Neue Leitlinene in der Intensivmedizin2012-12-6 · M. Neisius Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH Aktuelle Leitlinien in

Dr. med. Manuel NeisiusAbteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin - St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH

Chefarzt: Dr. med. Götz LauterbacherJuni 2012

Aktuelle Leitlinien in der Intensivmedizin

M. NeisiusAbteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH


•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin•Dexmedetomidin



•S3-Leitlinie Analgosedierung und Delirprophylaxe in der Intensivmdizin

Monitoring

•Systematische Evaluation von Schmerz, Sedierungsgrad und

Delir

•Regelmäßiges Monitoring 1x pro Schicht (= 8stdl.)

•Festlegung von Sedierungs- und Analgesieziel für jeden

Patienten

•Überprüfung und Dokumentation von Erreichungsgrad und

Modifikationen

•Unverzügliche Delirbehandlung mit Dokumentation




Monitoring

•Zielgerichtete Protokolle zur Anpassung von Sedierungsgrad

und Therapie von Schmerz und Delir

>Verringerung nosokomialer Infektionen (z.B. VAP

[Ventilator-Assoziierte-Pneumonie])

>Verkürzung von Beatmung und Intensivbehandlung

>Senkung von Letalität

>Verringerung des Ressourcenverbrauchs




Monitoring der Analgesie

•75% der Intensiv-Patienten geben an während ihrer

Behandlung starke Schmerzen gehabt zu haben

•80% der Behandelnden (pflegerisches und ärztliches Personal)

halten ihre Schmerztherapie für adäquat




Monitoring der Analgesie

•Optimal: Einschätzung durch den Patienten selbst (z.B. NRS

[Numerische-Rating-Skala])

•Bei analgosedierten Patienten: Einschätzung durch

pflegerisches und ärztliches Personal mit Beurteilung von Mimik

und Bewegungen sowie von physiologischen Parametern wie

RR, HF, Schweißsekretion und Tränenfluss und deren

Veränderungen in Abhängigkeit von Anpassungen der Analgesie




Monitoring der Sedierung

•Übersedierung häufig (35 bis 90%)

•Übersedierung assoziiert mit:

>längerer Beatmungsdauer

>höherer Pneumonie-Inzidenz

>arterieller Hypotonie

>Gastroparese

>höherer Delir-Inzidenz

>längerem Aufenthalt (ICU und Spital)

>höheren Kosten





•Übersedierung assoziiert mit:

>höherer Mortalität!





•Übersedierte Patienten leiden später oft unter:

>Schlafstörungen

>posttraumatischem Stress





•Validierten Sedierungs-Score verwenden:

>z.B. RASS (Richemont Agitation and Sedation Score)

Minimalforderung ist einen Score zu verwenden!!!




Monitoring des Delirs

•Delir ist ebenfalls häufig (30 bis 80%)

•Delir ist Prädiktor von:

>höheren Kosten

>signifikanter, anhaltender kognitiver Verschlechterung

>3-fach (!) erhöhter Mortalität über 6 Monate




Monitoring des Delirs

•Auch hier eine validierte Skala verwenden:

>CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)

oder >ICDSC (Intensiv Care Delirium Screening Checklist)




Therapie

•Zur Therapie patientenorientierte Konzepte mit individueller

Zielfestlegung verwenden




Analgesie

•Bei wachen Patienten soll eine Patienten-Kontrollierte-

Analgesie (PCA) bevorzugt werden

•PCA mit Opioiden (z.B. Oxycodon oder Piritramid)

•Basis-Analgesie mit Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Coxibe,

Metamizol, Ibuprofen oder Diclofenac)

•Magenschutz mit Protonenpumpen-Inhibitoren

•Adjuvante Substanzen nach Bedarf (z.B. Clonidin oder

Dexmedetomidin, Ketamin)




Analgesie

•Bei Regionalverfahren (v.a. KPDA):

>Risiko-Nutzen-Analyse

>atraumatische Anlage des Katheters (max. 3

Versuche!)

>kontinuierliches neurologisches Monitoring




Sedierung

•Sedierung soll bedarfsgerecht erfolgen

•Bedarf des Patienten ist ausschlaggebend

•Voraussetzungen:

>suffiziente Analgesie

>optimierte Beatmungseinstellung

>optimierte Beatmungsstrategie




Sedierung

•Sedierungsziel formulieren

•Regelmäßige Kontrolle der Zieleinhaltung (z.B. Ramsay-Score)

•Tiefe Sedierung nur bei speziellen Indikationen (z.B. erhöhter

intrakranieller Druck)




Sedierung

•Bei voraussichtlich kurzer Sedierungsdauer (<72h):

>Propofol-Perfusor + Remifentanil-Perfusor

oder >Midazolam-Bolus + Oxycodon oder Piritramid (Bolus

oder Perfusor)

oder >Lormetazepam-Bolus oder –Perfusor + Oxycodon oder

Piritramid (Bolus oder Perfusor)




Sedierung

•Bei voraussichtlich langer Sedierungsdauer (>72h):

>Propofol-Perfusor + ggf. Clonidin- oder Ketamin-

Perfusor + Midazolam-Bolus + Sufentanil-Perfusor

oder >Lormetazepam-Perfusor + ggf. Propofol-Perfusor +

Clonidin- oder Ketamin-Perfusor + Sufentanil-Perfusor

! Propofol-Perfusoren werden nur bis zu einer Dauer von 7

Tagen empfohlen (cave. PRIS bei >4mg/kg KG/h)!




Sedierung

•Bei voraussichtlich langer Sedierungsdauer (>72h):

> Lorazepam-Perfusor

oder > Midazolam-Perfusor!???!




Weaning

•Weaning-Protokoll empfohlen

>statistisch erhöht es die Überlebensrate!




Delir-Prophylaxe

•Ausschleichen von Sedativa und v.a. Analgetika

•Aufrechterhaltung des Tag-/Nacht-Rhythmus

•Reorientierung

•Kognitive Stimulation

•Frühe Mobilisierung

•Zentrale Alpha-2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin)




Delir-Therapie

•Neuroleptika (v.a. Butyrophenone, z.B. Haloperidol)

•Zentrale Alpha-2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin)

•Benzodiazepine (z.B. Midazolam, Diazepam, Lormetazepam)

•Physostigmin (Anticholium®)




Neuromuskuläre Blockade

•Nur bei speziellen Indikationen (v.a. Bronchoskopie,

längerdauernde bildgebende Verfahren wie CT oder MRT)

•KEINE Alternative zur Analgosedierung

•KEINE Routineanwendung bei analgosedierten Patienten




Spezielle Patientengruppen

•Neugeborene und Kinder

•Schwangere und stillende Patientinnen

•Polytraumatisierte Patienten

•Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und / oder erhöhtem

intrakraniellem Druck

•Schwer brandverletzte Patienten

•Ältere Patienten






Klinisches Alter beeinflusst durch:

>biologisches Alter

>Komorbidität

>Komedikation

>externe Einflüsse






Altersbedingte Veränderungen im

>kardiovaskulären

>pulmonalen

>renalen

und >nervalen System

führen zu einer anderen Pharmakodynamik und –kinetik.






Veränderte Pharmakodynamik und –kinetik führen zu

>differenten Verteilungsvolumina

>höheren Wirkspiegeln

>verlängerter Wirkdauer

und >verzögerter Elimination,

weshalb eine Dosisanpassung meistens erforderlich ist.






Monitoring mit den üblichen Scores möglich,

aber Selbsteinschätzung durch die Patienten meist erschwert

oder unmöglich.






Besondere Gefährdung ein Delir zu entwickeln, da sie

entsprechend prädisponiert sind:

>neurodegenerative Erkrankungen (z.B. Demenz)

>zerebrale Minderperfusion

>chronische Hypoxie

>Immunsupression und Infektionen

>Medikamentenüberdosierung

>Presbyakusis, Presbyopie




Score-Systeme

RASS/CAM-ICU (Richemont Agitation and Sedation Scale)Stufe 1: Erfassung der Sedierung

Score Bezeichnung Beschreibung+4 sehr streitlustig gewalttätig, unmittelbare Gefahr für das Personal+3 sehr agitiert Aggressiv, zieht Drainagen und Katheter heraus+2 agitiert häufige ungezielte Bewegungen, kämpft gegen dasBeatmungsgerät+1 unruhig ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder heftig0 aufmerksam, ruhig–1 schläfrig nicht ganz aufmerksam, aber erweckbar auf Ansprache(Augenöffnen und Augenkontakt ≥ 10 sec)–2 leichte Sedierung kurzes Erwachen, Augenkontakt auf Ansprache < 10 sec.–3 mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnen auf Ansprache,aber kein Augenkontakt–4 tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oderAugenöffnen durch Berührung–5 nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung




Score-Systeme

RASS/CAM-ICU (Richemont Agitation and Sedation Scale)Stufe 2: Delir-Einstufung

EinstufungMerkmal 1: akute Veränderung des geistigen Zustandesoder fluktuierender VerlaufUNDMerkmal 2: AufmerksamkeitsstörungUNDMerkmal 3: Unorganisiertes Denken ODER Merkmal 4: Bewußtseinsstörung

= DELIR




Score-Systeme

Ramsay-Score




Score-Systeme

Numerische Schmerz Skala






•DGEM Leitlinie Ernährung: Intensivmedizin

Enterale versus parenterale Ernährung

•Enterale Ernährung:

>erfolgt über den Magen-/Darm-Trakt

Mehrere Zuwegungen möglich:

>oral

>via Magensonde

>via PEG

>via Intestofix





•Parenterale Ernährung:

>erfolgt unter Umgehung des Magen-/Darm-Trakts

Mehrere Zuwegungen möglich:

>Venenverweilkanüle (selten, keine konzentrierten

Lösungen)

>ZVK





•Enterale Ernährung:

>ist der parenteralen Ernährung vorzuziehen, wann

immer möglich

>sollte oral erfolgen, wann immer möglich





•Parenterale Ernährung:

>ist als Ergänzung zur enteralen Ernährung gedacht

>kann auch als alleinige Ernährung verabreicht

werden





•Ernährungstherapie > wann?

>wenn ein Patient nach absehbar 7 Tagen keine

vollständige orale Nahrungsaufnahme vornehmen

kann

>mit der parenteralen Ernährung soll dann am 2.

postoperativen Tag begonnen werden






>enterale Ernährung soll schnellstmöglich begonnen

werden

>Trinken ab Durst

>Essen ab 1 bis 2h postoperativ bei nicht am

Magen-/Darm-Trakt operierten Patienten






>enterale Ernährung soll schnellstmöglich begonnen

werden

>Trinken ab Durst

>Essen ab 2 bis 4h postoperativ bei am

Magen-/Darm-Trakt operierten Patienten mit

wenigen Ausnahmen (z.B. Oesophagus-Chirurgie)





•Ernährungstherapie > wieviel?

>Beginn mit 15-20kcal/kg KG/d

>Nach Akutphase Steigerung auf 30-35kcal/kg KG/d

Noch weitere Steigerung nur in Ausnahmefällen, z.B. bei

schwerer Sepsis!





•Ernährungstherapie > wieviel?

>Patienten mit bereits bestehender

Mangelernährung sollen von Beginn an (bzw. 2 Tage

postoperativ) zusätzlich parenteral ernährt werden





•Ernährungstherapie > warum enteral?

>Patienten mit enteraler Ernährung haben ein

signifikant (ca. 1/3) niedrigeres Infektionsrisiko

>Patienten mit enteraler Ernährung haben

signifikant (gut 0,5x) weniger septische

Komplikationen






•Dexmedetomidin

Dexmedetomidin: neuer zentraler Alpha-2-Agonist

Handelsname: Dexdor®

Eigenschaften: >kurzwirksam

>hoch selektiv

>anxiolytisch

>hypnotisch

>co-analgetisch

>kaum atemdepressiv



•Dexmedetomidin

Anwendungsgebiet: >leichte bis mittlere Sedierung

(RASS 0—3)

>kurze bis mittellange Sedierung

(auch über 7 Tage hinaus)

>zugelassen für Erwachsene



•Dexmedetomidin

Wirkweise: >Hemmung der

Noradrenalinausschüttung

>Sympathikolyse

>Senkung von RR und HF

>Sedierung

>Senkung des Analgetikabedarfs

>Verminderung der Kontraktion glatter Muskulatur (Gefäße, Intestinum)

>Anti-Shivering



•Dexmedetomidin

Darreichungsform: >Ampullen 200µg/2ml

>Durchstechflaschen 400µg/4ml

>Durchstechflaschen 1mg/10ml

>cave: Konzentrat zur Herstellung

einer Infusionslösung



•Dexmedetomidin

Darreichungsform: >Infusionslösung 4µg/ml

>Dosierungsbereich: 0,2 bis 1,4µg/kg/h

>Laufrate bei 75kg KG: 3,8 bis 26,3ml/h



•Dexmedetomidin

Gegenanzeigen: >Allergie gegen Dexmedetomidin

>AV-Block II° oder III° bei Patienten

ohne Herzschrittmacher

>Unkontrollierte arterielle Hypotonie

>Akute zerebrovaskuläre Ereignisse



•Dexmedetomidin

Nebenwirkungen: >arterielle Hypotonie (25%)

>arterielle Hypertonie (15%)

>Bradykardie (13%)



•Dexmedetomidin

Dosisanpassung: >bei Patienten mit eingeschränkter

Leberfunktion: JA!

>bei Patienten mit eingeschränkter

Nierenfunktion: NEIN!

>bei älteren Patienten: NEIN!



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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