HISTORIA CLINICA PSICOPATOLGICA

HISTORIA CLINICA PSICOPATOLGICA

ALUMNOS:Bravo Santilln JorgeBocanegra Alayo LucyBermdez Bailn Elvia DalilaCastillo Javier Campos Briceo KarlaChvez Sandoval AntonyGonzales Suarez JuniorMadrid Vizcarra Mara AlejandraVillegas Herrera StefanyVlchez Lpez Vaneza

CURSO: Psicopatologa II

ASESOR: Rojas Sagastegui Edward

I. DATOS DE FILIACIN1. Nombre: Andrs Espinoza Gamarra2. Sexo: Masculino.3. Fecha de nacimiento: 17 de Agosto del 2000.4. Edad: 15 aos.5. Lugar de nacimiento: Trujillo, La Libertad.6. Grado de instruccin: 3ro. Secundaria. 7. Centro Educativo: I.E.P. Alfredo Tello Salavarria. 8. Lugar entre Hermanos: 3/49. Religin: Catlica.10. Dominancia: Diestro.

II. INFORMANTESLa madre del Evaluado, quien brindo informacin veraz y confiable.

III. MOTIVO DE CONSULTA La madre refiere como motivo de consulta: Ya no s qu hacer con mi hijo, cada da es ms desafiante y no logro que me haga caso.

IV. PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUALPaciente varn de 15 aos de edad, inicia su cuadro a los 9 aos, de forma insidiosa y gradual, contemporneamente a la separacin de sus padres, y la consiguiente partida de su padre a Mxico, cortando de forma brusca el contacto con el evaluado. Inicialmente despus de la separacin, el evaluado refera sentirse afectado por la separacin, de modo que empez a presentar sntomas de tristeza, y un estado de nimo apesadumbrado. Sin embargo, durante este tiempo la madre se ocupaba de su hija menor por lo que prestaba poca atencin al comportamiento de su hijo. Despus de unos meses, su actitud del evaluado se volvi indiferente respecto a la separacin. La madre refiere que su hijo empez a comportarse de forma violenta, se irritaba con facilidad, desafiaba topo tipo de rdenes, tena reacciones iracundas y se diriga con hostilidad hacia su entorno. Al ao, estos sntomas se agravaron de modo que la convivencia en casa era insoportable para la madre, la cual no lograba ponerle lmites a su hijo y recurra a su hermano mayor para que lo hiciera. El evaluado desafiaba constantemente la autoridad de su hermano, no ceda ante las negociaciones, y lo agreda verbalmente. El evaluado acusaba a su hermano de su mal comportamiento diciendo que l era as por que el pegaba y que l no es su pap para darle rdenes. La Madre refiere tambin que el evaluado se resenta fcilmente cuando no se le daba lo que quera, no se le cumpla lo que se le prometa, o lo que planeaba no resultaba. Adems rompa las cosas cuando se le castigaba o no se le dejaba salir, o se encerraba en la habitacin y pateaba las puertas del coraje. Aadido a esto, relata que su hijo empez a mentir compulsivamente, casi siempre para salirse con la suya, y le haca pequeas maldades a su hermana menor. Cuando inicio la secundaria mostro completo desinters en la escuela, refiriendo que ya no tena ganas de estudiar razn por la que su rendimiento acadmico bajo notablemente. Empez a pasar mucho ms tiempo en la calle, ya sea jugando futbol en el parque o jugando en internet, no realizaba ningn tipo de tareas, y se escapaba del colegio cada que quera. En el colegio, adems de sus malas calificaciones tiene problemas con los profesores puesto que se niega a colaborar en clase, a realizar las tareas que se le ordenan, y no respeta a sus dems compaeros. Razn por la que el evaluado prefiere ausentarse de clases para irse por ah con su amigo, en vez que le estn llamando la atencin a cada rato. Hace 6 meses inicio su primera relacin amorosa con una chica mayor que el por un ao, razn por la que actualmente pasa mucho ms tiempo del acostumbrado fuera de casa, su rendimiento acadmico sigue empeorando y sus actitudes desafiantes se han vuelto cada vez menos manejables para la madre.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES Sus padres se separaron cuando tena 9 aos de edad. Madre de actitud permisiva y sumisa. Figura paterna ausente y reemplazada por el hermano mayor. Desde primero de secundaria mantiene problemas en el colegio, por mal rendimiento escolar y problemas de conducta. Hace 6 meses inicio su primera relacin amorosa, con una chica un ao mayor que l. No presenta antecedentes psiquitricos.

VI. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL

5.1. HISTORIA FAMILIAREl paciente es el tercero de 4 hermanos de padres separados. Su madre es una persona poco involucrada en su educacin y de actitud sumisa, su padre se ha mantenido ausente desde los 9 aos; razn por la que ha tenido una crianza permisiva. Tiene 3 hermanos, dos varones que son mayores que l y han hecho la labor de imagen paterna, sobretodo el mayor y una hermana menor con la que se lleva relativamente bien. Actualmente, lleva una relacin poco allegada con su madre, y no mantiene contacto con el padre, ms que por telfono y de forma extempornea.

5.2. HISTORIA PERSONAL

1. HISTORIA PERSONAL BIOGRFICA: El paciente naci por parto natural al culminar los nueve meses de gestacin. No hubo complicaciones durante el embarazo ni al momento del parto. A los 9 aos, sus padres se separaron, y al poco tiempo su padre se mud a Mxico, cortando de forma brusca el contacto con el evaluado. Despus de la separacin, el evaluado presento sntomas de tristeza, y un estado de nimo apesadumbrado. Despus de unos meses, su actitud del evaluado se volvi indiferente respecto a la separacin. La madre refiere que su hijo empez a comportarse de forma violenta, se irritaba con facilidad, desafiaba topo tipo de rdenes, tena reacciones iracundas y se diriga con hostilidad hacia su entorno. Al ao, estos sntomas se agravaron de modo que la convivencia en casa era insoportable para la madre, la cual no lograba ponerle lmites a su hijo y recurra a su hermano mayor para que lo hiciera. Actualmente sus actitudes desafiantes son cada vez menos manejables para la madre.

2. ESCOLARIDAD:Realiza sus estudios primarios y secundarios en la institucin educativa Alfredo Tello Salavarria cursando el 3ero. De Secundaria. Tiene bajo rendimiento acadmico ya que manifiesta que no le interesa estudiar, tiene problemas de conducta y tiende a ausentarse de clases, segn l, para evitar las continuas llamadas de atencin por parte de los profesores.

3. HISTORIA DE LA RECREACIN Y DE LA VIDA SOCIAL: El paciente tiene muchos amigos, y por tanto una vida social muy activa, pasa la mayor parte del tiempo en la calle, ya sea jugando partido con sus vecinos o en internet.

4. HISTORIA PATOLGICA:No presenta antecedentes psiquitricos por parte de los padres.

VII. EXAMEN MENTAL1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: El evaluado se present adecuadamente vestido a la estacin, y aseo en su persona. Mostro poca cooperacin, signos de impaciencia y hostilidad, y se observaron contradicciones en su relato.2. CONCIENCIA: El paciente se encuentra despierto y lucido.3. ATENCIN: Presencia de Distraibilidad. 4. ORIENTACIN: El paciente est orientado en tiempo, espacio y persona.5. SENSACIN: No presenta alteracin. 6. PERCEPCIN: No presenta alteracin. 7. MEMORIA: No presenta alteracin. 8. PENSAMIENTO: No presenta alteracin. 9. LENGUAJE: No presenta alteracin. 10. INTELIGENCIA: Nivel de Inteligencia Normal-Promedio.11. AFECTIVIDAD: Presencia de Apata y Aislamiento emocional. 12. VOLUNTAD: Presencia de Agitacin Psicomotriz.13. CONCIENCIA DEL YO: No presenta alteracin.

VIII. DIAGNSTICO MULTIAXIALEJE I: Trastorno Negativista Desafiante F91.3 EJE II: Sin diagnstico. EJE III: Sin diagnstico. EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo. Problemas paterno-filiales Z63.8. Problemas de relacin entre hermanos V61.8 Problema acadmico Z55.8EJE V: EEAG 61-70% ACTUAL.

IX. DIAGNSTICO FUNCIONAL

Paciente varn, de 15 aos de edad que presenta un nivel de inteligencia ubicable en la categora normal promedio, que se desarrolla en una familia monoparental, en una dinmica disfuncional y un estilo de crianza permisivo. El evaluado careci de un modelo de figura paterna, lo cual repercuti en su vida a travs de falta de normas y valores que puedan sustentar su propia direccin; lo que lo ha llevado a desarrollar conductas de oposicin a las figuras de autoridad, rebelda al sistema normativo del colegio y de los parmetros sociales, es as que prefiere actitudes de evasin. Esto, aadido a la edad crtica por la que est pasando, consistente en encontrar la propia identidad y su sentido, ha conllevado a que el entrevistado busque la atencin, aceptacin y el afecto que necesita en los pares quienes funcionan como reforzador de su comportamiento. Finalmente, el estrs generado por la ausencia de la figura paterna y la actitud sumisa de la madre ha conllevado a la activacin de determinadas conductas desadaptativas que ponen en peligro su propia salud psquica y fsica.