NEN AMB HIPOGLUCÈMIES

Meritxell Torrabías

Hospital General de Vic

4/11/2013

Cas clínic

• Avisen de sala de parts: A l´hora de vida nadó hipotònic. 

• NNAT (38.3sg) de PAEG (3175g) T 47 cm.

• 2a gestació, sense diabetis, TPAL 0010, triple screening baix risc. Eutòcic. Apgar 8/10/10.

• Gl: low.

• Extracció sang per estudi

• Perfussió glucosada (4 mg/kg/min) reverteix simptomatologia.

• Persisteixen hipoglucèmies– Trasllat a Hospital Granollers

• A l´exploració:

– Facies peculiar

– Orelles displàsiques

– Mans i peus amples i curts

– Hèrnia umbilical

– Hipotonia

Fotos

• Hospital Granollers:– Nou estudi ( Gl normal): normal (?)– Aport Gl (màx 5.7 mg/kg/min)– Ictericia—fototeràpia x 4 dies– Hidrocortisona– no respon– LM+dextrinomaltosa—retirada progressiva de perfussió– 1 mes: Sensor de Gl (Vall d´Hebron): 

• HIPOGLUCEMIES preprandials que recuperen amb la ingesta– Diazòxid – Gl ok

– Eco abdominal: dubtosa duplicitat renal– 2 mesos: alta.

EvolucióHipoglucèmia

LM+LA+Perfussió Gl (5.7)

Disminució de perfussió fins aturar

Hipoglucèmia

Perfussió (2.7)

+ Alimentació contínua x SOG

Hipoglucèmia

LM+LA+Perfussió (2.7)+BolusSG10%

Suplementació oral dextrinomaltosa+aturada perfussió

Cetonúria (‐)

Evolució

+Hidrocortisona

No responpanhipopitui

tarisme

Sensor Gl:Hipoglucèmies preprandials

Alimentació enteral/2h +DXM

+Diazòxid (10)

LM a demanda + Diazòxid (7.5)Stop DXM

Hiperglucèmies

Ok!

Anàlisis en hipoglucèmia• Gl 37

• Insulina 18.2 mvU/ml (Gl/Ins 2, N>5)

• ACTH 51 pg/ml (9‐52), GH 17.1 ng/ml (>7.5),

• Triglicèrids 29 (30‐133), Col 67 (120‐221), Àc grassos ll 0.05 mmol/l (0.1‐0.6)

• Aminoàcids orina: normals, 

• Cossos cetònics (ß‐OH‐butirat): <1 mg/dl (<3.1)

• Cariotip 46 XX

HIPERINSULINISME: • Gl/Ins <5• ÚNICA HIPOGLUCÈMIA QUE INHIBEIX LA LIPOLISIS  (AGll i CC↓)

Hirsutisme per diazòxid

Sensor de glucosa 2 mesos (diazòxid 10)

Sensor de glucosa als 12 mesos (0)

Evolució• Orelles displàsiques

– PEA normals.

• Dubtosa duplicitat renal– Gammagrafia: no duplicitat, pol inf dret hipocaptant

– Eco: ronyó dret horitzontalitzat i sospita doble sistema esquerre.

– Eco (Quirón): duplicitat renal bilateral

– CUMS normal

Evolució

• Hipotonia– Estimulació precoç– Neuropediatria: Retard lleu‐moderat, – RMN: 

• Gliosis periventricular i occipital (2ària a hipoglucèmies??) adenohiòfisis petita, neurohipòfisis normal. 

• Malf Arnold‐Chiari 1 i Siringomielia (neurocirurgià)

• Hèrnia umbilical– Resolució espontània

• Hipermetropia i astigmatisme– Lents

Evolució

• Hipoglucèmia– Gl 37, Ins 18.2

• Talla baixa– Test GH normal, IGF1 baixa.

– Test generació IGF‐1: 57.2‐‐>187 ng/ml.

80

100

120

140

160

180

200

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Talla

979075

3102550

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Pes

75

90

97

31025

50

Resum

• Hiperinsulinisme neonatal transitori• Facies peculiar• Mans tosques

• Orelles displàsiques• Talla baixa

• Retard mental• Malformació renal• Malformació SNC• Hèrnia umbilical • Defecte refracció

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL HIPOGLUCÈMIA NEONATAL1. Increment de la utilizació perifèrica de la glucosa

– Fill de mare diabètica (transitori 3‐5 dies)

– Eritroblastosis

– Drogues maternes (clorpropamida, propanolol, Gl ev, benzotiacides, simpaticomimètics)

– Hiperinsulinisme (tumor cèl. Beta o nesidioblastosi)

– Síndrome Wiedemann‐Beckwith (hipoglucèmia+macrosoma+macroglòssia+onfalocele+visceromegàlia+malf renals)

– Iatrogènia

– Sdme Kabuki

2. Inadequat aport de glucosa endògen o exògen

– Prematuritat

– CIR

– Dejú perllongat

– Stress Perinatal: Asfixia; Hipotèrmia; Sepsis; Shock

– Policitèmia

– Exsanguinotransfusió

– Dèficit d´hormones contrarreguladores (glucagó, GH, cortisol, ACTH)

– Alteració del metabolisme dels hidratos de carboni  (Glucogenosis; fructosèmia; galactosèmia)

– Alteració del metabolisme dels aminoàcids: (Acidèmias metilvalòniques; Acidèmia Glutàrica tipus

I i II; Leucinosis (MUSD); Deficiència de 3‐hidroxi‐3 metil‐glutarilCoA liasa; Deficiència

de carnitina; Deficiències de acil‐CoA‐deshidrogenasa de cadena curta, mitjana i llarga).

Estudi genètic SUR1, KIR6.2, GCK (‐), HNF4alfa (‐)

Estudi genètic B‐W (‐)

Estudis genètics

• Regions subtelomèriques: (‐) 

• Beckwith‐Wiedemann (MLPA de dosis i metilació de la regió d´imprinting 

del cr11p: (‐)

• Hiperinsulinisme (‐)– Gen de la subunitat Kir6.2 dels canals de K de la cèl beta cr 11p15: (‐)

– 39 exons codificants i promotor del gen ABCC8 que codifica el receptor de les sulfonilurees pancreàtiques (SUR1): (‐)

– Gen GCK cr 7p15 (MODY2): (‐)

– Estudi genètic HNF4A (MODY 1): (‐)

• Visita genetista St Joan Déu:– Sdme Kabuki??

KABUKI (japonès)

SINDROME KABUKI• Rasgos faciales característicos 100%

• Anomalías de dermatoglifos 96%

• Persistencia de almohadillado fetal de los dedos 89%

• Nivel intelectual <80 84%

• Hiperlaxitud articular 74%

• Dentición anormal 68% 

• Hipotonía 68% 

• Talla baja 55% 

• Ptosis 50% 

• Anomalías cardiovasculares 42% 

• Anomalías palatinas‐labio leporino 35% 

• Escoliosis 35% 

• Defectos vertebrales o en costillas 32% 

• Malformaciones del tracto urinario 28% 

• Pérdida auditiva 27% 

• Displasia de caderas 18% 

• Crisis epilépticas 17% 

• Hiperinsulinisme neonatal transitori 8%

SDME KABUKI

• Sdme del maquillatge Kabuki

• Descrita 1980 Japó i 1990 a Europa

• 1/32.000 Japó, 1/86.000 Oceania

• Espanya: – Any 1997 An Esp Ped: 6 casos descrits

– Any 2005 Rev Neurología: 18 casos descrits

• Casos esporàdics, però algun HAD

• Dx clínic i confirmació genètica (gen MLL2 cr 12q12‐q14)

Diagnòstic

• Sospita clínica:– Trets facials característics

– Retard creixement

– Retard mental

– Alteracions esquelètiques

– Persistència de almohadillado

• Confirmació genètica

FACIES SDME KABUKI