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Neurogene Dysphagien
Raffi Topakian
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Agenda
Schlucken: Anatomie und Physiologie
Neurogene Dysphagien: Definitionen, Folgen „Kleine Bedside-Neurologie“ Dysphagie-Management auf der Stroke Unit Therapie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Agenda
Schlucken: Anatomie und Physiologie
Neurogene Dysphagien: Definitionen, Folgen „Kleine Bedside-Neurologie“ Dysphagie-Management auf der Stroke Unit Therapie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Zentrale Steuerung des Schluckens
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018 nach M. Prosiegel (München) und S. Schulz (Ludwigsburg); Wikipedia
Schluckkortex (bilateral vorhanden, es gibt aber eine dominante Seite) Frontoparietales Operculum Vordere Inselregion Prämotorischer Kortex
Kortikobulbäre Bahnen
Medulla oblongata Ncl. tractus solitarius Ncl. ambiguus -> Zusammenspiel der Muskeln
Schluckrelevante Hirnnerven
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Trigeminus (V) Kaumuskeln, sensibel Gesicht
Facialis (VII) Gesichtsmuskeln, Speicheldrüsen,
Geschmack
Glossopharyngeus (IX) Pharynx sensomotorisch, Zunge
sensibel, Speicheldrüsen, Geschmack
Vagus (X) u.a. Kehlkopf sensomotorisch
Hypoglossus (XII) Zungenmotorik
UCSD Catalog of Clinical Images; Wikipedia
Neurogene Dysphagien betreffen orale u./o. pharyngeale Phase >> ösophageale Phase
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018 Muvag.info
Agenda
Schlucken: Anatomie und Physiologie
Neurogene Dysphagien: Definitionen, Folgen „Kleine Bedside-Neurologie“ Dysphagie-Management auf der Stroke Unit Therapie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Neurogene Dysphagien: Wichtige Definitionen
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Penetration Eintritt von Material in Kehlkopfeingang
Aspiration Eintritt von Material unter Glottisebene
Stille Aspiration Aspiration ohne Husten (meist bei gestörter laryngealer Sensibilität)
Fehlende Schluckreflextriggerung Material passiert Zungenbasis ohne Auslösung pharyngealer Peristaltik
Dysfunktion des oberen Ösophagussphinkters (OÖS) Dyskoordination von pharyngealer Peristaltik und OÖS-Öffnung (verspätete Öffnung, vorzeitiger Schluss, inkomplette Öffnung…)
Folgen neurogener Dysphagien
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Malnutrition Dehydratation Aspirationspneumonien Sondenernährung/Trachealkanülen QoL eingeschränkt … … Tod
„Altersassoziierte“ Veränderungen, die neurogene Dysphagien begünstigen
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Reduzierte Wandelastizität des Ösophagus Kaustörungen Maroder Zahnstatus Xerostomie Multimorbidität und Polypharmazie Kognitionsstörungen …
Agenda
Schlucken: Anatomie und Physiologie
Neurogene Dysphagien: Definitionen, Folgen „Kleine Bedside-Neurologie“ Dysphagie-Management auf der Stroke Unit Therapie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Klinische Hinweise der neurogenen Dysphagie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Bulbäre Symptome (Atrophie der Zunge, Faszikulationen, abgeschwächte oropharyngeale Reflexe, Kaustörung…)
Pseudobulbäres Syndrom (fehlendes Anheben des Gaumensegels bei Phonation, Palatalreflex aber normal/↑)
Würgereflex fehlend Sensibilität oropharyngeal und laryngeal gestört Kaustörung Dysarthrie, Dysphonie; nach Schlucken Stimme gurgelig Husten, „Erstickungsanfälle“ Pseudohypersalivation Anteflexion des Kopfes beim Schlucken Unklares Fieber, unklare AZ-Verschlechterung …
Diagnostik
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
(Fremd-)Anamnese Status, bes. HN V, VII, IX, X, XII; wertvolle Tests für
begleitende Symptome/Zeichen für DD: Affektlabilität; Backen aufblasen, Husten, Zählen (Exspiration), Kopfheben, Aufstehen aus tiefem Sitz ohne Arme…
Bedside-Screening Tests, z.B. GUSS bei Stroke Apparativdiagnostik
Videofluoroskopie (VFSS, VideoFluorscopic Swallowing Study): Patientenmitarbeit und Rumpfkontrolle nötig
Videoendoskopie (FEES, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)
Stroke
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Dysphagie in der Akutphase >50% Hirnstammläsionen: >60%
Aspirationspneumonie in Akutphase ca. 7% Dysphagie in Phase B Rehabilitation: ca. 80% Vergrößerung des kontralateralen Repräsentationsareals
der Schluckmuskulatur im „Schluckkortex“ (frontoparietales Operculum, vordere Insel)
Prognose besonders schlecht bei bilateralen Läsionen: des vorderen Operculum (Foix-Chavany-Marie-Syndrom) der kortikobulbären Bahnen (Pseudobulbärparalyse; SAE)
Modifiz. nach DGN-Leitlinien und M. Prosiegel (München); Wikipedia (Bildmaterial)
Neurodegenerative Erkrankungen
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Parkinson-Syndrome: Dürftiges Ansprechen auf Medikation, am ehesten Apomorphin Aspirationspneumonien häufige Todesursache Inspiratorischer Stridor bei Multisystematrophie
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) Kombinierte Affektion des 1. und 2. Motoneurons Tod: Zwerchfellparese oder Pneumonie bei bulbärem Onset Prognose äußerst schlecht
Feldman et al. 2005 Atlas of Neuromuscular Disorders; The Telegraph
Myasthenia gravis
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Übertragungsstörung an der neuromuskulären Endplatte Autoimmunerkrankung, 10-15% paraneoplastisch (Thymom) Acetylcholinrezeptor-AK, MuSK-AK, Titin-AK… Belastungsabhängige Schwäche, am Abend schlechter
Variable Doppelbilder, Ptose, proxim. Extremitätenparesen, axiale Schwäche, Dysarthrie…
Dysphagie: belastungsabhängige Pharynxkontraktionsschwäche und Kaumuskelschwäche
Konsequente (aggressive) Immuntherapie; Pyridostigmin Prävalenz zunehmend: 78 (15-179)/100.000
(1. vor allem im Alter, 2. heute normale Lebenserwartung)
neuromuscular.wustl.edu
Myasthenie: belastungsabhängige Schwäche testen!
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018 R. Topakian, P. Müller. Neurologisch 4/16
Myositis-Syndrome & Immunneuropathien
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Dermatomyositis Polymyositis Immunmediierte nekrotis. Myositis Einschlusskörperchenmyositis Guillain-Barré-Syndrom Chronische Immunneuropathien
neuromuscular.wustl.edu
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Neurogene Dysphagien: Definitionen, Folgen „Kleine Bedside-Neurologie“ Dysphagie-Management auf der Stroke Unit Therapie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Dysphagie-Management auf der Stroke Unit
Pneumonie nach Stroke mit Dysphagie in 16-33% Dysphagie: 3x höheres Pneumonierisiko Aspiration: 11x höheres Pneumonierisiko 1/3 aller Pneumonien nach Stroke sind tödlich
Standardisiertes Dysphagie-Screening reduziert
Pneumonierate, Spitalsaufenthalt und Kosten
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Dysphagie-Screening auf der Stroke Unit
Viele Screeningmethoden sind schlecht validiert
und sind reine Wassertests Aspirationsgefahr! „nil per os (NPO)“ vs. „normale Ernährung“
Kombination von Wassertest und Pulsoxymetrie verbessert Dysphagie-Diagnostik
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Dysphagie-Screening: GUSS
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
GUSS? Voruntersuchung!
1. Bewusstseinslage? Gestört: NPO 15min durchgehend wach: GUSS
2. Hirnnervenstatus (V, VII, IX, X, XII)? Störung in ≥1 HN: GUSS
3. (Neurologische) Vorerkrankungen? Demenz u.a. GUSS
4. Neuropsycholog. Zusatzstörungen? Aphasie, Apraxie, Neglect usw.: GUSS
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Wer braucht keinen GUSS?
Falls 1.-4. unauffällig: „Time Test of Swallowing“ (Hinds et al. QJM 1998) 100-150ml Wasser schnellstmöglich trinken, Pulsoxymetrie: Dysphagie bei auffälligem Wassertest + Sättigungsabfall >2%
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
GUSS Durchführung
4 aufeinander aufbauende Subtests
(Speichel / breiig / flüssig / fest) max. 5 Punkte pro Subtest Testabbruch bei 1 Aspirationszeichen,
Logopädie bei Score <20, ggf. FEES, VFES Tägliche Durchführung in Akutphase
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
GUSS Subtest 1 / 4 Indirekter Schluckversuch
Vigilanz: ≥15 Min. wacher Patient 1 Willkürliches Husten und Räuspern 1 Speichelschluck
Schlucken möglich 1 Kein Drooling 1 Keine Stimmänderung nach Speichelschluck 1
5 P. -> GUSS fortsetzen, 1-4 P. -> Testabbruch
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
GUSS-Score Diätvorschlag
0-9 Hohes Aspirationsrisiko NPO; nasogastrale Sonde oder parenterale Ernährung
10-14 Moderates Aspirationsrisiko Homogen breiige Nahrung, Flüssigkeiten eindicken, Medikation mörsern und mit eingedickter Konsistenz
15-19 Niedriges Aspirationsrisiko Pürierte u./o. weiche Nahrung, Flüssigkeiten eindicken
20 Normaler Schluckakt Erstes Essen unter Supervision des PP
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
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Neurogene Dysphagien: Definitionen, Folgen „Kleine Bedside-Neurologie“ Dysphagie-Management auf der Stroke Unit Therapie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Therapie
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Kausale Therapie: zB Immunsuppression bei MG Funktionelle Schlucktherapie durch LogopädInnen
(Verfahren der Restitution, Kompensation, Adaptation) Sonden: Nasogastrale, PEG-; Tracheotomie BTX in M. cricopharyngeus bei OÖS-Dysfunktion oder
cricopharyngeale Myotomie; selten Baclofen p.o. Singultus bei Hirnstammläsionen: Baclofen + Domperidon
+ PPI; Promethazin; Gabapentin; Clonazepam 3 x 0.5mg Reflux: PPI Sialorrhö: Scopolamin,Atropin; Xerostomie: Pilocarpin-HCl Capsaicinoide bei oropharyngealer sensorischer Störung (Amantadin bei Schlaganfallpatienten; L-Dopa; ACE-I)
CAVE iatrogene Verschlechterung der Dysphagie durch Medikation
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Medikamente Zentral dämpfende: z.B. Benzodiazepine Verwirrtheit und Xerostomie: z.B. Anticholinergika Dopamin-Antagonismus: z.B. Metoclopramid, Haloperidol Neuromuskuläre Übertragung: z.B. Aminoglykoside,
! Botulinumtoxin (Dystonie, Speicheldrüsen…)
… …
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018
Neurogene Dysphagien. ENDOLINZ, 25.1.2018