Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES
INTERVALOS DE REFEREcircNCIA CONDICIONAIS DE PARAcircMETROS DOPPLERVELOCIMEacuteTRICOS MATERNOFETAIS
CONDITIONAL REFERENCE INTERVALS OF MATERNO-FETAL DOPPLER PARAMETERS
CAMPINAS 2012
i
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES
INTERVALOS DE REFEREcircNCIA CONDICIONAIS DE PARAcircMETROS DOPPLERVELOCIMEacuteTRICOS MATERNOFETAIS
ORIENTADOR Prof Dr RICARDO BARINI COORIENTADOR Prof Dr CLEISSON FAacuteBIO ANDRIOLI PERALTA
CONDITIONAL REFERENCE INTERVALS OF MATERNO-FETAL DOPPLER PARAMETERS
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa de Tocoginecologia da Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade
Estadual de Campinas para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestra em Ciecircncias da Sauacutede aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Materna e Perinatal
Masterrsquos dissertation submitted to the Programme of Obstetrics and Gynecology of the College of Medical Sciences of the University of
Campinas (Unicamp) to obtain the degree of Master in Health Sciences in the Perinatal Health
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Agrave VERSAtildeO FINAL DA DISSERTACcedilAtildeO DEFENDIDA PELO ALUNA NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES E ORIENTADA PELO PROF DR RICARDO BARINI E COORIENTADA PELO Prof Dr CLEISSON FAacuteBIO ANDRIOLI PERALTA
Assinatura do Orientador
Campinas 2012
ii
FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA POR ROSANA EVANGELISTA PODEROSO ndash CRB86652
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIEcircNCIAS MEacuteDICAS UNICAMP
Informaccedilotildees para Biblioteca Digital Tiacutetulo em inglecircs Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters Palavras-chave em inglecircs
Reference values (Medicine) Longitudinal studies Ultrasonography prenatal
Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Materna e Perinatal Titulaccedilatildeo Mestre em Ciecircncias da Sauacutede Banca examinadora
Ricardo Barini [Orientador] Joatildeo Luiz de Carvalho Pinto e Silva Edward Arauacutejo Juacutenior
Data da defesa 02 ndash 08 ndash 2012 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Tocoginecologia Diagramaccedilatildeo e arte final Assessoria Teacutecnica do CAISM (ASTEC)
Tavares Nelsilene Mota Carvalho 1971 - T197i Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais Nelsilene Mota Carvalho Tavares ndash Campinas SP [sn] 2012
Orientador Ricardo Barini Coorientador Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Estadual de
Campinas Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas 1 Valores de referecircncia (Medicina) 2 Estudos
longitudinais 3 Ultrassonografia preacute-natal I Barini Ricardo II Peralta Cleisson Faacutebio Andrioli III Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas IV Tiacutetulo
j bullbullbull
-()
rv
Aluna NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES
Orientador Prof Dr RICARDO BARINI
Co-Orientador Prof Dr CLEISSON FABIO ANDRIOLI PERALTA
Curso de P6s-Gradua~ao em Tocoginecologia da Faculdade de Ch~ncias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
iii
iv
Dedico este trabalho
Aos meus pais queridos Antocircnio e Maria
por toda a dedicaccedilatildeo e ensinamentos de vida
Por meio de seus exemplos de amor educaccedilatildeo caraacuteter
trabalho e perseveranccedila tornaram-me uma pessoa de bem
Ao meu esposo Joaquim
pelo amor companheirismo paciecircncia e incentivo iacutempar
para que eu sempre lute pelos meus sonhos
E com seu exemplo
ensinou-me a ser uma pessoa mais forte e confiante
v
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus forccedila esplecircndida em minha vida sempre me fortalecendo e guiando-
me iluminando-me com Sua sabedoria ensinando-me que adversidades do
caminho satildeo aprendizados que nos tornam mais fortes e melhores
Aos Professores Dr Ricardo Barini e Dr Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta pela
oportunidade credibilidade e por toda a atenccedilatildeo dispensada no decorrer da
elaboraccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs natildeo teria aprendido tanto e concluiacutedo esta
etapa
Agrave Coordenadoria de Aperfeiccediloamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pela
concessatildeo da bolsa de Mestrado
Ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciecircncias Meacutedicas (FCM- UNICAMP) e agrave coordenaccedilatildeo do curso pela
oportunidade da realizaccedilatildeo deste Mestrado
Ao Professor Dr Emiacutelio Marussi chefe do serviccedilo de ecografia pelo imenso apoio e
ajuda no decorrer desta empreitada
A Dra Cristina Faro assistente do serviccedilo de ecografia pelos ensinamentos amizade e
apoio principalmente nos momentos mais difiacuteceis
Agrave Vanda de Oliveira bibliotecaacuteria pelo seu profissionalismo sempre me assistindo e
colaborando em minhas pesquisas bibliograacuteficas
vi
Sumaacuterio
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Resumo viii
Summary x
1 Introduccedilatildeo 12
2 Objetivos 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 Publicaccedilatildeo 20
4 Conclusotildees 44
5 Referecircncias Bibliograacuteficas 45
6 Anexos 52
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 52
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 54
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
i
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas
NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES
INTERVALOS DE REFEREcircNCIA CONDICIONAIS DE PARAcircMETROS DOPPLERVELOCIMEacuteTRICOS MATERNOFETAIS
ORIENTADOR Prof Dr RICARDO BARINI COORIENTADOR Prof Dr CLEISSON FAacuteBIO ANDRIOLI PERALTA
CONDITIONAL REFERENCE INTERVALS OF MATERNO-FETAL DOPPLER PARAMETERS
Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada ao Programa de Tocoginecologia da Poacutes-Graduaccedilatildeo da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Universidade
Estadual de Campinas para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Mestra em Ciecircncias da Sauacutede aacuterea de concentraccedilatildeo em Sauacutede Materna e Perinatal
Masterrsquos dissertation submitted to the Programme of Obstetrics and Gynecology of the College of Medical Sciences of the University of
Campinas (Unicamp) to obtain the degree of Master in Health Sciences in the Perinatal Health
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE Agrave VERSAtildeO FINAL DA DISSERTACcedilAtildeO DEFENDIDA PELO ALUNA NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES E ORIENTADA PELO PROF DR RICARDO BARINI E COORIENTADA PELO Prof Dr CLEISSON FAacuteBIO ANDRIOLI PERALTA
Assinatura do Orientador
Campinas 2012
ii
FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA POR ROSANA EVANGELISTA PODEROSO ndash CRB86652
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIEcircNCIAS MEacuteDICAS UNICAMP
Informaccedilotildees para Biblioteca Digital Tiacutetulo em inglecircs Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters Palavras-chave em inglecircs
Reference values (Medicine) Longitudinal studies Ultrasonography prenatal
Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Materna e Perinatal Titulaccedilatildeo Mestre em Ciecircncias da Sauacutede Banca examinadora
Ricardo Barini [Orientador] Joatildeo Luiz de Carvalho Pinto e Silva Edward Arauacutejo Juacutenior
Data da defesa 02 ndash 08 ndash 2012 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Tocoginecologia Diagramaccedilatildeo e arte final Assessoria Teacutecnica do CAISM (ASTEC)
Tavares Nelsilene Mota Carvalho 1971 - T197i Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais Nelsilene Mota Carvalho Tavares ndash Campinas SP [sn] 2012
Orientador Ricardo Barini Coorientador Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Estadual de
Campinas Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas 1 Valores de referecircncia (Medicina) 2 Estudos
longitudinais 3 Ultrassonografia preacute-natal I Barini Ricardo II Peralta Cleisson Faacutebio Andrioli III Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas IV Tiacutetulo
j bullbullbull
-()
rv
Aluna NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES
Orientador Prof Dr RICARDO BARINI
Co-Orientador Prof Dr CLEISSON FABIO ANDRIOLI PERALTA
Curso de P6s-Gradua~ao em Tocoginecologia da Faculdade de Ch~ncias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
iii
iv
Dedico este trabalho
Aos meus pais queridos Antocircnio e Maria
por toda a dedicaccedilatildeo e ensinamentos de vida
Por meio de seus exemplos de amor educaccedilatildeo caraacuteter
trabalho e perseveranccedila tornaram-me uma pessoa de bem
Ao meu esposo Joaquim
pelo amor companheirismo paciecircncia e incentivo iacutempar
para que eu sempre lute pelos meus sonhos
E com seu exemplo
ensinou-me a ser uma pessoa mais forte e confiante
v
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus forccedila esplecircndida em minha vida sempre me fortalecendo e guiando-
me iluminando-me com Sua sabedoria ensinando-me que adversidades do
caminho satildeo aprendizados que nos tornam mais fortes e melhores
Aos Professores Dr Ricardo Barini e Dr Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta pela
oportunidade credibilidade e por toda a atenccedilatildeo dispensada no decorrer da
elaboraccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs natildeo teria aprendido tanto e concluiacutedo esta
etapa
Agrave Coordenadoria de Aperfeiccediloamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pela
concessatildeo da bolsa de Mestrado
Ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciecircncias Meacutedicas (FCM- UNICAMP) e agrave coordenaccedilatildeo do curso pela
oportunidade da realizaccedilatildeo deste Mestrado
Ao Professor Dr Emiacutelio Marussi chefe do serviccedilo de ecografia pelo imenso apoio e
ajuda no decorrer desta empreitada
A Dra Cristina Faro assistente do serviccedilo de ecografia pelos ensinamentos amizade e
apoio principalmente nos momentos mais difiacuteceis
Agrave Vanda de Oliveira bibliotecaacuteria pelo seu profissionalismo sempre me assistindo e
colaborando em minhas pesquisas bibliograacuteficas
vi
Sumaacuterio
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Resumo viii
Summary x
1 Introduccedilatildeo 12
2 Objetivos 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 Publicaccedilatildeo 20
4 Conclusotildees 44
5 Referecircncias Bibliograacuteficas 45
6 Anexos 52
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 52
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 54
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
ii
FICHA CATALOGRAacuteFICA ELABORADA POR ROSANA EVANGELISTA PODEROSO ndash CRB86652
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIEcircNCIAS MEacuteDICAS UNICAMP
Informaccedilotildees para Biblioteca Digital Tiacutetulo em inglecircs Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters Palavras-chave em inglecircs
Reference values (Medicine) Longitudinal studies Ultrasonography prenatal
Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Materna e Perinatal Titulaccedilatildeo Mestre em Ciecircncias da Sauacutede Banca examinadora
Ricardo Barini [Orientador] Joatildeo Luiz de Carvalho Pinto e Silva Edward Arauacutejo Juacutenior
Data da defesa 02 ndash 08 ndash 2012 Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Tocoginecologia Diagramaccedilatildeo e arte final Assessoria Teacutecnica do CAISM (ASTEC)
Tavares Nelsilene Mota Carvalho 1971 - T197i Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais Nelsilene Mota Carvalho Tavares ndash Campinas SP [sn] 2012
Orientador Ricardo Barini Coorientador Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - Universidade Estadual de
Campinas Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas 1 Valores de referecircncia (Medicina) 2 Estudos
longitudinais 3 Ultrassonografia preacute-natal I Barini Ricardo II Peralta Cleisson Faacutebio Andrioli III Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas IV Tiacutetulo
j bullbullbull
-()
rv
Aluna NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES
Orientador Prof Dr RICARDO BARINI
Co-Orientador Prof Dr CLEISSON FABIO ANDRIOLI PERALTA
Curso de P6s-Gradua~ao em Tocoginecologia da Faculdade de Ch~ncias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
iii
iv
Dedico este trabalho
Aos meus pais queridos Antocircnio e Maria
por toda a dedicaccedilatildeo e ensinamentos de vida
Por meio de seus exemplos de amor educaccedilatildeo caraacuteter
trabalho e perseveranccedila tornaram-me uma pessoa de bem
Ao meu esposo Joaquim
pelo amor companheirismo paciecircncia e incentivo iacutempar
para que eu sempre lute pelos meus sonhos
E com seu exemplo
ensinou-me a ser uma pessoa mais forte e confiante
v
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus forccedila esplecircndida em minha vida sempre me fortalecendo e guiando-
me iluminando-me com Sua sabedoria ensinando-me que adversidades do
caminho satildeo aprendizados que nos tornam mais fortes e melhores
Aos Professores Dr Ricardo Barini e Dr Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta pela
oportunidade credibilidade e por toda a atenccedilatildeo dispensada no decorrer da
elaboraccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs natildeo teria aprendido tanto e concluiacutedo esta
etapa
Agrave Coordenadoria de Aperfeiccediloamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pela
concessatildeo da bolsa de Mestrado
Ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciecircncias Meacutedicas (FCM- UNICAMP) e agrave coordenaccedilatildeo do curso pela
oportunidade da realizaccedilatildeo deste Mestrado
Ao Professor Dr Emiacutelio Marussi chefe do serviccedilo de ecografia pelo imenso apoio e
ajuda no decorrer desta empreitada
A Dra Cristina Faro assistente do serviccedilo de ecografia pelos ensinamentos amizade e
apoio principalmente nos momentos mais difiacuteceis
Agrave Vanda de Oliveira bibliotecaacuteria pelo seu profissionalismo sempre me assistindo e
colaborando em minhas pesquisas bibliograacuteficas
vi
Sumaacuterio
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Resumo viii
Summary x
1 Introduccedilatildeo 12
2 Objetivos 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 Publicaccedilatildeo 20
4 Conclusotildees 44
5 Referecircncias Bibliograacuteficas 45
6 Anexos 52
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 52
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 54
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
j bullbullbull
-()
rv
Aluna NELSILENE MOTA CARVALHO TAVARES
Orientador Prof Dr RICARDO BARINI
Co-Orientador Prof Dr CLEISSON FABIO ANDRIOLI PERALTA
Curso de P6s-Gradua~ao em Tocoginecologia da Faculdade de Ch~ncias Medicas da Universidade Estadual de Campinas
iii
iv
Dedico este trabalho
Aos meus pais queridos Antocircnio e Maria
por toda a dedicaccedilatildeo e ensinamentos de vida
Por meio de seus exemplos de amor educaccedilatildeo caraacuteter
trabalho e perseveranccedila tornaram-me uma pessoa de bem
Ao meu esposo Joaquim
pelo amor companheirismo paciecircncia e incentivo iacutempar
para que eu sempre lute pelos meus sonhos
E com seu exemplo
ensinou-me a ser uma pessoa mais forte e confiante
v
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus forccedila esplecircndida em minha vida sempre me fortalecendo e guiando-
me iluminando-me com Sua sabedoria ensinando-me que adversidades do
caminho satildeo aprendizados que nos tornam mais fortes e melhores
Aos Professores Dr Ricardo Barini e Dr Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta pela
oportunidade credibilidade e por toda a atenccedilatildeo dispensada no decorrer da
elaboraccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs natildeo teria aprendido tanto e concluiacutedo esta
etapa
Agrave Coordenadoria de Aperfeiccediloamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pela
concessatildeo da bolsa de Mestrado
Ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciecircncias Meacutedicas (FCM- UNICAMP) e agrave coordenaccedilatildeo do curso pela
oportunidade da realizaccedilatildeo deste Mestrado
Ao Professor Dr Emiacutelio Marussi chefe do serviccedilo de ecografia pelo imenso apoio e
ajuda no decorrer desta empreitada
A Dra Cristina Faro assistente do serviccedilo de ecografia pelos ensinamentos amizade e
apoio principalmente nos momentos mais difiacuteceis
Agrave Vanda de Oliveira bibliotecaacuteria pelo seu profissionalismo sempre me assistindo e
colaborando em minhas pesquisas bibliograacuteficas
vi
Sumaacuterio
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Resumo viii
Summary x
1 Introduccedilatildeo 12
2 Objetivos 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 Publicaccedilatildeo 20
4 Conclusotildees 44
5 Referecircncias Bibliograacuteficas 45
6 Anexos 52
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 52
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 54
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
iv
Dedico este trabalho
Aos meus pais queridos Antocircnio e Maria
por toda a dedicaccedilatildeo e ensinamentos de vida
Por meio de seus exemplos de amor educaccedilatildeo caraacuteter
trabalho e perseveranccedila tornaram-me uma pessoa de bem
Ao meu esposo Joaquim
pelo amor companheirismo paciecircncia e incentivo iacutempar
para que eu sempre lute pelos meus sonhos
E com seu exemplo
ensinou-me a ser uma pessoa mais forte e confiante
v
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus forccedila esplecircndida em minha vida sempre me fortalecendo e guiando-
me iluminando-me com Sua sabedoria ensinando-me que adversidades do
caminho satildeo aprendizados que nos tornam mais fortes e melhores
Aos Professores Dr Ricardo Barini e Dr Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta pela
oportunidade credibilidade e por toda a atenccedilatildeo dispensada no decorrer da
elaboraccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs natildeo teria aprendido tanto e concluiacutedo esta
etapa
Agrave Coordenadoria de Aperfeiccediloamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pela
concessatildeo da bolsa de Mestrado
Ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciecircncias Meacutedicas (FCM- UNICAMP) e agrave coordenaccedilatildeo do curso pela
oportunidade da realizaccedilatildeo deste Mestrado
Ao Professor Dr Emiacutelio Marussi chefe do serviccedilo de ecografia pelo imenso apoio e
ajuda no decorrer desta empreitada
A Dra Cristina Faro assistente do serviccedilo de ecografia pelos ensinamentos amizade e
apoio principalmente nos momentos mais difiacuteceis
Agrave Vanda de Oliveira bibliotecaacuteria pelo seu profissionalismo sempre me assistindo e
colaborando em minhas pesquisas bibliograacuteficas
vi
Sumaacuterio
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Resumo viii
Summary x
1 Introduccedilatildeo 12
2 Objetivos 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 Publicaccedilatildeo 20
4 Conclusotildees 44
5 Referecircncias Bibliograacuteficas 45
6 Anexos 52
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 52
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 54
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
v
Agradecimentos
Agradeccedilo a Deus forccedila esplecircndida em minha vida sempre me fortalecendo e guiando-
me iluminando-me com Sua sabedoria ensinando-me que adversidades do
caminho satildeo aprendizados que nos tornam mais fortes e melhores
Aos Professores Dr Ricardo Barini e Dr Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta pela
oportunidade credibilidade e por toda a atenccedilatildeo dispensada no decorrer da
elaboraccedilatildeo deste trabalho Sem vocecircs natildeo teria aprendido tanto e concluiacutedo esta
etapa
Agrave Coordenadoria de Aperfeiccediloamento de Pessoal do Ensino Superior (CAPES) pela
concessatildeo da bolsa de Mestrado
Ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de
Ciecircncias Meacutedicas (FCM- UNICAMP) e agrave coordenaccedilatildeo do curso pela
oportunidade da realizaccedilatildeo deste Mestrado
Ao Professor Dr Emiacutelio Marussi chefe do serviccedilo de ecografia pelo imenso apoio e
ajuda no decorrer desta empreitada
A Dra Cristina Faro assistente do serviccedilo de ecografia pelos ensinamentos amizade e
apoio principalmente nos momentos mais difiacuteceis
Agrave Vanda de Oliveira bibliotecaacuteria pelo seu profissionalismo sempre me assistindo e
colaborando em minhas pesquisas bibliograacuteficas
vi
Sumaacuterio
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Resumo viii
Summary x
1 Introduccedilatildeo 12
2 Objetivos 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 Publicaccedilatildeo 20
4 Conclusotildees 44
5 Referecircncias Bibliograacuteficas 45
6 Anexos 52
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 52
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 54
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
vi
Sumaacuterio
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Resumo viii
Summary x
1 Introduccedilatildeo 12
2 Objetivos 19
21 Objetivo geral 19
22 Objetivos especiacuteficos 19
3 Publicaccedilatildeo 20
4 Conclusotildees 44
5 Referecircncias Bibliograacuteficas 45
6 Anexos 52
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 52
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 54
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas vii
Siacutembolos Siglas e Abreviaturas
ACM ndash Arteacuteria Cerebral Meacutedia
AU ndash Arteacuteria Umbilical
AUT ndash Arteacuteria Uterina
CAISM ndash Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacuteded Mulher
DV ndash Ducto Venoso
IG ndash Idade Gestacional
IP ndash Iacutendice de Pulsatilidade
IR ndash Iacutendice de Resistecircncia
PE ndash Preacute-Eclacircmpsia
RCF ndash Restriccedilatildeo de Crescimento Fetal
SD ndash Relaccedilatildeo Siacutestole pela Diaacutestole
SF ndash Sofrimento Fetal
UNICAMP ndash Universidade Estadual de Campinas
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Resumo viii
Resumo
Objetivos Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os valores de iacutendices de pulsatilidade (IP) nos fluxos da arteacuteria umbilical (AU)
cerebral meacutedia (ACM) ducto venoso (DV) e IP meacutedio das arteacuterias uterinas
(AUT) por meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da
populaccedilatildeo brasileira Meacutetodos Estudo observacional descritivo longitudinal
realizado de fevereiro de 2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Prof Dr
Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher
Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos
quinzenais foram realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP
venoso do DV em gestantes de baixo risco da 18ordf a 40ordf semana de gravidez
Anaacutelise estatiacutestica Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de
intervalos de referecircncia longitudinais (percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos
mencionados Variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas (variaacuteveis
categoacutericas) Os IP das porccedilotildees placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram
comparados por meio do teste T para amostras independentes Valores de p
menores do que 005 foram considerados significativos Resultados Duzentas e
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Resumo ix
trecircs gestantes de baixo risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e
quatro gestantes concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames
ultrassonograacuteficos com mediana de oito exames por paciente (limites de 4 a
12) Houve reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a
idade gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram
IP-AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = 026691-
(0015414 x IG) IP-AUt = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve diferenccedila
significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e abdominal
fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de referecircncia
condicionais (longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
gestacionais em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser mais
adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Summary x
Summary
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA UTA MCA DV in low-risk pregnant women between 18-40
weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of
these measurements Maternal and perinatal variables were described using
median and range (continuous variables) absolute and relative frequencies
(categorical variables) The PI obtained at the placental and abdominal portions
of the umbilical artery were compared using independent samples T test P
values of less than 005 were considered statistically significant Results Two
hundred and three low-risk pregnancies were included in the study One
hundred sixty four pregnant women completed the study and underwent 1242
scans There was a significant decrease in the PI values of all studied vessels
with gestational age (GA) The equations obtained for the prediction of the
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Summary xi
medians were as follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of
the PI-MCA = 08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2]
Logarithm of the PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UtA = 12362403 ndash
(0014392 x GA) There was a significant difference between the PI-UA obtained
at the abdominal and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001)
Conclusions Longitudinal reference intervals for the main gestational Doppler
parameters were obtained from a Brazilian cohort These intervals could be
more adequate for the follow-up of materno-fetal haemodynamic modifications in
normal and abnormal pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Introduccedilatildeo 12
1 Introduccedilatildeo
O efeito Doppler eacute um conceito em fiacutesica que significa a mudanccedila de
frequecircncia de uma onda quando emitida ou refletida por um objeto em
movimento em relaccedilatildeo a um observador O nome atribuiacutedo ao fenocircmeno
homenageia o fiacutesico austriacuteaco Johann Christian Andreacuteas Doppler que o
descreveu pela primeira vez em 1842(1)
A funccedilatildeo Doppler do equipamento de ultrassonografia utiliza mudanccedilas
de frequecircncia do ultrassom para estimar velocidades do sangue no interior dos
vasos Desta forma diferentes velocidades relacionadas a fases distintas em
um mesmo ciclo cardiacuteaco podem ser obtidas e utilizadas para o caacutelculo de
iacutendices Estes satildeo paracircmetros hemodinacircmicos obtidos em locais especiacuteficos do
leito vascular Os mais utilizados em Obstetriacutecia tecircm sido (Figura 1) (2-5)
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Introduccedilatildeo 13
Figura 1 - Iacutendices dopplervelocimeacutetricos mais utilizados em Obstetriacutecia
a) Iacutendice de pulsatilidade (IP) ndash descrito por Gosling et al em 1975 definido
como a relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade
diastoacutelica final pela velocidade meacutedia (IP= S-DVM)
b) Iacutendice de resistecircncia (IR) ndash descrito por Pourcelot em 1974 definido como a
relaccedilatildeo entre a velocidade sistoacutelica maacutexima menos a velocidade diastoacutelica
final pela velocidade sistoacutelica maacutexima (IR= S-D-S)
c) Relaccedilatildeo siacutestole por diaacutestole ndash descrita por Stuart et al em 1990 definida
como a divisatildeo da velocidade sistoacutelica maacutexima pela velocidade diastoacutelica
final (SD)
Os iacutendices dopplervelocimeacutetricos avaliam o comportamento do fluxo
sanguiacuteneo no decorrer do ciclo cardiacuteaco O IP e o IR avaliam diretamente a
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Introduccedilatildeo 14
impedacircncia definida como a relaccedilatildeo entre a pressatildeo de entrada e a velocidade
de fluxo em um local especiacutefico no leito vascular (2-5)
A importacircncia do uso do Doppler em Obstetriacutecia comeccedilou a aumentar na
deacutecada de 70 Por esta eacutepoca foi observada a associaccedilatildeo entre valores
anormais dos iacutendices dopplervelocimeacutetricos nas arteacuterias umbilicais (AU) e a
restriccedilatildeo de crescimento fetal (RCF) o sofrimento fetal (SF) e o aumento no
nuacutemero de internaccedilotildees do neonato em unidades de terapia intensiva (6) Desde
entatildeo a dopplervelocimetria tem sido muito estudada para avaliaccedilatildeo das
circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria Por ser meacutetodo natildeo invasivo
tornou-se indispensaacutevel na investigaccedilatildeo do bem-estar fetal e das respostas
hemodinacircmicas do concepto frente a situaccedilotildees que colocam em risco sua
adequada nutriccedilatildeo e oxigenaccedilatildeo (7-12)
Para avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo fetal (hemodinacircmica fetal) os principais
vasos estudados satildeo a ACM e o DV (13-17)
O fluxo de sangue na ACM em gestaccedilotildees normais eacute anteroacutegrado e
contiacutenuo durante todo o ciclo cardiacuteaco Os valores de IP obtidos neste vaso satildeo
considerados normais quando acima do percentil 5 de intervalos de referecircncia
(18-20) Na hipoxemia fetal (baixa tensatildeo de oxigecircnio no sangue) ocorre
reduccedilatildeo no tocircnus vascular da ACM e consequente queda nos valores de IP
Aleacutem disso a medida da velocidade do sangue no interior da ACM tem sido
utilizada para a suspeiccedilatildeo de anemia fetal tendo em vista que nesta situaccedilatildeo
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Introduccedilatildeo 15
haacute reduccedilatildeo da viscosidade do sangue que passa a fluir mais rapidamente no
interior do vaso (21-23)
O DV eacute um vaso que liga o seio portal (comunicaccedilatildeo da porccedilatildeo intra-
hepaacutetica da veia umbilical com o ramo portal esquerdo) agrave veia cava inferior
imediatamente antes de sua conexatildeo com o aacutetrio direito Este vaso direciona
parte do sangue oxigenado que retorna da placenta para as cacircmaras cardiacuteacas
esquerdas atraveacutes do forame oval assegurando adequado aporte de oxigecircnio para
o miocaacuterdio e ceacuterebro Sua avaliaccedilatildeo eacute imprescindiacutevel em gestaccedilotildees de alto risco
principalmente quando a dopplervelocimetria das AU demonstra ausecircncia de
fluxo (diaacutestole zero) ou fluxo reverso (diaacutestole reversa) durante a diaacutestole
cardiacuteaca Nestes casos alteraccedilotildees no padratildeo de fluxo no ducto venoso tecircm
relaccedilatildeo com falecircncia miocaacuterdica e acidemia fetal (2425) O fluxo de sangue no
DV eacute considerado normal quando seu IP estaacute abaixo do percentil 95 de
intervalos de referecircncia (2627)
A avaliaccedilatildeo do padratildeo de fluxo no DV tambeacutem tem importacircncia no
primeiro trimestre da gestaccedilatildeo (entre 11 e 14 semanas de gravidez) ao
contribuir com o caacutelculo de risco para anomalias cromossocircmicas Aleacutem disso
alteraccedilotildees do fluxo no DV neste periacuteodo relacionam-se ao aumento de risco
para cardiopatias congecircnitas (2829)
A circulaccedilatildeo fetoplacentaacuteria pode ser estudada por meio da
dopplervelocimetria nas AU Em gestaccedilotildees normais o fluxo de sangue do feto
para a placenta aumenta gradativamente com IG o que eacute acompanhado por
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Introduccedilatildeo 16
progressiva queda nos valores de IP e IR medidos nestes vasos No segundo e
terceiro trimestres da gestaccedilatildeo o fluxo sanguiacuteneo nas AU eacute contiacutenuo e
anteroacutegrado durante todo o ciclo cardiacuteaco Satildeo considerados normais IP e IR
abaixo do percentil 95 de intervalos de referecircncia (30-34)
A dopplervelocimetria das AU pode ser considerada uma avaliaccedilatildeo
indireta da funccedilatildeo placentaacuteria Quando os IP dessas arteacuterias encontram-se abaixo
do 95o percentil dos intervalos de referecircncia sabe-se que pelo menos 70 das
vilosidades placentaacuterias estatildeo funcionando adequadamente Quando os IP
encontram-se acima deste limite haacute comprometimento da funccedilatildeo de 30 a 50
das vilosidades Quando ocorre a diaacutestole zero ou reversa mais de 50 e mais
de 70 das vilosidades placentaacuterias encontram-se alteradas respectivamente
(35-37) Assim sendo a dopplervelocimetria das AU tem papel relevante na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal contribuindo para a reduccedilatildeo da mortalidade
perinatal principalmente em casos de restriccedilatildeo de crescimento fetal (38-40)
A avaliaccedilatildeo da circulaccedilatildeo uteroplacentaacuteria eacute realizada por intermeacutedio da
dopplervelocimetria das AUT Estas apresentam baixo fluxo diastoacutelico e alta
resistecircncia no primeiro trimestre da gestaccedilatildeo Agrave medida que a invasatildeo
trofoblaacutestica ocorre haacute gradativa queda na resistecircncia ao fluxo no interior desses
vasos Dessa forma principalmente apoacutes a 20a semana de gravidez o padratildeo de
fluxo nas AUT passa a ser de baixa resistecircncia refletindo adequado processo
de implantaccedilatildeo da placenta e portanto apropriado aporte de sangue ao
territoacuterio uteroplacentaacuterio (41)
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Introduccedilatildeo 17
O papel da dopplervelocimetria das AUT tem sido muito estudado para o
rastreamento da preacute-eclacircmpsia (PE) e de RCF Sabe-se que 772 das
gestantes que desenvolvem PE precoce (antes de 34 semanas) 438 das que
apresentam RCF precoce e 823 daquelas que apresentam ambas as
complicaccedilotildees tecircm IP meacutedio das AUT acima de 15 na metade da gestaccedilatildeo (entre 20
e 24 semanas) (42) Tambeacutem tem sido demonstrado que IP acima do percentil
95 nestes vasos relacionam-se a maior incidecircncia destas adversidades (43-45)
a interpretaccedilatildeo de cada um dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
mencionados acima (AUT AU ACM e DV) tem sido feita rotineiramente com
base em intervalos de referecircncia transversais todos construiacutedos em outros
paiacuteses (1819)
Cabe aqui um breve comentaacuterio sobre intervalos de referecircncia termo mais
correto a ser aplicado para as chamadas curvas de normalidade Intervalos de
referecircncia para quaisquer medidas podem ser elaborados por meio de estudos
transversais ou longitudinais Os intervalos de referecircncia transversais satildeo obtidos de
avaliaccedilotildees uacutenicas dos participantes do estudo sendo muito apropriados para
investigaccedilatildeo do estado de um indiviacuteduo em determinado momento No entanto
os intervalos de referecircncia longitudinais (ou condicionais) satildeo obtidos por
avaliaccedilotildees sequenciais dos sujeitos da pesquisa Desta forma ao se calcular
um valor em um determinado momento do processo evolutivo cada valor de um
mesmo indiviacuteduo eacute levado em conta de forma condicional para o caacutelculo dos
respectivos valores subsequentes Tecircm portanto a finalidade de demonstrar
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Introduccedilatildeo 18
padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo isto eacute como se comportam
determinadas medidas ao longo do tempo em indiviacuteduos normais (46-48)
Na gestaccedilatildeo a vantagem potencial do uso de intervalos de referecircncia
longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria a melhor interpretaccedilatildeo
das alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e provavelmente se beneficiariam de
avaliaccedilotildees seriadas (1331)
No Brasil natildeo se dispotildee dos intervalos de referecircncia longitudinais dos
paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais utilizados na atualidade para avaliaccedilatildeo
das circulaccedilotildees fetal fetoplacentaacuteria e uteroplacentaacuteria (304950) Portanto pode
ser questionado se o seguimento das gestantes com comprometimento do bem-
estar fetal neste paiacutes estaacute sendo realizado da forma mais adequada possiacutevel
Intervalos de referecircncia longitudinais produzidos em outros paiacuteses (162031)
poderiam ser usados como base para seguimento das gestantes brasileiras No
entanto natildeo se sabe se diferenccedilas eacutetnicas interferem nos valores dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos mencionados
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos mais usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Objetivos 19
2 Objetivos
21 Objetivo geral
Determinar intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais por meio da avaliaccedilatildeo longitudinal de gestantes
de baixo risco entre a 18a e 40a semanas de gravidez atendidas no Hospital da
Mulher Prof Dr Joseacute Aristodemo Pinotti - Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
da Mulher da Universidade Estadual de Campinas (CAISM-UNICAMP)
22 Objetivos especiacuteficos
Determinar intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para os
valores de iacutendices de pulsatilidade dos fluxos nos seguintes vasos
Arteacuteria umbilical
Arteacuteria cerebral meacutedia
Ducto venoso
Arteacuterias uterinas
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 20
3 Publicaccedilatildeo
Artigo submetido agrave Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetriacutecia Dr Cleisson Fabio Peralta Recebemos o artigo Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos maternofetais protocolado sob nordm 4439 O mesmo encontra-se em anaacutelise Atenciosamente Rosane Apda Cunha Casula Secretaacuteria Executiva da RBGO
(16) 3602-2803
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 21
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros dopplervelocimeacutetricos
maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Nelsilene Mota Carvalho Tavares1
Sabrina Girotto Ferreira1
Joatildeo Renato Bennini2
Emiacutelio Francisco Marussi3
Ricardo Barini4
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta5
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) Campinas SP Brasil
1Aluna do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do
CAISM-UNICAMP
2Meacutedico Assistente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
3Professor Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
4Professor Livre Docente Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
5Meacutedico Assistente Doutor Departamento de Obstetriacutecia e Ginecologia do CAISM-UNICAMP
Correspondecircncia
Cleisson Faacutebio Andrioli Peralta
Departamento de Ginecologia e Obstetriacutecia ndash CAISM - UNICAMP
Rua Alexander Fleming 101 - Cidade Universitaacuteria Zeferino Vaz
Distrito de Baratildeo Geraldo
13083-970 - Campinas SP Brasil
Fone (19) 35219188 Fax (19) 35219331
E-mail cfaperaltagmailcom
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 22
Resumo
Objetivo Determinar intervalos de referecircncia longitudinais para os valores de
iacutendices de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias umbilicais (AU) cerebral
meacutedia (ACM) e uterinas (AUT) e IP venoso do fluxo no ducto venoso (DV) por
meio da avaliaccedilatildeo de gestantes de baixo risco de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Meacutetodos Estudo observacional longitudinal realizado de fevereiro de
2010 a maio de 2012 no Hospital da Mulher Professor Doutor Joseacute Aristodemo
Pinotti Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede da Mulher Universidade Estadual
de Campinas (CAISM-UNICAMP) Exames ultrassonograacuteficos quinzenais foram
realizados para obtenccedilatildeo dos IP das AU AUT ACM e IP venoso do DV em
gestantes de baixo risco da 18ordf- 40ordf semanas de gravidez Modelos lineares
mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de referecircncia longitudinais
(percentis 5 50 e 95) dos IP dos vasos mencionados Os IP das porccedilotildees
placentaacuteria e abdominal do cordatildeo umbilical foram comparados por meio do
teste T para amostras independentes Valores de p menores do que 005 foram
considerados significativos Resultados Duzentas e trecircs pacientes de baixo
risco foram incluiacutedas no estudo Cento e sessenta e quatro gestantes
concluiacuteram o estudo sendo realizados 1242 exames ultrassonograacuteficos Houve
reduccedilatildeo significativa dos IP de todos os vasos estudados com a idade
gestacional (IG) As equaccedilotildees obtidas para prediccedilatildeo das medianas foram IP-
AU = 15602786 ndash (0020623 x IG) Logaritmo do IP-ACM = 08149111 ndash
(0004168 x IG) ndash [0002543 x (IG ndash 287756)2] Logaritmo do IP-DV = -
026691- (0015414 x IG) IP-AUT = 12362403 ndash (0014392 x IG) Houve
diferenccedila significativa entre os IP-AU obtidos nas extremidades placentaacuteria e
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 23
abdominal fetal (p lt 0001) Conclusotildees Foram estabelecidos intervalos de
referecircncia longitudinais dos paracircmetros dopplervelocimeacutetricos gestacionais
mais importantes em uma amostra da populaccedilatildeo brasileira Estes podem ser
mais adequados para o acompanhamento das modificaccedilotildees hemodinacircmicas
maternofetais em gestaccedilotildees normais ou natildeo a partir de uma validaccedilatildeo
Palavras-chave Dopplervelocimetria maternofetal intervalos de referecircncia
estudo longitudinal ultrassonografia obsteacutetrica vitalidade fetal
Abstract
Purpose To determine longitudinal reference intervals of pulsatility index (PI) of
the umbilical artery (UA) middle cerebral artery (MCA) uterine arteries (UTA)
and ductus venosus (DV) ) in low risk pregnancies of the a Brazilian cohort
Methods Longitudinal observational study performed from February 2010 to
May 2012 Obstetric scans were performed fortnightly for the measurements of
the PI of the UA MCA DV and UTA DV in low-risk pregnant women between
18-40 weeks of gestation Statistical analysis Linear mixed models were used for the
elaboration of longitudinal reference intervals (5th 50th and 95th centiles) of these
measurements The PI obtained at the placental and abdominal portions of the
umbilical artery were compared using independent samples T test P values of
less than 005 were considered statistically significant Results Two hundred
and three low-risk pregnancies were included in the study One hundred sixty
four pregnant women completed the study and underwent 1242 scans There
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 24
was a significant decrease in the PI values of all studied vessels with gestational
age (GA) The equations obtained for the prediction of the medians were as
follows PI-AU = 15602786 ndash (0020623 x GA) Logarithm of the PI-MCA =
08149111 ndash (0004168 x GA) ndash [0002543 x (GA ndash 287756)2] Logarithm of the
PI-DV = - 026691- (0015414 x GA) PI-UTA = 12362403 ndash (0014392 x GA)
There was a significant difference between the PI-UA obtained at the abdominal
and placental ends of the umbilical cord (p lt 0001) Conclusions Longitudinal
reference intervals for the main gestational Doppler parameters were obtained
from a Brazilian cohort These intervals could be more adequate for the follow-
up of materno-fetal haemodynamic modifications in normal and abnormal
pregnancies which still requires further validation
Keywords Feto-maternal Doppler reference intervals longitudinal study
obstetric ultrasound fetal well being
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 25
Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Conditional reference intervals of materno-fetal Doppler parameters
Introduccedilatildeo
A dopplervelocimetria tem sido uma das principais ferramentas na
avaliaccedilatildeo do bem-estar fetal principalmente por meio da obtenccedilatildeo dos iacutendices
de pulsatilidade (IP) dos fluxos nas arteacuterias uterinas (AUT) umbilicais (AU)
cerebrais meacutedias (ACM) e no ducto venoso (DV) Estes permitem respectiva
avaliaccedilatildeo das condiccedilotildees hemodinacircmicas nos territoacuterios vasculares
uteroplacentaacuterio (AUT) e fetoplacentaacuterio (AU ACM e DV)1-6
A interpretaccedilatildeo de cada um desses paracircmetros tem sido feita
rotineiramente com base em intervalos de referecircncia transversais que podem
natildeo refletir de forma adequada as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da
gravidez7-9
Potencial vantagem do uso de intervalos de referecircncia longitudinais
desses paracircmetros dopplervelocimeacutetricos seria uma melhor interpretaccedilatildeo das
alteraccedilotildees hemodinacircmicas maternofetais em situaccedilotildees de alto risco Estas
sabidamente apresentam caraacuteter evolutivo e necessitam de avaliaccedilotildees
seriadas10-12 Aleacutem disso natildeo sabemos se diferenccedilas eacutetnicas podem interferir
nesses intervalos indisponiacuteveis com dados provenientes de nossa populaccedilatildeo
O objetivo deste estudo foi determinar intervalos de referecircncia condicionais
(longitudinais) dos principais paracircmetros dopplervelocimeacutetricos usados na gestaccedilatildeo
com uma amostra da populaccedilatildeo brasileira
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 26
Meacutetodos
Este foi um estudo observacional descritivo longitudinal realizado no
Hospital da Mulher Professor Dr Joseacute Aristodemo Pinotti Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede da Mulher (CAISM) de fevereiro de 2010 a maio de 2012 O
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP) aprovou o projeto e todas as pacientes que aceitaram participar do
estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
As gestantes foram selecionadas entre aquelas encaminhadas do preacute-natal
do CAISM para ultrassonografia Obsteacutetrica Os seguintes criteacuterios foram respeitados
para inclusatildeo no estudo 1) gestaccedilatildeo uacutenica 2) idade gestacional (IG) entre 18 e 24
semanas definida com base na data da uacuteltima menstruaccedilatildeo (quando conhecida) ou
na medida do comprimento ceacutefalo-caudal embriatildeofeto no primeiro trimestre da
gravidez interpretado em intervalos de referecircncia publicados por Robinson amp
Fleming13 3) anatomia fetal normal 4) ausecircncia de alteraccedilotildees placentaacuterias
como placenta preacutevia circunvalada com suspeita de acretismo ou de qualquer tipo
de tumor 5) ausecircncia de alteraccedilotildees no cordatildeo umbilical como nuacutemero alterado
de vasos noacutes tumores ou inserccedilatildeo velamentosa na placenta 6) ausecircncia de
doenccedilas maternas 7) gestantes natildeo usuaacuterias de drogas liacutecitas ou iliacutecitas
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para exclusatildeo de pacientes do
estudo 1) qualquer anormalidade estrutural ou cromossocircmica detectada no
periacuteodo neonatal e que natildeo foi diagnosticada durante a gestaccedilatildeo 2) oacutebito fetal
ou neonatal sem causa determinada 3) impossibilidade de obtenccedilatildeo dos dados
do parto e do receacutem-nascido 4) Apgar de 5ordm minuto menor que 7
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 27
Foram utilizados os seguintes criteacuterios para descontinuidade 1) doenccedila
materna diagnosticada durante o seguimento 2) qualquer anormalidade estrutural
ou cromossocircmica fetal alteraccedilatildeo de placenta ou de cordatildeo (mencionada nos
criteacuterios de inclusatildeo) detectada durante o seguimento ultrassonograacutefico 3)
desenvolvimento de restriccedilatildeo de crescimento fetal associado a oligoacircmnio e
alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas nas AU 4) Manifestaccedilatildeo da paciente em
retirar-se do estudo por qualquer motivo 5) falta em mais de dois exames
ultrassonograacuteficos consecutivos
Para o caacutelculo da IG quando a discrepacircncia entre as estimativas obtidas
com o uso da data da uacuteltima menstruaccedilatildeo e da medida do comprimento ceacutefalo-
caudal do embriatildeofeto no primeiro trimestre foi maior do que 8 o primeiro
meacutetodo foi descartado Se a diferenccedila obtida fosse menor ou igual a 8 a data
da uacuteltima menstruaccedilatildeo era considerada13
Todos os exames ultrassonograacuteficos foram realizados por trecircs operadores
(NMCT SGF e JRB com 12 cinco e seis anos de experiecircncia em ultrassonografia
Obsteacutetrica respectivamente) por via abdominal com a gestante em decuacutebito
dorsal elevado (em torno de 30o) com equipamento Medison Accuvix V10
equipado com transdutor C2 ndash 6 (Medison South Korea) Cada paciente foi
agendada para exames quinzenais apoacutes a inclusatildeo no estudo e foi informada
de que duas faltas consecutivas implicariam em sua retirada do estudo sem
que seu acompanhamento preacute-natal na instituiccedilatildeo fosse prejudicado Em cada
exame ultrassonograacutefico foram avaliados anatomia fetal quantidade de liacutequido
amnioacutetico caracteriacutesticas e posiccedilatildeo da placenta biometria fetal baacutesica (diacircmetro
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 28
biparietal circunferecircncia craniana circunferecircncia abdominal comprimento do
fecircmur) e dopplervelocimetria (AU AUT ACM e DV)
A biometria fetal foi realizada de acordo com meacutetodo universalmente difundido
e a estimativa de peso foi obtida com o uso da foacutermula proposta por Hadlock et
al (Log10 EFW = 13598 + 0051 x AC + 01844 x FL - 00037 x AC x BPD)14
Para avaliaccedilatildeo dopplervelocimeacutetrica de todos os vasos investigados neste
estudo foram respeitados alguns princiacutepios gerais 1) inicialmente a identificaccedilatildeo
do vaso foi realizada com o uso do Doppler colorido para que a janela do
Doppler pulsaacutetil pudesse ser adequadamente posicionada 2) o acircngulo de
insonaccedilatildeo (entre a direccedilatildeo do vaso e a do feixe do Doppler pulsaacutetil) foi mantido
abaixo de 20o 3) a amostra volume (janela do Doppler pulsaacutetil) foi ajustada
entre 15 e 3mm na dependecircncia do tamanho do vaso insonado 4) o filtro de
parede foi mantido o mais baixo possiacutevel na dependecircncia do vaso avaliado
(lt50Hz para o DV e lt100Hz para os demais) 5) pelo menos cinco ondas de
velocidades de fluxo (ondas do Doppler pulsaacutetil) uniformes foram obtidas para o
caacutelculo do IP (velocidade maacutexima ndash velocidade miacutenima velocidade meacutedia) 5)
O iacutendice teacutermico foi mantido abaixo de 15 de acordo com as orientaccedilotildees da
Sociedade Internacional de Doppler Perinatal1115
As avaliaccedilotildees da AU da ACM e do DV foram realizadas durante
completo repouso fetal (incluindo ausecircncia de movimentos respiratoacuterios) A
dopplervelocimetria da AU foi efetuada em dois locais diferentes do cordatildeo (o
mais proacuteximo possiacutevel do abdome fetal e o mais proacuteximo possiacutevel da placenta)
Na avaliaccedilatildeo da ACM e do DV a amostra volume foi posicionada no terccedilo
proximal do vaso (ACM - proacuteximo ao ciacuterculo arterial do ceacuterebro DV - proacuteximo ao
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 29
seio portal) Para a dopplervelocimetria das AUT a janela do Doppler pulsaacutetil foi
posicionada ateacute 2 cm abaixo ou acima do cruzamento deste vaso com os iliacuteacos
externos A meacutedia dos IP obtidos nas duas AUT foi usada para anaacutelise
As variaacuteveis maternas e perinatais avaliadas neste estudo foram idade
materna por ocasiatildeo da inclusatildeo no estudo paridade tipo de parto IG no
momento do parto peso do receacutem-nascido e Apgar no 5o minuto Os dados
perinatais foram colhidos dos prontuaacuterios meacutedicos das pacientes
Anaacutelise estatiacutestica
As variaacuteveis maternas e perinatais foram descritas com o uso de
medianas e limites (variaacuteveis contiacutenuas) frequecircncias absolutas e relativas
(variaacuteveis categoacutericas)
Modelos lineares mistos foram usados para elaboraccedilatildeo de intervalos de
referecircncia condicionais (longitudinais) dos valores de IP da AU (porccedilotildees abdominal e
placentaacuteria) da ACM do DV e de IP meacutedio das AUT Em cada modelo o valor
absoluto do IP ou seu logaritmo foram usados como variaacuteveis dependentes e a
IG e o nuacutemero do exame (efeito randocircmico) foram usados como variaacuteveis
preditoras16 Para cada variaacutevel dependente modelos de ateacute segunda ordem
foram testados sendo o melhor escolhido com base na comprovaccedilatildeo da
normalidade dos resiacuteduos gerados (usados testes de Kolmogorov-Smirnov e de
Shapiro-Wilks para este fim)1617 Os percentis 5 50 e 95 dos valores condicionais
de IP de fluxo de cada vaso foram estabelecidos
O poder do estudo foi estimado da seguinte forma Antecipando que um
estudo transversal necessita de um certo nuacutemero de pacientes (Nt) Royston et
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 30
al 18 calculam que o nuacutemero correspondente em um estudo longitudinal (Nl)
para o mesmo propoacutesito seja de32
NtNI
Aproximadamente 15 observaccedilotildees em cada semana gestacional satildeo
necessaacuterias para calcular percentiacutes confiaacuteveis Um periacuteodo de observaccedilatildeo
envolvendo 23 semanas corresponderia a Nt = 345 e Nl = 152 Uma taxa de
insucesso estimada em 20 eleva o nuacutemero necessaacuterio de participantes que
ingressam no estudo para 19018
Os valores de IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical foram
divididos pelo IP esperado (percentil 50) para a IG (calculado por meio do
modelo de prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) para
que pudessem ser expressos em muacuteltiplos da mediana e assim comparados
por meio do teste T para amostras independentes18-20
A anaacutelise estatiacutestica foi realizada com os programas SPSS 200 (Chicago Il
USA) Excel para Windows 2007 (Microsoft Corp Redmond WA USA) e JMP 9
(SAS Institute USA) Diferenccedilas estatisticamente significativas foram consideradas
quando os valores de p obtidos foram menores do que 005
Resultados
Duzentas e trecircs gestantes foram convidadas a participar do estudo e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido Dentre elas 39 (192)
foram descontinuadas pois faltaram em mais de duas avaliaccedilotildees consecutivas
(3139 = 795) desenvolveram preacute-eclacircmpsia (439 = 103) ou apresentaram
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 31
restriccedilatildeo de crescimento fetal com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na AU e
oligoacircmnio (439 = 103)
Nas demais 164 pacientes que completaram o estudo 1242 exames
ultrassonograacuteficos foram realizados (mediana de oito exames por paciente 4 ndash 12)
As medianas das IG nos momentos de inclusatildeo no estudo e do uacuteltimo exame
antes do nascimento foram 201 semanas (180 ndash 244) e 373 semanas (290 ndash
407) respectivamente As idades materna e gestacional por ocasiatildeo do parto
tiveram medianas de 25 anos (13 ndash 46) e 393 semanas (353 ndash 419)
respectivamente Cento e cinco pacientes (105164 = 64) tiveram parto por via
vaginal e 59 (59164 = 36) por operaccedilatildeo cesariana Setenta e seis pacientes
(76164 = 46) eram primigestas As medianas de peso ao nascimento e de
Apgar no quinto minuto foram 3180 g (1460 ndash 4220) e 10 (7 - 10)
Os intervalos de referecircncia longitudinais de IP da AU (obtidos nas
porccedilotildees abdominal e placentaacuteria do cordatildeo) da ACM do DV e de IP meacutedio das
AUT encontram-se representados nas figuras 1 a 4 e na tabela 2 sendo suas
respectivas foacutermulas expostas nas figuras mencionadas (percentil 50) e na
tabela 1 (percentis 5 e 95) Houve reduccedilatildeo significativa nos valores de todos
esses paracircmetros com o avanccedilar da IG
Os IP obtidos nas duas porccedilotildees do cordatildeo umbilical (placentaacuteria e
abdominal) expressos em muacuteltiplos da mediana (calculada com o modelo de
prediccedilatildeo de valores condicionais de IP na porccedilatildeo placentaacuteria) foram
significativamente diferentes (p lt 0001)
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 32
Discussatildeo
Neste estudo foram estabelecidos intervalos de referecircncia longitudinais
para os valores de IP dos fluxos na AU na ACM no DV e de IP meacutedio dos
fluxos nas AUT a partir da avaliaccedilatildeo longitudinal de uma amostra da populaccedilatildeo
brasileira Foi tambeacutem demonstrada diferenccedila significativa entre os valores de
IP da AU obtidos nas extremidades do cordatildeo
Um dos principais motivos para a realizaccedilatildeo deste estudo foi a falta de
intervalos de referecircncia longitudinais locais para os paracircmetros mencionados
Natildeo eacute possiacutevel saber se diferenccedilas eacutetnicas influenciam nos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos durante a gravidez como o fazem na biometria fetal
Seria portanto adequado que padrotildees em amostras da nossa populaccedilatildeo fossem
estabelecidos Outro motivo importante eacute o fato de que as condiccedilotildees que
cursam com alteraccedilotildees dopplervelocimeacutetricas na gestaccedilatildeo tecircm caraacuteter evolutivo
e demandam avaliaccedilotildees sequenciais das pacientes Sabe-se que para
interpretaccedilatildeo de modificaccedilotildees de quaisquer paracircmetros ao longo do tempo
idealmente intervalos de referecircncia longitudinais devem ser usados Estes
intervalos diferentes daqueles construiacutedos por meio de estudos transversais
traduzem padrotildees de modificaccedilotildees ao longo do tempo e natildeo o estado de um
indiviacuteduo em ocasiatildeo uacutenica Apesar disso a interpretaccedilatildeo dos paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos obsteacutetricos eacute frequentemente realizada com base em
intervalos de referecircncias transversais que podem natildeo refletir da forma mais
precisa as adaptaccedilotildees maternas eou fetais ao longo da gravidez7821
Apesar de natildeo ter sido objetivo deste trabalho a comparaccedilatildeo dos
intervalos de referecircncia aqui gerados com outros disponiacuteveis na literatura
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 33
algumas observaccedilotildees e exemplos a respeito devem ser mencionadas
Comparando os intervalos de referecircncia de IP da AU do presente estudo com
aqueles obtidos por Acharia et al20 (tambeacutem estudo longitudinal) observa-se
semelhanccedila entre os valores das medianas mas intervalos entre os percentis 5
e 95 maiores no segundo estudo Esta observaccedilatildeo foi comum aos valores de IP
da AU obtidos tanto na porccedilatildeo proacutexima a placenta como na porccedilatildeo proacutexima ao
abdome fetal De forma semelhante ao compararmos os intervalos de
referecircncia de IP do DV obtidos no presente estudo com os intervalos
longitudinais construiacutedos por Kessler et al22 tambeacutem foi observada semelhanccedila
entre as medianas mas discrepacircncia na amplitude entre os percentis 5 e 95
maiores no uacuteltimo trabalho Essas discrepacircncias podem ser parcialmente
justificadas pelo nuacutemero de afericcedilotildees realizadas em cada estudo Nos trabalhos
de Acharia et al20 e de Kessler et al22 aproximadamente 500 medidas em
cada vaso foram realizadas Em nosso trabalho 1242 exames foram efetuados
o que seguramente contribui para o estreitamento do espaccedilo entre os percentis
Aleacutem disso como mencionado anteriormente natildeo eacute possiacutevel saber se
diferenccedilas populacionais podem ter contribuiacutedo para estes achados
Quando nossos dados (IP da AU e da ACM) satildeo confrontados com
intervalos de referecircncia transversais classicamente utilizados na praacutetica
obsteacutetrica como os de Arduini amp Rizzo7 as diferenccedilas em relaccedilatildeo aos percentis
5 e 95 ficam ainda maiores (intervalos mais amplos nos estudos transversais)
Um aspecto positivo do presente estudo portanto eacute o nuacutemero de
avaliaccedilotildees realizado em cada paciente o que natildeo foi observado em outros
trabalhos com a mesma finalidade na literatura Questatildeo que ainda tem que ser
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 34
respondida eacute se estes diferentes intervalos de referecircncia tecircm desempenhos
e impactos distintos na detecccedilatildeo e no seguimento dos casos com
comprometimento hemodinacircmico materno eou fetal
Referecircncias
[1] Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
[2] Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-295
[3] Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of
intrauterine growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
[4] Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical
profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted
fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
[5] Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol
1995172(5)1379-87
[6] Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 35
[7] Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
[8] Amim JJ Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo AB
iacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras Ginec 1990100337- 49
[9] Tarzamni MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populations nomograms BMC Pregnancy
Childbirth 20081142-50
[10] Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol
2010891270-5
[11] Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192937-4
[12] Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T
Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period
from 14 to 40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
[13] Robinson HP Fleming JE A critical evaluation of sonar ldquocrown-rump
lengthrdquo measurements Br J Obstet Gynecol 197582702-10
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 36
[14] Hadlock FP Harrist RB Carpenter RJ Deter RL Oark SK Sonographic
estimation of fetal weight The value of femur lenght in addition to head
abdomen measurements Radiology 1984150535-40
[15] Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-
thermal mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med
Biol 199824(1)1-16
[16] Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for multivariate
repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
[17] Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 1977 25(7)935-41
[18] Royston P Wright EM How to construct lsquonormal rangesrsquo for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
[19] Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements Ultrasound
Obstet Gynecol 200730287ndash96
[20] Acharya G Wilsgaard T Bernstsen GKR Maltau JM Kiresud T
Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility
index at the intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the
umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 37
[21] Kurmanavicius J Florio L Wisser J Hebisch G Zimmermann R Muller R
et al Reference resistance iacutendices of the umbilical fetal middle cerebral
and uterine arteries at 24-42 weeks of gestation Ultrasound Obstet
Gynecol 1997 10112-20
[22] Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-98
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 38
Tabela 1 ndash Foacutermulas obtidas para caacutelculos dos percentis condicionais (longitudinais) 5 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade
das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Vaso N Percentil Equaccedilatildeo
Arteacuteria umbilical (placenta) 164 5 IP = 15021678 ndash (0022539 x IG)
95 IP = 16183893 ndash (0018706 x IG)
Arteacuteria umbilical (abdome) 164 5 IP = 16863976 ndash (0027471 x IG)
95 IP = 18565756 ndash (0021894 x IG)
Arteacuteria cerebral meacutedia 164 5 Logn IP = 07424818 ndash (0006598 x IG) ndash [000292 x (IG ndash 287756)2]
95 Logn IP = 08873405 ndash (0001737 x IG) ndash [0002165 x (IG ndash 287756)2]
Ducto venoso 119 5 Logn IPV = - 0365597 ndash (0018702 x IG)
95 Logn IPV = - 0168223 ndash (0012129 x IG)
Arteacuterias uterinas 160 5 IP = 11623672 ndash (0016838 x IG)
95 IP = 13101135 ndash (0011946 x IG)
N = Nuacutemero de pacientes para os quais a avaliaccedilatildeo do vaso foi possiacutevel em pelo menos quatro avaliaccedilotildees
IG = Idade gestacional IPV = Iacutendice de pulsatilidade venoso
IP = Iacutendice de pulsatilidade Logn = Logaritmo natural
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 39
Tabela 2 ndash Percentis condicionais 5 50 e 95 dos iacutendices de pulsatilidade das arteacuterias umbilical e cerebral meacutedia do ducto
venoso e do iacutendice de pulsatilidade meacutedio das arteacuterias uterinas
Umbilical placenta Umbilical abdome Cerebral meacutedia Ducto venoso Uterinas
IG 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95 5 50 95
180 110 119 128 119 133 146 133 156 183 050 058 068 086 098 110
190 107 117 126 116 130 144 140 164 191 049 057 067 084 096 108
200 105 115 124 114 128 142 147 171 199 048 056 066 083 095 107
210 103 113 123 111 125 140 153 177 205 047 055 066 081 093 106
220 101 111 121 108 123 137 159 183 212 046 055 065 079 092 105
230 098 109 119 105 120 135 164 189 217 045 054 064 078 091 104
240 096 107 117 103 118 133 168 193 222 044 053 063 076 089 102
250 094 104 115 100 115 131 171 196 225 043 052 062 074 088 101
260 092 102 113 097 113 129 173 199 228 043 051 062 072 086 100
270 089 100 111 094 111 127 174 200 230 042 051 061 071 085 099
280 087 098 109 092 108 124 174 201 231 041 050 060 069 083 098
290 085 096 108 089 106 122 173 200 231 040 049 059 067 082 096
300 083 094 106 086 103 120 172 199 230 040 048 059 066 080 095
310 080 092 104 083 101 118 169 196 228 039 047 058 064 079 094
320 078 090 102 081 098 116 165 193 225 038 047 057 062 078 093
330 076 088 100 078 096 113 160 188 221 037 046 057 061 076 092
340 074 086 098 075 093 111 155 183 216 037 045 056 059 075 090
350 071 084 096 072 091 109 149 177 210 036 045 055 057 073 089
360 069 082 094 070 088 107 142 170 204 035 044 055 056 072 088
370 067 080 093 067 086 105 135 163 197 035 043 054 054 070 087
380 065 078 091 064 083 102 128 155 189 034 043 053 052 069 086
390 062 076 089 062 081 100 120 147 181 033 042 053 051 067 084 400 060 074 087 059 078 098 112 139 172 033 041 052 049 066 083
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 40
Figura 1 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
AU proacuteximo agrave placenta da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas A linha pontilhada representa as medianas dos intervalos
de referecircncia dos iacutendices de pulsatilidade da AU proacuteximo ao abdome fetal e sua
foacutermula eacute antecipada por um
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador
Publicaccedilatildeo 41
Figura 2 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade da
arteacuteria cerebral meacutedia da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para
caacutelculo das medianas
Publicaccedilatildeo 42
Figura 3 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade do
ducto venoso da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula para caacutelculo das
medianas
Publicaccedilatildeo 43
Figura 4 ndash Intervalos de referecircncia longitudinais dos iacutendices de pulsatilidade
meacutedios das arteacuterias uterinas da 18ordf a 40ordf semanas com a respectiva foacutermula
para caacutelculo das medianas
Conclusotildees 44
4 Conclusotildees
Foram obtidos intervalos de referecircncia condicionais (longitudinais) para
os iacutendices de pulsatilidade nos fluxos da arteacuteria umbilical arteacuteria cerebral
meacutedia ducto venoso e arteacuterias uterinas por meio da avaliaccedilatildeo de uma amostra
da populaccedilatildeo brasileira Houve reduccedilatildeo significativa dos iacutendices obtidos em
todos os vasos com o aumento da idade gestacional
Referecircncias Bibliograacuteficas 45
5 Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Merrit CR Doppler US the basics Radiographics 199111(1)109-19
2 Gill RW Doppler ultrasound Physical aspects Semin Perinatol
198711(4)292-9
3 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - I Indices derived from
the maximum velocity waveform Ultrasound Med Biol 198612(11)835-44
4 Thompson RS Trudinger BJ Cook CM A comparison of Doppler
ultrasound waveform indices in the umbilical artery - II Indices derived from
the mean velocity and first waveforms Ultrasound Med Biol
198612(11)845-54
5 Stuart B Drumm J Fitzgerald DE Duignan NM Fetal blood velocity
waveforms in normal pregnancy Br J Obstet Gynaecol 198087(9)780-5
6 Fitzgerald DE Drumm JE Non-invasive measurement of the fetal circulation
using ultrasound A new method Br Med J 19772(6100)1450-1
7 Marsoosi V Bahadori F Esfahani F Ghasemi-Rad M The role of Doppler
indices in predicting intra ventricular hemorrhage and perinatal mortality in
fetal growth restriction Med Ultrason 201214(2)125-32
Referecircncias Bibliograacuteficas 46
8 Kalache KD Duckelmann AM Doppler in Obstetrics Beyond the Umbilical
Artery Clin Obstet and Gynecol 201255(1)288-95
9 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al
Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction
Ultrasound Obstet Gynecol 200832(2)160-7
10 Sciscione AC Hayles EJ Uterine Artery Doppler flow studies in Obstetric
practice Am J Obstet Gynecol 2009201(2)121-6
11 Alfirevic Z Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies
Systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995
172(5)1379-87
12 Barnett SB Conclusions and recommendations on thermal and non-thermal
mechanisms for biological effects of ultrasound Ultrasound Med Biol
199824(1)1-16
13 Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee Berkley E
Chauhan SP Abuhamad A Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction Am J Obstet Gynecol 2012206(4)300-8
14 Turan OM Turan S Berg C Gembruch U Nicolaides KH Harman CR et al
Duration of persistent abnormal ductus venosus flow and its impact on
perinatal outcome in fetal growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol
201138295ndash302
15 Nakagawa K Tachibana D Nobeyama H Fukui M Sumi T Koyama M et
al Reference ranges for time-related analysis of ductus venosus flow
velocity waveforms in singleton pregnancies Prenat Diagn 201211-7
16 Kessler J Rasmussen S Hanson M Kiserud T Longitudinal reference
ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices Ultrasound
Obstet Gynecol 2006 28890-8
Referecircncias Bibliograacuteficas 47
17 Tongprasert F Srisupundit K Luewan S Wanapirak C Tongsong T Normal
reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to
40 weeks gestation Gynecol Obstet Invest 201273(1)32-7
18 Arduini D Rizzo G Normal values of pulsatility index from fetal vessels a
cross-sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med
199018(3)165-72
19 Tarzamini MK Nezami N Sobhani N Eshraghi N Tarzamni M Talebi Y
Nomograms of Iranian fetal middle cerebral artery Doppler waveforms and
uniformity of their pattern with other populationsrsquo nomograms BMC
Pregnancy Childbirth 2008128-50
20 Ebbing C Rasmussen S Kiserud T Middle cerebral artery blood flow
velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatiliy ratio
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements
Ultrasound Obstet Gynecol 200730287-96
21 Sau A El-Matary A Newton L Wickramarachchi DC Management of red
cell alloimunized pregnancies using conventional methods compared with
that of middle cerebral artery peak systolic velocity Acta Obstet Gynecol
Scand 200988(4)475-8
22 Schenone MH Mari G The MCA Doppler and its role in the evaluation of
fetal anemia and fetal growth restriction Clin Perinatol 201138(1)83-102
23 Carbonne B Castaigne-Meary V Cynober E Gougeul-Tesniegravere V Cortey
A Soulieacute JC et al Use the peak systolic velocity of the middle cerebral
artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte
alloimmunization J Gynecol Obstet Biol Reprod 200837(2)163-9
Referecircncias Bibliograacuteficas 48
24 Carvalho FH Moron AF Mattar R Santana RM Murta CG Barbosa MM et al
Ductus venosus Doppler velocimetry to predict acidemia at birth in pregnancies
with placental insufficiency Rev Assoc Med Bras 200551(4)221-7
25 Hung JH Fu CY Hung J Combination of fetal Doppler velocimetric
resistance values predict acidemic growth-restricted neonates J Ultrasound
Med 200625(8)957-62
26 Marcolin AC Berezowski AT Crott GC Gonccedilalves CV Duarte G
Longitudinal reference values for ductus venosus Doppler in low-risk
pregnancies Ultrasound Med Biol 201036(3)392-6
27 Kaponis A Harada T Makrydimas G Kiyama T Arata K Adonakis G et al
The importance of venous Doppler velocimetry for evaluation of intrauterine
growth restriction J Ultrasound Med 201130(4)529-45
28 Karadzov-Orlic N Egic A Milovanovic Z Marinkovic M Damnjanovic-Pazin
B Lukic R et al Improved diagnostic accuracy by using secondary
ultrasound markers in the first-trimester screening for trisomies 2118 and 13
and Turner syndrome Prenat Diagn 201291-6
29 Chelemen T Syngelaki A Maiz N Allan L Contribution of ductus venosus
Doppler in first-trimester screening for major cardiac defects Fetal Diagn
Ther 201129127-34
30 Amim Jr J Lima MLA Fonseca ALA Chaves Netto H Montenegro CAB
Dopplervelocimetria da arteacuteria umbilical valores normais para a relaccedilatildeo
ABiacutendice de resistecircncia e iacutendice de pulsatilidade J Bras
Ginecol1990100337-49
31 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of umbilical artery doppler indices in the
second holf of pregnancy Am J Obstet Gynecol 2005192(3)937-44
Referecircncias Bibliograacuteficas 49
32 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T Doppler ndashderived
umbilical artery absolute velocities and their relationship to fetoplacental volume
blood flow a longitudinal study Ultrasound Obstet Gynecol 200525444-53
33 Acharya G Wilsgaard T Berntsen KR Maltau JM Kiserud T References
ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the
intra-abdominal portion and fetal and placental ends of the umbilical artery
Ultrasound Obstet Gynecol 200526162-9
34 Flo K Wilsgaard T Acharya G Relation between utero-placental and feto-
placental circulations a longitudinal study Acta Obstet Gynecol 2010891270-5
35 Trundiger BJ Stevens D Connely A Hales JR Alexander G Bradley L et
al Umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance The
effects of embolization of the umbilical circulation Am J Obstet
Gynecol1987157(6)1443-8
36 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization
on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet
Gynecol 1989161(4)1055-60
37 Kingdom JCP Burrell SJ Kaufmann P Pathology and clinical implications
of abnormal umbilical artery Doppler waveforms Ultrasound Obstet
Gynecol 19979271-86
38 Marsaacutel K Obstetric management of intrauterine growth restriction Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 200923(6)857-70
39 Turan S Turan OM Berg C Moyano D Bhide A Bower S et al
Computerized heart rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile
score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses
Ultrasound Obstet Gynecol 200730(5)750-6
Referecircncias Bibliograacuteficas 50
40 Kara SA Toppare MF Avsar F Caydere M Placental aging fetal prognosis
and fetomaternal Doppler indices Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
199982(1)47-52
41 Kaufmann P Black S Huppertz B Endovascular Trofoblast Invasion
Implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia Biol Reprod 2003691-7
42 Yu CK Khouri O Onwudiwe N SpiliopoulosY Nicolaides KH Prediction of
pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging relationship to gestacional
age at delivery and small-for-gestacional age Ultrasound Obstet Gynecol
200831310-13
43 Albaiges G Missfelder-Lobos H Lees C Parra M Nicolaides KH One ndash
stage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment
of the uterine arteries at 23 weeksrsquo gestation Obstet Gynecol
200096(4)559-64
44 Papageorghiou AT Yu CK Ciacutecero S Bower S Nicolaides KH Second -
trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a
review J Matern Fetal Neonatal Med 200212(2)78-88
45 Plasencia W Maiz N Poon L Yu CK Nicolaides KH Uterine artery Doppler
at 11+0 to 13+6 weeks and 21+0 to 24+6 weeks in the prediction of pre-
eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 200832138-46
46 Royston P Wright EM How to construct normal ranges for fetal variables
Ultrasound Obstet Gynecol 19981130-38
47 Fieuws S Verbeke G Molenberghs G Random-effects models for
multivariate repeated measures Stat Methods Med Res 200716(5)387-97
Referecircncias Bibliograacuteficas 51
48 Yong IT Proof without prejudice use the Kormogorov-Smirnov test for the
analysis of histograms from flow systems and others source J Histochem
Cytochem 197725(7)935-41
49 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV
Evolution of Doppler iacutendices and velocities of the middle cerebral artery in
fetuses of normal pregnant women RBGO 200325(6)437-42
50 Costa AG Mauad Filho F Spara P Gadelha EB Santana Netto PV Fetal
hemodynamics evaluated by Doppler velocimetry in the second half of
pregnancy Ultrasound Med Biol 200531(8)1023-30
Anexos 52
6 Anexos
61 Anexo 1 ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Anexos 53
Anexos 54
62 Anexo 2 ndash Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Tiacutetulo do projeto Intervalos de referecircncia condicionais de paracircmetros
dopplervelocimeacutetricos maternofetais
Pesquisadores responsaacuteveis pelo projeto Dra Nelsilene MCTavares Orientador Dr
Ricardo Barini
Coorientador Dr Cleisson Faacutebio A Peralta
Nome RG
Idade anos Telefones
Endereccedilo Nordm
Bairro Cidade UF
Eu _____________________________________________ fui convidada para
participar de uma pesquisa que realizaraacute ultrassom no meu bebecirc e avaliaraacute o fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc a cada duas semanas Esse exame eacute chamado ultrassonografia
obsteacutetrica com Doppler e permite saber se o bebecirc estaacute em boas condiccedilotildees de nutriccedilatildeo
e crescimento desta forma permitindo avaliar seu bem-estar
Por meio da minha participaccedilatildeo nesse estudo terei o benefiacutecio direto do
acompanhamento ultrassonograacutefico do meu bebecirc no decorrer da minha gestaccedilatildeo e
tambeacutem estarei contribuindo para o avanccedilo do conhecimento sobre os valores do fluxo
sanguiacuteneo do bebecirc e de suas variaccedilotildees no decorrer das gestaccedilotildees ajudando no
melhor entendimento das variaccedilotildees que ocorrem com o fluxo do bebecirc em cada periacuteodo
da gestaccedilatildeo
Para participar desse estudo fui informada e devo saber
1) Minha participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e uma recusa natildeo traraacute prejuiacutezo no meu
atendimento
2) Somente participaratildeo do estudo gestantes normais com bebecircs normais e sem
viacutecios No decorrer da gestaccedilatildeo caso eu apresente alguma alteraccedilatildeo ou meu
Anexos 55
bebecirc terei que sair do estudo mas posso continuar sendo atendida na rotina
normal do preacute-natal
3) Para participar deverei vir a cada duas semanas realizar o exame
4) A pesquisa seraacute feita de forma confidencial ou seja as informaccedilotildees sobre
minha pessoa natildeo seratildeo identificadas
5) As informaccedilotildees sobre meu exame poderatildeo ser utilizadas em trabalhos
cientiacuteficos
6) A utilizaccedilatildeo do ultrassom com Doppler natildeo apresenta riscos previsiacuteveis ao
meu bebecirc descritas na literatura e natildeo causa danos a minha sauacutede
7) Eu sou livre para desistir da participaccedilatildeo no trabalho a qualquer momento
sem isso prejudicar o meu atendimento no hospital
8) Caso queira entrar em contato com a pesquisadora Drordf Nelsilene MC
Tavares posso ligar no nuacutemero (19) 3521-95-00 nos dias uacuteteis das 0800 agraves
1700 horas
9) Caso tenha alguma duacutevida sobre como a pesquisa estaacute sendo realizada
posso entrar em contato direto com o Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da
FCMUNICAMP atraveacutes do telefone (19) 3522-89-36
Li entendi e aceito participar deste estudo Eu recebi uma coacutepia deste termo
Assinatura da paciente ou responsaacutevel legal
Data _______
Assinatura do pesquisador