RESUMO

Publicações recentes revelam a preocupante fragmentação no cuidado dopaciente renal envolvendo radiologistas, cirurgiões e profissionais da áreamédica fora do âmbito nefrológico. Existem atrasos na realização deprocedimentos importantes relacionados à nossa especialidade, como no casode biópsias e ultra-sonografias renais, implante de cateteres para hemodiálise,para diálise peritoneal e cuidados na manutenção e tratamento do acessovascular. O objetivo desta revisão é demonstrar que atrasos podem serminimizados e a eficácia do tratamento melhorada quando o NefrologistaIntervencionista é o responsável pela realização destes procedimentos.Enfatizamos os componentes da Nefrologia Intervencionista (NI) e descrevemosa experiência clínica de um programa pioneiro desenvolvido na Divisão deNefrologia da Universidade de Miami. Concluímos que procedimentos fazendoparte do tratamento ou diagnóstico pertinentes à nossa especialidade podem serrealizados de maneira segura e eficaz por um nefrologista treinado emNefrologia Invasiva. (J Bras Nefrol 2004;26(3): 129-136)

D e s c r i t o r e s : Nefrologia Intervencionista. Implante de cateteres parahemodiálise. Implante de cateteres para diálise peritoneal. Ultra-sonografiarenal. Procedimentos endovasculares.

ABSTRACT

Interventional Nephrology: Fiction or reality?

Recent data has emphasized that the fragmented care of nephrology patientsthat results from referral to a radiologist for renal ultrasound and biopsy, a sur -geon for dialysis access placement and an interventional radiologist for dialysiscatheter placement and vascular access procedures often leads to delays in thetreatment. The objective of this review is to demonstrate that procedure-relateddelays can be minimized and nephrology care more efficiently delivered by anephrologist trained in procedural nephrology (Interventional Nephrology [IN]).We highlight the components of Interventional Nephrology and describe ourclinical experience in a pioneer program developed at the University of Miami.Our conclusion is that the majority of the procedural needs of patients with renaldisease can be safely and efficiently delivered by a nephrologist trained in IN.(J Bras Nefrol 2004;26(3): 129-136)

Keywords: Interventional Nephrology. Peritoneal dialysis catheter insertion.Renal ultrasonography. Endovascular procedures.

INTRODUÇÃO

Estudos revelam a preocupante fragmentação no cuidado do pacienterenal envolvendo radiologistas, cirurgiões vasculares e vários profissionais daárea médica fora do âmbito nefrológico.

Cristóvão F. VieiraArif Asif

Patricia ByersMaria Claudia Vieira

Donna MerrillRenne Hogan

David RothMarcos Alexandre Vieira

Carlos Alberto RostJosé Aluisio Vieira

University of Miami School of Medi -cine, Division of Nephrology (CFV,

AA, PB, MCV, DM, RH & DR),Miami, FL, EUA; e Fundação Pró-Rim de Santa Catarina (MAV, CAR

& JAV), Joinville, SC, Brasil.

Recebido em 26/09/2003Aprovado em 02/08/2004

Nefrologia Intervencionista: Ficção ou Realidade?

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A demora no atendimento e a falta deconhecimento de problemas comuns pertinentes a estegrupo de pacientes leva a atrasos na realização deimportantes procedimentos relacionados à nossaespecialidade, como no caso de biópsias e ultra-sonografias renais, implante de catéteres para hemodiálise,implante de catéteres para diálise peritoneal e cuidadosrelacionados à manutenção e tratamento do acessovascular. Os atrasos podem ser potencialmenteminimizados e a eficácia do tratamento melhorada quandoum nefrologista treinado e experiente em procedimentos, oNefrologista Intervencionista, é o responsável pelarealização destes procedimentos acima citados.

A especialidade nefrológica nos EUA já possui umpequeno número de Nefrologistas que abraçaram aNefrologia Intervencionista como parte de sua clínicadiária e ultilizam recursos de imagem no diagnóstico etratamento de enfermidades renais.

Como o Nefrologista Intervencionista tem umaformação nefrológica, ultiliza com facilidade acorrelação clínica, que é fundamental na interpretaçãodas imagens obtidas.

Estudos recentes revelaram de maneira clara queprocedimentos realizados pelo Nefrologista Interven-cionista são feitos de maneira eficaz e ganham tempo nocuidado do paciente renal1 - 7. Vários investigadoresdemonstraram que estes procedimentos podem serrealizados com segurança por um Nefrologista comtreinamento em Nefrologia Intervencionista1,3,6,7-14. Esteartigo enfatiza todos os componentes da NefrologiaIntervencionista e descreve a experiência de um programapioneiro no EUA desenvolvido na Divisão de Nefrologiada Universidade de Miami.

DESCRIÇÃO DOS COMPONENTES DANEFROLOGIA INTERVENCIONISTA E

METODOLOGIA

Ultra-sonografia renal

A ultra-sonografia (US) é um instrumentodiagnóstico relativamente simples e seguro e pode serimplementado com facilidade pelo NI. Como um examemicroscópico de urina, é de importância fundamental nodiagnóstico inicial de pacientes que se apresentam comenfermidades no trato urinário e/ou problemas da funçãorenal. Como a interpretação das imagens obtidas atravésde US depende, em grande parte, da apresentação clínicadestes pacientes, o nefrologista é, na realidade, oprofissional ideal na realização deste tipo de estudo3,8,11.Também devemos levar em consideração o fato de o

estudo ultra-sonográfico ser de baixo custo e de maneiranão invasiva e dar ao nefrologista informaçõesimportantes, permitindo, em algumas situações, aimediata inclusão ou exclusão de várias possibilidadesdiagnósticas. Além das vantagens acima citadas, duranteanos, médicos de outras especialidades vêm realizandoUS dentro de suas áreas de atuação de maneira rotineirano âmbito hospitalar e ambulatorial. Podemos, comoreferência, citar os cardiologistas, urologistas, obstetras,ginecologistas, oftalmologistas e outros.

A US dos rins nativos e também do rimtransplantado é feita de maneira eficaz e segura pelonefrologista8,15. As indicações mais comuns para a USrenal são: a insuficiência renal aguda e crônica,hematúria, hipertensão severa, neoplasias, nefrolitíase,infecções, alteração na função do rim transplantado,anomalias anatômicas do trato urinário e como guia nabiópsia renal percutânea8 , 1 1 , 1 5. Tanto a biópsia renalpercutânea como o US diagnóstico podem ser realizadosà beira do leito, evitando, assim, atrasos no agendamentocom o colega radiologista, transporte para a árearadiológica do hospital e evitando o uso desnecessário desuites radiológicas ou sala de cirurgia. É, na verdade, umgrande contraste na eficiência e agilidade oferecidas pelonefrologista intervencionista quando comparado aosistema normalmente utilizado com radiologistas.

É documentado o fato de o nefrologista estar aptoa realizar a US renal de maneira econômica, melhorandoo cuidado com o paciente e fazendo do nefrologista umespecialista mais eficiente.

A Divisão de Nefrologia da Universidade deMiami iniciou o seu programa de US renal em novembrode 2000. Em um período de 2 anos, foram realizados 750estudos ultra-sonográficos. Este número inclui 350estudos diagnósticos e 400 biópsias renais percutâneasusando a ultra-sonografia como guia para oprocedimento. O nefrologista, realizando o estudo, emitiulaudo em todos os 750 exames.

Destas 400 biópsias realizadas, 150 em rinsprimitivos, tecido renal foi obtido com sucesso em 396pacientes (99%), e em apenas 4 casos (1%), após váriastentativas, não foi possível obter tecido renal para estudomicroscópico. A agulha de biópsia utilizada em todos osprocedimentos foi o sistema de pistola automática(Meditech-Boston Scientific, Watertown, MA, USA). Nossopadrão de sucesso usou vários parâmetros, incluindo aobtenção de tecido renal em mais de 95% dos casos, o limitede até 4 disparos na realização do procedimento, a obtençãode dois fragmentos contendo um mínimo de 10 glomérulose uma queda aceitável máxima de 1,5% no hematócrito. Dezpacientes (2,5%) desenvolveram hematúria macroscópica,dos quais dois necessitaram transfusão sangüínea.

O implante de cateter usando peritoneoscopia foirigorosamente comparado à técnica cirúrgica e é bemdescrito na literatura1 0 , 2 3 , 2 4. Um estudo recente, feito demaneira randomizada comparando a técnica cirúrgica (C)ao uso do peritoneoscópio (P), mostra de maneira clara umasobrevida melhor para cateteres implantados com o uso doperitoneoscópio [P= 77,5% vs. C= 62,5% (p= 0,02) em 12meses; P= 63% vs. C= 41,5% (p= 0,01) em 24 meses; P=51,3 vs. C= 36% (p= 0,04) em 36 meses]1 0

(gráfico 1).

Quando comparamos a função do cateter, a técnicaperitoneoscópica também revelou melhores resultados(C= 32,8% vs. P= 55,2%; p= 0,003). No grupo cirúrgico,o estudo revelou uma incidência mais alta de peritoniteprecoce no período pós-operatório (C= 12,5% vs. P=2,6%; p= 0,02) e extravasamento a nível subcutâneo e desítio de saída (C= 11,1% vs. P= 1,3%, p= 0,002)

(gráfico 2).

Não houve diferença com relação a lacerações oulesões em órgãos intra peritoneais entre os dois grupos.Portanto, concluímos que a técnica usando a peritoneos-copia possui menos complicações relacionadas ao cateter

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Nossa experiência demonstra que, através dotreinamento adequado em US renal, o nefrologista pode edeve utilizar este recurso em seu potencial máximo naavaliação e diagnóstico de diversas enfermidades renais. Éseguro, conveniente e traz benefícios à prática da nefrologiade maneira geral. Vários artigos revelaram a facilidade dosnefrologistas em dominar a US renal1 , 3 , 8 , 1 5 , 1 6.

Procedimentos relacionados ao acessopara diálise peritoneal

As técnicas mais usadas no implante de cateteres dediálise peritoneal são a cirúrgica, as cegas com trocater(Seldinger) e laparoscópica (1 2). Destas, a única queoferece as vantagens da visualização direta de estruturasintraperitoneais (alças intestinais, possíveis adesões esangramento intraperitoneal), e também determina amelhor posição da porção intra-abdominal do cateter, é atécnica laparoscópica7 , 9 , 1 0 , 1 2. A laparoscopia diminui aschances de posição inadequada do cateter (no omento ounos quadrantes superiores do abdômen) e de lesão devísceras e estruturas intra-abdominais. O implante doscateteres de diálise peritoneal podem ser feitos de maneirasegura e eficaz por um nefrologista treinado na realizaçãodeste procedimento7 , 8 , 1 2. Dois aspectos importantesdevem ser lembrados quando o procedimento é realizadopelo nefrologista: o primeiro aspecto é o fato de oprocedimento poder ser realizado em qualquer áreahospitalar ou até mesmo em uma clínica, levando sempreem conta as precauções padronizadas e universais nocontrole de infecções7 , 9. Como na técnica laparoscópica adissecção de tecidos é mínima, o curso pós-operatório érápido e o cateter pode ser utilizado de maneira imediata,iniciando o tratamento de reposição da função renal comdiálise peritoneal (DP)3 , 1 2. De maneira oposta, a técnicautilizando cirurgia requer uma equipe cirúrgica experiente,a utilização de centro cirúrgico e enfermagem daquele setore, como regra, o uso de um anestesiologista para anestesiageral. Ocasionalmente, dependendo da técnica deimplantação utilizada pelo cirurgião, requer uma segundainternação e cirurgia para a exteriorização do cateter3 , 1 2. Éevidente que o método cirúrgico adiciona atraso e é maisoneroso para um sistema de saúde já comprometido pelosaltos gastos relacionados ao cuidado de pacientes comInsuficiência Renal Crônica. O segundo aspecto vantajosono uso da laparoscopia é o uso de anestesia local durante oimplante do cateter, evitando todos os riscos relacionadosao uso da anestesia geral. Pacientes com InsuficiênciaRenal normalmente possuem um grau elevado decomorbidades e problemas médicos complexos. Portanto,evitar o uso de anestesia geral e seus riscos é uma vantagemevidente quando usamos a técnica laparoscópica.

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e uma sobrevida melhor quando comparada ao implantecirúrgico10,12,23-25.

A migração do cateter de diálise peritoneal é umacomplicação comum, ocorrendo em cerca de 15 a 35%dos casos, e normalmente levado à perda da função docateter (26). Recentemente, a manipulação usando ocateter vascular de Fogarty mostrou-se efetiva nareposição dos cateteres que sofrem migração. Estamanipulação do cateter de Tenckhoff é segura, efetiva epode ser feita pelo nefrologista intervencionista à beira doleito sem o uso de qualquer tipo de anestesia.

Descrita na literatura, a manipulação utilizandoFogarty consiste em introduzir e avançar um cateter deembolização de Fogarty de tamanho 4 Fr/80cm (EdwardsLifesciences LLC,Irvine, CA, USA) dentro do lúmen docateter de Tenckhoff que tenha sofrido migração. Aintroducão do Fogarty vai até um ponto pré-determinado,onde a parte final do Fogarty encontra ou chega perto daporção terminal do cateter de Tenckhoff. Neste momento,o balão do cateter de Fogarty é inflado e removido comcautela, causando movimento intra-abdominal do cateterde Tenckhoff. Esta manipulação pode fazer com que ocateter de Tenckhoff volte à posição pélvica desejada.Após o procedimento, deve haver melhora na drenagemdo dialisado e uma radiografia simples confirmará osucesso da manipulação27.

Na Universidade de Miami, a implantação doscateteres de diálise peritoneal foi iniciada pela NefrologiaIntervencionista (NI) em fevereiro de 2001. Todos oscateteres foram implantados via peritoneoscópica (Y-TECH, Medigroup, Naperville, IL, EUA), sendo o cateterde escolha o Tenckhoff Swan Neck (Tyco HealthcareGroup, Mansfield, MA, EUA). A técnica de implante doscateteres usando o sistema Y-TECH foi descrita por Ash7

e utiliza um peritoneoscópio de 2,2mm. É de fácilmanipulação e requer mínima dissecção de tecidosdurante o implante, tornando-se ideal para o nefrologista.O grupo de nefrologistas intervencionistas havia realizado71 procedimentos em 46 pacientes. Os seguintesprocedimentos foram realizados: 51 implantes de cateterde Tenckhoff utilizando a técnica peritoneoscópica, 14remoções de cateteres e 6 reposicionamentos de cateteresque sofreram migração. O tempo médio entre o contatoinicial do nefrologista invasivo com o paciente e aimplantação do cateter foi de 7 dias. Em contraste,quando o grupo cirúrgico tinha a responsabilidade sobreeste procedimento, o tempo médio para a avaliaçãoambulatorial pelo cirurgião era, em média, de 1 a 2semanas. Este período era, então, seguido de mais 4semanas para o implante do cateter. Depois de implantadoo cateter, tinha a sua parte mais externa mantida no tecidosubcutâneo por um período de 6 semanas, necessitando

uma segunda internação para a exteriorização. Com o usodeste protocolo cirúrgico, a iniciação da DP demoravacerca de 3 meses. Como resultado, a média de cateteresimplantados pelo cirurgião era de apenas 8 por ano.

Apesar de sabermos que, com a técnicalaparoscópica, os cateteres de Tenckhoff podem serutilizados de imediato, a equipe de NI elegeu um períodode 2 semanas de pós-operatório para iniciar DP,permitindo, assim, uma cicatrização mais adequada dostecidos envolvidos durante o procedimento de implante,em especial uma melhor cicatrização do túnel e do sítio desaída (exit site)3.

Também elegemos, em nosso protocolo, o uso de1g de Cefazolina e 1g de Vancomicina como antibióticosprofiláticos dados 30 minutos e 1 hora antes doprocedimento, respectivamente. O uso de Vancomicinaprofilática foi justificado pela redução do risco deperitonite pós-operatória encontrado em estudorandomizado e o prospectivo realizado por Gadallah ecols.39. No referido estudo, o grupo em Vancomicinaprofiática teve apenas 1% de peritonite pós-operatóriacontra 7% no grupo usando somente cefalosporina.

As complicações relacionadas ao implante docateter no serviço de Nefrologia Intervencionista daUniversidade de Miami, acumuladas durante um períodode 18 meses, incluem migração do cateter (n= 6) eperfuração do cólon (n= 1). Trinta e seis dos 46 pacientestinham um cateter de diálise peritoneal funcionante apósum período de seguimento médio de 8,6 ± 0,8 meses(média ± erro padrão). Com o desenvolvimento doprograma de implante de cateteres, a população depacientes em diálise peritoneal quase dobrou, indo de 43a 80 pacientes. A nossa experiência confirma os achadosdescritos por outros investigadores que tambémconcluíram um impacto de crescimento na população dediálise peritoneal quando o nefrologista e sua equipe estãodiretamente envolvidos no procedimento do implante doscateteres usando a técnica peritoneoscópica28.

Todos os componentes no acesso de DP, incluindoo implante, a remoção e a manipulação usando o catetervascular de Fogarty, podem ser realizados usandoanestesia local pelo nefrologista invasivo12. Em caso decomplicações raras, como perfuração intestinal, onefrologista intervencionista na Universidade de Miamiutiliza, como retaguarda, o grupo cirúrgico de trauma. Emnossa única perfuração, optou-se por cirurgia, porque apaciente era imunossuprimida por transplante de pulmãoe desenvolveu sinais de peritonite. Devemos salientar, noentanto, que, na revisão de 750 casos de implante decateter por peritoneoscopia, somente 6 perfuraçõesintestinais ocorreram, das quais apenas uma necessitouintervenção cirúrgica. Portanto, a necessidade de cirurgia

não é a regra, mas a excessão38. Entretanto, devemosconsiderar que os nefrologistas envolvidos e responsáveispelos procedimentos acima citados tenham umtreinamento adequado e devam estar devidamentefamiliarizados ao manejo pré, intra e pós-operatório doscateteres e suas possíveis complicações. Um grupodedicado à Nefrologia Intervencionista pode dominarestas técnicas com facilidade e proporcionar altaqualidade em todos os âmbitos relacionados ao acesso eoutros aspectos pertinentes ao cuidado dos pacientes queoptem por DP. A nossa experiência mostra, comevidência, que a criação de um grupo de nefrologistasmais envolvidos com os problemas relacionados aoacesso de diálise diminui de forma marcante os atrasosrelacionados à iniciação da DP.

Procedimentos endovasculares e cateterestunelizados para hemodiálise

A hemodiálise de boa qualidade, em pacientescom Insuficiência Renal Crônica, depende, em grandeparte, da obtenção e manutenção de um acesso vasculara d e q u a d o2 9. De maneira geral, o acesso vascular érealizado utilizando cateteres tunelizados (CT), fístulasarterio-venosas (FAV) ou na forma de enxertos arterio-venosos (EAV)1 4 , 3 0 - 3 2. Nos EUA, um grande númerode pacientes ultilizam cateteres tunelizados como umaponte, período temporário, até a realização da cirurgiade acesso vascular permanente na forma de FAV ouE A V1 4 , 2 9 , 3 0. Entretanto, devido a atrasos inerentes aosistema na inserção de cateteres tunelizados, é comumo uso de cateteres temporários rígidos, aumentando onúmero de procedimentos realizados em um mesmopaciente e, conseqüentemente, os riscos decomplicações como, por exemplo, os de infecções2 9 , 3 0 -

3 2. Os atrasos ocorrem em decorrência da “falta de

tempo” encontrada por cirurgiões e radiologistas queacabam protelando procedimentos, como é o caso dosimplantes de cateteres tunelizados. O mesmo ocorrecom as intervenções endovasculares de urgência, comoa remoção de coágulos e abertura de FAV ou EAVtrombosados. Este quadro gera a necessidade do usoinapropriado de cateteres rígidos temporários,aumentando custos e também riscos. Um NI dedicado aeste grupo de pacientes pode, de maneira rápida eefetiva, inserir cateteres tunelizados e prontamenterealizar procedimentos endovasculares de urgência,evitando o uso de cateteres rígidos temporários e osatrasos oferecidos pelo sistema usando radiologistas ec i r u r g i õ e s1 3 , 1 4 , 3 0 - 3 3.

O NI e sua equipe podem, efetivamente,estabelecer um programa de monitorização dos acessosvasculares em um grupo de pacientes recebendohemodiálise, e identificar acessos problemáticos quenecessitem intervenção endovascular antes mesmo dodesenvolvimento de trombose e perda do acesso. Aestenose e a trombose são causas comuns de acessoinadequado e perda do acesso em FAV e EAV6,29,32,35,36.A identificação de um acesso vascular que não funcionade maneira adequada e a imediata correção de lesões dotipo estenose endovascular resultam em vários benefícios.Um programa de monitorização do acesso vascular,ultilizando a angioplastia como tratamento, aumenta asobrevida do acesso, aumenta o fluxo sangüíneo ediminui a taxa de trombose do acesso. Outros importantesaspectos na prevenção da trombose do acesso são adiminuição na taxa de necessidade de cirurgia para novoacesso, e também nas taxas de internação relacionadas àfalta do acesso vascular para hemodiálise. Ainda nomesmo âmbito, existem vantagens econômicas, como adiminuição na perda de tratamentos de diáliserelacionadas à falta de acesso6,13,29-37.

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DISCUSSÃO

A realização de procedimentos relacionados àespecialidade nefrológica pelo NI tem, nos últimos anos,avançado de maneira significativa e representa umainovação e melhora da nossa especialidade. Na Divisãode Nefrologia da Universidade de Miami, foi iniciado umcentro em que um grupo com dois nefrologistasintervencionistas assumiu, com sucesso absoluto, umavariedade de procedimentos antes delegados a diferentesespecialidades. Como resultado, evitamos os atrasos, osaltos custos e melhoramos a eficiência ao atendimento dopaciente nefrológico. A lista de procedimentos realizadospelo nosso NI inclui ultra-sonografia renal diagnóstica,biópsia renal com o uso e visualização direta guiado porultra-som à beira do leito, implante do cateter deTenckhoff via peritoneoscopia, remoção e manipulaçãodo cateter de Tenckhoff, inserção de cateteres tunelizadospara hemodiálise e procedimentos endovasculares com ouso de fluoroscopia. O nefrologista conhece e está maisfamiliarizado com os problemas envolvidos notratamento do paciente renal e é, potencialmente, omelhor especialista quando treinado adequadamente emNefrologia Invasiva a realizar estes procedimentos comsegurança e eficiência. Nos EUA, existe um crescenteinteresse entre os residentes da nossa especialidade pelaNefrologia Intervencionista. Por este motivo, com apoioda Sociedade Americana de Nefrologia (ASN), foirecentemente criada a Sociedade Americana deNefrologia Intervencionista e Diagnóstica (ASDIN), quetem como prioridade estabelecer regras e centros detreinamento para nefrologistas com interesse emprocedimentos invasivos.

Um nefrologista treinado em procedimentos comoé o NI pode realizar angioplastia percutânea e corrigirpossíveis estenoses36, evitando suas conseqüências, àsvezes catastróficas para pacientes em hemodiálise.

Recentemente, nossa Divisão de Nefrologia emMiami expandiu o programa de NefrologiaIntervencionista incluindo o cuidado ao acesso vasculare procedimentos relacionados. Até o mês de agosto de2002, foram realizadas trinta angioplastias percutâneasutilizando balão endovascular para correção de diversasestenoses e dez inserções de cateteres tunelizados.Todos os pacientes obtiveram resolução das estenosescom sucesso após angioplastia sem nenhumacomplicação. Utilizamos a técnica de diluição ultra-sonográfica, Transonic® (HD01/02 Monitor de Fluxo)(Transonic Systems Inc, Ithaca, NY, USA ) paramonitorar o fluxo sangüíneo nos acessos vasculares detodos os pacientes4 0. Esta monitorização foi feitamensalmente e indicou a necessidade de investigaçãousando angiografia seguindo os guias K/DOQI2 9.

Como em nossa experiência, a literatura tambémcomprova que procedimentos como os cateterestunelizados, angioplastias usando balões endovasculares ea abertura de acesso vascular trombosado (embolectomia)estão sendo realizados com sucesso por NI no âmbitoambulatorial6,13,14,35,36. Este fato assegura ação imediatano cuidado de um aspecto problemático, por muitoschamado de “tendão de Aquiles” da hemodiálise, que é amanutenção do acesso vascular para pacientes crônicosdependentes de hemodiálise.

Devemos ressaltar, entretanto, o fato de que oNefrologista necessita um treinamento adequado parainiciar com segurança um programa desta magnitude

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Acreditamos que no Brasil exista um grandepotencial para o desenvolvimento desta nova e excitanteárea chamada Nefrologia Intervencionista. Os possíveisbenefícios à Nefrologia brasileira são vários. ANefrologia Intervencionista faz da Nefrologia Clínicauma especialidade mais agressiva, abrangente e atraentepara residentes e médicos recém formados escolhendouma especialização. Como resultado, haverá uma melhorasignificativa no difícil problema de recrutamento denovos residentes para a área de Nefrologia.

A Fundação Pró-Rim de Santa Catarina, pioneirano Brasil em diversos âmbitos no tratamento de pacientescom Insuficiência Renal Crônica, já vem através de umconvênio com a Universidade de Miami e a Divisão deNefrologia Intervencionista desta entidade criar umprograma diagnóstico e invasivo nos moldes do programainiciado na Flórida. O objetivo é o de melhorar aqualidade de atendimento aos pacientes e de formarnefrologistas aptos a realizar procedimentos pertinentes ànefrologia invasiva no Brasil.

CONCLUSÃO

Concluímos que procedimentos fazendo parte dotratamento ou diagnóstico pertinentes à nossa especialidadepodem ser realizados de maneira segura e eficaz por umnefrologista treinado em Nefrologia Invasiva.

Em resumo, acreditamos que os centrosacadêmicos e de excelência em nefrologia no Brasildevem abraçar a Nefrologia Intervencionista como umaárea que merece um desenvolvimento rápido dentro danossa especialidade. Certamente a NI deixou a ficção e jáfaz parte da Nefrologia do novo milênio.

Enfatizamos, porém, que, para que ocorra umaevolução adequada da Nefrologia Invasiva eDiagnóstica, deve haver um amplo apoio e interesse dacomunidade nefrológica e em especial da SociedadeBrasileira de Nefrologia.

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