESPECIFICO:

Corticoides

Su efecto beneficioso en el SN es indudable, responden aproximadamente el 90% de los nios con MCNS, as como el 20% de los nios con FSGS y el 7% de las MPGN. La respuesta a corticoides es el factor que mejor predice el pronstico a largo plazo. El incremento del tiempo de tratamiento del primer episodio con prednisona, reduce, significativamente, el riesgo de recadas en los 12 y 24 meses posteriores.

Esquema estndar:- Prednisona 60 mg/m2/da por 4 semanas, seguido de- Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 4 semanas

Esquema Alargado:- Prednisona 60 mg/m2/da por 6 semanas seguido de- Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 6 semanas

Esquema Acortado:- Prednisona 60 mg/m2/da hasta obtener en 3 muestras consecutivas de orina la negativizacin de proteinuria seguido de- Prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la normalizacin de niveles de albmina srica.

En el primer episodio se recomienda el esquema alargado.

En el recaedor infrecuente, la tendencia actual es el esquema acortado.

En el recaedor frecuente y en el corticodependiente se indica.Prednisona 40 mg/m2/interdiario asociado a un inmunosupresor

En corticoresistente existen dos posibilidades: Pulsoterapia triple con metilprednisolona/prednisona/agente alquilante Ciclosporina A + Prednisona

Inmunosupresores

Se ha demostrado que disminuyen el nmero de recadas, y modifican la respuesta o sensibilidad del enfermo para los corticoides. Adems tienen un efecto acumulativo que puede durar ms de dos aos.

Precisan una mayor vigilancia dados los efectos secundarios: depresin medular, infecciones graves, cistitis hemorrgica, alopecia, azoospermia, malignizacin, convulsiones.

Ciclofosfamida 2-3 mg/kg/d; dosis acumulativo entre 180-270 mg/Kg. Clorambucil 0,15-0,2 mg/Kg/d dosis acumulativa 9-18 mg/Kg. Ciclosporina 2-5 mg/Kg/d, luego de no haber respuesta a los anteriores.

TERMINOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO

Sndrome nefrtico (SN) Estado clnico caracterizado por la presencia proteinuria = 40mg/m2/h, proteinemia < 6 gr/d y albuminemia de; 2.5gr/dl. Generalmente acompaado de edemas, hiperlipemia e hipercolesterolemia.

Remisin: excrecin urinaria de protenas