neonatus

Laporan Kasus Neonatus – Wenny wijaya (030.10.278)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : By. Ny. S

Umur : 1 hari

Tanggal lahir : 25 Juni 2015 pukul 00.10

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jalan Medowo V, Gayamsari

Ruang : Perinatologi

Nomor RM : 329206

Nama ayah : Tn. A

Umur : 28 tahun

Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat

Pekerjaan : Karyawan swasta

Nama ibu : Ny. S

Umur : 24 tahun

Pendidikan terakhir : SLTA/sederajat

Pekerjaan : Karyawan swasta

Masuk RS : 25 Juni 2015 pukul 10.00

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang

perinatologi RSUD Kota Semarang pada tanggal 26 Juni 2015 serta

didukung catatan medis ibu dan pasien.

Keluhan utama : demam

1


Keluhan tambahan : kuning

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit

Pada tanggal 26 Juni 2015, ± 1 jam SMRS, tiba-tiba ibu G2P1A0 U24 H

39minggu merasakan perutnya sakit, tidak mules dan kencang-kencang,

namun tidak ada keluar cairan ngepyok, lendir, dan darah dari jalan lahir.

Oleh karena takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, kemudian ibu

memeriksakan kehamilannya tersebut ke bidan. Oleh bidan, ibu dirujuk ke

IGD RSUD Kota Semarang karena adanya hasil pemeriksaan tekanan darah

atas yang tinggi, yaitu 140/90mmHg.

Setelah masuk rumah sakit

Sesampainya di IGD RSUD Kota Semarang, ibu kemudian dilakukan

anamnesis dan pemeriksaan dalam. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan

didapatkan terjadi perembesan air ketuban pada ibu, kondisi bayi saat ini

dalam kondisi yang baik serta hasil pengukuran tekanan darah yang

didapatkan normal 120/80 mmHg. Saat dilakukan pemeriksaan dalam oleh

bidan didapatkan pembukaan 1 cm dengan kulit ketuban(-) dan keluar cairan

ketuban berwarna keruh hijau, letak belakang kepala. Ibu direncanakan untuk

melahirkan secara spontan dan dipindah ke Ruang Srikandi RSUD Kota

Semarang untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Pada pukul 18.15 WIB, tiba-tiba ibu merasakan perutnya terasa kencang

dengan hasil pemeriksaan dalam pembukaan 4 dan pukul 11.40 pembukaan

jalan lahir ibu sudah lengkap, kemudian ibu dilakukan pimpinan mengejan

oleh residen obgyn di Ruang Srikandi. Pada pukul 00.10 WIB, lahir seorang

bayi laki-laki secara spontan di Ruang Srikandi RSUD Kota Semarang

dengan berat badan 3500 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 35 cm,

lingkar dada 33 cm, kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-). Pada menit

ke-1, bayi lahir menangis merintih, warna kulit kemerahan dengan biru pada

ekstremitas, pernafasan baik, tonus otot sedang dan frekuensi denyut jantung

>100 kali/menit. Pada menit ke-5, bayi masih menangis merintih, warna kulit

kemerahan dengan biru pada ekstremitas, pernafasan baik, tonus otot baik,

2


dan frekuensi denyut jantung >100 kali/menit. Pada menit ke-10, bayi

menangis kuat, warna kulit kemerahan, pernafasan baik, tonus otot baik, dan

frekuensi denyut jantung >100 kali/menit. Kemudian bayi dirawat di

perinatologi advice untuk cek Dr, GDS dan cek residu, Infus d10% 8tpm

mikro, inj ampisulbaktam 2x250mg, Ca glukonas 2x1.75cc .

Setelah masuk perinatologi

Pada pukul 00.30 WIB, bayi kemudian dirawat di Ruang Perinatologi

RSUD kota Semarang dengan neonatus aterm, berat badan lahir cukup dan

asfiksia ringan dengan Suspect Neonatal Infeksi. Selama menjalani perawatan

di ruang Perinatologi, berat badan bayi mulai meningkat secara bertahap.

Setelah 2 hari dirawat di ruang Perinatologi, berat badan bayi telah

menunjukkan 3600 gram serta muncul kuning pada kepala hingga extremitas ,

dan bayi pun dirawat hingga mendapatkan Fototerapi dan kuning menghilang

pada hari ke 4 sehingga bayi diperbolehkan untuk pulang.

Tanggal Keterangan Tanda-tanda vitalRawat H-0

25 Juni 2015

Usia :0 hariBBL :3500 gramAS :7-8-9

Keadaan bayi: gerak bayi aktif menangis merintih (+) refleks hisap lemah muntah (-) kuning (-)

Ass:/ Neonatus atermBBLCAsfiksia Ringanobs NI

Terapi: jaga kehangatan rawat tali pusat injeksi vit K 1 x 1 mg salep mata kloramfenikol

ods IMD (lama kontak ±1 jam) Advice:

- pasang OGT → tes residu (-) → coba diit minimal 3ml

- Infus D10% 8tpm mikro- Ampisulbactam 2x250

HR : 152x/mRR : 48x/mt : 38.3°CN : i/t c

Kepala : CH (-) CS (-)

Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+)

retraksi (-)Pulmo : SNV +/+

rh -/-wz -/-

Abdomen : supel, BU (+)Ekstremitas : akral sianosis (-)SpO2 : 95-99%

3


mg- Ca glukonas 2x1,5cc

Program:- periksa lab darah rutin dan

gula darah sewaktu- observasi 2 jam post partus- pantau residu

(+) → diet tunda(–) → diet bertahap

- jika KU baik, stop O2

- Pemberian antibiotik sampai tanggal 27 juni 2015

Rawat H-1

26 Juni 2015Usia :1 hariBBL :3500 gram

Keadaan bayi: gerak bayi cukup aktif’ menangis (+) refleks hisap kuat muntah (-) kuning (-) residu (-)

Ass:/ Neonatus atermBBLCAsfiksia ringanobs NI

Terapi: Infus D10% 8tpm mikro diit PO 10cc Ampisulbactam 2x225 mg Injeksi vit K 2x1 mg off O2

Program:- pantau KU dan tanda vital- stop O2

- Pemberian antibiotik sampai tanggal 27 Juni 2015

HR : 142x/mRR : 44x/mt : 36,7°CN : i/t c




rh -/-wz -/-

Abdomen : supel, BU (+)Ekstremitas : akral sianosis (-)

Rawat H-2

27 Juni 2015Usia :2 hariBBL :

Keadaan umum: gerak bayi cukup aktif’ menangis (+) refleks hisap kuat perut kembung (+) muntah (+) kuning (+) Krammer III-IV

HR : 158x/mRR : 45x/mt : 36,7°CN : i/t c


4


3500 gramAss:/ obs NI

ikterik patologis

Terapi: Infus D10% 8tpm mikro diit PO 10cc Ampisulbactam 2x225 mg Injeksi vit K 2x1 mg

Program:- pantau KU dan tanda vital- OGT lepas- fototerapi 1 x 24 jam, bila

ikterik (+) → lanjutkan fototerapi 2 x 24 jam

- Pemberian antibiotik sampai tanggal 27 Juni 2015

- latihan menyusu pada ibu



rh -/-wz -/-


Rawat H-3

28 Juni 2015Umur :3 hariBBL :3600 gram

Keadaan umum: gerak bayi cukup aktif’ menangis (+) refleks hisap kuat muntah (-) kembung (-) kuning (+)

Ass:/ ikterik patologis

Terapi: Infus D10% 8tpm mikro →

stop diit PO 10ccProgram:- pantau KU dan tanda vital- Fototerapi 2 x 24 jam s/d

tanggal 29 Juni 2015- Cek darah rutin, bilirubin

serum setelah FT- naikkan diit bertahap- latihan menyusu pada ibu

HR : 155x/mRR : 48x/mt : 36,9°CN : i/t c




rh -/-wz -/-


Rawat H-4

29 Juni 2015Umur :4 hari

Keadaan umum: gerak bayi cukup aktif’ menangis (+) minum dot kuat muntah (-) kembung (-)

HR : 156x/mRR : 45x/mt : 36,8°CN : i/t c

Kepala : CH (-)

5


BBL :3100 gram

kuning (-)

Terapi: diit PO

Program:- pantau KU dan tanda vital- stop infus- stop FT → cek darah rutin,

kadar bilirubin → hasil lab baik → boleh pulang

CS (-)Hidung : NCH (-)Thorax : simetris (+)


rh -/-wz -/-


Riwayat Penyakit Orang Tua Pasien: Riwayat ibu dan ayah menderita kencing manis, tekanan darah tinggi , asma,

penyakit jantung, penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah

disangkal

Riwayat ibu demam selama kehamilan disangkal

Riwayat ibu keputihan berbau amis, busuk serta riwayat menderita penyakit

menular seksual sebelum dan selama masa kehamilan disangkal

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal

Riwayat Antenatal:

Ibu G2P1A0 usia 24 tahun, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar

7 hari per siklus. Saat hamil, ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya di

bidan 1 bulan sekali sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah lewat 8 bulan, ibu

memeriksakan kehamilannya 1 kali dalam 2 minggu. Selama hamil, ibu mengaku

mendapatkan suntikan vaksin tetanus toxoid sebanyak dua kali. Riwayat penyakit

darah tinggi dan kencing manis selama kehamilan disangkal. Riwayat ibu demam

tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat perdarahan, trauma disangkal.

Riwayat dipijat disangkal. Selama masa kehamilan ibu hanya mengkonsumsi obat

vitamin warna merah penambah darah dari bidan, riwayat mengkonsumsi jamu-

jamuan disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil mengalami perubahan,

yang biasanya 3 kali sehari menjadi 4-5 kali sehari. Ibu juga jarang

mengkonsumsi goreng-gorengan.

Riwayat Postnatal:

6


Lahir bayi laki-laki di Ruang Srikandi RSUD Kota Semarang dari ibu G2P1A0,

usia kehamilan 39 minggu, lahir dengan Spontan pada tanggal 25 April 2015

pukul 00.10 WIB, ditolong oleh residen obgyn RSUD Kota Semarang. Berat

badan lahir 3500 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada

33 cm, kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-).

Bayi lahir merintih, warna kulit kemerahan dengan biru pada ekstremitas,

pernafasan baik, tonus otot sedang dan frekuensi denyut jantung >100

kali/menit

Menit ke-5 resusitasi, bayi tetap menangis merintih, warna kulit kemerahan

dengan biru pada ekstremitas, pernafasan baik, tonus otot baik, dan frekuensi

denyut jantung >100 kali/menit

Menit ke-10 resusitasi, bayi menangis merintih, warna kulit kemerahan,

pernafasan baik, tonus otot baik, dan frekuensi denyut jantung >100

kali/menit

APGAR score didapatkan 7-8-9

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Riwayat pertumbuhan

Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 35 cm,

lingkar dada 33 cm.

b. Riwayat perkembangan

belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Imunisasi: –

Riwayat Keluarga Berencana:

Ibu pasien tidak menggunakan alat/obat kontrasepsi sebelum hamil.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ayah dan Ibu pasien

menikah 3 tahun yang lalu. Ayah dan ibu bekerja sebagai karyawan di sebuah

7


perusahaan swasta. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmaskot Semarang. Pola

makan 3 kali sehari.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 27 Juni 2015 pukul 12.30 WIB di ruang perinatologi.

Bayi laki-laki usia 0 hari, berat badan lahir 3500 gram, panjang badan 51 cm,

lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm.

Kesan umum :

Compos mentis, bayi berat lahir cukup, cukup aktif, menangis kuat, nafas

spontan adekuat, minum kuat (+), ikterik (+) Krammer III-IV

Tanda-tanda vital

frekuensi nadi : 110 kali/menit

frekuensi napas : 52 kali/menit

suhu : 36,7°C

tekanan darah : tidak dilakukan

Status internus:

Kepala

ubun-ubun besar sulit teraba, caput succedaneum (-), cephal hematom

(-), rambut hitam terdistribusi merata, kulit kepala lecet (-), muka

tampak ikterik

Mata

sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung(-/-),sekret (-/-),deviasi septum (-)

Telinga

Normoti, discharge (-/-)

Mulut

Sianosis (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Tampak ikterik pada daerah dada, simteris (+/+), Retraksi (-/-)

a. Paru

8


o Inspeksi: hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan

inspirasi dan ekspirasi. retraksi (-)

o Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,

papilla mammae (+/+)

o Perkusi: tidak dilakukan

o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-), suara nafas tambahan (-/-)

b. Jantung

o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

o Palpasi : iktus kordis teraba

o Perkusi : tidak dilakukan

o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : datar, tampak ikterik

o Auskultasi : bising usus (+) normal

o Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

Tulang belakang

spina bifida (-), meningocele (-)

Genitalia dan anorektal

Jenis kelamin laki-laki, kedua testis telah mengisi skrotum, rugae (+).

Anus (+) dalam batas normal.

Kulit

Lanugo (+), sianotik (-), pucat (-), ikterik (+) Krammer III-IV,

sklerema (-)

Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Ikterik + +

9


CRT <2 detik <2 detik

Tonus otot normotoni Normotoni

Refleks Primitif:

o Refleks Hisap : (+)

o Refleks Rooting : (+)

o Rfleks Moro : (+)

o Refleks Palmar Grasp : (+)

o Refleks Plantar Grasp : (+)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

25 Juni 2015 27 Juni 2015 29 Juni 2015

Hematologi

Hemoglobin (g/dl)[N=14-18]

15 13,7 13.1

Hematokrit (%)[N=42-52]

38 35,3 36.7

Jumlah lekosit (/ul)[N=4,8-10,8]

17 9,7 9.2

Jumlah trombosit (103/ul)[N=150-400]

435 399 405

Kimia KlinikBilirubin total (mg/dl)[N=0,00-1,00]

– 12.7 6.45

Bilirubin direk (mg/dl)[N=0,00-0,35]

– 1.35 0.33

Bilirubin indirek (mg/dl)[N=0,00-0,65]

– –

Gula Darah Sewaktu (mg/dl)[N=70-115]

97 –

Ket: – = tidak dilakukan

4. PEMERIKSAAN KHUSUS

4.1 BALLARD SCORE

10


Neuromuscular Maturity Score Physical Maturity ScorePosture 4 Skin 4Square window (wrist) 4 Lanugo 3Arm recoil 4 Plantar surface 3Popliteal angle 3 Breast 3Scarf sign 2 Eye/Ear 3Heel to ear 3 Genitalia (male) 3Total 20 Total 19

Ballard score = 20 + 18 =39

Kesan: Kehamilan aterm 39 minggu

4.2 APGAR SCORE

0 1 2APGAR SCORE

1” 5” 10”

Tak ada <100 >100Denyut jantung

2 2 2

Tak ada Tak teratur Baik Pernapasan 2 2 2Lemah Sedang Baik Tonus otot 1 2 2

Tak ada MeringisMenangi

sPeka rangsang 1 1 1

Biru/putihMerah jambu, ujung-ujung

biru

Merah jambu

Warna 1 1 2

TOTAL 7 8 9

11


4.3 GUPTE SCORE

Skoring faktor resiko sepsis neonatalFaktor SkorPrematuritas 3Riwayat air ketuban keruh, purulen atau bercampur mekonium

2

Riwayat demam pada ibu saat hamil 2Asfiksia 2Partus lama 1Riwayat periksa vagina tidak bersih 2Ketuban pecah dini 1Catatan: Skor 3-5: lakukan pemeriksaan penunjang (Septic work up)

Skor >5 : lakukan terapi antibiotik dan pemeriksaan penunjangSkor akhir : 5

III. RESUME

Telah lahir bayi jenis kelamin laki-laki dari seorang ibu G2P1A0, usia

24 tahun , hamil 39 minggu. Lahir dengan Spontan ditolong oleh residen

obgyn RSUD Kota Semarang pada tanggal 25 Juni 2015 pukul 00.10 WIB

dengan berat badan 3500 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 35 cm,

lingkar dada 33 cm, kaput suksedaneum (-), sefal hematom (-). Ketuban

pecah sebelum persalinan, warna hijau keruh, jumlah cukup dan bau khas.

Saat lahir bayi menangis merintih, warna kulit kemerahan dengan biru pada

ekstremitas, pernafasan baik, tonus otot sedang dan frekuensi denyut

jantung >100 kali/menit. Didapatkan APGAR score 7-8-9. Bayi kemudian

di rawat dan diobservasi di ruang perinatologi RSUD kota Semarang.

Di ruang perinatologi, pasien dipasang monitor dan diberi O2 ½ liter per

menit. Keadaan umum pasien kurang aktif, masih menangis merintih,

refleks hisap lemah. Dilakukan pemasangan infus dengan D10% 8 tpm

mikro, injeksi Ca glukonas 2x1,75cc, injeksi Ampisulbactam 2x250mg, dan

pasang OGT, dialirkan diet tunda. Berdasarkan pemeriksaan penunjang

laboratorium darah rutin didapatkan leukositosis pada usia 0 hari yaitu

15/uL. Hari kedua perawatan, keadaan umum pasien aktif, menangis kuat,

12


refleks hisap kuat, namun pasien kuning Krammer III-IV, kemudian

difototerapi selama 1 x 24 jam. Hari ketiga perawatan, dikarenakan pasien

masih kuning, fototerapi dilanjutkan 1 x 24 jam. Hari keempat perawatan,

pemeriksaan penunjang didapatkan bilirubin total 6,45 mg/dl. Keadaan

umum pasien gerak bayi cukup aktif, menangis kuat, minum dot kuat, tidak

kuning. Dikarenakan hasil lab baik, pasien diperbolehkan untuk pulang.

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Asfiksia neonatorum1.1 Asfiksia ringan1.2 Asfiksia sedang1.3 Asfiksia berat

2. Hiperbilirubinemia2.1 Hiperbilirubinemia indirek

2.1.1 Meningkatnya produksi bilirubin2.1.1.1 Ikterus fisiologis2.1.1.2 Ikterus non-fisiologis

- penyakit hemolitik- imun (Rhesus, ABO)- non-imun (defisiensi G6PD)- ekstravasasi darah (sefalhematoma, memar yang

luas, kaput suksedaneum)- polisitemia- sepsis

2.1.2 Terganggunya transpor bilirubin dalam sirkulasi2.1.2.1 hipoalbuminemia2.1.2.2 pengaruh obat-obatan

2.1.3 Terganggunya pengambilan bilirubin oleh hati2.1.3.1 fisiologis2.1.3.2 non-fisiologis

- kelahiran kurang bulan- defisiensi ligandin- sepsis- ikterus ASI (breast milk jaundice)

2.1.4 Terganggunya konyugasi bilirubin2.1.4.1 fisiologis2.1.4.2 non-fisiologis

- hipotiroidisme

13


- sepsis- sindroma Crigler-Najjar (golongan I dan II)

2.1.5 Peningkatan sirkulasi enterohepatik2.1.5.1 obstruksi usus (ileus mekonium)2.1.5.2 tertundanya pelepasan mekonium (sumbatan

mekonium, tertundanya asupan minum, dan hipotiroidisme)

2.2 Hiperbilirubinemia direk

3. Neonatal Infeksi3.1 Berdasarkan etiologi

3.1.1 Infeksi ante-natal- Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus,

Trikomoniasis, Candidiasis vaginalis, dan lainnya)3.1.2 Infeksi durante-natal

- Infeksi ascenden

- Infeksi lintas amnion

- Infeksi lintas jalan lahir3.1.3 Infeksi post-natal

- Perawatan tali pusat tidak adekuat

- Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril)

- Partus dengan tindakan

- Penolong persalinan3.2 Berdasarkan waktu

3.2.1 Early-onset (umur <3 hari)3.2.2 Late-onset (umur >3 hari)

V.DIAGNOSIS KERJA

1.1 Asfiksia ringan1.2 Hiperbilirubinemia1.3 Neonatal infeksi

V. TERAPI5.1 Non medikamentosa

5.1.1 Jaga kehangatan

5.1.3 Rawat tali pusat

5.1.3 Diit PO 8 x 7,5cc

5.2 Medikamentosa

1. Infus D10% 8 tpm

2. Inj. Ampiisilin Sulbactam 250 mg/12 jam

14


= 500mg/hari = 2 x 250 mg

5.3 Program

1. Pantau keadaan umum dan tanda vital

2. OGT lepas

VI. PROGNOSIS6.1 Quo ad vitam : dubia ad bonam

6.2 Quo ad fungctionam : dubia ad bonam

6.3 Quo ad sanationam : ad bonam

VII. USUL1. Pantau tumbuh kembang

2. ASI Eksklusif

3. Lakukan Imunisasi dengan teratur

4. Rawat tali pusat

15

Documents

neonatus