seryactuar.org Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2006; 5: 7.

Publicado en la red el 6 de abril de 2006- doi: 10.1186/1476-0711-5-7 - PMCID: PMC1540438 - PMID: 16600048

Neumonía asociada a los respiradores y control de las infecciones.

Emine Alp1,2 y Andreas Voss1,3

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AbstractoLas neumonías asociadas a los respiradores (Ventilator associated pneumonia - VAP) son la principal causade morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidadosintensivos. La incidencia de las VAP varía de un 7% a un70% en diferentes estudios y los índices de mortalidad sonde un 20 a un 75% según la población del estudio. Laaspiración de microorganismos patógenos que colonizan laorofaringe y el tracto gastrointestinal son la principal víapara el desarrollo de las VAP. Por otro lado, el mayor factorde riesgo para las VAP es la intubación, y la duración de larespiración asistida mecánica. El diagnóstico sigue siendodifícil, y los estudios mostraron la importancia del iniciotemprano de antibióticos apropiados para el pronóstico.Las VAP ocasionan una estancia en el hospital y en las unidades de cuidados intensivos extra prolongada, eincrementan el coste hospitalario. En consecuencia, unas normas de control de la infección son másracionales, y ahorrarán dinero.

Palabras clave: Unidad de Cuidados Intensivos, neumonías asociadas a los respiradores, NeumoníaNosocomial1, Aspiración traqueal, Descontaminación digestiva selectiva.

IntroducciónLa neumonía nosocomial (NP) se define como una infección del parénquima2 pulmonar, que se produce alcabo de las primeras 48 horas de admisión hospitalaria [1]. Es responsable de un 13 a 18 % de lasinfecciones adquiridas en todos los hospitales, pero es la principal causa de muerte por infeccionesnosocomiales [2]. Es una gran amenaza para los pacientes admitidos en las unidades de curas intensivas(UCI), a los que se les aplica asistencia respiratoria mecánica. Estudios recientes han demostrado que laneumonía asociada con los respiradores era la complicación infecciosa más habitual entre los pacientesadmitidos en la UCI [3, 4]. El resultado es una elevada mortalidad y morbilidad, tiempos de hospitalizaciónmás largos, y también un coste de hospitalización más elevado. Los índices de mortalidad de la VAP son deun 20 a un 75% según la población del estudio. [5–13]. Se calculó que el promedio de exceso de coste deneumonía era de 1.255 dólares estadounidenses por paciente en 1982 (14); de 2.863 dólares

1 Una infección nosocomial o intrahospitalaria es la contraída por pacientes ingresados en un recinto de atención a la salud (nosolo hospitales). N. del T.

2 Se denomina parénquima a los tejidos cuyas células aseguran una actividad fisiológica (a diferencia de los tejidos de sostén o

tejidos de unión). Así, el parénquima pulmonar participa en la función respiratoria asegurando los intercambios gaseosos através de los capilares sanguíneos. Se compone de bronquiolos, conductos alveolares y alvéolos. En caso de lesión, elparénquima es sustituido por un tejido conjuntivo cicatricial que no puede ejercer la actividad fisiológica. N. del T.

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estadounidenses por paciente en 1985 [15], y en un estudio más reciente de 1999, eran de >40.000 dólaresestadounidenses por paciente [16].

A pesar de la experiencia clínica, y de los grandes avances en técnicas de diagnóstico y manejo, la VAP siguesiendo un problema importante para las unidades de cuidado intensivo. En esta revisión, se analizó laepidemiología, el diagnóstico y, principalmente, el control de infección de VAP.

Epidemiología

Incidencia

En estudios diferentes la incidencia de la VAP se ha informado de forma diferente, dependiendo de ladefinición, del tipo de hospital o de UCI, de la población estudiada, y del tipo de rango calculado, y varía deun 7% a un 70% [17–23]. En una gran base de datos, el estudio de prevalencia puntual de 1 día, realizado en1.417 UCIs europeas, la neumonía representaba el 47% de las infecciones nosocomiales[4]. En el Sistema deVigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales (National Nosocomial Infections Surveillance System -NNIS), la neumonía nosocomial suponía el 31% de todas las infecciones nosocomiales en las UCI [24], y enotros datos del NNIS sobre UCIs médicas, suponía un 27% [25]. Los estudios recientes informaban que elíndice de incidencia asociada al dispositivo era de 13,2 a 51 por 1.000 días de respiración asistida [20, 23,26, 27]. En general, los índices de la VAP en las UCI quirúrgicas eran superiores a los de las UCI médicas,dependiendo de las diferencias en la población de pacientes, los trastornos quirúrgicos, la proporción depacientes que necesitaban la respiración mecánica asistida, y la duración de la respiración asistida. Kollef etal. [28] informaron de incidencias de neumonía nosocomial del orden de un 21,6% en pacientes admitidos auna UCI cardiotorácica; de un 14% en otra UCI quirúrgica, y de un 9,3% en una UCI médica.

Fisiopatología

La neumonía nosocomial puede producirse por cuatro vías: diseminación hematógena3 desde un focodistante de infección, diseminación contigua, inhalación de aerosoles infecciosos, y aspiración. La víaprincipal es la aspiración de las bacterias patógenas gram-positivas y gram-negativas que colonizan laorofaringe y el tracto gastrointestinal. El papel de las otras vías es muy infrecuente [1]. Una vez que losmicroorganismos alcanzan el pulmón distal, se multiplican y causan enfermedades invasivas. La defensa delpaciente, que incluye filtración y humidificación del aire en las vías respiratorias superiores, reflejosepiglóticos y de tos, transporte ciliar por epitelio respiratorio, fagocitos y opsoninas 4 en el pulmón distal einmunidad humoral mediada por células sistémicas, previene la invasión bacteriana [29]. En la UCI, lasdefensas de los pacientes se hallan generalmente alteradas debido a enfermedades subyacentes, y a losdispositivos que se utilizan. Los pacientes no pueden toser eficientemente debido a que están sedados, o auna enfermedad subyacente. Y también, cuando están intubados el tubo endotraqueal mantiene abiertas alas cuerdas vocales y facilita la aspiración.

Agentes etiológicos5

Los organismos causantes varían según la demografía6 de los pacientes en la UCI, los métodos dediagnóstico, la duración de las estadías en el hospital y en la UCI, y la política de antibióticos. En variosestudios las bacterias gram-negativas son los patógenos más comunes que causan la VAP [7, 17, 44]. Endatos del Sistema de Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales (NNIS), si bien el que se informahaber aislado con más frecuencia es el Staphylococcus aureus (17%), un 59% de todos los que se informahaber aislado eran gram-negativos. Las especies más habituales gram-negativas eran Pseudomonasaeruginosa (15.6%), las especies de Enterobacter (10.9%), y las Klebsiella pneumoniae (7.0%) (24). En años

3 Producido o derivado de la sangre. N. del T.4 Las opsoninas son moléculas coadyuvantes de la fagocitosis. Reconocen los antígenos de las partículas a fagocitar,

recubriéndolas. N. del T.5 El agente que determina el origen o la causa. N. del T.6 La demografía es la ciencia que estudia a las poblaciones humanas de manera estadística, es decir, en base a datos numéricos y

cálculos que permiten analizar diversos aspectos como el tamaño, la densidad, la distribución y las tasas de vitalidad de una población.

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recientes, las bacterias gram-positivas se han hecho más habituales en la UCI y en el estudio de EPIC, S.aureus representaba el 31% de los 836 casos de microorganismos identificados (46). Los datos del NNIS delas UCIs médicas, también informaban de un alto porcentaje (20%) de S. aureus [25]. El índice de lainfección polimicrobiana es generalmente alto en la VAP [12, 17, 47, 48].

La duración de la respiración mecánica asistida, y la previa exposición a los antimicrobianos influyen deforma importante en los patrones de distribución de los agentes etiológicos.

En las etapas tempranas de la VAP (<5 days), los patógenos más habituales son los sensibles a la meticilinaS. aureus, Streptococcus pneumoniae, y Haemophilus influenzae, mientras que en las etapas posteriores dela VAP (≥ 5 days) los más frecuentes son los Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA), P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii y Stenotrophomonas maltophilia[49, 50]. Tambien, Staphylococcusaureus (MRSA), P. aeruginosa, A. baumannii y el resto de patógenos multi-resistentes gram-negativos sonlos patógenos más habituales en los pacientes expuestos previamente a antibióticos.

Los otros factores especiales que predisponen a los pacientes a la infección con microorganismosespecíficos están resumidas en la Gráfica 2 [29, 51–56]. Determinar los factores de riesgo para losmicroorganismos ayudarán a seleccionar el tratamiento antimicrobiano adecuado, que mejore el resultado.

Gráfica 2 - Factores de riesgo para microorganismos específicos

Microorganismo Factor de riesgo

H. influenzae, Moraxella catarhalis, S. pneumoniae

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), inicio precoz de la VAP

P. aeruginosa, A. baumannii

Terapia con corticosteroides, malnutrición, enfermedad pulmonar (bronquiectasis, fibrosisquística), aparición tardía de la VAP, exposición a antibióticos previa.

S. aureus Coma, traumatismo craneal, neurocirugía, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, gripe

Anaerobes Aspiración

Legionella Quimioterapia, terapia con corticosteroides, tumores malignos, insuficiencia renal, neutropenia7, contaminación del sistema red de agua (del hospital)

Aspergillus Terapia con corticosteroides, fármacos citotóxicos, COPD

Candida albicans Inmunosupresión, fármacos citotóxicos, terapia con corticosteroides, antibióticos de amplio espectro.

Influenza (gripe) Temporada invernal, inmunosupresión, enfermedad crónica subyacente

Respiratory syncytial virus Inmunosupresión, enfermedad crónica cardíaca o pulmonar

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía en pacientes con ventilación mecánica es difícil, y aún no existe un método dediagnóstico que sea el "estándar de oro". Suele basarse en la combinación de criterios clínicos, radiológicosy microbiológicos definidos por los Centros de Control de Enfermedades (Centers for Disease and Control -CDC) ( Gráfico 3 ) . Pero estos criterios tienen baja sensibilidad y especificidad. Los signos sistémicos (fiebre,leucocitosis, etc.) de infección pueden verse en la UCI debidos a cualquier afección (edema pulmonar,infarto pulmonar, post cirugía, trauma, tejido desvascularizado, heridas abiertas, etc.). Los investigadoresinformaron que el diagnóstico clínico de VAP está asociado con un 30 a 35% de resultados falsos negativos yun 20 a 25% de resultados falsos positivos [57–59]. Y también, los pacientes de la UCI no siempre tienensignos sistémicos de infección debido a su enfermedad subyacente (insuficiencia renal crónica,inmunosupresión, etc.). La infiltración radiológica tiene un valor limitado, simulando edema pulmonar

7 Disminución aguda o crónica de granulocitos de la sangre. N. del T.

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cardiogénico, edema pulmonar no cardiogénico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA),atelectasia, contusión pulmonar, que no son infrecuentes en la UCI [29].

En un estudio VAP probado en autopsia, Wunderink et al. [1] informaban que ningún indicio radiográficotenía una exactitud de diagnóstico superior a un 68%. La presencia de broncogramas aéreos era la únicaseñal que se correlacionaba bien con la neumonía, prediciendo correctamente un 64% de neumonías entodo el grupo. El tracto respiratorio superior de los pacientes se coloniza con posibles agentes patógenospulmonares, pocas horas después de la intubación [48, 61]. En consecuencia, el aislamiento de lospatógenos de las secreciones traqueales no siempre indica infección pulmonar. Pero una tinción de Grampositiva puede guiar la terapia antibiótica inicial. Sin embargo, la terapia previa con antibióticos ycorticosteroides puede reducir la sensibilidad de esta técnica [62, 63].

Gráfico 3 – Criterios de los CDC para la neumonía asociada a los respiradores

Tres o más de los criterios siguientes:

Temperatura rectal >38°C o <35.5°C

Leucocitosis sanguínea (>10.103/mm3) y / o desplazamiento a la izquierda o leucopenia sanguínea (<3.103/mm3)

Más de diez leucocitos en tinción de Gram de aspirado traqueal (en campo de alta potencia)

Cultivo positivo del aspirado endotraqueal

y

Nuevo infiltrado radiográfico persistente o progresivo

Pugin et al. [64] propusieron combinar las siete variables (temperatura, leucocitos, volumen de aspiracióntraqueal y purulencia de secreciones traqueales, radiografía de tórax, oxigenación-PaO2 / FiO2- y cultivosemicuantitativo de aspiración traqueal) para el diagnóstico de la VAP, definido como puntuación clínica deinfección pulmonar (clinical pulmonary infection score - CPIS)(Gráfico 4). La puntuación variaba de 0 a 12puntos y se informó que un CPIS de más de seis se asociaba con una sensibilidad del 93%, y unaespecificidad del 100% para el diagnóstico de neumonía. En un estudio post mortem, Papazian y colegas[65] informaron una alta precisión diagnóstica de CPIS en un umbral de 6 (72% de sensibilidad y 85% deespecificidad). Sin embargo, el sistema de puntuación original tiene algunas limitaciones; que requiere 24-48 horas para los resultados de los cultivos de aspiración traqueal, y también que identificar la progresiónde los infiltrados pulmonares depende de la experiencia del profesional de cuidados intensivos. Singh et al.[66] utilizaron un CPIS modificado (calculado al inicio de las cinco primeras variables clínicas, y el CPIS a las72 horas se basó en todas las variables de la puntuación) en que se suspendieron los antibióticos enpacientes con una puntuación baja persistente (<6), después de 3 días de tratamiento, evitando el usoinnecesario de antibióticos, y todos los pacientes que interrumpieron la terapia mejoraron. En un estudioreciente, Fartoukh et al. [67] informaron que, cuando la sospecha clínica de neumonía es alta, el CPISmodificado no funciona mejor, por lo que propusieron incorporar los resultados de las muestras de tinciónde Gram (al agregar dos puntos más cuando las tinciones de Gram fueron positivas) al CPIS modificado, paraaumentar la sensibilidad de la puntuación y la precisión diagnóstica de los médicos.

Gráfico 4 - Puntuación clínica de infección pulmonar.

Temperatura, °C ≥ 36.5 y ≤ 38.4 0 puntos

≥ 38.5 y ≤ 38.9 1 punto

≥ 39.0 y ≤ 36.0 2 puntos

Leucocitosis sanguínea, mm3 ≥ 4000 y ≤ 11 000 0 puntos

<4000 y >11 000 1 punto

   + formas de banda8 ≥ 500 + 1 punto

Secreciones traqueales <14+ de secreciones traqueales 0 puntos

8 Una célula de banda (también llamada banda de neutrófilos, forma de banda o célula punzante) es una célula que sufregranulopoyesis, derivada de un metamielocito, y que conduce a un granulocito maduro. N. del T.

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Temperatura, °C ≥ 36.5 y ≤ 38.4 0 puntos

≥ 14+ secreciones 1 punto

  + expectoración purulenta +1 punto

Oxigenación: PaO2/FiO2, mmHg >240 o ARDS 0 puntos

≤ 240 sin ARDS 2 puntos

Radiografía de pecho Sin infiltración 0 puntos

Infiltrado difuso o irregular 1 punto

Infiltrado localizado 2 punto

Cultivo de aspirado traqueal (semi-cuantitativo: 0-1-2 or 3+) ≤ 1 o sin crecimiento 0 puntos

Cultivo de bacterias patógenas >1+ 1 punto

>1+ y las mismas bacterias patógenas observadas en la tinción de Gram

2 puntos

Los cultivos cualitativos de aspirado traqueal (AT) no son un método de diagnóstico específico debido a lacolonización del tracto respiratorio inferior y al alto porcentaje de falsos resultados positivos [48, 68]. Sinembargo, los investigadores informaron que los cultivos cuantitativos de AT tienen la misma precisióndiagnóstica que las otras técnicas invasivas. [69–73]. En un estudio reciente, se compararon cultivoscuantitativos de AT con un catéter telescópico conectado (plugged telescoping catheter - PTC). Laespecificidad del Aspirado Traqueal fue similar a PTC cuando se usó un punto de corte de 10 6 ufc/ml osuperior, aunque la sensibilidad de aspirado traqueal a ≥ 106 ufc/ml fue menor que con el catétertelescópico conectado. Pero cuando se usó un punto de corte de 105 ufc/ml, la sensibilidad del AspiradoTraqueal no fue estadísticamente diferente de la del catéter telescópico conectado o PTC.

En un estudio reciente, los cultivos cuantitativos de Aspiración Traqueal se compararon con el catétertelescópico conectado (PTC). La especificidad de la Aspiración Traqueal fue similar al catéter telescópicoconectado cuando se utilizó un punto de corte de 106 ufc /ml o superior, si bien la sensitividad de la AT a ≥106 ufc /ml fue inferior que la del PTC. Pero cuando se utilizó un punto de corte de 10 5 ufc/ml, lasensitividad de la Aspiración traqueal no se diferenció estadísticamente de la del PTC [74]. Aunque loscultivos cuantitativos de Aspiración Traqueal es un método simple, no invasivo y barato, tiene algunosriesgos que si se utiliza el valor de corte de ≥ 106 ufc/ml, la sensitividad será inferior y algunos pacientes conla VAP puede que no lleguen a ser identificados, o cuando se utiliza el valor de corte de ≥ 105 ufc/ml, seadministrará un tratamiento antibiótico innecesario debido a la baja especificidad [75].

En los últimos años, muchos investigadores favorecen técnicas invasivas para el diagnóstico de la neumonía(cepillo de muestra protegida (protected-specimen brush -PSB-), o lavado broncoalveolar (bronchoalveolarlavage-BAL-) que pueden tener más exactitud de diagnóstico [76–80].

Con el cepillo de muestra protegida se recogen 0,001 ml de secreciones y la presencia de bacterias >103

ufc/ml tiene un sensitividad del 80–90% y una especificidad del 95% para el diagnóstico de la VAP. En ellavado broncoalveolar, se puede tomar de muestra una proporción mayor del pulmón, y el umbral deldiagnóstico es de >104 ufc/ml. La sensitividad y especificidad del lavado broncoalveolar son del 86-100%, ydel 95-100% respectivamente [76, 81–83]. Heyland y colegas [84] propusieron que el cepillado de muestraprotegida o el lavado broncoalveolar pueden incrementar la confianza del médico en el diagnóstico ymanejo de la VAP, y permite una mayor capacidad para limitar o discontinuar la terapia con antibióticos.También en este estudio, los pacientes a los que se les practicó una broncoscopia con el cepillo de muestraprotegida y el lavado broncoalveolar tuvieron un menor índice de mortalidad, en comparación con lospacientes a los que no se les practicó broncoscopia. Sin embargo, un meta análisis reciente concluyó que eluso regular de la broncoscopia para el diagnóstico de la VAP no cambia la mortalidad, porque no afectadirectamente la prescripción inicial de antibióticos [85].

Las desventajas de estas técnicas invasivas son [71, 86, 87]:

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a) El uso previo de antibióticos puede disminuir la sensibilidad y precisión de estos métodos. Sin embargo,en un estudio reciente, Souweine et al. [88] informó que si existía un tratamiento antibiótico actualprescrito para una enfermedad infecciosa previa que no fuera la VAP, la precisión diagnóstica del cepillo demuestra protegida o del lavado broncoalveolar no cambiaba

b) Estas técnicas se basan en un cultivo cuantitativo y los resultados de estos cultivos requieren de 24 a 48horas y, por lo tanto, se pierden los casos tempranos, y tampoco brindan información sobre la terapiaantibiótica inicial adecuada.

c) Estas pruebas invasivas pueden empeorar el estado del paciente (arritmias cardíacas, hipoxemia 9,sangrado, etc.),

d) aumento de los costes de la atención,

e) No se ha demostrado que el uso de estas técnicas invasivas conduzca a una disminución de la mortalidadde los pacientes.

La propagación de microorganismos a la sangre o al espacio pleural es <10%, por lo que los cultivos desangre y derrame pleural tienen baja sensibilidad y especificidad. Luna y colegas [89] demostraron que elvalor predictivo positivo de los hemocultivos para detectar el microorganismo etiológico fue del 73%, y lasensibilidad de los hemocultivos fue solo del 26%. Llegaron a la conclusión de que, en pacientes con VAP, loshemocultivos son útiles si existe sospecha de otra posible afección infecciosa, pero el aislamiento de unmicroorganismo en la sangre no confirma ese microorganismo como el patógeno que causa la VAP. Por lotanto, se deben realizar dos conjuntos de muestras de sangre para cultivo y derrames pleurales > 10 mm enpacientes con sospecha de VAP [50].

En conclusión, siempre deben realizarse las pruebas microbiológicas para decidir la apropiada terapiaantibiótica empírica inicial. Los médicos pueden elegir una prueba de diagnóstico óptima para pacientesespecíficos en su entorno clínico.

Control de la infección

Debido a la mayor duración de la ventilación mecánica, la mayor permanencia en la UCI, el mayor uso deantibióticos, los mayores costos de atención médica y, lo más importante, el aumento de la mortalidad, laprevención de la VAP es la principal prioridad. Pero, a pesar de los avances en la patogénesis de la VAP, losmédicos de cuidados intensivos aún luchan con la estrategia de prevención.

Higiene de las manos

Los principios básicos de higiene del control de infecciones (lavado de manos/desinfección, justo antes ydespués de cada contacto con el paciente, el uso de guantes y equipo estéril) siguen siendo importantespara la prevención de la VAP. Los trabajadores de la salud (personal sanitario - Healthcare workers - HCW)pueden propagar microorganismos fácilmente de un paciente a otro con sus manos. Aunque lostrabajadores sanitarios se dan cuenta de la importancia del lavado de manos/desinfección, su cumplimientosigue siendo bajo (25–40%) [90–92]. Especialmente su tasa de cumplimiento es más baja en actividades queconllevan un mayor riesgo de transmisión y en la UCI. La alta carga de trabajo disminuye su cumplimiento[93]. Los relojes de pulsera, los brazaletes y otras joyas actúan como reservorios de organismos e inhiben lalimpieza efectiva de las manos [94]. Por lo tanto, el personal debe quitarse el reloj de pulsera y las joyaspara lograr una limpieza efectiva de las manos. Deben usar batas y guantes cuando sea apropiado, y debencambiarse y lavarse / desinfectarse las manos entre los pacientes [95]. Disponer de antisépticos para manosen las cabeceras (solución de lavado manual a base de alcohol), acceso más fácil a los lavabos ydisponibilidad de equipos de lavado, disminución de la carga de trabajo, herramientas de comunicación yeducación (carteles) y la retroalimentación mejoran el cumplimiento y disminuyen la transmisión cruzadade infección nosocomial [90, 96].

9 Hipoxemia: una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial.

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Equipo de ventilación

La maquinaria interna de los ventiladores mecánicos no es un factor de riesgo importante para la VAP. Porlo tanto, no es necesario usar un filtro entre el circuito de fase inspiratoria y el paciente. Además, sedesconoce la importancia para prevenir la contaminación cruzada de los filtros en la extremidad espiratoriadel circuito mecánico-ventilador, y se necesita más investigación [34].

Los dispositivos utilizados en el tracto respiratorio entran en contacto con las membranas mucosas, por loque se requiere limpieza y desinfección de alto nivel (a 75 ° C durante 30 minutos) de equipos reutilizables[97]. Las bolsas de reanimación, los espirómetros y los analizadores de oxígeno deben limpiarse ydesinfectarse entre pacientes para evitar la transmisión cruzada [95].

En varios estudios no se recomienda el cambio rutinario de los circuitos del ventilador [26, 98–104]. Serequiere reemplazo cuando hay suciedad grave y mal funcionamiento mecánico [105]. El líquidocondensado en el circuito del ventilador, que contiene una alta concentración de bacterias patógenas y unfactor de riesgo para VAP, debe eliminarse regularmente [106]. Y debe evitarse el drenaje accidental decondensado en las vías respiratorias del paciente, y la contaminación de los cuidadores durante ladesconexión del ventilador o durante la eliminación del condensado. Se recomiendan dispositivos en líneacon válvulas unidireccionales, colocados en circuitos desechables, y vaciados regularmente, para recoger elcondensado [75].

La humidificación del aire inspirado es un cuidado importante en el manejo del respirador. Lahumidificación se puede lograr mediante humidificadores activos (burbuja o mecha), o humidificadorespasivos (condensador higroscópico, intercambiador artificial de nariz o intercambiador de calor y humedad,(heat-moisture exchanger - HME). En la humidificación, la formación de condensado en el tubo y lacolonización de este condensado con microorganismos es un factor de riesgo importante para la VAP . Elintercambiador de calor y humedad recicla el calor y la humedad que reduce la formación de condensado ytambién la colonización bacteriana en el circuito. Además tienen características de filtración bacteriana [34,98]. No necesitan cambiarse a diario, y pueden usarse durante al menos 48 horas, a veces hasta 1 semana[107, 108]. También con otras ventajas (menor carga de trabajo de las enfermeras, menor costo financiero ymejor seguridad), los intercambiadores de calor y humedad son dispositivos favorables en muchas UCI.

De hecho, varios investigadores [109–112] informaron tasas más bajas de VAP en los grupos conintercambiadores de calor y humedad que con los sistemas convencionales de humidificación de aguacaliente; el efecto de los intercambiadores de calor y humedad en la prevención de VAP sigue siendocontrovertido, y un estudio reciente no mostró diferencias significativas en las tasas de VAP [113].

Además, los intercambiadores de calor y humedad aumentan el espacio muerto y la resistencia a larespiración, causan oclusión en las vías respiratorias, y secreciones más tenaces [34, 98, 104, 111]. Senecesitan estudios adicionales para identificar los beneficios de los intercambiadores de calor y humedaden el control de las infecciones de la VAP.

Se utilizan nebulizadores para medicación o para la humidificación del aire, y se insertan en la faseinspiratoria del circuito del ventilador mecánico. Pueden contaminarse con el condensado en el tubo, o alusar soluciones contaminadas, e inocular partículas infecciosas de aerosol directamente en el parénquimapulmonar, ocasionando brotes en las UCI. Las recomendaciones para el control de las infecciones de losnebulizadores son:

a) llenar inmediatamente antes de usar, b) usar agua y medicamentos estériles, c) nunca rellenar el líquido a nebulizar, d) limpiar y desinfectar el recipiente diariamente,d) usar agua estéril para enjuagar y dejar secar,e) usar nebulizadores de gran volumen específicos para el paciente, f) usar una máscara, boquilla, piezas de conexión y vasos para medicamentos específicos para el paciente[34, 114].

Succionar las secreciones en la tráquea es otro enfoque para la prevención de la VAP. En pacientes conrespiración asistida se usan dos tipos de catéteres de succión traqueal: los catéteres abiertos de un solo uso

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y los catéteres cerrados de múltiples usos. En el sistema de un solo uso, el personal sanitario debe utilizarsoluciones estériles durante el enjuague de estos catéteres, y deben tener cuidado con la técnica aséptica alaspirar las secreciones endotraqueales. En los sistemas de succión cerrados, las secreciones se puedensuccionar sin quitar el soporte de ventilación mecánica. Esto puede causar menos hipoxia, hipotensión yarritmias, y también menos contaminación ambiental [115, 116]. Sin embargo, en los ensayos anteriores sesugirieron tasas de VAP similares con sistema cerrado y abierto [115, 117]. En un estudio reciente, Combesy colegas [116] informaron de un riesgo 3.5 veces mayor de VAP en el sistema de succión abierto que en elsistema de succión cerrado. De hecho, el catéter de succión cerrado es una extensión del circuito delventilador, el cambio diario de este catéter no es necesario para el control de la infección, y en un estudiono se informaron diferencias significativas en la tasa de VAP cuando se compararon los cambios diarios conlos cambios de rutina, que pueden disminuir los costos [118]. Se recomienda el uso de un sistema desucción cerrado como parte de un programa de prevención de VAP [104].

Ventilación no-invasiva

La relación entre el uso de dispositivos invasivos y la neumonía nosocomial dirigió a los investigadores ausar ventilación no invasiva para reducir las tasas de VAP. En varios estudios, se informó de un menor riesgode VAP, con un menor uso de antibióticos, con una menor duración de la estadía en la UCI, y una menormortalidad con el uso de ventilación no invasiva [119–123]. Por lo tanto, se debe tener cuidado de usarventilación mecánica no invasiva con mayor frecuencia, y reducir la frecuencia de la intubación traqueal.

Tubos endotraqueales

El tubo endotraqueal altera las defensas del paciente, altera el aclaramiento mecánico del tractorespiratorio, provoca traumatismos locales e inflamación, y permite la acumulación de secrecionesalrededor del manguito. La presión del manguito del tubo endotraqueal debería ser suficiente para evitar lafuga de secreciones subglóticas colonizadas hacia la vía aérea inferior [37]. Además, la succión continua ointermitente de las secreciones orofaríngeas y del tracto respiratorio superior por encima de los manguitosendotraqueales puede evitar la aspiración. Se descubrió que los tubos endotraqueales con una cavidaddorsal separada por encima del manguito, diseñados para succionar continuamente las secrecionessubglóticas, podían disminuir las tasas de VAP de inicio temprano [124, 125]. Sin embargo, en otro ensayoaleatorizado, no se encontró ningún beneficio con la succión subglótica continua en la frecuencia general deVAP [126]. Puede reducir pero no eliminar el volumen de líquido aspirado a los pulmones. La falta de efectosobre la prevención de la neumonía de inicio tardío y el alto costo de estos tubos restringen su uso. Labiopelícula microbiana en la superficie del tubo endotraqueal es un reservorio de patógenos, y evita que losantibióticos actúen en microorganismos [35]. Adair y colegas [127] proponían que era de esperar que lasaltas concentraciones de antibiótico en la superficie de la cavidad endotraqueal, logradas ya sea medianteel nebulizador o por modificación de la superficie endotraqueal, previnieran la formación de biopelículas enel tubo endotraqueal, y pudieran tener un papel en la reducción de la incidencia de VAP, minimizandotambién la exposición del paciente a los antibióticos sistémicos.

La intubación nasotraqueal aumenta el riesgo de sinusitis nosocomial, que puede predisponer a la VAP poraspiración de secreciones infectadas de los senos nasales [128, 129]. Por lo tanto, debería preferirse laintubación endotraqueal para disminuir el riesgo de VAP.

Tubo nasotraqueal y nutrición enteral

Al igual que la intubación nasotraqueal, la sonda nasogástrica puede causar colonización orofaríngea ysinusitis nosocomial. Al afectar la función del esfínter del esófago superior, puede facilitar el reflujo debacterias desde el intestino. Como resultado, aumenta el riesgo de VAP [130, 131]. En un estudioaleatorizado, el reflujo gastroesofágico y la microaspiración de los contenidos gástricos a las vías aéreasinferiores no se vieron influenciados por el tamaño de la sonda nasogástrica. Debido a sus posiblescomplicaciones (malposición traqueal por enrollamiento y obstrucción), y a su alto costo, los tubosnasogástricos de pequeño calibre no se recomiendan de manera rutinaria para la prevención de la VAP.[132].

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El mal estado nutricional y la hipoalbuminemia contribuyen al desarrollo de VAP. Por esta razón, el iniciotemprano de la nutrición enteral puede tener un efecto preventivo en pacientes con respiración asistidamecánica. Además, ayuda a mantener el epitelio gastrointestinal, y reduce la necesidad de profilaxis debidoal sangrado por estrés. Sin embargo, debido al uso de sondas nasogástricas y a la alcalinización delcontenido del estómago mediante estas ayudas, se podría fomentar la colonización gástrica, el reflujogastroesofágico, la aspiración y la neumonía [29]. En un estudio reciente, la colocación del acceso enteralpostpilórico mejoró la tolerancia a la alimentación por sonda y redujo las tasas de VAP [133]. Heyland et al.[134] utilizaron alimentos acidificados en pacientes críticos y demostraron una dramática reducción en elcrecimiento bacteriano de los aspirados del contenido estomacal así como una tasa más baja decrecimiento bacteriano gramnegativo en las secreciones traqueales de pacientes que reciben alimentosacidificados, pero no una reducción significativa en la neumonía nosocomial. No pueden utilizarse enpacientes con hemorragia gastrointestinal activa, acidemia, o insuficiencia renal. Además, fue un estudio depequeño tamaño, y se necesita más investigación sobre el efecto de la prevención, antes de que se use en lapráctica.

Descontaminación digestiva selectiva y cuidado bucal

En los últimos años, la descontaminación selectiva del tracto digestivo (selective decontamination of thedigestive tract - SDD) es una de las estrategias de prevención más ampliamente estudiadas en VAP. En ladescontaminación selectiva del tracto digestivo, se usan los antimicrobianos tópicos no absorbidos (quegeneralmente combinan polimixina, aminoglucósido y anfotericina B) para prevenir la colonizacióngastrointestinal por microorganismos patógenos. Erradica selectivamente los microorganismos patógenospotenciales (bacterias intestinales aerobias gramnegativas, S. aureus y hongos), y no afecta la floraanaerobia, ya que la eliminación de la flora anaerobia conduce a una mayor colonización con flora aerobiagramnegativa. Aunque algunos investigadores usaron solo antibióticos tópicos, aplicados a la orofaringe, y através de una sonda nasogástrica, muchos de ellos agregaron terapia sistémica de amplio espectro (porejemplo, cefotaxima) durante los primeros días, para prevenir infecciones tempranas con S. pneumoniae, H.influenzae y S. aureus [29].

En un metaanálisis reciente que buscó en 33 ensayos aleatorios controlados publicados entre 1984 y 1996,se determinaron reducciones significativas en la incidencia de infecciones del tracto respiratorio (65%) y enla mortalidad total (20%) [135]. También en este metanálisis y en los otros estudios prospectivosaleatorizados recientes, se mencionó que el uso de antibióticos tópicos solo redujo las infeccionesrespiratorias, pero no influyó en la supervivencia [135–137]. La amenaza de la descontaminación selectivadel tracto digestivo es liderar la selección y el crecimiento excesivo de microorganismos resistentes a losantibióticos. En un estudio reciente de los Países Bajos, donde la incidencia de Staphylococcus aureusresistentes a la meticilina (MRSA) y enterococo resistente a vancomicina (VRE) es muy baja, se informó deuna reducción en la frecuencia de colonización con bacterias gramnegativas resistentes y ningún efecto enla adquisición de MRSA (138).

Pero en los estudios de las UCI donde Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA) eraendémico, se informó de una mayor incidencia de MRSA (139,140). Por lo tanto, en las UCIs con altaincidencia de microorganismos multirresistentes, no se puede utilizar la descontaminación selectiva deltracto digestivo (SDD). Por otro lado, en pacientes traumatizados y quirúrgicos, la descontaminaciónselectiva del tracto digestivo parece más efectiva que en pacientes médicos, pudiendo deberse a una menorcolonización. [141]. En conclusión, el uso rutinario de la descontaminación selectiva del tracto digestivo enlas UCIs no está recomendado, debería decidirse según la población de pacientes estudiada y lascaracterísticas de la UCI.

Además, la colonización de la cavidad oral con patógenos es un factor de riesgo importante para eldesarrollo de VAP, no está claro si el cuidado oral con clorhexidina reduce la VAP. También debeconsiderarse la preocupación por un aumento relacionado con la clorhexidina en la colonización debacterias gramnegativas [142].

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Posición corporal y fármacos

La posición semi-inclinada (45°) evita la aspiración y el paso de bacterias a las vías respiratorias, y debepreferirse en pacientes de la UCI, si no hay contraindicación. [143].

Las "camas cinéticas", o la terapia de rotación lateral continua (Continous Lateral Rotational Therapy - CLRT)giran continua y lentamente y cambian la posición del paciente. Los investigadores creen que ayuda aldrenaje de las secreciones pulmonares. Sin embargo, estas camas son muy caras, y su efectividad no estádemostrada. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de estas camas [97]. Tampoco se recomienda lafisioterapia torácica para mejorar la eliminación de secreciones, en la prevención de la VAP debido a su faltade beneficios comprobados y a los riesgos asociados (por ejemplo, desaturación10 de oxígeno arterial) [105,144].

Se propone que la profilaxis de la úlcera de estrés es un factor de riesgo debido a la alcalinización delcontenido gástrico. El efecto de la profilaxis de la úlcera de estrés con antagonistas H2 o antiácidos en la VAPsigue siendo controvertido. En algunos estudios [145, 146], el uso de sucralfato se asoció con unadisminución de la incidencia de VAP, sin embargo, los otros informes no respaldaron esto [147, 148].Además, los antagonistas H2 son más eficientes para la profilaxis anti-úlcera que el sucralfato [148]. Por lotanto, la elección del agente para la profilaxis debe hacerse de acuerdo con el paciente y la rentabilidad.

Para reducir la aspiración del contenido orofaríngeo, se debe evitar el uso excesivo de sedantes. Kress et al.[149] informaron que para reducir el uso excesivo de sedantes, la interrupción diaria de las infusiones dedrogas sedantes hasta que los pacientes estuvieran despiertos disminuyó la duración de la ventilaciónmecánica y la duración de la estadía en la UCI.

Información de los colaboradores

Emine Alp, Email: rt.ude.seyicre@plae. - Andreas Voss, Email: ln.zwc@ssov.a.

10 Niveles de oxígeno bajos. N. del T.

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