nerve Injure

Pada kasus cedera lumbosacral plexus dapatkah kita mengidetifikasi adanya indicator yang mengarahkan pada penyembuhan spontan atau perlunya penanganan dengan operasi? Hasil yang di dapat dari studi klinis dari 72

pasien

Abstract

Latar belakang: post-traumatic cedera lumbosacral plexus sepertinya merupakan kasus yang sangat jarang, sembuh secara sendiri memiliki percetase yang tinggi; sedangkan penanganan melalui operasi sering merupakan hal yang menantang dengan hasil yang kurang baik, banyak penulis menghubungkannya dengan perawatan konservatif saja. Meskipun begitu operasi tidak boleh dilupakan, cara ini dapat mengembalikan fungsi dasar pada bagian tubuh yang lebih dalam. Dengan itu, perlu adanya penerbitan petunjuk dalam penanganan dan pengidikasian dalam melaksanakan operasi pada kasus-kasus tersebut. Studi ini bertujuan untuk mengenalin indikasi-indikasi yang menjurus pada penyembuhan sendiri atau perlu adanya operasi.

Metode: data klinis dan radiologi didapat dari 72 pasien yang mengalami cedera post-traumatic lumbosacral plexus. Merujuk pada data yang sama atau lebih dari 3 tahun di temukan pada 42 kasus.

Hasil akhir: cedera lumbosacral plexus banyak terjadi pada kasus kecelakaan lalu lintas. Kejadian ini di hubungkan dengan lesi yang relevan dengan: cedera pada tulang yang ditemukana pada 85% pasien, lesi internal pada 30% pasien, cedera vascular pada 8% pasien.Lumbosacral trunk dan sacral plexus palsi merupakan bentuk cedera yang paling sering.Sumber dari perubahan itu ditemukan pada 23% kasus dan hanya pada sacral plexus and menyeluruh pada cedera lumbosacral plexus: L5 dan S1 merupakan sumber dari perubahan tersebut.Sekitar 70% kasus mengalami kesembuhan dengan sendirinya, sekitar 18 bulan. Penyembuhan sendiri merupakan aturan di lumbar plexus and cedera lumbrosacral trunk (dimana sumber perubahan tersebut tidak terjadi) atau di sacral atau menyeluruh cedera lumbosacral palsi yang di sebabkan cedera karena tekanan. Penyebab perubahan mekanisme di hubungan dengan pola cedera, berhubungan dengan cedera tulang yang di prediksikan karena parahnya pada syaraf yang cedera. Cedera Lumbosacral plexus terjadi di kecelakaan mobil umumnya di hubungkan dengan adanya fracture yang di sebabkan dengan adanya tekanan pada syaraf, hal tersebut menghasilkan cedera yang dapat sembuh dengan sendirinya. Kecelakaan pada sepeda motor menghasilkan energy kinetic trauma yang tinggi yang mana dari tarik yang di timbulkan memberikan peranan yang penting, persentasi yang menunjukkan pada terpisahnya sambungan sacroiliac (joint). (di temukan lebih dari 50% kasus dan selalu di asosiasikan dengan sumber perubahan).Hilangnya kontrol sphincteral dan rasa sangat sakit di kaki selalu di hubungkan dengan sumber perubahan.

Kesimpulan: data klinis dan radiologi dapat membantu dalam memprediksikan adanya penyembuhan secara spontan atau perlunya penanganan operasi pada cedera post-traumatic lumbosacral plexus.Kata kunci: lumbosacral plexus, cedera syaraf, sumber perubahan, trauma pelvic, terpisahnya sambungan sacroiliac, sacral fracture.

Latar belakang: Lumbrosacral plexus di gambarkan oleh Anatomist dari Italia Giulio Casserio pada 1632 (1) tapi pendeskripsian pertama akan cedera post-traumatic di perkirakan terjadi pada 50 tahun yang lalu.Cedera Lumbrosacral plexus (LSP) merupakan kasus yang jarang terjadi dan persentase yang menunjukkan kemampuan untuk sembuh secara sendiri cukup tinggi (3-6), meskipun begitu, operasi juga sering di butuhkan dan merujuk pada perlunya aneka disiplin kerjasama, yang mana hasil di dapat sering kurang baik. Oleh sebab itu, banyak penulis menyarankan penanganan konservatif. (5)

Tapi, di kasus-kasus yang parah, cedera yang sangat parah yang tidak menunjukkan adanya kemampuan untuk sembuh dengan sendirinya, di perlukan adanya tindakan operasi yang mana akan memberikan keuntungan pada pasien daripada mengalami kecacatan permanen. (7)

Sangat jelas di sini di perlukan diterbitkannya petunjuk-petunjuk yang jelas dalam mengelola dan waktu yang di perlukan untuk pengananan operasi pada lesi ini, di luar pasien yang mampu untuk sembuh dengan sendirinya.

Tujuan dari studi ini adalah untuk mengenali indicator yang dapat menolong dalam memprediksikan kejadian pada penyembuhan sendiri atau perlunya penanganan operasi.

Metode Studi yang di lakukan sekarang merupakan tinjauan ulang pada 72 pasien yang mengalami cedera post-traumatic. Mereka di pilih penulis dalam observasi ini yang mengalami cedera selama beberapa bulan atau bertahun-tahun selama periode Januari 1991 dan Mei 2009.

Penulis mengoleksi dan menganalisa data berdasarkan:a) Jenis kelamin dan umur pada waktu kejadianb) Penyebab kejadianc) Waktu yang di perlukan dalam diagnosad) Hubungan dengan adanya cedera laine) Kejadian yang menyebabkan cedera gandaf) Pola cederag) Timbulnya awal masalah yang menyebabkan perubahanh) Kejadian yang natural

a) Jenis kelamin dan umur pada waktu kejadianterdiri dari 60 pria dan 12 wanita termasuk dua anak (anak laki-laki umur 4 tahun dan anak perempuan umur 18 bulan). Umur pasien bervariasi dari umur 18 bulan sampai dengan 68 tahun, tanpa ada batasan umur.

Tabel 1: mekasnisme penyebab cedera lumbrosacral plexus

kecelakaan mobil

kecelakaan sepeda motor

kecelakaan lainnya

kecelakaan di tempat kerja (berbeda dengan jatuh dari tempat tinggi)

kecelakaan waktu berolahraga

kecelakaan jatuh dari tempat tinggi (termasuk kecelakaan kerja)

lain-lain

deskripsi detail mekanisme kejadian

benturan dengan kendaraan lain (mobil, van, truk, sepeda motor) 9 kasus

benturan dengan kendaraan lain (mobil) 6 kasus

3 pasien (2 anak kecil) tertabrak oleh mobil

1o pasien tertimpa barang dari tempat tinggi di kapal

1 kecelakaan waktu bermain ski (terpukul oleh tongkat waktu meluncur ke bawah)

1 pasien jatuh dari lantai 4

1 pasien tertimpa tanah dan jatuh ke aspal

benturan dengan pembatas: 2 kasus dengan dinding, 1 kasus dengan pagar, serta 2 kasus lainnya.

bis/truk melindas sepeda motor: 2 kasus

1 pasien tertabrak mobil dan menghantam pagar.

1 pasien yang kakinya terjebak dan tertarik oleh mesin pemanen

1 kecelakaan sepeda motor air.

1 pasien jatuh dari tangga, terbaring di lantai pada posisi kiri untuk beberapa saat sebelum di tolong (nervous ischemia?)

benturan dengan pohon: 4 kasus

1 pasien tergelincir dan jatuh waktu bermain basket

2 pasien terjatuh dari scaffold (kecelkaan kerja

mengemudi keluar jalur: 8 kasus

kecelakaan tanpa penyebab yang jelas: 17 kasus

kecelakaan tanpa penyebab yang jelas: 7 kasus

Jumlah pasien 43* 15* 4 2 3 4* 1

*Pasien yang berhubungan dengan brachial palsy, o pasien yang mengalami bilateral lumbosacral plexus palsy

b) Penyebab kejadianCedera LSP terjadi pada kecelakaan lalu lintas: kecelakaan mobil 59% kasus dan kecelakaan sepeda motor sekitar 20%. Detail dari penyebab kejadian ada di table 1.

c) Waktu yang di perlukan dalam diagnosaSaraf yang cedera terdiagnosa pada saat pemeriksaan awal setelah trauma (benturan) terjadi pada 30% kasus, sekitar satu bulan kemudian terjadi pada 20% kasus, dalam periode 3 bulan terjadi pada 25% kasus, dalam periode 6-8 bulan terjadi pada 10% kasus. Pada 5% kasus lainnya pasien yand mengalami cedera di saraf terdiagnosa setelah satu tahun setelah kejadian.

d) Cedera-cedera yang berhubungan Pasien yang jabarkan dalam waktu ini sering mengalami beberapa luka/benturan tapi untuk “cedera-cedera berhubungan” disini kami hanya memfokuskan pada cedera yang berhubungan dengan cedera LPS; cedera tulang pelvic ring dan proximal femoral fractures, internal dan cedera vascular. Cedera pada tulang di temukan pada 83% kasus. Setiap tipe dari nPelvic fracture dapat di temukan (termasuk pecaham fracture dari pelvic ring); iliac-ischiopubic fractures, acetabular fractures (figure 1), terpisahnya sambungan sacroiliac (figure 2) dan sacral fracture merupakan cedera yang paling sering di temukan. Cedera internal di temukan pada 30% pasien. Extraperitoneal bladder yang menyebabkan pada putusnya jaringan dengan adanya hematuria, nyeri di perut dan membengkaknya perut dan membutuhkan operasi secepatnya merupakan cedera internal yang umum di temukan ( ditemukan pada lebih dari 50% kasus): itu dapat disebabkan oleh langsung masuknya fragmen tulang di ischiopubic atau cedera sinphysis atau disebabkan oleh putusnya atau cedera karena ada tarikan pada pubo-prosthatic ligament. Cedera di bladder paling mudah di jumpai terjadi pada organ yang sedang kenyang. Perofasi pada usus umumnya terjadi pada bagian terminal dari sigmoid colon atau rectum. Cedera vascular ditemukan pada 8% kasus: pada kasus ini pasien-pasien mengalami retroperitoneal haemorrhage karena adanya pendarahan pada gluteal (2 kasus), iliac vein ( 2 kasus), atau di artery (2 kasus0 yang memerlukan embolisasi secepatnya. Pada 30% kasus saraf yang cedera di hubungkan dengan keduanya tulang dan internal atau cedera vascular.

e) Kejadian yang menyebabkan cedera gandaBilateral palsy pada lumbosacral plexus terjadi pada 5.5% kasus (4 pasien): 1 cedera bilateral lumbar plexus, 2 bilateral sacral palsy, 1 complete lumbosacral plasy yang berhubungan dengan sacral palsy.

f) Gambaran klinisPasien selalu di evaluasi secara klinis dengan menggunakan electrodiagnostic dan radiological. Penangganan klinis di fokuskan pada munculnya kelemahan pada otot dan terganggunya sensor seperti juga adanya rasa sakit. The Medical Research Council Grading system telah di gunakan untuk mengklasfisikasikan kekuatan otot. (8). Pemeriksaan yang menyeluruh pada tulang girdle di pinggang dan kaki memungkinkan dalam pengklasifikasian pada pola cedre. Saraf superior gluteral dan saraf posterior cutaneous pad paha adalah dua saraf yang fungsinya telah di periksa secara hati-hati untuk memutuskan level dari cedera tersebut. Saraf superior gluteal muncul dari L5 saraf spinal atau lumbosacarl trunk dan dari S1 saraf spinal di

bagian proximal dari lumbosacral plexus: dengan meniadakan adanya aktifitas di otot glutei yang merusak stabilitas pelvic pada tes trendelemburg positive. Saraf posterior cutaneous dip aha terbentuk pada bagian latereal dari sacral plexus pada saat saraf spinal muncul untuk membentuk saraf sciatic: ini merupakan fungsi yang lengkap (sensasi pada aspek dorsal pada paha) dengan mengesampingkan aktifitas di harmstrings dan otot menjauhkannya ke lutut yang menandakan adanya lesi saraf proximal sciatic daripada adanya cedera sacral plexus.

Dengan menggunakan alat electrodiagnostic dihasilkan, studi dengan H-reflex dan F-responses seperti halnya electromyography (EMG) biasanya menunjukkan: EMG dapat terulang lagi pada jarak tetap yang menunjukkan adanya kemungkinan progress kejadian yang berulang-ulang.

Investigasi dengan menggunakan radiologi yang meliputi gambar X-rays, angiography, CT dan MRI: pemeriksaan ini umumnya dilakukan pada pemeriksaan awal setelah benturan (trauma)

Gambar 1: acebular fracture

Gambar 2 terpisahnya sambungan sacroiliac

CT myelogrphy dan MRI 3 dimensi (3DMRI) di sarankan setelah di curigai adanya cedera avulsive (kebanyakan para penulis merujuk pada hal ini).

Berdasarkan 4 bilateral palsy, 76 cedera telah di teliti. Berdasarkan semiology, 4 tipe cedera LSP dapat di indenfitikasi.

1) Cedera lumbar plexus adalah tipe yang paling jarang, ada pada 10 kasus ( 7 pasien). Pada 6 kasus (termasuk bilateral palsy) studi klinis menunjukkan adanya kelemahan pada ilio-psoas dan quadriceps; tidak sejajarnya kedua saraf femoral dan obturator dengan palsy dari iliopsoas, quadriceps dan adductor pinggang telah ditemukan pada 1 pasien. Cedera femoral yang berhubungan dengan cedera femoral terjadi pada 50% kasus. Pada 1 pasien sinar X-rays menunjukkan tidak adanya cedera tulang tapi CT scan mendeteksi adanya hematoma besar pada otot psoas (kecelakaan waktu pertandingan basket, lihat Tabel 1).

2) Cedera Lumbosacral trunk di temukan pada 38% kasus (29 pasien). Studi klinis menunjukkan selalu menunjukkan keterlibatan kontingen lateral dari saraf sciatic (TA, ECD & EPA) di tambah rusaknya bagian dari kontingen medial (TP). Tanda Trendelenburg positive di temukan pada 65% kasus (19 pasien).

3) Cedera sacral plexus di paling sering ada pada studi klinis inin (42% palsi, termasuk 2 cedera bilateral): semua otot pinggang dan kaki dengan perkecualian iliopsoas, quadriceps dan adductor pinggang tidak selaras. Pada 8 kasus kontrol sphinteral telah di tiadakan, 3 pasien juga mengatakan adanya ketidak selarasan pad fungsi erectile. Sekitar 1/3 pasien mengeluhkan adanya nyeri pada kaki yang terus menerus.

4) Cedera LSP yang komplit, berdasarkan keterlibatan dari semua saraf yang membentuk plexus, terbukti ada pada 13% pasien (10 kasus, 1 kasus berhubungan dengan sacral palsi). Pada 6 kontrol sphinteral telah di tiaadakan. 2/3 dari pasien ini menderita nyeri kaki yang parah.

g) Timbulnya awal masalah yang menyebabkan perubahanPerubahan telah di temukan pada 23% kasus berdasarkan MyeloCT dan/ 3DMRI, yang paling akhir di jadikan bahan pertama untuk diteliti setelah tahun 1994. Pseudomeningoceles, dural abnormalities dan adanya sumber saraf di dalam lengan dural adalah penemuan yang menunjukkan adanya sumber perubahan (gambar 3).Sumber perubahan tidak pernah di temukan pad lumbar plexus, atau cedere lumbosacral trunk.Pada cedera sacral plexus dan cedera lumbosacral plexus komplit, perubahan paling sering terjadi pada L5 dan S1, L4 dan sumber perubahan di sacral bawah jarang di temukan; L1 sumber spinal tidak pernah ditemukan berubah dan perubahan di L3 di temukan pada 1 kasus dengan cedera panavulsive saja.

h) Kejadian yang natural48 pasien dari 72 pasien selalu mengikuti studi ini (mulai minimal 3 tahun)6 pasien telah melalui operasi saraf: investigasi radiological menunjukkan adanya perubahan yang banyak dan mengindikasikan perlunya operasi langsung. Operasi dilakukan setelah 7 bulan sampai 1 tahun setelah benturan (trauma), waktu yang diperlukan untuk operasi

tergantung pada waktu yang di tunjuk. Meskipun hasil dari operasi jauh dari cakupan penulisan ini, Tabel 2 menunjukkan adanya data klinis dan radiological, prosedur operasi dan hasilnya.Pada 42 pasien tidak melalui operasi saraf, pasien mengikuti perawatan rehabilitasi. Kesembuhan yang secara langsung terdapat pada 70% kasus ini: penyembuhan komplit terdapat pada 40% dari kasus ini dimana sekitar 30% meninggalkan abnormalitas ringan. Pada beberapa kasus kesembuhan langsung yang kurang bagus (4 cedera lumbosacral trunk dan 4 sacral plexus palsi), posterior tibialis tendon transfers telah terjadi pada kesembuhan dosiflexion di kaki.Kesembuhan secara langsung terjadi antara 3 bulan dan 4 tahun setelah benturan, sebagian kasus menunjukkan kesembuhan setelah 18 bulan. Table 3 menunjukkan evaluasi klinis dari pasien yang telah menerima treatmen conservative.

Apakah ada hubungan antara penyebab kejadian dan pola cedera yang ada?Dari seluruh analisis kami punya menunjukkan ditemukanya hubungan antara penyebab

kejadian/mekasnisme dan pola cedera: cedera tulang di asosiakan sering di prediksikan dari parahnya cedera di saraf.

Pada kasus kecelakaan mobil, setelah benturan terjadi atau terbaliknya mobil, pasien terjebak dan terbentur, benturan itu menyebabkan pelvic fractures: iliac-ischiopubic fractures, femoral fractures dan sacral fractures di temukan dengan presentasi yang tinggi. Pada kasus tersebut, studi radiologi sering menunjukkan adanya dislokasi fragmen tulang tertekan struktur endopelvic; pada sacral fractures, spinal root telah tertekan olah fracture melalui sacral foramina. Tertekannya struktur saraf menghasilkan cedera yang sering dapat di tahan dan dapat sembuh dengan sendirinya.

Kecelakaan pada sepeda motor menyebabkan tingginya benturan energy kinetic yang mana tekanan menimbulkan daya tarik yang memberikan peranan penting, yang di tunjukkan pada tingginya persentasi pada sambungan sacroiliac (ditemukan lebih dari 50 kasus). Dalam kasus tersebut lumbosacral plexus palsies merupakan hasil dari hebatnya, parahnya bentangan cedera: radiological studi selalu menunjukkan sumber perubahan pada pasien dengan terpisahnya sambungan sacroiliac.Berdasarkan studi klinis yang di presentasikan, ketiadaan sphinteral kontrol merupakan faktor prognostic yang buruk dan ini hampir bervariasi di hubungkan dengan perubahan.

Pembahasan Akhir-akhir ini, laporan yang di terbitkan pada literature menyatakan bahwa cedera LSP mungkin saja secara signifikan lebih sering terjadi daripada yang di pikirkan selama ini: Lindahls dan Hirvensalo (9) melaporkan adanya kejadian dari cedera LSP sama dengan 40% cedera pelvic ring tipe-C, Tonetti dan lainnya menemukan bahwa sekitar 52% cedera posterior osteo-ligamentary diasosiasikan dengan gejala neurological. Diasumsikan akan jarangnya kasus ini disebabkan oleh tidak terdeteksinya pada beberapa kasus. (6,7,10). Komplicasi di neurological sering di kesampingkan selama penanganan awal pada pasien setelah terjadi benturan. Pasien sering mengalami guncangan dan terjebak dalam ancaman cedera dalam perhatian physician; di bagian lain pasien mungkin tidak sadar dan tidak mau

bekerjasama sehingga tidak dapat mengetahui adanya palsy. Pemeriksaan neurological yang komplit dan berhati-hati seringnya sulit dilakukan bahkan tidak mungkin. Tonetti (6) melaporkan bahwa itu dapat dilakukan pada 10 dari 44 pasien yang masuk termasuk adanya lesi posterior osteoligamentary mereka pada pelvic girdle.

Tidak berfungsi baiknya limbs bawah dapat juga merupakan adanya cedere tulang. Weis (11) menganalisa 28 pasien dengan fracture di acetabulum, pelvis atau sacrum dan menemukan bahwa 11 kasus merupakan perubahan elecromyographic di sebabkan oleh cedera lumbrosacral plexus; secara klinis di memanifestasikan seperti ada gejala halus dan selanjutnya menunjukkan ringan, ketidakseimbangan fungsi yang mana menganggu prosess rehabilitasi.Dalam urutan yang kami punya, hanya 30% dari cedera syaraf dapat di kenali pada diagnosa awal setelah adanya benturan, dalam banyak kasus yang tersisa ada keterlambatan yang signifikan dalam diagnosa yang menghasilkan terlambatnya penanganan menurut penulis. Selain itu, sebagian besar dari pasien ini telah di tawarkan untuk melakukan perawatan konservatif saja. Seperti yang di tekankan sebelumnya, bahwa cedera LSP dapat sembuh dengan sendirinya dalam persentasi yang cukup tinggi yang mana kebutuhan akan operasi merupakan sebuah permintaan dan sering memberikan hasil yang kurang baik: fakta ini menumbuhkan skeptisme pada banyak physician sehingga menyarakan perawatan conservative dan tidak menyarankan untuk operasi.

Gambar 3 studi MRI pada cedera LSP komplit dengan beberapa perubahan

Table 2 operasi pada saraf dan hasilnyaUmur Pasien(Th) Dan Jenis Kelamin, Mekanisme Kejadian

Pola Cedera Cedera Yang Berhubungan

Sumber Perubahan

Waktu Penanganan Operasi (Beberapa Bulan Setelah Cedera)

Proses Operasi Hasil

33, M, kecelakaan sepeda motor

cedera lumborsacral komplit

terpisahnya sambungan sacroiliac, cedera bladder

LS, S1 9 pendekatan laminotormy+Henry dari contralateral plexus sural graft ke saraf gluteal

tanpa hasil

13, M, kecelakaan waktu berolahraga


terpisahnya sambungan sacroiliac, retroperineal hematoma

L3, L4, L5 12 pendekatan anterolateral extra peritoneal; dari saraf contralateral obturator graft dua ke saraf gluteal

tanpa hasil

20, F, kecelakaan mobil


multiple fracture pada pelvic ring, femoral fracture

L4, L5, S1 10 pendekatan laminotormy+Henry; dari contralateral plexus sural graft ke saraf gluteal

tanpa hasil


cedera lumborsacral plexus komplit

terpisahnya sambungan sacroiliac, retroperitoneal hematoma

L2, L3, L4. L5, S1. S2

9 pendekatan laminotomy +anterior dari contralateral plexus graft 2 ke saraf femoral

tanpa hasil



lumbosacral plasy komplit

L4, L5, S1 7 pendekatan laminectomy dari saraf contralateral plexus graft ke saraf gluteal dan sciatic

tanpa hasil

24, M, kecelakaan mobil

cedera sacral plexus

cedera sacral palsy

L5 10 hemilaminectomy: nerurolysis dan decompression pada S1 dari fragmen tulang.

adanya peningkatan menyeluruh pada kaki

Tabel 3: evaluasi klinis setelah treatmen konservatif

No dari kasus pola cedera

sumber perubahan kesembuhan sendiri secara komplit

kesembuhan sendiri yang tidak komplit

tidak adanya kesembuhan sendiri

cedera pada lumbar plexus: 5 pasien*

none 5

cedera pada lumbosacral plexus: 13 pasien

none 7 6^

cedera pada sacral plexus: 18

perubahan terdeteksi pada 7 kasus

5 4o 9

cedera LSP komlit: 6@

pasienperubahan terdeteksi pada 3 kasus

3 3@

total pasien: 42 17 13 12

* 1 bilateral lumbar plexus palsy^ tidak ada tanda kesembuhan pada kaki dorsiflexion, pada 4 kasus otot posterior tibialis ternilai M4 dan para pasien ini telah menjalani transfer tibialis*tidak ada tanda kesembuhan pada kaki dorsiflexion, transfer tendon tibialis sedang di lakukan@ 1 pasien yang di hubungkan dengan cedera LSP komplit dan sacral plexus palsy, yang terakhir menunjukkan adanya kesembuhan komplit.

Meskipun begitu peranan operasi tidak boleh ditinggalkan begitu saja: meskipun fungsi dari kaki tidak dapat kembali normal setelah mengalami cedera yang parah, apabila terjadi lagi rasa tidak nyaman pada beberapa otot kunci proximal di kaki pasien, situasi ini dapat secara dramatis meningka, perubahan dari posisi di kursi roda sebelumnya ke posisi mampu berdiri dan berjalan sendiri. Operasi juga berkontribusi dalam mengurangi rasa sakit, peningkatan yang luar biasa pada kualitas hidup dan ketersediaan untuk melanjutkan rehabilitasi.

Hasil operasi yang lebih baik dapat di dapatkan pada diagnosa awal dan waktu pengambilan operasi yang tepat merupakan aturannya: pada dasarnya akan sangat berguna untuk menerbitkan petunjuk yang pasti pada managemen dan penanganan.

Meskipun ini akan dapat di tolak sejumlah pasien dalam penjabaran ini tidak dapat memberikan penjelasan yang secara statistic dapat di pakai untuk mengambil kesimpulan yang relevan, studi yang ada sekarang menunjukkan adanya hubungan penyebab mekanis pada cedera saraf dan data klinis menunjukkan, adanya indicator yang sepertinya membedakan kasus-kasus yang perlu treamen operasi dari yang dapat sembuh dengan sendirinya.

Di cedera plexus, langkah pertama dalam mendiagnosa adalah mendeteksi adanya sumber perubahan. Ketika beberapa perubahan telah di ketahui, indikasi untuk operasi tidak ragu lagi untuk dilakukan: cedera preganglion tidak memiliki kemampuan untuk sembuh dengan sendirinya.

Dalam penulisan ini smber perubahan tidak pernah terdeteksi pada lumbar plexus, di ikuti oleh kemampuan sembuh sendiri (menyeluruh atau sebagian) yang selalu terjadi, seperti yang telah di jabarkan di literature (6).

Ini dapat juga diambil kesimpulan bahwa operasi pada saraf dapat untuk ditiadakan pada dua pola cedera dan rehabilitasi merupakan treatmen yang dapat di pilih (ditambah operasi palliative jika terjadi kesembuhan yang kurang menyeluruh pada cedera lumbosacral trunk).

Studi radiologi menunjukkan adanya beberapas sumber perubahan di sacral plexus dan cedera lumbrosacral plexus komplit.

Dalam urutan kami sumber perubahan tanpa terkecuali terdeteksi pada pasien dengan terpisahnya sambungan sacroiliac (ditemukan dengan persentase yang tinggi pada cedera yang terjadi karena kecelakaan sepeda motor), ini sesuai dengan yang ditemukan pada laporan sebelumnya di literature. (6,12)

Sacral fracture sepertinya paling banyak di asosiasikan cedera benturan dalam urutan kami, termasuk di dalamnya cedera tulang, tertekannya akar spinal oleh fracture melalui sacral foramina di laporkan terjadi antar 22 dan 46% kasus di literature (6, 13-16). Meskipun begitu kasus-kasus ini dapat sembuh dengan sendirinya, tapi pengalaman membuktikan bahwa operasi awal dengan mengurangi fracture dan yang di ikuti dengan penekanan pada saraf spinal memberikan peranan penting untuk sembuh lebih cepat dan lebih baik.

Oleh Karena itu kita menyimpulkan bahwa sangat mungkin untuk memperhitungkan pola klinis dari cedera post-traumatic LPS sendiri dapat memprediksikan kejadian akan kemampuan untuk sembuh sendiri dan kejadian yang menyebabkan itu mempengaruhi cedera prognosis. Pasien yang menderita cedera karena kecelakaan sepeda motor merupakan calon utama untuk tindakan operasi; pada jenis trauma tersebut, daya tarik memberikan peranan yang penting dan sumber perubahan akan mudah ditemukan, khususnya pada terpisahnya sambungan sacroiliac dan hilangnya kontrol sphincterial yang di hubungkan dengan terganggunya fungsi yang menyeluruh. Parahnya rasanya nyeri di kaki adalah indicator lain yang buruk dari prognostic, dan ini sudah di tegaskan di literature (6,7).

Kesimpulannya, kami ingin mengarisbawahi bahwa kecocokan dengan yang ada pada literature (3-6, 15,17,18), dalam penuturan kami akan terjadinya kesembuhan sendiri memiliki persentase kasus yang tinggi. Kejadian perubahan pada bagian dalam jika dibandingkan dengan kebalikannya di brachial (di mana perubahan dapat ditemukan pada lebih dari 70% kasus) telah di temukan dalam seri kami (23%) dan juga di literature (5,12, 19) tapi ini tidak berarti hanya penjabaran saja. Tingginya angka variasi dari anatomi pada lumbar dan sacral root telah di jabarkan di literature (20,21), di deskripsikan antara 14 dan 30% dari keseluruhan dan 13% dari L4 pada sumber sacral cadaver yang di pelajari: ini sepertinya terjadi sebagai extradural dan intradural anatomi dapat juga sebagai sumber divisi dari saraf extradural. Beberapa kesembuhan setelah mengalami cedera lumbosacral plexus meskipun begitu dapat terjadi lagi melalui “tumbuhnya otot yang berhubungan” dari saraf di sekitar yang sehat atau tidak terlalu cedera.

Kesimpulan

Meskipun data yang telah di jabarkan disini memerlukan konfirmasi dalam bentuk yang lebih besar, analisis yang telah ada sekarang menunjukkan adanya post-traumatic LSP palsi yang dapat memungkinkan untuk memprediksikan adanya kesembuhan spontan yang di dasarkan pada data klinis dan radiologi. Dalam kasus cedera lumbar plexus dan lumbrosacral trunk kesembuhan spontan terjadi dan lebih dari itu rehabilitasi hanya merupakan pilihan dalam penyembuhan. Sacral dan lumbosacral plexus palsi juga dapat sembuh dengan sendirinya dan memiliki persentase yang tinggi, keita cedera saraf di sebabkan pada tekanan dan dislokasi dari fragmen tulang: dalam beberapa kasus (sacral fratures) operasi dekompresssi dapat memberikan peranan penting serta mempercepat kesembuhan dengan hasil yang lebih baik.

Operasi palliative dapat membetulkan kesembuhan yang kurang sempurna.

Cedera di traction (kebanyakan pada kecelakaan sepeda motor) paling munkin akan menimbulkan pada parah dan cacat permanen. Pasien yang mengalami terpisahnya sambungan sacroiliac diasosiakan dengan data klinis yang ada akan tidak komplitnya fungsi yang ada, hilangnya kontrol sphincteral dan adanya nyeri yang parah dan berkelanjutan menunjukkan adanya sumber perubahan yang bermacam-macam ketika di lakukan investigasi radiologi: mereka seharusnya menerima penanganan operasi secepatnya setelah kondisi klinis general memungkinkan itu.

Diagnosis awal dan pilihan akan operasi merupakan hal yang cukup krusial dalam meningkatkan hasil dari operasi tersebut.

AbbreviationsPT: Post-traumatic; LSP: Lumbosacral plexus.

Competing interestsThe authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contributionsDG conceived the idea of this study, analysed the data, drafted the manuscript, revised it and gave final approval of the version to be published. GZ and SF collected the data. All authors read and approved the final manuscript.

Received: 27 June 2013 Accepted: 27 December 2013Published: 11 January 2014

References1. Casserio G: Tabulalae Anatomicae. Bucretius; 1632.2. Finney LA, Wulfmann WA: Traumatic intradural lumbar nerve root avulsion with associated traction

injury to the common peroneal nerve. AM J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1960, 84:952–957.3. Huittinen VM, Slätis P: Nerve injury in double vertical pelvic fractures. Acta Chir Scand 1972, 138:571–

575.4. McLennan JE, McLaughlin WT, Skillicorn SA: Traumatic lumbar nerve root meningocele. Case report. J

Neurosurg 1973, 39:528–532.5. Stoehr M: Traumatic and postoperative lesions of the lumbosacral plexus. Arch Neurol 1978, 35:757–

760.6. Tonetti J, Cazal C, Eid A, Badulescu A, Martinez T, Vouaillat H, Merloz P: Neurological damage in pelvic

injuries: a continuous prospective series of 50 pelvic injuries treated with an iliosacral lag screw. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2004, 90(2):122–131.

7. Lang E, Borges J, Carlstedt T: Surgical treatment of lumbosacral plexus injuries. J Neurosurg 2004:64–71. Spine/volume 1/ July.

8. Medical Research Council Scale: Aids to the examination of the peripehral nervous system. Memorandum n°45. London: Her Majesty’s Stationary Office; 1976.

9. Lindahl J, Hirvensalo E: Outcome of operatively treated type-C injuries of the pelvic ring. Acta Orthop 2005, 76(5):667–678.

10. Hersche O, Isler B, Aebi M: Follow up and prognosis of neurological sequelae of pelvic ring fractures with involment of the sacrum and /or the iliosacral joint. Unfallchirug 1993, 96(6):311–318.

11. Weis EB jr: Subtle neurological injuries in pelvic fractures. J Trauma 1984, 24(11):983–985.12. Barnett HJ, Connoly ES: Lumbosacral nerve root avulsion: report of a case and review of the literature. J

Trauma 1975, 15:532–535.13. Rai SK, Far RF, Ghovanlou B: Neurological deficits associated with sacral wing fractures. Orthopedics

1990, 13(12):1363–1366.14. Denis F, Davis S, Comfort T: Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases.

Clin Orthop 1988, 227:67–81.15. Majeed SA: Neurologic deficits in major pelvic injuries. Clin Orthop 1992, 282:22–228.16. Sabiston CP, Wing PC: Sacral fractures: classification and neurologic implications. J Trauma 1986, 6:197–

202.17. Bonin JG: Sacral fractures and injuries of the cauda equina. J Bone Join Surg (Br) 1945, 27:113–127.18. Froman C, Stein A: Complicated crushing injuries of the pelvis. J Bone Join Surg (Br) 1967, 49:24–32.19. Ikeda K, Wada E, Kodam N: Traction injury of the lumbosacral spinal nerve roots. Spine 1991, 16:368–

371.20. Chotigavanich C, Sawangnatra S: Anomalies of the lumbosacral nerve roots. An anatomic investigation.

Clin Orthop Res 1992, 278:46–50.21. Stevanato G, Vazzana L, Daramaras S, Trincia G, Saggioro GC, Squintani G: Lumbosacral plexus lesions.

Acta Neurochir Suppl 2007, 100:15–20.

Documents

nerve Injure