NEFROLOGLAR İÇİN TRANSPLANTASYON …• Renal transplantasyonda başarılı sonuç için iyi bir “İmmunoloji Ekibi” ile çalışmak şarttır • Pretransplant immunolojik

TRANSPLANTASYON

İMMUNOLOJİSİ

Dr. Aydın TÜRKMEN

İstanbul Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

14.11.2013 - Antalya

Transplantasyon İmmunolojisi

• Pretransplant dönem

• Posttransplant erken dönem

• Posttransplant geç dönem

İmmunolojik Risk Belirlenmesi

• Standart transplantasyon – İlk tx,

– Kan tx yapılmamış alıcı

– Organ tx geçirmemiş alıcı

• Riskli transplantasyonlar – İkici tx

– Kan transfüzyonu yapılmış hastalar

– Organ tx yapılmış hastalar

– Eşler arası tx (erkekten kadına)

– Primer hastalık (SLE, vaskülit, aHUS, AFA sendromu)

Pretransplant Dönem

İmmunolojik Hazırlık

• Alloantikorların

– varlığının,

– miktarının

– tipinin IgG - IgM

– reaksiyon verip vermediğinin (cross-match, C1q)

belirlenmesi,

• Alıcı ve verici arasındaki immunolojik

uyumsuzluğun sonuçlarının tahmin edilmesi



– Kan grubu

– Doku Tiplemesi Testleri

– Anti-HLA antikorlar (PRA)

– Cross-match testi

ABO uyuşmazlığında

transplantasyon

• Kadavra donör kısıtlılığı

• Potansiyel canlı donörlerin % 10-15‟i ABO uyuşmazlığı nedeni ile dışlanmakta

• A kan grubu – A1

– A2

– Antijenik özellik A2 < A1

• 1970-Rydberg – A2 O ve B

– Uzun dönem graft sağkalımı %60

ABO uyumsuz transplantasyon

Pretransplant tedavi

• Plazmaferez – Double filtrasyon plazmaferez (DFPP)

– Immunadsorbsiyon

• Takrolimus

• MMF

• Steroid

• IVIG

• Splenektomi

• Anti-CD20 – Rituximab


Klinik seyir TWNU (n: 34) Huddinge (n: 8) Mayo (n: 30)

Pretransplant tedavi

Plazmaferez + - +

İmmunadsorbsiyon - + -

IVIG - + +

Tac + + +

MMF + + +

Steroid + + -

Splenektomi + - +/-

Anti-CD20 - + -/+

Posttransplant

immunsupresyon

Tac + + +

MMF + + +

Steroid + + +

Rejeksiyon % 23 - 30

1. yıl graft sağkalım 97 100 93


• Anti ABO titresi 1/8-16 altındaki hastalarda

mümkün

• Maliyet etkinlik analizi olumlu

• Donör havuzunda anlamlı artış %15-20

sağlanabilir

• Kriterler net oluşturularak, belirli hastanelere ve

sıkı denetimle izin verilmeli



– Kan grubu




Transplantasyon Antijenleri

• MHC – Primer immun yanıtı direkt oluşturabilen en güçlü

antijenler

– Hücre yüzey proteinlerini kodlarlar

– 6. kromozomun kısa kolu üzerinde kodlanmış

– Polimorfik yapı

– Class I, Class II, Class III

– Class I; HLA-A, HLA-B, HLA-C • Tüm nükleuslu hücrelerde

– Class II; HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR • APC, makrofajlar, dendritik hücreler, B lenfositler

– Class I ile ilgili antijenler, sitotoksik CD8+ T, Class II ile ilgili olanlar CD4+T lenfositlerce tanınır

Transplantasyon Antijenleri - 2

• Minör transplantasyon antijenleri

• ABO kan grubu antijenleri

• Monosit ve endotelial hücre antijenleri

HLA uyumunun

graft sağkalımına etkisi

• 1985-1994 5 yıllık sağkalıma etki % 15

• 1995-2005 % 2-8

• Diğer faktörlerle birlikte değerlendirilmeli

– Dx süresi

– Genç alıcı

– Sık rastlanan HLA – Ag‟lerine karşı

uyumsuzluk

Uzun dönem graft sağkalımı

• 5 senede % 9 luk fark (0 // 5-6 HLA

missmatch)

– Gözardı edilebilir mi ???

– HD de sağkalım ne kadar

– Yaşam kalitesi

– Maliyet



– Kan grubu




İmmunolojik risk değerlendirilmesinde;

Histokompatabilite Testlerinin Rolü

-HLA-Antikor titresi

NIH - CDC

Crossmatch AHG-CDC

Solid-faz tek. Hücresel bazlı tek.

ELISA Hücre bazlı

Flow

Sitometri

Duyarlık

Microbeads

Luminex®

Özg

üllü

k

PRA Tarama - Sınıf I

100 101 102 103 104

FSC-Height

R1

100 101 102 103 104

PRA SINIF I negati f

M1

100 101 102 103 104

PRA SINIF I POZIT IF KONTROL

M1

100 101 102 103 104

PRA SINIF I-

M1

100 101 102 103 104

PRA SINIF I-

M1

Negatif kontrol Pozitif kontrol

Hasta 1 (-) Hasta 2 (+)

PRA Tarama - Sınıf II

100 101 102 103 104

FSC-Height

R2

100 101 102 103 104

PRA SINIF II-

M1

100 101 102 103 104

PRA SINIF II POZIT IF KONTROL

M1

100 101 102 103 104

PRA Sinif II Negati f

M1

100 101 102 103 104

PRA SINIF II-

M1

Negatif kontrol Pozitif kontrol

Hasta 1 (-) Hasta 2 (+)

TEK ANTİJEN DSA ANALİZİ

TEK ANTİJEN DSA ANALİZİ



– Kan grubu




27.09.2012 Transplantasyon'12 26

Komplemana Bağımlı Sitotoksik

Cross-match (CDC CM)

27.09.2012 Transplantasyon'12 27

CDC CXM (+):

Anti-HLA Class I Ig G (+)

Anti-human Globulin (güçlendirilmiş) LCM

Etidium bromid

Acridin oranj

Lenfosit ‘Cross-match’ Böbrek Nakli Öncesi:

• 1- Konfirmasyon: PRA ile saptanan anti-HLA antikor

negatifliği doğru mu?

• 2- PRA negatif olduğu halde HLA antikorları dışında

reaksiyon veren antikor var mı? Transplant sonrası

sürpriz bir reaksiyon olabilir mi?

• 3-PRA pozitif olduğu durumda varolan antikorlar

verici ile gerçekten reaksiyon veriyor mu?

‘Flow’ Sitometrik ‘Crossmatch’

Ne Ölçer?

T & B CM

LfD

CD3 CD19

-IgG

LfD

T ve B lenfositlerin

üzerine Bağlanan, IgG

Sınıfı Antikorları gösterir.

İşlev göstermez!!


• Pretransplant – Kan grubu



– Cross-match


– Akut Rx de immunoloji


– Kronik AMR de immunoloji

CD4

B7

IL-15

CD154

G1

M G2

S

CD40

IFG IL-1, TNFa

IL-2

Calcineurine

CD28

CTLA4

-

NFkB NFATS

mTOR

+ MAP

Kinase

IL-2r

Chemokines

Akut Rejeksiyon Gelişimi Sinyal iletimi


• Pretransplant – Kan grubu



– Cross-match


– Akut Rx de immunoloji


– Kronik AMR de immunoloji

Bazı kronik düşük seviyeli DSA’lar zararlı

olmazken3 bazıları AMR 4

DSA transplantasyondan önce ya da sonra herhangi bir

zamanda oluşabilmekte

1. Loupy A, et al. Nat Rev Nephrol. 2012;8:348–357; 2. Nankivell BJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:145114–62;

3. Turgeon NA, et al. Transplant Rev. 2009;23:25–33; 4. Colvin RB. J Am Soc Nephrol. 2007;18:1046–1056.

Tran

spla

nta

syo

n

Anti-HLA DSA gelişimi:1,2

• Gebelik

• Kan ürünü transfüzyonu

• Retransplantasyon

Akut yada kronik AMR

için artmış risk1

Yetersiz immunosupresyon hipotezi1

Önceden oluşmuş DSA De novo DSA

Zaman Akut AMR Kronik AMR

Sıklıkla

HLA class II‟ ye karşı antikorlar

Sıklıkla

HLA class I ve/veya II4

Tx öncesi varolan veya De Novo DSA

Graft sağkalımına etki

Pre-existing DSA (HLA)1 De novo DSA (HLA)2

1. Lefaucheur C, et al. J Amer Soc Nephrol. 2010;21:1398-1406.

2. Wiebe C, et al. Am J Transplant. 2012;12:1157-1167.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Gra

ft S

urv

iva

l, %

0 12 24

Time Post Transplant (Months)

36 48 60 72 84 96

P<.001

Anti HLA- DSA-

Anti HLA+ DSA-

Anti HLA+ DSA+

Gra

ft S

urv

iva

l, %

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 1 2

Time Post Transplant (Years)

3 4 6 7 8 9

No de novo

DSA

de novo DSA

5 10 11

P<.0001

• De novo DSA „lı hastalarda 10-yıllık graft sağkalımı, de novo DSA olmayan

hastalardan daha düşük bulunmuştur (59% vs 96%, P<0.0001)

Wiebe C, et al. Am J Transplant. 2012;12:1157–1167.

Sağ

kalı

m

Yıl De novo DSA’lı hastalar & no DSA:

• Daha genç

• Daha uzun soğuk iskemi süresi

• Daha çok tedaviye uyumsuz

• Artmış HLA mismatches (HLA-DR1)

Renal Tx’li hastalarda anti-HLA antikorlarının varlığı

uzun dönem graft kaybı ile ilişkili

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4

NDSA (n=209)

DSA (n=93)

No anti-HLA antibodies (n=712)

83%

Time after HLA antibody testing, years

Gra

ft s

urv

ival

, %

70%

49%

Lachmann N, et al. Transplantation. 2009:1505–1513.

Fonksiyone böbrek allograftlı hastalarda posttx 5 yıllık graft sağkalımı (N=1014)

P<0.001

P<0.001

5

C1q Bağlanma Testi

Kılavuz Önerileri

Posttransplant İmmunolojik İzlem

• Yüksek Riskli Hastalar – Desensitizasyon uygulanmış

– DSA +, CXM – • İlk 3 ay boyunca DSA monitorizasyonu

• Protokol bx yapılmalıdır

• Orta Riskli Hastalar – Eski DSA pozitifliği

– Tx zamanında negatif • İlk ay DSA kontrolü

• Pozitiflik durumunda allograft bx

• Düşük Riskli Hastalar – DSA –

• 3-12 ay arasında en az bir kez DSA kontrolü,

• DSA pozitifliğinde bx yapılmalıdır

Olgu - 1

• 48 yaşında erkek, eczacı

• Başvurusundan 2 sene önce kardeşten renal tx, ilk hafta içinde ciddi humoral rx ve eksplantasyon

• İkinci kez tx isteği ile başvurdu.

• İmmunolojik incelemelerde ikinci donör ilk donörle full-match uyumlu, alıcıda yüksek PRA ve cross-match pozitifliği

• Bir ay süre ile toplam 10 kez PP ve 2g/kg IVIG aralıklarla uygulandı.

• Sonrasında yine PRA yüksek ve cross-match +

Olgu - 1

• Hastaya asla bu donörün kullanılanamayacağı anlatıldı, memleketine döndü

• 1.5 sene sonra hasta tekrar 3. tx için başvuru

• 1.5 sene önce bizden ayrıldıktan bir hafta sonra başka bir merkezde immunolojik tetkiklerin normal olduğu söylenerek tx yapılmış ve birkaç gün içinde ciddi rejeksiyon atağı sonrasında ikinci graftı da çıkarılmış

Olgu - 2

• İ.K. 56y E

• Etyolojisi bilinmeyen SDBY

• 1 aylık HD hastası

• TXM:%0.84; BXM: %5.95

• DSA Class I (-)

• DSA Class II (+),

• DPA1*01:03‟e karşı güçlü DSA; MFI: 5900

• C1q: (-)

• Vericisi kızkardeşi

• 24.1.2013‟te renal tx yapıldı.

• Güncel serum kreatinini: 1.2 mg/dl

Nefrolog olarak uzun dönem (>3 ay)

tx hastamla ilgili hangi immunolojik

bilgileri öğrenmeliyim ?

– Kan grupları

– Pretransplant sensitizasyon durumu

– Postop ARx atağı geçirilip geçirilmediği

– Tedavide hangi ajanların kullanıldığı

• İmmunsupressif tedavinin

– Artırıldığı durumlar – Akt Rx sonrası

– Azaltıldığı durumlar – BKV infeksiyonu, CMV infeksiyonu

SONUÇ

• Renal transplantasyonda başarılı sonuç için iyi bir “İmmunoloji Ekibi” ile çalışmak şarttır

• Pretransplant immunolojik risk değerlendirilmesi iyi yapılmalı,

• Bu riskler hastaya objektif şekilde anlatılmalı,

• Olası tehditlere karşı alınabilecek önlemler planlanmalıdır. Nefrolog bu aşamada pasif davranmamalıdır

• Bu tehditlerin erken saptanması için posttransplant dönemde İmmunoloji ve Patoloji ile sıkı işbirliği devam etmelidir

Documents

NEFROLOGLAR İÇİN TRANSPLANTASYON …• Renal transplantasyonda başarılı sonuç için iyi bir “İmmunoloji Ekibi” ile çalışmak şarttır • Pretransplant immunolojik