Neonatologi

Dr. Mayetti, Sp.A

Topik Pembicaraan

Asfiksia Neonatal

Termoregulasi

Pengendalian Infeksi

Sepsis

Hipoglikemia

Asfiksia Neonatal

Asfiksia

Keadaan di mana bayi tidak bernafas spontan dan teratur segera setelah lahir (IKA – 1985)

Masalah : Cukup sering ditemukan pada BBL

Kontribusi >> pada morbiditas & mortalitas

Penyebab ke 2 terbanyak dari kematian neonatus 25 %

Kriteria diagnosis

AAP :1. Gangguan metabolisme menetap / mixed asidosis (pH <

7.0)

2. Nilai Apgar 0-3 > 5 menit

3. Manifestasi neurologis pada BBL

4. Disfungsi organ multi-sistem

WHO :

A failure to initiate and sustain breathing at birth.

Faktor Risiko Yang Merupakan Predisposisi Asfiksia Neonatorum

Lihat kembali bab Resusitasi

Apa yang terjadi?

Fetus/neonatus akan mengalami

Hipoksia kekurangan oksigen

&/atau

Iskemia gangguan perfusi

Keduanya menyebabkan kerusakan jaringan

Konsekuensi klinis

Otak Hypoxic Ischemic Encephalopathy/HIE

Perubahan kesadaran Iritabel, letargi, koma

Gangguan tonus otot Hipotonia

Gangguan otonom Hipotensi, hipersalivasi, refleks pupil abnormal

Perubahan refleks-refleks neonatal Moro, refleks isap, refleks telan

Kejang

Konsekuensi klinis

Disfungsi Sistem Multi-Organ

Tubular Necrosis akut oliguria, hematuria, polyuria

Kardiomiopati hipotensi

Hipertensi Paru tachypnea, hipoksemia

Hepatic necrosis amonia, AST/ALT, kuning.

NEC distensi lambung, b.a.b. berdarah

Adrenal insufficiency glukosa, Na, TD

Sekresi ADH yang tidak benar oliguria, Na

Penatalaksanaan

IMPORTANT POINTS!!

Pencegahan merupakan penatalaksanaan terbaik.

Waktu merupakan hal penting dan penundaan beberapa menit saja dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan seumur hidup.

Kontrol ketat tanda-tanda vital.

Menjaga oksigenasi dan keseimbangan asam basa.

Memulai ventilasi mekanis jika perlu.

Memantau dan menjaga suhu tubuh.

Penatalaksanaan awal

Rawat neonatus di ruangan dengan temperatur netral suhu kulit 365 – 37,5 oC

Pasang jalur IV restriksi cairan (2/3 dari kebutuhan)

Berikan bolus cairan (NaCl 0,9%) jika CRT > 3 detik atau tekanan darah rendah

Inj vit K1 1 mg IM tetap diberikan

Monitoring klinis

Denyut jantung, frekuensi nafas, warna kulit, CRT, saturasi O2, tekanan darah dan suhu tubuh

Lakukan penilaian status neurologisTonus otot, kejang, kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, reflkes isap dan telan

Lingkaran perut

Produksi urine

Monitoring Biokimia

Gas darah & pH

Gula darah random, dilakukan “Bedside“ dengan Dextrostix

Hematokrit

Kadar elektrolit ( Na, K) dan calcium

Ureum dan kreatinin

Pemeriksaan lain

Skrining sepsis & kultur darah untuk menyingkirkan infeksi in-utero atau yang di dapat selama resusitasi

Foto toraks untuk melihat komplikasi pneumotoraks, malformasi dan pembesaran jantung

Neuroimaging

CT scan melihat adanya edema otak atau perdarahan

Ultrasonografi melihat besar ventrikel atau perdarahan peri/intraventrikuler

EEG

Menjaga agar temperatur, perfusi, oksigenasi, ventilasi & metabolik dalam keadaan normal

Temperatur 36.5 C – 37.5 CPerfusi:

Tekanan darah MAP 40-60 mm Hg ( bayi aterm)CRT < 3 detik

OksigenPaO2 60-80mmHgsaturasi 90-93 %

CO2 35-45 mmHgGlukosa 70-110 mg/dlCalcium 9-11 mg/dlUrine >1ml/kg/hr

Tujuan penatalaksanaan

Mencegah asfiksia

Penilaian perinatalPemeriksaan antenatal yang teratur

Antisipasi komplikasi selama persalinan

Intervensi segera ( eg. SC)

Penatalaksanaan perinatalRujukan yang tepat intrauterin

Penatalaksanaan komplikasi maternal (eg. HAP)

Termoregulasi

Latar belakang

Neonatus berisiko terkena hipotermia atau hipertermia karena mekanisme pengaturan panas yang tidak sempurna terutama jika mengalami stres.

Hipotermia atau hipertermia dapat mengakibatkan ketidakseimbangan metabolisme, gangguan pertumbuhan, trauma dingin, dan bahkan kematian.

Termoregulasi

Suhu neonatus normal: 36,5 – 37,5 ºC.Hipotermia: suhu tubuh di bawah 36,5 ºC.Hipertermia: suhu tubuh di atas 37,5 ºC.

Lingkungan suhu netral (NTE) : Kondisi/suhu lingkungan dimana suhu tubuh normal dengan pengeluaran kalori dan konsumsi oksigen yang minimal.

Termoregulasi : Keseimbangan antara kehilangan & produksi panas tubuh. Tujuan mengendalikan lingkungan pertahankan suhu netral dan meminimalkan pengeluaran energi.

Metode kehilangan panas

Evaporasi Kehilangan panas ke udara ruangan melalui kulit yang basah atau selaput mukosa.

Konduksi Terjadi jika bayi diletakkan pada permukaan yang dingin dan padat.

Radiasi Terjadi jika panas berpindah dari bayi ke benda padat lainnya tanpa melalui kontak langsung.

Konveksi Kehilangan panas dari kulit bayi ke udara yang bergerak.

Konduksi

Radiasi

KonveksiEvaporasi

21

Penilaian Suhu

Suhu rektumMerupakan prosedur invasif

Suhu aksilaRisiko bagi BBL rendah, hygiene terjaga, penilaiannya relatif mudah dilakukan.Letakkan termometer di tengah aksila dan tempelkan tangan ke sisi badan BBL selama kurang lebih 5 menit.Kulit di daerah ini tidak bereaksi terhadap suhu rendah melalui vasokonstriksi. Meskipun suhunya sedikit lebih rendah daripada suhu tubuh yang sebenarnya, tapi akan berubah sama dengan suhu tubuh.

22

Mekanisme Termoregulasi

Produksi panas Pada saat lahir suhu tubuh turun seketika dan diikuti dengan stres dingin. Terjadi produksi panas yang diakibatkan oleh pelepasan norepinephrine menyebabkan metabolisme simpanan lemak coklat serta konsumsi oksigen & glukosa.

NB: Karena BBL tidak menggigil, mereka mengandalkantermogenesis tanpa menggigil atau kimiawi untuk memproduksipanas.

23

Hipothermia

Faktor risikoLingkungan yang dingin Asuhan BBL yang tidak tepat segera setelah lahir misalnya tidak cukup kering, baju tidak memadai dan dipisahkan dari ibu.Prosedur penghangatan tidak memadai (sebelum dan selama perjalanan).BBL yang sakit dan stres.

24

Tanda & Gejala

Tanda-tanda awalKaki teraba dingin.

Kemampuan menghisap rendah atau tidak bisa menyusu.

Letargis dan merintih.

Perubahan warna kulit karena pucat dan cyanosis terhadap mottling perifer atau plethora.

Tachypnea dan tachycardia.

25

Tanda-tanda lanjutLetargi

Apnea dan bradycardia

Asidosis metabolik, gawat nafas dan faktor pembekuan abnormal (DIC, perdarahan intraventricular, perdarahan pulmonar).

Tanda & Gejala

26

Hiperthermia

Faktor Risiko:

Suhu lingkungan

Dehidrasi

Perdarahan Intrakranial

Infeksi

NB: Inkubator harus dipantau ketat jika terjadi suhu yang terlalu tinggi atau terlalu rendah.

27

Tanda Dan Gejala

Kulit hangat dan terlihat kemerahan atau merah muda pada awalnya dan kemudian terlihat pucat.

Berkeringat; tapi ketidakmampuan BBL untuk mengeluarkan keringat mungkin merupakan sebagian besar dari masalah.

28

Tanda Dan Gejala (lanj.)

Pola yang mirip dengan hipotermia mungkin terjadi jika masalah berlanjut: meningkatnya kecepatan metabolik, rewel, tachycardia dan tachypnea.

Dehidrasi, perdarahan intrakranial, stroke panas dan kematian.

29

Pengendalian Suhu Di Unit BBL

Di ruang bersalin Berikan lingkungan hangat & tidak ada udara yang bertiup.

Keringkan BBL segera.

Selimuti ibu dengan BBLnya sekaligus atau tutupi dengan kain. Kontak kulit ibu-bayi langsung sumber panas.

Gunakan radiant warmer pada saat lahir untuk semua BBL dari ibu yang mempunyai faktor risiko atau menunjukkan tanda-tanda stres intrapartum atau nilai Apgar rendah.

Tutup kepala BBL, jika ada, untuk menutupi bagian kepala.

30

Penggunaan Radiant Warmer

BBL tidak menggunakan pakaian kecuali popok dan diletakkan tepat dibawah penghangat di dalam radiant warmer.

Pengukur suhu harus diletakkan rata di kulit BBL, biasanya di bagian kanan perut.

Suhu servo harus diatur di 36,5°C.

Suhu harus diukur setiap 30 menit untuk menentukan bahwa suhu BBL berada pada kisaran yang tepat.

31

Selama Perawatan Inkubator

Perhatikan lokasi inkubator di ruang bayi. Inkubator harus jauh dari jendela yang tidak bisa ditutup rapat. Suhu ruangan harus tepat dan tiupan angin minimal.NB: Jika inkubator terkena sinar matahari langsung atau lampu phototherapy digunakan, pemantauan suhu BBL dan penyesuaian suhu inkubator perlu sering dilakukan untuk mencegah BBL terlalu panas.Walaupun BBL memerlukan perawatan inkubator, penting untuk menganjurkan agar orang tua berkunjung dan memeluk BBL sesering mungkin serta memanfaatkan kontak kulit ibu-bayi agar suhunya stabil.Lubang di inkubator harus digunakan sebisa mungkin saat melakukan perawatan BBL, dan tidak dengan membuka pintu inkubator yang lebih besar.

Pengendalian Infeksi

Latar Belakang

Dilakukan untuk mencegah Infeksi Nosokomial (INOS)Infeksi yang didapat pada waktu intrapartum, selama perawatan atau lebih dari 48 jam setelah keluar dari rumah sakit dan tidak termasuk infeksi transplasental (CDC)

Inos Mengakibatkan sejumlah besar kesakitan dan kematian di antara BBL. Terjadi di semua tingkatan unit perawatan BBL. Insiden di unit perawatan khusus dan intensif serta di antara BBL prematur dan sakit.

Latar Belakang

Berkaitan dengan : Meningkatnya angka kematianPerawatan rumah sakit lebih lama Meningkatnya biaya di unit BBL

Langkah pengendalian infeksi sederhana dan efektif jika diterapkan dengan benar.Pencegahan infeksi nosokomial lebih hemat biaya dibandingkan pengobatan.

Faktor yang berperan

Imaturitas sistem imun terutama pada bayi prematur.Terlalu penuh (overcrowded) dan kurangnya jumlah staf.Penyalahgunaan antibiotik. Ketidakpatuhan kebijakan pengendalian infeksi terutama cuci tangan.Prosedur invasif yang mengganggu barrier kulit normal misalnya jalur intravaskular, kateterisasi dan intubasi.

Penerapan Langkah Pengendalian Infeksi

Menghindari terlalu banyak orang di ruang bayi.Harus ada ruang atau daerah isolasi. Gaun penutup dan fasilitas untuk membuang benda sekali pakai harus ada di dekat pintu masuk.Lantai ruang bayi harus disapu setiap 8 jam untuk menghilangkan debu dan dipel sekali sehari dan kapanpun diperlukan.

Penerapan Langkah Pengendalian Infeksi

Kebersihan tangan (cuci tangan) Paling sederhana sulit dipatuhi karena :

Sarana tempat dan peralatan cuci tangan yang kurang

Pemakaian sarung tangan

Terlalu sibuk

Tidak terpikir untuk melakukan cuci tangan

Iritasi kulit

KAPAN WAJIB CUCI TANGAN ?

Sebelum dan sesudah kontak dengan pasien atau benda yang terkontaminasi cairan tubuh pasien.Sebelum dan sesudah melakukan tindakan aseptik.Jika tangan diduga kotor.Diantara dua tindakan atau melakukan pemeriksaan fisik pasien.Segera setelah masuk atau meninggalkan ruangan RS.Segera setelah melepaskan sarung tangan.Sebelum dan sesudah makan.Segera setelah keluar dari toilet atau membersihkan sekresi hidung.

40

Langkah Pengendalian Infeksi

BBL harus dimandikan 3 kali/minggu dengan sabun yang sesuai.

Elektroda harus diganti setiap tiga hari.

Tali pusat harus dirawat dengan alkohol setiap penggantian tugas jaga.

Salep mata profilaktik diberikan kepada semua BBL pada hari pertama.

41

Langkah Pengendalian Infeksi

Gunakan ASI sebisa mungkin infeksi

Insidens INOS bayi prematur dengan ASI : 29,3%

Insidens INOS bayi prematur dengan susu formula : 47,2%

Sterilisasi botol minuman harus dilakukan dengan benar setiap saat.

Penggunaan air steril merupakan keharusan.

Selang minuman harus diganti setiap 2-3 hari.

42

Langkah Pengendalian Infeksi Pada Jalur Infus

Cairan steril harus diganti setiap hari. Periksa kain kasa setiap hari dan catat.Ganti kain kasa setiap minggu dan jika kotor atau basah.Pipa dan semprit infus harus diganti setiap hari (?).JANGAN menggunakan bahan-bahan dan melakukan pembilasan berulang kali. Minimalisasi interupsi pada jalur infus.Sistem pengobatan tertutup (closed system)

Sistem infus tertutup

Sepsis

Definisi Sepsis Pada Bayi Baru Lahir

Penyakit pada bayi berusia kurang dari 1 bulan yang secara klinis terlihat sakit parah dengan kultur darah positif (atau kultur positif di tempat lain yang biasanya steril)

The International Sepsis Forum (2004)Sepsis respon inflamasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi

Sepsis berat sepsis yang disertai dengan komplikasi berupa disfungsi organ dan hipotensi

Syok septik ditandai dengan takikardia (> 180x/menit), gangguan perfusi (CRT > 3 dtk dan hipotensi) sehingga memerlukan cairan dan inotropik

Kejadian Sepsis Pada BBL

Asia: 7,1 sampai 38 per 1.000 kelahiran hidup Afrika: 6,5 - 23 per 1.000 kelahiran hidup Amerika Selatan: 3,5 sampai 8,9 per 1.000 kelahiran hidup Amerika Serikat: 6 - 9 per 1.000 kelahiran hidup

Morbiditas Bagi BBL Yang Bertahan Hidup

Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia

Kerusakan organ lainnya - paru, hati, tungkai, sendi

Sepsis Pada BBL

Awitan Dini

Usia bayi < 72 jam

Didapat saat persalinan

Penularan vertikal dari ibu ke bayi

Awitan Lambat

usia bayi > 72 jam

Didapat dari lingkungan

Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsis tahap awal dan tahap lanjut di negara berkembang tidak jelas:

• Bayi lahir di rumah & dibawa ke RS pada usia 3 hari• Bayi dirujuk dari RS lain

Sepsis Awitan Dini

Faktor Risiko Ketuban Pecah Dini >18 jamKorioamnionitis maternal

Ibu demam 38ºC selama persalinan ± nyeri pada uterus ± lekositosis ± Denyut jantung janin meningkat

Cairan ketuban berbau Penanganan oleh bidan yang tidak terlatihInfeksi saluran kemih ibuPersalinan prematur

Sepsis Awitan Lambat

Faktor RisikoPrematuritas/BBLR

Di rawat di RS

Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses vena sentral, kateter urine, pipa torakal

Kontak dengan penyakit infeksi - dokter, perawat, atau bayi lain yang infeksi

Tidak diberi ASI

Buruknya kebersihan di NICU

Penyebab Sepsis di Negara Berkembang

Sepsis Awitan DiniBaksil gram negatif

E.coli

Klebsiella

Enterococcus

Group B streptococcus

Sepsis Awitan LambatBaksil gram negatif

PseudomonasKlebsiella

Staph aureusCoagulase negative staphylococci

Organisme yang berkaitan dengan sepsis di negara berkembang (Stoll BJ Clin Perinatol 1997)

% Gram negatif % Group B Streptococcus

India / Pakistan/ Asia Tenggara

46- 85 % 0- 5%

Afrika Sub - Sahara 16 –68 % 0- 30%

Amerika / Karibia 43- 71 % 2- 35%

Sepsis pada BBL di Asia Tenggara: Isolasi bakteri

Negara Isolasi paling umum Negara Isolasi paling umum

Malaysia Acinetobacter, Klebsiella India Klebsiella, Enterobacter

India Staph aureus, Klebsiella Pakistan E.coli, Staph aureus

India Klebsiella, Pseudomonas Papua Nugini Strep pyogenes

India E.Coli, Enterobacter

Diagnosis Sepsis Pada BBL

Tanda dan gejala klinis

Pemeriksaan laboratoriumKultur bakteri patogen

Pemeriksaan laboratorium lain

Tanda & gejala klinis

Tanda klinis: awal tidak spesifik, mungkin samarGawat nafas (90%), apnea

Suhu tidak stabil, suhu lebih sering

Menurunnya aktivitas

Rewel

Asupan yang buruk

Distensi abdomen

Hipotensi, syok, purpura, kejang tanda lanjut

Bila ada dua atau lebih :Laju nafas > 60x/m dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi O2Suhu tubuh tidak stabil (<360C atau > 37.50C)Capillary refill time > 3 detik.Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x 109/LCRP > 10 mg/dlIL-6 atau IL-8 >70 pg/ml16 S rRNA gene PCR : Positif

FIRS/SIRS

Ada satu atau lebih criteria FIRS dengan gambaran variabel infeksi. SEPSIS

Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal SEPSIS BERAT

Sepsis berat dgn hipotensi dan perlu resusitasi cairan dan obat2 inotropik SYOK SEPSIS

Ada disfungsi multiorgan pada pasien dgn pengobatan optimal MODS

Sumber: Haque, KN Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediat Crit Care Med 2005; 6(3) : S45-S49

Perjalanan penyakit infeksi awitan dini pada neonatus

Variabel diagnostik sepsis neonatal

Variabel klinis Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan Variabel inflammasi

Kriteria diagnostik

Variabel klinis Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan Variabel inflammasi

Instabilitas suhu HR abnormal (>180;<100/m) Takipnea (>60/m) disertai dengan

merintih/desaturasi/resesi Letargi Intoleransi glukosa Intoleransi makanan (ASI/SF)

Kriteria diagnostik

Variabel klinis

Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan Variabel inflammasi

Tekanan darah < 2 SD menurut umur

Systolik < 50 mmHg (hari 1)

Systolik < 65 mmHg (hari 2-28)

Kriteria diagnostik

Variabel klinis Variabel hemodinamik

Variabel perfusi jaringan Variabel inflammasi

CRT > 3 detik Laktat plasma > 3 mmol/L

Kriteria diagnostik

Variabel klinis Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan

Variabel inflammasi Leukositosis > 34 000/mL Leukopenia < 5000/mL Netrofil imatur >10% Rasio netrofil imatur/total > 0.2 Trombositopenia < 100.000 CRP > 10 mg/dl Procalcitonin > 8.1 mg/dl IL 6 or IL 8 > 70 pg/ml 16 S PCR : positive

Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang ParahPedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000

Laju nafas > 60 kali per menitLekukan dada yang dalamCuping hidung kembang kempisNgorokFontanel menonjolKejangNanah dari telingaKemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulitSuhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C (atau teraba dingin)Letargis atau tidak sadarPenurunan gerakanTidak bisa minumTidak melekat pada payudara ibuTidak mau menyusu

Bila dijumpai satu atau lebih gejala ini:

Curigai Kemungkinan Sepsis Berat

Pemeriksaan Laboratorium

Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen Baku emas

darah, lcs, urine, lain-lain

positif hanya pada 2 sampai 25% bayi yang dicurigai sepsis secara klinis

Uji hematologis

Hitung leukosit

Hitung trombosit

LED

Pengujian lainnya

C- reactive protein (CRP)

Pungsi Lumbal

Kemungkinan meningitis 1-10% bayi mungkin tidak menunjukkan gejala spesifik

15% bayi meningitis menunjukkan kultur darah negatif

Nilai CSS normal pada BBLJumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3

Kadar glukose : 24 - 119 mg / dl

Kadar Protein: 20 - 170 mg / dl

Kultur Lainnya

Kultur urineBerguna bagi BBL yang mengalami sepsis awitan lambatSpesimen steril didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik kandung kemih.

Kultur permukaanKultur endotrakeaKultur cairan lambung

Menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik

Tidak ada Pengganti untuk Gejala Klinis

Jumlah leukosit mungkin normal pada bayi dengan sepsis Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksiaPrediktor Sepsis Yang Lebih Baik

Total jumlah leukosit < 5000 /L Hitungan neutrofil absolut : <1500/LRasio IT abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

Pictures

Gejala KlinisBerat

Hasil kultur darah (Hasil Kultur CSS, jika mungkin)

Segera mulai antibiotik

Bayi dengan faktor risiko tapi klinis baik

Jumlah leukosit / CRP mungkin berguna untuk menghilangkan kecurigaan sepsisBayi masih memerlukan observasi ketat selama sedikitnya 48 jamJika ibu mengalami korioamnionitis, lakukan kultur darah untuk menguji CSF dan mulai pemberian antibiotik.

Pemberian: antibiotik

Pilihan disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut

AS:

Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli

Ampicillin and Gentamicin

Indonesia?

AB pilihan pertama di RS: (WHO 2003)

Ampicillin 50 mg/ kg Setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayiSetiap 8 jam pada usia 2- 4 minggu

PLUSGentamicin satu kali sehari.

> usia kehamilan 35 minggu: 4 mg / kg setiap 24 jamusia kehamilan 30 - 34 minggu:

0 - 7 hari: 4.5 mg/kg setiap 36 jam> 8 hari: 4 mg/kg setiap 24 jam

Infus IV selama 30 menitSuntikan IM: absorpsi bervariasi, terutama pada BBLSR

Dugaan Infeksi Staphylococcus

Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin.

Plus gentamicin

Terapi Suportif

Suhu lingkungan yang mendukung

Perbaiki gejala GI - muntah, ileus

Antisipasi kardiorespirasi

hipoksia, apnea, ARDS, syok

Perbaiki kelainan hematologis: anemia,

thrombocytopenia, DIC

Dukungan neurologis - kejang

Jangka waktu terapi antibiotik

Septicemiagram negatif: 14 harigroup B Strep: 10-14 hari

Meningitis gram negatif : minimal 21 harigroup B Strep : 14 - 21 hari

Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang. Pada meningitis pertimbangkan uji pencitraan susunan syaraf pusat

Hipoglikemia

Latar Belakang

Glukosa merupakan metabolit primer untuk janin dan bayi baru lahir (BBL).

Selama kehidupan dalam uterus, janin bergantung pada plasenta untuk pasokan makanan secara konstan.

Pada saat lahir, BBL dengan tiba-tiba dipindahkan dari lingkungan tersebut dan terjadi perubahan-perubahan hormonal serta metabolik yang memfasilitasi adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus dan mengatur homeostasis glukosa.

Definisi dan tatalaksana hipoglikemia masih kontroversi

....lanj. Latar Belakang …

Insidens : 1-5 per 1000 kelahiran8% pada bayi BMK 15% pada bayi prematur & bayi KMK30% pada bayi risiko tinggi

Dulu….Transient Hypoglycaemia dan gejala klinis yang jarang timbul dianggap fisiologik dan tidak berbahaya

Cornblath dkk,1959 Hipoglikemia berhubungan dengan gejala apne, sianosis, koma dan kejang Haworth dkk, 1971

Hipoglikemia simtomatik long term outcome 35% gangguan neurologikHipoglikemia asimtomatik 20% gangguan neurologik

Definisi

Statistik Kadar gula darah < 2 SD dari nilai rata-rata kadar gula

darah pada populasi bayi yang sehat. Hasilnya tergantung pada :

• Sumber sampel darah• Metode• Apakah whole blood atau glukosa plasma (Glukosa plasma

18% lebih tinggi dari whole blood)

Neurofisiologikal Koch dkk, 1988 : secara laten respons evoked auditory

bila kadar gula darah < 46,8 mg/dL (< 2,6 mmol)

Definisi

Secara Neurodevelopmental

Lucas dkk, 1988 :● Penelitian pada bayi prematur

● Bayley score rendah pada kadar glukosa < 45 mg/dL

● Hipoglikemia sedang yang berulang sangat berhubungan dengan gangguan perkembangan dibandingkan dengan hipoglikemia berat yang jarang berulang

Insulin

Aktivitas metabolik Efek

-Uptake glukosa ke otot-Uptake glukosa ke jaringan lemak-Pengeluaran asam amino dari otot-Pengeluaran asam lemak dari jaringan lemak-Glukoneogenesis-Ketogenesis

DirangsangDirangsangDihambatDihambatDihambatDihambat

• Sel pankreas menjadi respons terhadap kadar glukosa pada trimester III kehamilan

• Pada trimester III terjadi pertumbuhan cepat pada janin, terutama deposisi lemak, sebagai persiapan energi pada saat lahir.

World Health Organization 1997

Homeostasis Glukosa

Intrauterin :Glukosa, asam amino dan laktat zat energi pada fetus50% kebutuhan energi berasal dari glukosaGlukosa melewati plasenta secara difusiKonsentrasi glukosa bayi 70-80% dari glukosa ibu

Saat lahir :Glukoneogenesis terjadi pada 3-4 jam pertama kehidupan

katekolamin dengan produksi glukagon dan terjadi pelepasan asam lemak dan asam amino rasio insulin : glukagon produksi glukosa

Jenis Hipoglikemia

Hipoglikemia simtomatikPerubahan kesadaran : iritabel, apatis, letargi, stupor, komaApnea, cyanotic spellsToleransi minum yang tidak baikHipotermia, keringatanHipotonia, tremor, kejangTakipnea, bradikardi

Hipoglikemia asimtomatik

Penyebab dan Mekanisme

Berkurangnya persediaan dan menurunnya produksi glukosa.

IUGR atau SGA

BBL prematur atau lebih bulan.

BBL yang mengalami penundaan pemberian makan.

BBL yang menderita asfiksia perinatal

BBL dengan hipotermia dan atau stres dingin

Penyebab dan Mekanisme

Peningkatan pemakaian glukosa (hiperinsulinisme).IDM (infant of diabetic mother) - LGABBL dengan polisitemiaBBL yang menderita eritroblastosis fetalis (isoimunisasi RH- parah)BBL dengan sindrom Beckwith-Wiedemann.BBL dengan nesidioblastosis atau adenoma pankreatik. Malposisi kateter UA.

Kedua mekanisme tersebut.Lain-lain.

Penyebab dan Mekanisme

Kedua mekanisme tersebut.

Lain-lain.Insufisiensi adrenal

Sepsis

Penyakit penyimpanan glikogen (glycogen storage)

Transfusi tukar

Penyakit jantung kongenital – hipopituitarisme kongenital

Obat untuk ibu: steroid, beta blocker

Faktor Risiko Hipoglikemia

Bayi dari ibu dengan diabetes (IDM)BBL yang besar untuk usia kehamilan (LGA)BBL yang kecil untuk usia kehamilan (SGA)BBL prematur dan lebih bulanBBL sakit atau stres (sindrom gawat nafas, hipotermia)BBL puasaBBL dengan polisitemiaBBL dengan eritroblastosisObat-obat maternal misalnya steroid, beta simpatomimetik dan beta blocker.

Penatalaksanaan

AntenatalKontrol Ibu dengan diabetesCegah infus glukosa dan kadar yang tinggi pada ibu

PascanatalIdentifikasi bayi dengan risikoSkrining yang adekuat Pemberian minum yang diniMenyediakan suhu lingkungan yang normalTatalaksana yang cepat dan tepat

Penatalaksanaan

Skrining rutinSeluruh bayi dengan faktor risikoBayi 2500 gramBayi 4000 gramBayi gestasi 36 minggu

Segera setelah lahir, dalam 2-3 jam setelah lahir, sebelum makan, atau bila ada gejala klinisKemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapaiIntervensi dibutuhkan bila glukosa plasma < 45 mg/dL (2,5 mmol/L)

Pencegahan

Menghindari faktor risiko yang dapat dicegah (misalnya hipotermia).Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling pentingJika bayi tidak mungkin menyusui atau diberi asupan dengan selang, mulailah pemberian minum gavage dalam waktu 1-3 jam setelah lahir. BBL yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal sebelum pemberian minum berada di atas 40-45 mg/dl.Jika ini gagal, terapi IV jaga dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau.

GD< 25mg/dL atau dengan gejala GD > 25-<47 mg/dL

Nutrisi oral/enteral segera: ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari pertama), bila ada kontraindikasi oral atau

enteral**

GD ulang (1 jam)

GD36-<47mg/dLGD<36mg/dL

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB- **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit- Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi

GD ulang (30 menit-1jam)

Oral: ASI atau PASI yang dilarutkan dengan Dektrosa 5%Dekstrosa *, cara:

- volume sampai maks 100 mL/kg/hari (hari pertama), atau - konsentrasi : vena perifer maks.12,5%; umbilikal dapat mencapai 25%,

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

GD ulang (1jam)

GD >47mg/dL

GD<47mg/dL

GD>36-<47mg/dL**

GD <47 mg/dl

* Hitung Glucose Index Rate (GIR): 6-8 mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah maksimal, dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit sampai 10-12 mg/kgBB/menit

Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit, pertimbangkan obat-obatan: Glukagon, Kortikosteroid, Diazoxide konsul

** Bila ditemukan hasil GD 36 – < 47 mg/dl 2 kali berturut – turut, berikan IVFD Dekstrosa 10%, sebagai tambahan asupan per oral

Catatan

Hipoglikemia Persisten dan Berulang

Bila membutuhkan GIR >12 mg/kg/menit

Menetap dan berulang di atas 3-7 hari pertama kehidupan

Pikirkan penyebab lain

Berhubungan dengan penyakit berat dengan outcome yang buruk